血液透析护理常规1.doc
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1、血液透析护理常规一、 透析前护理常规二、 透析中护理常规三、 透析后护理常规四、 动静脉内瘘的使用及护理常规五、 深静脉留置导管的护理常规六、 血液灌流的护理常规七、 血液滤过及血液透析滤过的护理常规 透析前护理1. 在开始血液透析治疗前,护士应详细了解患者病情及有关化验检查,如是否有透析指征,根据不同病情选择不同的透析器、透析液及不同的的透析方式。2. 告知患者及家属血液透析治疗的目的、并发症及注意事项。解除患者顾虑,同时需经患者及家属签字同意。3. 做好透析准备工作,监测透析机,预冲透析管路,测量患者透析前的血压、心率,呼吸、体温。血液透析中的监测和护理观察要点:1. 密切观察患者的生命体
2、征和意识状态,每小时记录一次血压、脉搏、呼吸。2. 及时发现透析中低血压,失衡综合征等紧急并发症,报告医生,并及时处理。3. 观察穿刺处或置管处有无肿胀、渗血,管路有无扭曲、受压,及时发现及时处理。4. 处理透析机各种报警。护理措施:血液透析中的监护内容包括患者生命体征、神志、血液透析紧急并发症的观察,血管通路监护,体外循环监测和透析液路(又称水路)的监测4个方面。患者病情观察与监测体温 一般在透析前和透析结束前各测量体温1次,并记录于血液透析护理记录单上。脉搏、血压和呼吸 在监测生命体征变化中,血压监测尤为重要。了解引起低血压原因,应尽量避免,及时发现及时处理。患者出现高血压时遵医嘱给药。收
3、缩压超过200mmHg,口服降压药无效者可使用硝普钠持续静脉滴注,特别严重的患者要终止透析。神志 患者出现烦躁不安、头痛、视力模糊、嗜睡、昏迷等多与透析失衡综合症、空气栓塞、低血糖、低血压、严重心率失常或心血管意外等并发症有关。此外,超滤过快、过多也易发生上述情况。应严密观察并做好护理记录。血管通路的监护1. 上机后,妥善固定穿刺针和深静脉置管,防止脱落和移位2. 每3060分钟观察穿刺和置管处有无出血、肿胀,一旦发现,要立即关闭血泵,重新穿刺后继续透析。3. 重症患者神志不清、躁动不能配合者,可派专人守护或适当约束或夹板固定,防止脱出造成大出血。4. 向患者做好宣教工作,说明保持肢体制动的重
4、要性。体外循环血路的监护1. 引血到体外循环血路时观察管路是否有漏气、漏血现象。2. 每3060分钟观察血路各连接处是否衔接紧密,防止接头松脱导致大量出血。、3. 当出现透析器或静脉壶血液颜色变深,有血泡沫,静脉压逐渐增高,应立即夹住动脉管路始端,用0、9氯化钠注射液快速从泵前侧管冲洗透析器和管路,并轻轻敲打,必要时更换透析器和管路4. 加强专业知识的学习,应对各种机器报警,能立即判断报警原因并及时处理,安慰患者,避免紧张恐惧心理。透析液路的监测1. 准确配置浓缩液,充分摇匀,两人核对。正确连接A、B液管路接头。2. 每3060分钟检查浓缩液是否用完,管道是否漏气或扭曲,滤网是否阻塞,观察浓缩
