护理工作核心制度汇编样本.doc

泉州鲤城百信医院

护理关键制度
护理工作制度职责

护理质量管理制度
病房管理制度
抢救工作制度
分级护理制度
护理值班、交接班制度
查对制度
给药制度
护理查房制度
患者健康教育制度
护理会诊制度
病房通常消毒隔离管理制度
护理安全管理制度
护理缺点汇报、讨论分析和管理制度
术前患者访视制度
护理文件管理制度
护理病历讨论制度
危重病人抢救及登记汇报制度
皮肤压疮登记汇报制度
护理部工作制度
实施医嘱制度
注射室工作制度
诊疗室工作制度
换药室工作制度
护士首问负责制度
导医台工作制度
手术室护理工作制度
患者入院、出院工作制度
物资、器材管理制度
病人外出检验制度
护理新技术准入制度
护理应急管理预案
护理文书书写基础规范和质量监管制度
病区护士长职责
护士岗位职责
病房护士长职责
门诊护士长职责
手术室护士长职责
消毒供给室护士长职责
急诊科护士长职责
病房护士职责
门诊护士职责
手术室器械护士职责
诊疗室护士职责

一、护理质量管理制度
1、医院成立由分管院长、护理部主任(副主任)、科护士长组成护理质量管理委员会，负责全院护理质量管理目标及各项护理质量标准制订并对护理质量实施控制和管理。
2、护理质量实施护理部、科护士长二级控制和管理。
 （1）科护理质量控制组(1级)：由2—4人组成，科护士长参与并负责。根据质量标准对护理质量实施全方面控制，立即发觉工作中存在问题和不足，对出现质量缺点进行分析，制订改善方法。检验有登记、统计并立即反馈，每个月填写检验记录表及护理质量月报表报护理部。
  （2）护理部护理质量控制组(Ⅱ级)：由3—5人组成，护理部主任参与并负责。每个月按护理质量控制项目有计划、有目标、有针对性对各病区护理工作进行检验评价，填写检验记录表及综合报表。立即研究、分析、处理检验中发觉问题。每个月在护士长会议上反馈检验结果，提出整改意见，限期整改。
3、建立专职护理文书终末质量控制督察小组，由护理部主任负担负责全院护理文书质量检验。每个月对出院患者体温单、医嘱单、护理统计单、手术护理统计单等进行检验评价，不定时到临床科室抽查护理文书书写质量，填写检验记录表。
4、对护理质量缺点进行跟踪监控，实观护理质量连续改善。
5、各级质控组每个月按时上报检验结果，科室每个月30日以前报护理部，护理部负责对全院检验结果进行综合评价，填写报表并在护士长例会上反馈检验评价结果。
6、护理部随时向主管院长汇报全院护理质量控制和管理情况，每个月召开一次护理质量分析会，每十二个月进行护理质量控制和管理总结并向全院护理人员通报。
7、护理工作质量检验考评结果作为各级护理人员考评内容。

二、病房管理制度
1、病房管理由护士长负责，科主任主动帮助，全体医护人员参与。
2、严格实施陪护制度，加强对陪护人员管理，主动开展卫生宣传教育和健康教育。主管护士应立即向新住院患者介绍住院规则、医院规章制度，立即进行安全教育，签署住院患者通知书，教育患者共同参与病房管理。
3、保持病房整齐、舒适、平静、安全，避免噪音，做到走路轻、开关门轻、操作轻、说话轻。
4、统一病房陈设，室内物品和床位应摆放整齐，固定位置，未经护士长同意不得任意搬动。
5、工作人员应遵守劳动纪律，坚守岗位。工作时间内必需按要求着装。病房内不准吸烟，工作时间不聊天、不闲坐、不做私事。诊疗室、护士站不得存放私人物品。标准上，工作时间不接私人电话。
6、患者被服、用具按基数配给患者使用，出院时清点收回并做终末处理。
7、护士长全方面负责保管病房财产、设备，并分别指派专员管理，建立帐目，定时清点。如有遗失，立即查明原因，按要求处理。管理人员调动时，要办好交接手续。
