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股骨颈骨折
一、查房医嘱
概述
股骨颈骨折(femoral neck fracture)是指发生在股骨头下至股骨颈基底之间的骨折，属于关节囊内骨折。多由摔倒所致，多见于中、老年人，常伴有骨质疏松症。骨折不易复位，容易发生股骨头缺血性坏死。老年人因骨折长期卧床，易发生卧床
并发症。手术治疗是其最佳选择。
入院评估
一、病史询问要点
1.中、老年人群，女性多见。
2. -般有摔倒、臀部着地史。
3．患侧髋关节疼痛、活动受限、不能站立和行走。或当时可以行走，经过数天的活动后逐渐出现患髋疼痛加重，乃至不能行走。
4.部分病人可有骨质疏松史（包括抽筋，足跟痛等症状）。
二、体格检查要点
1.望 移位明显的骨折，检查时患肢可出现外旋畸形，一般在45°～60°。若外旋畸形达到90°应考虑存在转子间骨折。患髋部位肿胀和瘀斑较少出现。
2．触 患侧髋关节周围均可有压痛，但腹股沟处压痛明显。
3．动 患侧髋关节可以以活动，但因疼痛活动受限。
4．量 移位明显的骨折，下肢测量时可发现患肢短缩
5．X线检查 对怀疑骨折的病人应立即拍摄双髋关节正位及患髋关节侧位X线片。正位片观察要点包括骨皮质的连续性；骨折线的位置；骨折的移位程度；Shenton线的连续性等。侧位要注意股骨颈部是否存在成角畸形，这一点在正位片未发现明显异常时尤为重要。
三、分析门、急诊资料
股骨颈骨折病例在门、急诊经常遇列。通常根据病史、症状、体征和X线表现不难确诊。但是，对于嵌插型股骨颈骨折，由于骨折明显移位，病人可以行走，就诊时容易漏诊。这就需要行进一步的放射学检查以明确诊断。
四、继续检查项目
髋关节CT或MRI检查：对于X线未发现明显异常，而临床上高度怀疑股骨颈骨折的病人，可行CT或MRI检查除外骨折。CT断层可以清晰地显示股骨颈各层面皮质骨情况，除外X线现实不清的股骨颈嵌插骨折。MRI可以清晰地显示由骨挫伤引起的髓腔血肿情况。
五、门诊医嘱示范
对于怀疑髋部骨折的病人
拍摄髋关节X线正位片（以耻骨联合为投照中心，范围包括前上棘至股骨中段）和患侧髋关节侧位（以股骨头为投照中心）
对于已经确诊骨折需要保守治疗的病人
1.卧床 皮牵引2kg，或穿丁字鞋，保持患肢外展中立位。
2.对症 止痛：非甾体类药物。
通便：如开塞露、新清宁等。
抗炎：预防坠积性肺炎，口服抗生素。
抗血栓：预防深静脉血栓，如皮内注射低分子肝素。
防褥疮：定期翻身，骨突处垫软垫等。
3.随访 卧床牵引至少1.5个月，术后定期拍片复查，确保骨折位置满意。
病情分析
一、初步诊断
1.摔倒史；患侧髋部疼痛、行走困难；局部压痛，髋关节活动受限；X线可发现骨折线即可确定诊断。
2.容易漏诊情况
（1）嵌插骨折，伤后可以行走。这时需要仔细询问病史，不要贸然活动患侧髋关节，以免使嵌插骨折移位。一定要拍摄髋部X线片，重点观察股骨颈显露较好的侧位片，有无股骨头后倒现象，以除外骨折，如果还不能确定骨折，需要加照髋关节CT或MＲＩ。
(2)合并其他部位的骨折或病症掩盖髋关节的症状。老人摔倒后，易发生骨折的部位多为髋部、胸腰段椎体和腕部。体检时要依次检查这些部位以除外骨折。