5、液吸管是否有效吸液。3. 正确预冲透析器和管路,按操作规程复用透析器,出现透析器漏血报警,立即将“透析治疗”状态调到“旁路”状态。漏血严重时,应废弃透析器和管路中的血液,更换透析器及管路。4. 透析中心应配备专业技术人员,每星期检修一次透析设备。5. 检查脱水量、透析时间、透析模式、肝素用量。检查基础钠浓度设置是否正确。6. 检查透析机透析液温度及流量。观察动、静脉压及跨膜压是否正常,每小时记录一次。透析后护理1. 遵医嘱留取血液标本送检,以观察透析疗效。2. 下机后复测患者体重并记录,检查实际脱水量。3. 指导透析患者优质蛋白、低盐低钾饮食,控制饮水量,两次透析之间的体重变化不超过,避免透析
6、时加重心脏负荷。4. 交待好患者透析后注意事项:1) 直接动、静脉穿刺的患者告知穿刺部位应用弹力绷带压迫分钟或以上。2) 深静脉留置导管患者:保持插管部位清洁干燥,清洗皮肤时避免弄湿敷料。密切观察敷料有无渗血、渗液。患者切勿自行将包扎敷料的胶布撕开避免手碰触置管处。股静脉插管的患者应避免久坐。如长时间保持端坐位可使留置的导管折叠,影响透析时的血流量。3) 内瘘穿刺透析的患者,透析完毕,穿刺部位以无菌棉球或无菌纱布团按压,力度以不出血为准,避免形成血肿或渗血,影响内瘘寿命。压迫分钟后视情况松解止血纱布或棉球。4) 告知患者遵照医嘱按时接受透析,不可随意停止透析,以免加重病情。5、指导患者正确用药
7、和观察药物副作用。6、注意保暖,防止受凉,劳逸结合,增强机体免疫能力。 弹性绷带或护腕加以保护,避免继续扩张及意外破裂,但松紧应适度,以保持瘘管通畅。3血液透析间期体重不宜过度增加,以23为宜,防止血液透析时大量脱水、过度超滤,使血液浓缩粘稠形成血栓或发生低血压造成动静脉内瘘闭塞。4. 严禁在瘘侧肢体测血压、抽血、静脉注射、输血等操作,以免造成内瘘闭塞。5. 嘱患者做适当的肢体运动,不要从事过重的体力劳动,睡眠时避免有瘘肢体受损伤。深静脉留置导管的护理密切观察:注意观察留置导管处皮肤有无渗血,有无红肿、渗液等感染迹象。检查导管是否固定稳妥,导管夹是否夹紧。防止感染:严格无菌操作,定期换药,一般
8、23次周,如发现敷料渗血、渗液或污染时应随时更换;血液透析过程中,导管口尽量不敞开,避免与空气长时间接触;遇到血流量不足时,应消毒后在调整导管的位置;遇到导管不完全滑脱或皮肤出口有浓性分泌物时应拔管。防止导管血栓形成: 每次血液透析完毕均应在动静脉导管内各注入0、9氯化钠注射液510毫升,保证导管内无血液后再正压封管。目前常规采用尿激酶2万U溶于0、9氯化钠注射液4毫升注入动、静脉留置导管腔内各2毫升,每月封管一次,减少了导管血栓发生率。防止导管脱落:置管成功后,用缝线将导管双翼妥善固定于皮肤上,发现缝线老化或断脱,应及时给予缝合,以防导管脱出。血流量不足的处理:关闭血泵,泵前输入0、9氯化钠
9、注射液2030毫升,解除因血流量不足抽吸时的负压;消毒导管和穿刺处皮肤后仔细调整导管位置或改变患者体位,有时血流量可恢复。双腔导管动脉侧引血不足时,可在通畅的静脉侧引血,用周围静脉回血。不能将动、静脉导管进行交换反接,否则再循环将达到60以上。专管专用:血液透析患者的深静脉留置导管,一般只供血液透析使用,不宜另作他用,如抽血、静脉注射、输液、输血等。如必须使用时,应先抽出导管腔内抗疑剂,使用完毕按要求封管。自我护理指导:1) 留置导管期间,患者应养成良好的卫生习惯。保持导管周围清洁干燥,避免污染。淋浴时,留置导管及皮肤处用3M胶布密封。2) 每日测量体温。有体温升高或插管皮肤有红肿、发热、疼痛
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