8、每个月召开工休座谈会1-2次，听取患者对医疗、护理、医技、后勤等方面意见，对患者反应问题要有处理意见及反馈，不停改善工作。
9、病房内不接待非住院患者，不会客。值班医生和护士立即清理非陪护人员，对可疑人员进行问询。严禁散发多种传单、广告及推销人员进入病房。
10、注意节省水电、按时熄灯和关闭水龙头，杜绝长流水长明灯。
11、保持病房清洁卫生，注意通风，每日最少清扫两次，每七天大清扫一次。病房卫生间清洁、无味。
附1：病房工作人员守则
1. 主动向新入院患者介绍医院相关制度和病房环境，进行入院评定，了解患者要求，使她们立即适应环境，接收诊疗。
2. 工作认真负责，语言文明，态度诚恳，避免恶性刺激。对部分患者提出不合理要求应耐心劝解，既要体贴关心又要掌握标准。
3. 注意保护性医疗制度，相关病情恶化、预后不良等情况，由负责医师或上级医师向患者进行解释。
4. 尊重患者，注意保护患者隐私。
5. 在检验、诊疗和处理中要严格遵守操作规程，耐心细致解释，选择适宜器械，不增加患者痛苦。进行相关检验和诊疗时，如灌肠、导尿等，应用屏风遮挡患者或四处理室进行。
6. 条件许可时，对危重和痛苦呻吟患者应分别安置。患者死亡和病情恶化时应保持镇静，尽力避免影响其它患者。
7. 对手术患者，术前应做好解释抚慰工作，以消除患者恐惧和顾虑；术后要告诉患者转归情况，使其安心休养。
8. 保持病房平静整齐。合理安排工作时间、避免噪杂。6Am 前、9Pm 后(夏季时间10Pm 后)及午睡时间，尤其应保持病房平静，不得大声喧哗。在不影响医疗效果情况下，有些处理可待患者醒后施行。
9. 保持病房空气流通、清洁卫生。生活垃圾、医用垃圾分类放置、立即处理。
10. 重视患者心理护理，对其诊疗、生活、饮食、护理等各方面问题，应尽可能设法处理，并定时向患者征求意见，改善工作。
附2：病房管理要求
1. 病房保持空气新鲜，平静整齐，有消防疏散图及标示。
2. 病室内床单位无杂乱物品，无悬挂衣物；桌面、窗帘保持清洁、无破损、无污迹；床号、门号按要求位置粘贴。
3. 仪器存放整齐、清洁、有专员保管，设有使用说明、使用及维修统计本，定时检验保持完好。
4. 各室内家俱摆放整齐、固定、整齐无灰尘。
5. 多种护理盘位置固定，盘内有用物名称卡片，并有专员管理。
6. 护士站台面、水池及周围环境洁净、整齐，无食物及私人用具。
7. 各抽屉、柜内物品按要求放置，洁净、整齐。
8. 配膳室水池中不要随意堆放饭盒、碗筷。
9. 病房走廊清洁，无多出物品。
10. 严禁随便粘贴宣传画、广告画、通告、通知及便条等。
11. 紧急通道及公共阳台不堆放杂物，确保通道通畅。
12. 护士休息室整齐美观，床褥叠放整齐，个人用物放在柜内。
13. 垃圾筒立即清理，无溢出。
早会制度
早会是科室、病区在每日清晨上班开始时间进行会议。开好早会，对维持正常运行秩序、确保良好医疗工作质量和步骤质量有特殊关键意义。
1. 早会由科主任或病区组长（护士长）主持，凡科室组员或在病区上班者均应按时到会，不迟到，不缺席，仪表整齐。
2. 每日早会由夜班护士交待前一日病室内患者情况，并关键交待夜间危重患者情况。
3. 主管医生关键介绍新患者及危重患者情况和诊疗注意事项。
4. 护士长部署当日护理及其它工作关键，定时总结工作。
5. 传达各项会议关键内容。
6. 早会时间应于15 至30 分钟内结束，小讲课日时间可合适延长，但不应影响正常护理工作。
夜班督导工作制度
1. 了解夜班护士工作情况，关键是否能按要求巡视病房、对危重患者观察、病情改变了解及正确统计出入量、护理统计等情况。