二、鉴别诊断
1．转子间或转子下骨折
与股骨颈骨折同属于髋部骨折，受伤机制相同，都有摔倒、髋部疼痛，行动困难等病史，但转子间骨折属于关节囊外骨折，骨折移位较大，因此体检时病人下肢外旋度数较大（外旋畸形达到90°）。X线片可以发现骨折部位不同。保守治疗同股骨颈骨折。由于骨折截面大，骨折处血运丰富，骨折容易愈合，保守治疗重点在于预防卧床并发症和预防骨折畸形愈合。股骨头坏死率相较股骨颈骨折偏低。
2.病理性髋部骨折
可以无摔倒史，日常生活中的轻微活动可以突然发生髋部疼痛，行走困难，需要考虑病理性髋部骨折，多为骨转移癌所致。肺癌、前列腺癌、乳腺癌、肝癌等均可有骨转移。髋部X线片如发现骨折线周围有溶骨性破坏的病灶则高度怀疑病理性骨折，可以进一步行全身骨扫描除外其他部位的骨转移灶。
三、临床分期或分型
股骨颈骨折常用分型及预后
1.按移位程度
Garden分型
(1)I型　　不完全骨折，为外翻位嵌插型骨折；股骨头坏死发生率低。
(2)Ⅱ型　　完全骨折，无移位；股骨头坏死发生率低。
(3)Ⅲ型　　完全骨折，部分移位；股骨头坏死发生率高。
(4)Ⅳ型　　完全骨折，完全移位；股骨头坏死发生率高。
2．按骨折线部位
（１）头下型　　股骨头坏死发生率极高。
（２）头颈型 呈鸟嘴状：股骨头坏死发生率高。
（３）经颈型 股骨头坏死发生率高。
（４）基底型 股骨头坏死发生率低。
３.按骨折线倾斜角 指骨折线与水平面夹角，称为Pauwels角
（１）Ⅰ型　　外展骨折，Pau wels角<30°，最稳定。
（2）Ⅱ型 Pauwels角在30°～50°，稳定性次之。
（3）Ⅲ型 内收型，Pauwels角>50°，最不稳定。
治疗计划
一、治疗原则
根据病人的年龄，骨折特点和类型选择不同的治疗方法。对于内固定病例，需要做到尽早手术；解剖复位；牢固固定；延迟负重。
二、治疗方法
1.保守治疗 适用于Garden I～Ⅱ型等无移位骨折。保持患肢外展中立位，持续皮牵引至少1.5个月。加强护理，预防卧床并发症。
由于骨折有可能再次移位，而且长期卧床易发生致命并发症，故近年多主张采用手术内固定治疗，便于病人早期活动。
2.手术治疗 适用于GardenⅡ～Ⅳ型骨折或不稳定骨折。手术方法包括内固定术和人工髋关节置换术。
（1）内固定治疗
1）适应证与禁忌证
适应证：<60岁，Garden I-Ⅱ型，伴随症少，可以耐受长期卧床的病人，可采用内固定手术。
禁忌证：严重骨质疏松、陈旧股骨颈骨折、病理骨折等。
2）术前准备（全身准备及专科准备）
完善术前常规检查，包括对病人心、脑、肺、肾等多脏器全面评估，必要时行下肢彩超除外下肢深静脉血栓等。
避免病人下床活动，定期翻身，患肢保持持续皮牵引，防止骨折再次移位。
3)手术入路及特点
·体位：病人仰卧位，固定在牵引床上，双下肢外展30°，保持患肢持续牵引。
·复位：病人采用匕述体位，行持续牵引至双下肢等长，分别将健肢和患肢内旋20°，再使患肢由外展位内收至中立位或稍外展。
·空心加压螺钉内固定：适用于Gardend I-Ⅱ型骨折。一般在C形臂监视下，通过导向器准确置入三根空心螺钉。三根螺钉呈“品”字排列，达到三维稳定。
