血液透析护理常规1.doc

血液透析护理常规

一、 透析前护理常规
二、 透析中护理常规
三、 透析后护理常规
四、 动静脉内瘘的使用及护理常规
五、 深静脉留置导管的护理常规
六、 血液灌流的护理常规
七、 血液滤过及血液透析滤过的护理常规

透析前护理

1. 在开始血液透析治疗前，护士应详细了解患者病情及有关化验检查，如是否有透析指征，根据不同病情选择不同的透析器、透析液及不同的的透析方式。
2. 告知患者及家属血液透析治疗的目的、并发症及注意事项。解除患者顾虑，同时需经患者及家属签字同意。
3. 做好透析准备工作，监测透析机，预冲透析管路，测量患者透析前的血压、心率，呼吸、体温。

血液透析中的监测和护理

观察要点：
1. 密切观察患者的生命体征和意识状态，每小时记录一次血压、脉搏、呼吸。
2. 及时发现透析中低血压，失衡综合征等紧急并发症，报告医生，并及时处理。
3. 观察穿刺处或置管处有无肿胀、渗血，管路有无扭曲、受压，及时发现及时处理。
4. 处理透析机各种报警。
护理措施：
血液透析中的监护内容包括患者生命体征、神志、血液透析紧急并发症的观察，血管通路监护，体外循环监测和透析液路（又称水路）的监测4个方面。
患者病情观察与监测
体温 一般在透析前和透析结束前各测量体温1次，并记录于血液透析护理记录单上。
脉搏、血压和呼吸 在监测生命体征变化中，血压监测尤为重要。了解引起低血压原因，应尽量避免，及时发现及时处理。患者出现高血压时遵医嘱给药。收缩压超过200mmHg，口服降压药无效者可使用硝普钠持续静脉滴注，特别严重的患者要终止透析。
神志 患者出现烦躁不安、头痛、视力模糊、嗜睡、昏迷等多与透析失衡综合症、空气栓塞、低血糖、低血压、严重心率失常或心血管意外等并发症有关。此外，超滤过快、过多也易发生上述情况。应严密观察并做好护理记录。

血管通路的监护
1. 上机后，妥善固定穿刺针和深静脉置管，防止脱落和移位
2. 每30～60分钟观察穿刺和置管处有无出血、肿胀，一旦发现，要立即关闭血泵，重新穿刺后继续透析。
3. 重症患者神志不清、躁动不能配合者，可派专人守护或适当约束或夹板固定，防止脱出造成大出血。
4. 向患者做好宣教工作，说明保持肢体制动的重要性。

体外循环血路的监护
1. 引血到体外循环血路时观察管路是否有漏气、漏血现象。
2. 每30～60分钟观察血路各连接处是否衔接紧密，防止接头松脱导致大量出血。、
3. 当出现透析器或静脉壶血液颜色变深，有血泡沫，静脉压逐渐增高，应立即夹住动脉管路始端，用0、9﹪氯化钠注射液快速从泵前侧管冲洗透析器和管路，并轻轻敲打，必要时更换透析器和管路
4. 加强专业知识的学习，应对各种机器报警，能立即判断报警原因并及时处理，安慰患者，避免紧张恐惧心理。
透析液路的监测
1. 准确配置浓缩液，充分摇匀，两人核对。正确连接A、B液管路接头。
2. 每30～60分钟检查浓缩液是否用完，管道是否漏气或扭曲，滤网是否阻塞，观察浓缩液吸管是否有效吸液。
3. 正确预冲透析器和管路，按操作规程复用透析器，出现透析器漏血报警，立即将“透析治疗”状态调到“旁路”状态。漏血严重时，应废弃透析器和管路中的血液，更换透析器及管路。
4. 透析中心应配备专业技术人员，每星期检修一次透析设备。
5. 检查脱水量、透析时间、透析模式、肝素用量。检查基础钠浓度设置是否正确。
6. 检查透析机透析液温度及流量。观察动、静脉压及跨膜压是否正常，每小时记录一次。