2. 负责检验夜班护士在患者熄灯前准备工作情况。包含患者在夜间所需用具是否准备齐全，并放置在适宜位置；年老体弱患者安全方法是否适当等。
3. 收取、阅读及检验护士病室汇报书写情况，尤其对抢救患者统计是否完整、正确。
4. 检验护士是否有违纪情况，包含仪容仪表、文明礼貌、劳动纪律等方面。
5. 检验病室是否整齐、平静。
6. 每日夜班统计数字包含：患者总数、出入院、危重、特级护理、手术、陪同人数等。
7. 夜班督导把以上检验情况统计在夜班工作本上，第二日早向护理部及科护士长交班。
8. 对于床位较多及三级医院，应由护理部领导及科护士长负担夜班督导工作。
三、抢救工作制度
1、定时对护理人员进行抢救知识培训，提升其抢救意识和抢救水平，抢救患者时做到人员到位、行动灵敏、有条不紊、分秒必争。
2、抢救时做到明确分工，亲密配合，听从指挥，坚守岗位。
3、每日查对抢救物品，班班交接，做到帐物相符。多种抢救药品、器材及物品应做到“四定”（定数量品种、定点放置、定专员管理、定时维修），“三立即”（立即检验、立即消毒灭菌、立即补充）。抢救物品不准任意挪用或外借，必需处于应急状态。无菌物品须注明灭菌日期，确保在使用期内使用。
4、参与抢救人员必需熟练掌握多种抢救技术和抢救常规，确保抢救顺利进行。
5、严密观察病情改变，正确、立即填写患者护理统计单，统计内容完整、正确。
6、严格交接班制度和查对制度，在抢救患者过程中，正确实施医嘱。口头医嘱要求正确清楚，护士实施前必需复述一遍，确定无误后再实施；全部药品空安瓿须经两人查对，补开医嘱后方可丢弃。立即统计护理统计单，来不及统计于抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明。
7、抢救结束后立即清理多种物品并进行初步处理、登记。
8、认真做好抢救患者各项基础护理及生活护理。烦躁、昏迷及神志不清者，加床档并采取保护性约束，确保患者安全。预防和降低并发症发生。
四、分级护理制度
分级护理是依据患者病情轻重缓急，护理等级由医生以医嘱形式下达。分为特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。
1、特级护理
⑴ 适用对象：病情危重，随时需要抢救者和监护室患者；多种复杂及新大型手术患者；多种严重损伤患者。
⑵护理要求：①设置专员二十四小时护理，严密观察病情和生命体征改变；
②制订护理计划，严格实施各项技术操作规程，落实护理方法，正确实施医嘱，立即正确填写尤其护理统计单。③备齐抢救药品和器材，方便随时急用。(④认真细致做好各项基础护理工作，严防并发症，确保患者安全。⑤了解影响患者心理改变多种原因，给必需心理护理和疏导，适时进行健康教育
2、一级护理
⑴ 适用对象：病情危重绝对卧床休息患者，如重大手术后、休克、瘫痪、昏迷、惊厥、高热、出血、肝肾功效衰竭和早产儿等。
⑵ 护理要求：①每15—30分钟巡视患者一次，亲密观察病情改变及生命体征。②制订护理计划，严格实施各项诊疗及护理方法，立即填写护理统计单。③按需准备抢救药品和器材。④认真细致做好各项基础护理工作，严防并发症。
3、二级护理
⑴ 适用对象：病情较重，生活不能完全自理患者，如大手术后病情稳定者，和年老体弱、幼儿、慢性病不宜多活动者等。
⑵ 护理要求：①每1—2小时巡视患者一次，注意观察病情。②生活上给必需帮助，了解患者病情动态及心理状态，满足其身心两方面需要。③生活上给必需帮助。④按时统计护理统计单，病情改变时立即统计。
4、三级护理、
⑴ 适用对象：病情较轻，生活基础能自理患者，如通常慢性病、疾病恢复期及手术前准备阶段。