·滑动式螺钉一接骨板内固定( Richard钉)：适用于股骨颈基底骨折。一般在C形臂监视下，置入加压螺纹钉固定骨折，然后用带套筒的接骨板连接螺纹钉，将接骨板用螺钉固定于股骨干外侧，后者起支撑作用。
4)注意要点
·尽量达到解剖复位；复位失败，则需要切开直视下解剖复位，以降低股骨头坏死的发生率。
·空心加压螺钉的螺纹一定要过骨折线，带螺纹的钉尖部要接近股骨头的软骨下骨，不能穿入关节；钉尾尽量安放垫圈。
·Richad钉的滑动式螺钉应位于股骨颈中轴稍偏向股骨距一侧，即压力骨小梁侧。因为第一，中轴线附近松质骨多，把持力差；第二，骨折后股骨头多向外后侧倾倒，偏内放置滑动钉有利于骨折复位。
5）各种手术入路的优缺点
·空心钉切Ll小．创伤小，但需手术牵引床，需要C型臂透视机，手术室硬件条件要求高。
·Richard钉适合于股骨颈基底骨折和转子间骨折，创伤相对较小。但需要手术室条件同空心钉。
6)术前准备
·患髋备皮，术前30min麻醉准备期给予抗生i
(2)人工髋关节置换术
1)高龄（>75岁），GardenⅢ～Ⅳ型，活动量少，髋臼良好，伴随症多但可控制，选择人工双极股骨头置换术，以降低手术风险。股骨假体多采用骨水泥同定，便于病人早期下地活动。
2）65～75岁，GardenⅢ～Ⅳ型，活动量大，伴有骨质疏松，选择人工全髋关节置换术。假体周定方式多采用混合固定，髋臼假体用非骨水泥固定，股骨假体用骨水泥固定，便于病人早期下地活动。
3）55～65岁，Garden ⅢI～Ⅳ型，活动量大，选择人工全髋关节置换术。尽量选用头臼材料为陶瓷对陶瓷组合或金属对金属组合的全髋关节，以延长假体寿命。多采用非骨水泥固定方式固定髋臼和股骨柄，病人术后1. 5个月开始负重。
4）术前准备 备皮，备血，患髋无菌巾包裹。术前30min麻醉准备期给予抗生素。
三、术前医嘱示范
（一）长期医嘱（此处以股骨颈骨折举例）
﹡骨科护理常规
﹡二级护理
﹡健康教育
﹡普通饮食
（二）临时医嘱（包括术前医嘱）
﹡血常规十血型
﹡尿常规
﹡凝血四项
﹡生化C21
﹡乙肝两对半
﹡丙肝抗体
﹡艾滋病病毒抗体
﹡梅毒抗体
﹡血气分析Ⅱ
﹡申请双下肢深静脉彩超
﹡申请心电图检查
﹡申请X线检查　　胸部正位平片十双髋正位+患髋侧位
﹡申请超声心动图
﹡申请肺功能（胸外科）
﹡与家属谈话并签字
术前医嘱
﹡明日上午在影膜外麻醉下行患侧股骨颈骨折空心钉内固定或Richard钉内固定或人工双极股骨头置换术或人工全髋关节置换术
﹡术晨禁食水
﹡备皮，术区无菌巾包裹
﹡备血 悬浮红细胞4个单位，血浆400ml
﹡药物灌肠术前晚
﹡甘油灌肠剂l10ml
﹡尿管（明晨术前）
﹡地西泮5mg术前晚口服
﹡抗生素皮试
﹡一次性负压吸引器（红聚祥）1000ml带入手术室
术后观察及处理
一、一般处理
1．监测生命体征
2．体位去枕平卧6h，两腿间夹枕，保持患肢外展中立位。
3．饮食和输液 术后6h可以进流食。摄入营养、能量不足时，需用静脉输液补充。
4．吸氧吸氧能改善大脑缺氧，减轻脑水肿，有助于神经恢复。
5．抗感染 抗生素预防感染。
6．手术后第1～14天，皮内注射低分子肝素注射液l支，预防下肢深静脉血栓形成。
7．手术后第2～14天，用气压式血液循环驱动（足底静脉泵）预防下肢深静脉血栓形成。