透析后护理

1. 遵医嘱留取血液标本送检，以观察透析疗效。
2. 下机后复测患者体重并记录，检查实际脱水量。
3. 指导透析患者优质蛋白、低盐低钾饮食，控制饮水量，两次透析之间的体重变化不超过２～３㎏，避免透析时加重心脏负荷。
4. 交待好患者透析后注意事项：
1) 直接动、静脉穿刺的患者告知穿刺部位应用弹力绷带压迫３０～６０分钟或以上。
2) 深静脉留置导管患者：①保持插管部位清洁干燥，清洗皮肤时避免弄湿敷料。②密切观察敷料有无渗血、渗液。③患者切勿自行将包扎敷料的胶布撕开避免手碰触置管处。④股静脉插管的患者应避免久坐。如长时间保持端坐位可使留置的导管折叠，影响透析时的血流量。
3) 内瘘穿刺透析的患者，透析完毕，穿刺部位以无菌棉球或无菌纱布团按压，力度以不出血为准，避免形成血肿或渗血，影响内瘘寿命。压迫３０～６０分钟后视情况松解止血纱布或棉球。
4) 告知患者遵照医嘱按时接受透析，不可随意停止透析，以免加重病情。
5、指导患者正确用药和观察药物副作用。
6、注意保暖，防止受凉，劳逸结合，增强机体免疫能力。
弹性绷带或护腕加以保护，避免继续扩张及意外破裂，但松紧应适度，以保持瘘管通畅。
3．血液透析间期体重不宜过度增加，以2～3㎏为宜，防止血液透析时大量脱水、过度超滤，使血液浓缩粘稠形成血栓或发生低血压造成动静脉内瘘闭塞。
4. 严禁在瘘侧肢体测血压、抽血、静脉注射、输血等操作，以免造成内瘘闭塞。
5. 嘱患者做适当的肢体运动，不要从事过重的体力劳动，睡眠时避免有瘘肢体受损伤。

深静脉留置导管的护理

密切观察：注意观察留置导管处皮肤有无渗血，有无红肿、渗液等感染迹象。检查导管是否固定稳妥，导管夹是否夹紧。
防止感染：严格无菌操作，定期换药，一般2～3次／周，如发现敷料渗血、渗液或污染时应随时更换；血液透析过程中，导管口尽量不敞开，避免与空气长时间接触；遇到血流量不足时，应消毒后在调整导管的位置；遇到导管不完全滑脱或皮肤出口有浓性分泌物时应拔管。
防止导管血栓形成： 每次血液透析完毕均应在动静脉导管内各注入0、9﹪氯化钠注射液5～10毫升，保证导管内无血液后再正压封管。`目前常规采用尿激酶2万U溶于0、9﹪氯化钠注射液4毫升注入动、静脉留置导管腔内各2毫升，每月封管一次，减少了导管血栓发生率。
防止导管脱落：置管成功后，用缝线将导管双翼妥善固定于皮肤上，发现缝线老化或断脱，应及时给予缝合，以防导管脱出。
血流量不足的处理：关闭血泵，泵前输入0、9﹪氯化钠注射液20～30毫升，解除因血流量不足抽吸时的负压；消毒导管和穿刺处皮肤后仔细调整导管位置或改变患者体位，有时血流量可恢复。双腔导管动脉侧引血不足时，可在通畅的静脉侧引血，用周围静脉回血。不能将动、静脉导管进行交换反接，否则再循环将达到60﹪以上。
专管专用：血液透析患者的深静脉留置导管，一般只供血液透析使用，不宜另作他用，如抽血、静脉注射、输液、输血等。如必须使用时，应先抽出导管腔内抗疑剂，使用完毕按要求封管。
自我护理指导：
1) 留置导管期间，患者应养成良好的卫生习惯。保持导管周围清洁干燥，避免污染。淋浴时，留置导管及皮肤处用3M胶布密封。
2) 每日测量体温。有体温升高或插管皮肤有红肿、发热、疼痛等导管感染迹象时，应及时就诊。
3) 观察插管处有无渗血，一旦发生，应轻压局部30分钟，若仍然不止，应及时就医。
4) 妥善保护导管：嘱患者不抓扯导管。颈部留置导管的患者睡眠时尽量仰卧或向对侧卧；避免颈部过度活动；应尽量穿开胸上衣，以免脱衣时将导管拔出。股静脉留置导管患者不宜过多活动，穿脱裤子时避免将导管拉出。一旦导管脱出，应立即按压局部止血，及时通知医务人员。