⑵ 护理要求：①每日巡视患者两次，观察病情。②按护理常规护理。③ 督促患者遵守院规，了解患者病情及心理动态需求。④做好健康教育。
五、护理值班、交接班制度
1、护士必需实施二十四小时连续轮班制，严格遵守医院要求工作时数和护士长派班制度，不私自调班，不得脱岗。
2、值班护士必需坚守岗位，严守劳动纪律，做到“四轻”（说话轻、走路轻、操作轻、开关门轻）、“十不”（不私自离岗外出、不违反护士仪表规范、不带私人用物入工作场所、不在工作场所内吃东西、不做私事、不打瞌睡不闲聊、不让手机响铃、不和患者及探陪人员争吵、不接收患者馈赠、不利用工作之便谋私利）
3、按时交接班，提前做好接班前准备工作。在交接未清楚之前，交班者不得离开岗位。
4、掌握病室动态及患者病情和心理状态，确保各项诊疗、护理正确、立即地完成。
5、严格实施“十不交接”：衣着穿戴不整不交接；危重患者抢救时不交接；患者出、入院或转科、死亡未处理好不交接；皮试结果未观察、未统计不交接；医嘱未处理完不交接；床边处理未做好不交接；物品、麻醉药品数目不清时不交接；清洁卫生未处理好不交接；未为下一班工作做好准备不交接；护理统计未写完不交接。
6、认真具体对患者实施逐一床头交接，如发觉病情、诊疗、器材、物品交代不清和患者不在病房时须立即查问。接班时发觉问题应由交班者负责，接班后发觉问题应由接班者负责。
7、交班汇报在交班前1小时开始书写，内容及格式按统一要求。
8、交接班内容：
（1）病室患者动态。
（2）患者通常情况，医嘱实施情况，重症患者护理统计，多种检验标本采集，各项处理完成情况和尚待继续完成各项工作。
（3）查看重症和生活不能自理患者基础护理完成情况，检验皮肤情况，多种管道护理，术后患者病情及伤口情况等。
（4）常规备用珍贵、毒、麻醉、限制药品数量、保留及使用，抢救仪器及物品备用情况。
（5）环境整齐和安全，各项物品处理情况。
9、交接班形式：集体早交班（医护集中、分开、集中和分开交替等形式酌情选择）、床头交班、口头交班、书面交班。集体早交班限定在15—30分钟完成。
六、查对制度
（一）医嘱查对制度
1、处理医嘱、转抄服药卡、注射卡、护理单等时，必需认真查对患者床号、姓名，实施医嘱时应注明时间并签字。医嘱要班班查对，天天总查对。每次查对后进行登记，参与查对者署名。
2、实施医嘱及各项处理时要做到“三查、八对”。
三查：操作前、操作中、操作后查对；七对：对床号、姓名、药名、剂量、时间、使用方法、浓度、药品使用期。
3、通常情况下不实施口头医嘱。抢救时医师可下达口头医嘱，护士实施时必需复诵一遍，确定无误后实施，并暂保留用过空安瓿。抢救结束后立即补开医嘱(不超出6小时)。
（二）、输血查对制度：取血时应和血库发血者共同查对。
⑴三查：血使用期、血质量及输血装置是否完好；八对：姓名、床号、住院号、瓶(袋)号、血型、交叉配血试验结果、血液种类及剂量。在确定无误后方可取回。（2）输血前必需经二人查对无误后方可实施（假如是再次输血，要查对受血者第一次交叉合血单血型统计），并在医嘱单、交叉合血单、输血单上签全名。
（3）输血过程中注意输血反应、输血完成应保留血袋12—二十四小时，以备必需时查对。将血袋上条形码粘贴于交叉配血汇报单上，入病历保留。
（三）、服药、注射、输液查对制度
（1）实施服药、注射、输液等诊疗前必需严格实施三查八对。
（2）备药前应检验药品质量，注意水剂、片剂有没有变质，注射剂安瓿有没有裂痕，使用期和批号，药品是否在使用期内，凡不符合要求药品，不得使用。
（3）药品备后，要有第二个人查对，正确无误后方可实施。