8．手术后第3～14天，通过CPM进行下肢等长收缩运动（拔除引流管后就可以进行）。
二、并发症的预防及处理
1．重点预防卧床并发症，包括褥疮、下肢深静脉血栓（DVT）、坠积性肺炎、冒肠功能紊乱和泌尿系感染等。应该鼓励病人翻身、咳痰、尽早拔除导管，采用足底静脉泵及低分子肝素预防DVT。
2.人工髋关节置换术后病人还应该预防人工关节脱位。要求病人6周内避免屈髋超过90°，围术期避免患髋关节过度屈曲并内旋。翻向健侧时两腿间要垫枕，避免患髋屈曲内收并内旋而发生脱位。
三、术前医嘱示范
（一）长期医嘱
﹡骨科护理常规
﹡一级护理
﹡禁食水（6h后普食）
﹡记尿量
﹡记引流量
﹡保留避式引流
（二）术后当日临时医嘱
﹡电监护6h（多功能监护仪）
﹡氧气吸入6h（管道氧）
﹡抗生素治疗
﹡复方乳酸林格液500ml iv gtt
﹡生理盐水500ml+维生素C 2．O iv gtt
﹡血常规急查
﹡血常规明晨7时查
﹡ST9急查
﹡ST9明晨7时查
（三）术后第一天长期医嘱
﹡骨科护理常规
﹡二级护理
﹡普食
﹡抗生素治疗
﹡低分子肝素注射液1支，皮内注射
﹡记尿量
﹡记引流量
﹡保留避式引流
（四）术后第一天临时医嘱
﹡血常规
﹡ST9
出院小结
一、预后
XXX手术效果良好，术后第一天开始进行下肢康复能耐训练，目前恢复好，已经扶助行器下地不负重活动。
二、后续治疗
继续下肢功能康复训练，3个月内扶助行器不负重下地活动。术后1个月门诊随访拍片复查。此后3个月、6个月、每年复查一次。
三、出院当天医嘱示范
1.长期医嘱：
﹡二级护理
﹡普食
﹡低分子肝素注射液
﹡气压式血液循环驱动
﹡下肢等长收缩运动
2．临时医嘱：
﹡拆线
﹡大换药
﹡明日出院
﹡出院带药
病例教学
病历摘要
患者，男．74岁，一天前骑自行车不慎摔倒，臀部着地，诉右髋疼痛，腰部疼痛，疼痛向右小腿外侧反射，不能行走，家人送其来诊。体检发现病人坐轮椅，因痛不能行走。脊椎无压痛及叩痛，腰4～5右侧椎旁压痛，并向右髋放射；Lasegue征右侧40°(+)，双下肢皮肤痛觉无减退；双踝背屈肌力对称。右下肢无名明显外旋短缩畸形，右侧腹股沟处压痛（+），患髋关节因痛屈伸活动受限。X线片：腰椎正侧位显示包括胸腰端在内的椎体没有锲形变，L4～5椎间隙狭窄。双髋正侧位未见明显骨折征象。
问题
1.最可能引起患者症状的原因是什么？
2.还需要进一步做哪些检查以明确诊断？
3.如果不能明确诊断，应该采用哪些恰当治疗？
答案
1.学习目的 熟悉股骨颈骨折和腰椎间盘突出的受伤机制和临床表现。
最可能的病因是腰椎间盘突出症，但是必须除外股骨颈骨折。
按照正常临床思维方式，应该首先排除后果严重的、给病人造成严重伤害的器质性疾病。此病例首先应该除外股骨颈骨折。因为如果股骨颈骨折被漏诊，医疗后果严重。病人一般有摔倒史，髋部疼痛不能行走，查体髋部尤其腹股沟处压痛，髋关节活动因痛受限，患肢外旋不明显。此病人病史、体征符合上述表述，但是髋部X线未显示骨折征象，因此还需要考虑其他因素。腰椎间盘突出症一般有扭伤或外伤史，急性下腰痛并向患侧下肢放射，急性神经根炎时行走困难。查体腰部椎旁压痛，并有放射痛，Lasegue征<70°(+)。该病人腰部X线未见骨折征象，腰L4～5椎间隙变窄（陈旧生腰椎间盘病变所致），病人存在的上述症状和体征均提示其存在腰椎间盘突出症并发急性神经根痛之可能。