血液灌流的护理常规

血液灌流（HP）是将患者的血液引出体外并经过血液灌流器，通过吸附的方法来清除人体内源性和外源性的毒性物质，最后将净化后的血液回输给患者，达到血液净化的目的的一种治疗方法。
观察要点：
1. 严密观察生命体征情况。
2. 观察灌流器及管路有无凝血倾向。
3. 观察和处理出血征象。
护理措施：
1. 生命体征的监护 在灌流治疗过程中应密切观察患者的血压、脉搏等生命体征，如发现血压下降，应立即减慢血泵速度，保持患者头低脚高位，扩充血容量，必要时加用升压药。对于由心功能不全、重度休克等引起的低血压，若经相应处理没有好转，应及时停止灌流，改用其他方法治疗。
2. 保持体外循环通畅 导管加以固定，对躁动不安的患者应当给予约束，必要时给予镇静剂，防止因剧烈活动使留置导管受挤压变形、折断、脱出。管道的各个接头须紧密连接，防止滑脱出血或空气进入导管引起空气栓塞。严密观察肝素抗凝情况，若发现灌流器内血色变暗、动脉和静脉壶内有血凝块，则应调整肝素用量，必要时更换灌流器及管路。
3. 系统监测 对于用机器进行HP的患者，应注意管路动脉压和静脉压的观察。对没有监护装置的HP，更应密切观察是否有血流量不足和灌流器凝血。另外，气泡的监测也非常重要。
4. 并发症的处理 在灌流治疗过程中应注意观察患者有无寒战、发热、胸闷及呼吸困难的出现。灌流前及开始后1小时最好对患者进行一次白细胞及血小板记数的检查。如在开始治疗后0.5～1.0小时患者出现寒战、发热及血小板、白细胞下降，提示吸附剂生物相容性差或致热原反应的出现，可静脉推注地塞米松，一般不中断血流，除非反应很重，出现低血压、休克。如患者出现明显胸闷、呼吸困难，应考虑到是否有炭粒栓塞的可能。一旦出现栓塞，应立即停止灌流，并给患者吸氧及采取其他一些相应的抢救措施。
5. 维持性血液透析 患者合并急性药物或毒物需联合应用血液透析和血液灌流时，灌流器应置于透析器之前，以免经透析器脱水后血液浓缩，使血液灌流阻力增大，致灌流器凝血。另外有利于血液的加温。
6. 观察和处理出血征象 患者有出血倾向时应注意肝素的用法，或用APTT 和ACT为指标调节肝素量，使APTT 和ACT时间延长限制在20﹪以内。若患者血小板＜70×10∕L，可先输新鲜血或浓缩血小板。
7. 观察反跳现象 血液灌流只是清除了血中的毒物，而脂肪、肌肉等组织已吸收的毒物的不断释放、肠道中残留毒物的再吸收，都会使血中毒物浓度再次升高而引起患者的再度昏迷。因此，对脂溶性药物，如有需要，应继续多次灌流，直至病情稳定为止。如有条件，应在灌流前后采血做毒物、药物浓度测定。
8. 使用特异性解毒药 血液灌流只能清除毒物本身，不能纠正毒物已经引起的病理生理的改变，故中毒时一定要使用特异性的解毒药。
9. 根据病情采取相应的治疗措施 如洗胃、导泻、吸氧、呼吸兴奋药、强心、升压、纠正酸中毒、抗感染等。
10. 心理护理 多数药物中毒患者都是因对生活失去信心或与家庭成员、同事发生矛盾而服药，故当患者神志清醒时，护士要耐心劝解、开导、化解矛盾，使患者情绪稳定，从而积极配合治疗。
健康宣教：
1. 出现皮下淤斑，留置导管处渗血或其他部位出血，及时告知医务人员。
2. 进食清淡、易消化食物，卧床休息。