（4）易致过敏药品，给药前应具体问询过敏史。需做皮试药品，待皮试阴性后，方可抄诊疗卡，如皮试阳性或缺药，应立即统计，并立即通知主管医生或值班医生取消或更改医嘱。
（5）使用毒、麻、限、剧药品时应反复查对，使用后保留安瓿备查，同时在毒、麻醉药品管理统计本上登记并签全名。
（6）发药或注射时，如病人提出疑问，应立即查清，无误后方可实施，并向病人解释。
（四）、手术查对制度
1、六查十二对：
六查：(1)到病房接患者时查(2)患者入手术间时查(3)麻醉前查(4)消毒皮肤前查(5)开刀时查(6)关闭体腔前后查。
十二对：科别、床号、姓名、性别、年纪、住院号、手术间号、手术名称、手术部位、所带物品药品、药品过敏史及有没有特殊感染、手术所用灭菌器械、敷料是否合格及数量是否符合。
2、手术取下标本应立即登记，并查对科室、姓名、部位和标本名称，巡回护士和手术者查对无误后方可和病理检验单一并送检。
3、凡体腔或深部组织手术，要在缝合前清点纱布、纱垫、棉球、器械、缝针和线轴数目是否和手术前相符。
（五）、供给室查对制度
1、回收器械物品时：查对名称、数量，初步处理情况，器物完好程度。
2、清洗消毒时：查对消毒液有效浓度及配制浓度；浸泡消毒时间、酶洗前残余消毒液是否冲洗洁净。
3、包装时：查对器械敷料名称、数量、质量、湿度。
4、灭菌前：查对器械敷料包装规格是否符合要求，装放方法是否正确；灭菌器多种仪表、程序控制是否符合标准要求。
5、灭菌后：查试验包化学指示卡是否变色、有没有湿包。植入器械是否每次灭菌时进行生物学监测。
6、发放各类灭菌物品时：查对名称、数量、外观质量、灭菌标识等。
7、随时查供给室备用多种诊疗包是否在使用期内及保留条件是否符合要求。
8、一次性使用无菌物品：要查对批批检验汇报单，并进行抽样检验。
9、立即对护理缺点进行分析，查找原因并改善。
七、给药制度
1、护士必需严格依据医嘱给药，不得私自更改，对有疑问医嘱，应了解清楚后方可给药，避免盲目实施。
2、了解患者病情及诊疗目标，熟悉多种常见药品性能、使用方法、用量及副作用，向患者进行药品知识介绍。
3、严格实施三查八对制度。三查：操作前、操作中、操作后查。七对：床号、姓名、药名、浓度、剂量、使用方法、时间、药品使用期。
4、做诊疗前，护士要洗手、戴帽子、口罩，严格遵守操作规程。
5、给药前要问询患者有没有药品过敏史(需要时作过敏试验)并向患者解释以取得合作。用药后要注意观察药品反应及诊疗效果，如有不良反应要立即汇报医师，并统计护理统计单，填写药品不良反应登记本。
6、用药时要检验药品使用期及有没有变质。静脉输液时要检验瓶盖有没有松动、瓶口有没有裂缝、液体有没有沉淀及絮状物等。多个药品联合应用时，要注意配伍禁忌。
7、安全正确用药，合理掌握给药时间、方法，药品要做到现配现用，避免久置引发药品污染或药效降低。
8、诊疗后所用多种物品进行初步清理后，由卫生员回收处理。口服药杯定时清洗消毒备用。
9、如发觉给药错误，应立即汇报、处理，主动采取补救方法。向患者做好解释工作。
八、护理查房制度
（一）护理部主任查房
1、护理部主任随时巡回查房，查护士劳动纪律，无菌技术操作，岗位责任制实施情况，以重病护理、消毒隔离、服务态度等为关键内容，并统计查房结果。
2、每两月进行专科护理大查房一次，有具体查房结果。
3、选择好疑难病例、危重患者或特殊病种进行查房。事先通知病房所查房内容，由病房护士长指定汇报病例护理人员进行准备，查房时要简单汇报病史、诊疗、护理问题、诊疗护理方法等，查房完成进行讨论，并立即修订护理计划。
4、每个月按护理工作要求，进行分项查房，严格考评、评价，促进护理质量达标。
（二）护士长查房
1、护士长随时巡视病房，查各班护士职责实施情况、劳动纪律、无菌操作规程等实施情况。
