企业员工福利手册模板.doc
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1、封一:职员福利手册中国科学院上海硅酸盐研究所目 录第一部分 保险利益XX.页第二部分 保险责任和责任免去 .XX.页1、 保险责任 .XX.页2、 责任免去 .XX.页3、 门诊、急诊和住院医疗保险理赔须知XX.页第三部分 理赔申请指导 XX.页附 XX.页职员福利手册为了愈加好地保障职员在遭受意外伤害或患病时经济利益,中国科学院上海硅酸盐研究所为全体在职职员在中国平安人寿保险股份上海分企业(以下称保险企业)投保了人身保险和健康保险。本福利保障手册介绍了上述两类保险关键内容及相关索赔程序,以确保广大职员取得良好服务。第一部分 保险利益本所投保项目以下:保险项目保险金额(元)赔付百分比备注意外伤
2、害医疗保险金15000100%无免赔补充门急诊医疗保险金70%年免赔400元补充住院医疗保险金70%无免赔通常住院津贴80元/日整年累计30天3天免赔(每次)请持医保卡,往指定医院就诊,提供医保发票、发票明细及对应病史。第二部分 保险责任和责任免去一、保险责任1.意外身故保险:被保险人因遭受意外伤害事故,并自事故发生之日起一百八十日内造成身故,保险人按其保险金额给付“意外身故保险金”,对该被保险人保险责任终止。2.意外残疾保险:被保险人因遭受意外伤害事故,并自事故发生之日起一百八十日内造成平安团体意外伤害保险条款上残疾程度和给付百分比表所列残疾程度之一者,保险人按其保险金额乘以该表所列百分比给
3、付“意外残疾保险金”。如诊疗仍未结束,按第一百八十日身体情况进行残疾判定,并据此给付残疾保险金。被保险人因同一意外伤害事故造成残疾程度和给百分比表所列残疾程度两项以上者,保险人给付各对应项残疾保险金之和。但不一样残疾项目属于同一手或同一足时,仅给付一项残疾保险金;若残疾项目所属残疾等级不一样时,给付较严重项目标残疾保险金。该次意外伤害事故造成残疾合并前次残疾可领较严重项目残疾保险金者,按较严重项目标准给付,但前次已给付残疾保险金(投保前已患或因责任免去事项所致“残疾程度和给付百分比表”所列残疾视为已给付残疾保险金)应给予扣除。每一被保险人意外身故及意外残疾保险金累计给付金额以其意外伤害保险金额
4、为限。3.意外伤害医疗保险:被保险人因遭受意外伤害事故,并自事故发生之日起一百八十日内进行诊疗,保险人就其实际支出合理医疗费用(无免赔)100%给付“意外伤害医疗保险金”。被保险人不管一次或数次发生意外伤害保险事故,保险人均按要求分别给付“意外伤害医疗保险金”,但累计给付金额以不超出该被保险人保险金额为限,累计给付金额达成其保险金额时,对该被保险人保险责任终止。被保险人因第三者造成伤害而引发医疗费用中依法由第三者负担部分,保险人不负给付保险金责任。4.补充门急诊医疗保险:被保险人因意外伤害或因疾病所发生由其个人自负符合当地医保部门相关要求合理门急诊医疗费用(包含药品费、诊疗费、检验费和材料费)
5、,保险人对保单年度内超出人民币400元以上部分,按70%百分比赔付,每日赔付以400元为限,整年累计金额以元为限。5.补充住院医疗保险: 被保险人因意外伤害或因疾病进行住院诊疗所发生由其个人自负符合当地医保部门相关要求合理住院医疗费用(包含药品费、诊疗费、检验费、材料费),保险人按 70%百分比赔付,累计给付金额以元为限。6.通常住院津贴:被保险人因遭受意外伤害或因疾病,经医院诊治必需住院诊疗,保险企业每次按被保险人住院天数减去3天给付“通常住院津贴”。整年保险给付天数最多为30天。 二、责任免去(一)非医疗险责任免去1.投保人、受益人对被保险人有意杀害、伤害;2.被保险人有意犯罪或拒捕、自杀