2．学习目的 学习如何除外股骨颈骨折，同时考虑如何确诊腰椎间盘突出症。
病人应立即行患侧髋部及腰椎CT（范围包括L3～Sl），进行鉴别诊断。髋部CT可以在不同层面上显示髋部骨质的连续性，以除外骨折。腰椎CT可以清楚地显示椎间盘情况和神经根受压情况。此病人髋部CT未见骨折征象；腰4～5椎间盘突出，压迫右侧神经根，腰5骶1椎间盘膨出。
3.学习目的 学习如何处理可疑股骨颈骨折合并腰椎间盘突出症的病人。
有时，尽管髋部CT未发现股骨颈骨折征象，考虑到CT不能发现由骨挫伤引起的骨髓腔出血，同时，CT扫描间隔过大也容易漏诊骨折。因此，即使CT未发现骨折，也不要轻易除外骨折情况。对于仍然高度怀疑骨折的病人，如果病人和家属坚持，可以行髋部MRI检查。如果发现髓腔内有出血改变，骨挫伤诊断成立。或嘱病人卧床，保持惠肢外展中立位，10天以后再拍片复查除外骨折，若有骨折，那时骨折线会随着断端骨质吸收而变得清晰。如果骨折诊断成立，应按照本节所介绍的处理原则处理。
腰椎间盘突出症的处理相对容易些，但需要除外急性突出造成下肢运动障碍，表现为患侧踝关节不能背伸。这种情况需要急诊入院，尽快手术，解除压迫。腰椎问盘突出症合并神经根炎的治疗原则是：①绝对卧硬板床3周，起床时腰围保护；②牵引治疗。③药物治疗，包括神经营养药物如腺苷钴胺1．Og/天，肌肉注射，不超过14天；非甾体类抗灸药物如双氯芬酸、乐松等；肌肉松弛荆如氯美扎酮、乙哌立松等；中成药物如根痛平颗粒、腰痹通等。
二、出院指导
股骨颈骨折是老年创伤中的一种常见病。青壮年发生股骨颈骨折，多由于严重损伤所致。老年人发生股骨颈骨折多因骨质疏松所致，但应注意稳定性骨折的病人依然可以行走。
股骨颈骨折的治疗应根据骨折的性质、部位、年龄和并发症的不同，分别采用手术治疗和非手术治疗。股骨颈骨折仍存在股骨头缺血性坏死或骨不愈合两大难题，需进一步手术治疗。老年尤其是高龄老人股骨颈骨折的死亡率为1%-2%，主要死因是骨折引起的并发症，如心、脑血管意外及肺部感染等。
■ 出院后应在家休息还是可以工作
股骨颈骨折愈合较慢，平均为5～6个月，判定骨折愈合于否不得少于1年。
◎股骨颈骨折的青壮年多采用手术治疗，如果X光片显示骨折线消失，骨性愈合，一般在6个月后，可恢复正常工作，以患肢不感到疼痛为原则，逐渐增加工作量，但1年内应避免参加重体力劳动。
◎股骨颈骨折的老年人，根据手术和非手术治疗的不同，1～5个月后可持助步器下床，从患肢不负重逐渐过渡到负重行走，6个月后持手杖行走，增加步行距离，逐渐恢复日常生活并参加社会活动。
◎恢复期的病人若发现患肢肿胀或疼痛加重，应卧床休息，及时到医院就诊检查。
■出院后如何用药
◎股骨颈骨折的青壮年，出院后一般不需服药。确需用药者早期可遵医嘱服用活血化瘀、促进舒质愈合的中成药。
◎股骨颈骨折的老年人多因骨质疏松所致，需治疗骨质疏，避免再次发生骨折。常用药物有：盖天力、钙尔奇D、乐力胶囊等钙制剂；降钙素，如依降钙素、密钙息、益钙宁针剂等钙代谢调节剂；固邦、福善美等阿仑膦酸钠或利塞膦酸盐类。以上药物应根据病人骨质疏松的程度和病八的个体差异决定疗程。
◎病人如患有其他疾病，可继续月眼用相关药物。