血液滤过及血液透析滤过的护理常规

血液滤过（HF）是一种不同于血液透析的血液净化技术。它模拟正常人肾小球的滤过原理，以对流的方式滤过清除血液中的水分和尿毒症毒素。在血液滤过对流清除中分子物质基础上，为结合血液透析弥散清除小分子物质的特点的一种新技术为血液透析滤过（HDF）。
观察要点：
严密观察生命体征的变化。
正确配置置换液。
护理措施：
1、治疗前准备
患者准备：了解患者病情，称体重、测量生命体征，了解是否有出血倾向。若上首次接受血液滤过或血液透析滤过治疗，应向患者解释治疗的目的，以减轻其思想负担，积极配合治疗了。
置换液准备：不同品牌及不同型号的血液滤过机器有不同透析液配方，在开机前和患者上机前，必须经过两个人核对，以免发生错误。
滤过器的选择：滤过清除溶质的效果取决于血流量、滤过器面积、滤过膜筛选系数、超滤率和每次治疗时置换液总量，因此滤过器选择和技术参数的设置都必须符合要求，以达到理想效果。
2、治疗中的护理
机器监测：密切监视机器运转情况及动脉压、静脉压、跨膜压和血流量的变化。血液滤过时需补充大量置换液，如果液体平衡有误，则会导致患者发生危及生命的容量性循环衰竭，因而特别要注意机器液体出入量的动态显示是否正常，确保患者液体出入量的平衡。所有的治疗参数与临床情况应每小时详细记录一次。
生命体征：严密观察患者的意识、血压、脉搏、呼吸、体温的变化。生命体征的波动与变化往往是急性并发症的先兆，护士在巡视中要密切注意患者的临床反应，如有无恶心、呕吐、心慌、寒战和高热等症状。
并发症的处理
1）发热反应：严格执行置换液配置过程中的无菌操作。置换液的储存与搬运过程需小心谨慎，防止破损。使用前必须严格检查置换液的包装与有效使用日期，检查置换液的颜色与透明度。在置换液的输入通道上连接一微滤器过滤，血滤器及其管道通常不以重复使用。如需重复使用，应根据国家有关复用规定实施。出现发热者，在排除有其他感染的可能因素后，可同时做学业和置换液的培养。抗生素治疗。
2）丢失综合征：注意补充饮食蛋白，加强饮食指导。置换液中离子浓度应与正常血浆相似，并根据体内的丢失情况作相应调整。应定期做有关检查，及时补充所丢失的物质。

3）低血压：治疗前应严格检查测试血液滤过机的液体平衡装置；
心血管功能不稳定的老年患者或初次HF治疗的患者，不宜选用大面积的高效血滤过器。发生血压降低时，应将血流速度和跨模压适当减慢减低，予以快速输入葡萄糖或0.9%氯化钠注射液，必要时给与输血。
3、饮食指导
血液滤过或血液透析滤过在大量清除液体的同时，会丢失大量蛋白质、氨基酸、维生素和激素，如得不到及时补充，患者就有可能发生因血液滤过治疗而引起的丢失综合征。因此患者应增加优质蛋白的摄入并多食富含维生素的蔬菜。护士可以帮助患者制定合理的食谱，同时指导患者记录每日的饮食。患者来院治疗时，护士可从患者的饮食日记中了解患者每日蛋白质、热量以及其他营养物质摄入情况，并可根据食物成分含量表计算出患者饮食中的营养成分，然后通过蛋白质摄入量和白蛋白、总蛋白、氮平衡等指标评估患者的营养状况。