6、或有意自伤;3.被保险人殴斗、醉酒,服用、吸食或注射毒品;4.被保险人酒后驾驶、无照驾驶及驾驶无有效行驶证机动交通工具;5.被保险人流产、分娩;6.被保险人因整容手术或其它内、外科手术造成医疗事故;7.被保险人未遵医嘱,私自服用、涂用、注射药品;8.被保险人从事潜水、跳伞、攀岩运动、探险活动、武术比赛、摔跤比赛、特技演出、赛马、赛车等高风险运动;9.被保险人患艾滋病(AIDS)或感染艾滋病毒(HIV呈阳性)期间;10.战争、军事行动、暴乱或武装叛乱;11.核爆炸、核辐射或核污染。(二)医疗险责任免去详见门诊、急诊和住院医疗保险理赔须知三、门诊、急诊和住院医疗保险理赔须知一、 门诊用药量限制超出
7、以下用药量限制,保险企业不负担给付保险金责任:急诊限3天用量,通常门诊限7天用量,门诊慢性病限14天用量。对部分诊疗明确、病情稳定慢性病(如高血压、糖尿病、心脏病等),因诊疗需要长久连续服用同一类药品,门诊可酌情限1个月内用量。上次门诊有两天以上余量,此次门诊不可反复续用相同药品。二、因下列情形之一,造成被保险人医疗费用支出,保险企业不负担给付保险金责任:1.投保人有意致被保险人伤害、患病;被保险人犯罪、拒捕、自杀和有意自伤;2.被保险人殴斗、醉酒,服用、吸食或注射毒品;3.被保险人酒后驾驶、无照驾驶及驾驶无有效行使证机动交通工具;4.被保险人患先天性疾病、遗传性疾病、艾滋病或感染艾滋病病毒期
8、间或被保险人因投保前患有恶性肿瘤、白血病、再生障碍性贫血等引发医疗费用;5.被保险人因患梅毒、淋病、尖锐湿疣、疱疹、阴虱、软下疳、淋巴肉牙肿、非淋菌性尿道炎(包含支原体、衣原体阳性)、非淋菌性宫颈炎及阴道炎(包含支原体、衣原体阳性)等性传输疾病而引发医疗费用; 6.当地社会医疗保险(含公费和劳保)管理部门要求属于自费项目标医疗费用;7.当地社会医疗保险(含公费和劳保)管理部门要求部分支付诊疗项目和乙类药品由个人负担自负费用;8.多种美容、整形项目:如皮肤色素沉着、痤疮、面膜,疤痕美容、激光美容、脱痣、祛除纹身、除皱、祛雀斑、开双眼皮、诊疗白发、诊疗秃发、植发、脱毛、隆鼻、隆胸、穿耳洞等项目;9
9、.整容手术或其它内、外科手术造成医疗事故;被保险人未遵医嘱,私自服用、涂用、注射药品;10.矫形诊疗:如腋臭、口吃、牙列不整、口腔修复、口腔正畸、口腔保健、口腔美容、鼻鼾手术(呼吸窘迫症除外)、平足等项目; 11.多种健美诊疗:如减肥、增胖、增高等项目;多种健康体检项目:如体检、疾病普查等项目;多种预防、保健性、疗养、静养或尤其护理诊疗项目:如多种疫苗预防接种、足部反射推拿疗法、健身按摩等项目;12.屈光、眼镜、助听器装配、近视和斜视眼矫形术及其它先天性缺点; 13.被保险人因任何原因所致洗牙、洁齿、种植牙、牙移植、义齿修复(包含桩冠、套冠、安装义齿)、镶牙、牙体缺损修复、烤瓷牙等发生医疗费用
10、;14.多种医疗判定项目:如劳动能力判定(职员劳动、工伤、职业病诊疗判定),精神病人司法判定,医疗事故判定,多种验伤费等;15.多种不孕不育症、性功效障碍诊疗项目;16.保险人因妊娠、分娩、流产及计划生育等引发门诊急诊医疗费用;17.健康检验、疗养、静养或尤其护理;18.医疗事故或交通事故所致相关费用;19.检验、诊疗、用药和所诊疗疾病不符;20.在非保险企业指定医院就诊;21.非保险企业约定急诊情况在非保险企业指定医院诊疗费用,22.代配药、外配药;23.无相关主述、疾病诊疗病史,直接配药或取药;24.持手写发票(非电脑打印发票)索赔;25.索赔时未同时提供电脑打印费用明细清单或盖收费章注明
11、药品价格处方;26.未使用医保卡进行诊治,未提供医保专用正式发票进行索赔;27.战争、军事行动、暴乱或武装叛乱;核爆炸、核辐射或核污染;28.被保险人从事潜水、跳伞、攀岩运动、探险活动、武术比赛、摔跤比赛、特技演出、赛马、赛车等高风险运动。另外,对被保险人或连带被保险人按当地社会医疗保险(含公费和劳保)管理部门要求属于自费项目标医疗费用,保险企业不负给付保险金责任。三、指定医院被保险人可在保险企业指定本市范围138家医院院本部内就诊和住院,但不包含其分院、外设门诊部、联合诊所、家庭病房、挂床住院等(医院名目详见附表)。被保险人遇本协议约定之急诊时,首诊可就近选择医保定点公立医院诊疗,保险企业负
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