■出院后是否需要复查
◎股骨颈骨折的老年人愈合较慢，，易骨不愈合，股骨头缺血性坏死的发生率高达20%-40%，病人出院后应定期复查。一般应每3个月摄片复查1次，持续1年。1年后，半年复查1次。2年后，应每年复查1次，共持续5年。
◎大多数股骨头缺血性坏死发生开骨折后2年内。若新近股骨颈骨折采用人工股骨头置换或全髋关节置换，复查持续时间应该更长。
◎若出现患髋疼痛，应及时去医院复查，以了解有无慢性感染或假体松动。
■一般护理与自救
◎出院后应继续卧硬板床或硬棕绷床，不宜卧软床，保持髋关节伸直位。
◎病人在未确定骨性愈合前，应保持患肢外展30°，不宣内收、内旋位，勿将患肢交叉置放于健侧肢体。仰卧位时，可在双下肢膝关节之间放一枕头，以防入睡时患肢内收、交叉。
◎穿袜时，不可保持平时的屈髋、屈膝、内收、外旋下肢的穿袜动作，而应外展、内旋患肢。
◎病人下地行走前有适应过程，需要注意以下几点：
1.可先在床边坐起，无头晕或特殊不适后才能下地站立，适应人体直立体位及健侧下肢站立时腿部发抖、关节发软消失后，才可以开步行走，患肢暂时不能着地。
2．下地锻炼时注意安全，行走时将一皮带系于病人腰部，另一人在病人后面抓住皮带，可起到保护作用。切莫扶病人上臂，以免阻碍病人行动，增加负担。
◎病人在恢复期数月至5年内，如出现并发症，应到医院进行检查。
■饮食与营养
◎无需忌食，应尽量食用高蛋白、高碳水化合物、高纤维素和高钙食物。
◎尽量少进高脂肪食物，避免体重增加而并发其他疾病。
■生活起居与情绪
◎保持心情舒畅，相信自己的努力能够达到康复的理想目标。
◎尽量自理自己的生活，增加生活的信心和勇气。
◎家庭成员应给予病人各方面的关心和爱护，营造一个温馨的康复环境。
◎老年人完全自行徒步行走时，旁边一定要有专人看护，避免因体力不支而发生意外。
■ 休息与锻炼
股骨颈骨折的康复锻炼是促进骨折愈合、恢复功能的关键之举。常见的床上锻炼和下地行走锻炼，是病人在出院前就能获得的感性知识，出院后可按计划、有步骤地进行康复锻炼。但要掌握分寸，不宜过急，避免发生意外。
◎加强患肢功能的锻炼。伸膝，抬高患肢，维持1～2分钟，放下，再抬高，不断提高股四头肌肌力，同时进行股四头肌等长收缩，加强踝关节背伸、跖屈运动和膝关节屈曲运动。以上运动要双下肢交替进行，每天坚持3～4次，每次不得少于20分钟，运动量可逐渐增加。
◎手术者术后2～4天，非手术者3～5个月，患者不得下地行走，可持双拐或助步器。老年病人最好使用助步器，不致因双上肢力量减弱而再次跌伤。双拐或助步器向前一步，健侧下肢移动，患肢跟上。骨愈合后可弃拐负重行走。人工股骨头置换或全髋关节置换术者，可在术后1周开始下地活动。
◎患肢负重练习，力量从2千克开始，逐渐增加，千万不可过早负重。
◎持拐平地行走平稳后，开始练习上、下楼梯。上楼梯时一手扶住楼梯扶手，另一手持拐杖，拐杖先上，次健肢，后患肢。随着肌力恢复和步态平稳，逐渐弃去助步器或拐杖，用手杖替代，最后全弃去，徒步行走。
◎老年病人如患有心、脑血管疾病，锻炼时要注意量和力，运动量要逐渐增加，不要急于求成。
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