2、每个月一次护理业务查房，经典病例或危重患者随时查房，并做好查房纪录。
3、组织教学查房，有目标、有计划，依据教学要求，查经典病例，事先通知学员熟悉病历及患者情况，组织大家共同讨论，也可进行提问，由护士长做总结。
（三）参与医生查房：
病区护士长或责任护士每七天参与主任或科室大查房，方便深入了解病情和护理工作质量。
九、患者健康教育制度
（一）护理人员对住院及门诊就诊患者必需进行通常卫生知识宣传教育及健康教育。
（二）健康教育方法
1、个体指导：内容包含通常卫生知识，如个人卫生、公共卫生、饮食卫生；常见病、多发病、季节性传染病防病知识；抢救常识、妇幼卫生、婴儿保健、计划生育等知识。在护理患者时，结合病情、家庭情况和生活条件做具体指导。
2、集体讲解：门诊患者可利用候诊时间，住院患者依据作息时间。采取集中讲解、示范、模拟操作相结合及播放电视录像等形式进行。
3、文字宣传：以黑板报、宣传栏、编写短文、健康教育处方、图画、诗歌等形式进行
（三）对患者卫生宣传教育要贯穿患者就医全过程。
1、门诊患者在挂号、分诊、诊治等各个步骤均应有对应卫生知识宣传。
2、住院患者在入院介绍、诊治护理过程、出院指导内容中均应有卫生常识及防病知识宣传教育。住院患者宣传教育要统计在健康教育记录表中，并立即进行效果评价，责任护士及患者或家眷署名。
十、护理会诊制度
1、凡属复杂、疑难或跨科室和专业护理问题和护理操作技术，均可申请护理会诊。
2、科间会诊时，由要求会诊科室责任护士提出，护士长同意后填写会诊申请单，送至被邀请科室。被邀请科室接到通知后两天内完成(急会诊者应立即完成)，并书写会诊统计。
3、科内会诊，由责任护士提出，护士长或主管护师主持，召集相关人员参与，并进行总结。责任护士负责汇总会诊意见。
4、参与会诊人员标准上应由副主任护师以上人员，或由被邀请科室护士长指派人员负担。
5、集体会诊者，由护理部组织，申请科室主管护士负责介绍患者病情，并认真统计会诊意见。
十一、病房通常消毒隔离管理制度
1、病房内收住患者应按感染和非感染性疾病分别收治，感染性疾病患者在患者一览表卡片上做标识。
2、医务人员进入感染患者房间，应严格实施对应疾病消毒隔离及防护方法，必需时穿隔离衣、戴手套等。
3、通常情况下，病房应定时开窗通风，每日2次。地面湿式清扫，必需时进行空气消毒。发觉明确污染时，应立即消毒。患者出院、转院、转科、死亡后均要进行终末消毒。
4、患者衣服、被单每七天更换一次。被血液、体液污染时立即更换，在要求地点清点更换下衣物及床单元用具。
5、医护人员在诊治护理不一样患者前后，应洗手或用手快速消毒剂擦洗。
6、多种诊疗护理用具用后按医院感染管理要求进行处理，特殊感染患者采取一次性用具，用后装入黄色塑料袋内并粘贴标识，专员负责回收。
7、对特殊感染患者要严格限制探视及陪护人员，必需时穿隔离衣裤、戴口罩及帽子。
8、患者餐具、便器固定使用，特殊感染患者排泄物及剩下饭菜，按相关要求进行处理。
9、多种医疗废物按要求搜集、包装、专员回收。
10、病房及卫生间拖把等卫生清洁用具，要分开使用，且标识清楚。用后消毒液浸泡，并清洗后晾挂备用。
11、患者床头柜用消毒液擦拭，做到一桌一巾，每日1～2次。病床湿式清扫，做到一床一巾，每日1～2次。
12、关键部门：如手术室、供给室、产房、重症监护室(ICU、CCU、NICU等)等实施对应部门消毒隔离要求。
13、特殊疾病和感染者按相关要求实施。
十二、护理安全管理制度
1、科主任护士长为科室医疗护理质量安全责任人，负责全科医疗护理活动质量和安全，督促科内人员立即发觉处理医疗护理缺点及违规违章行为，并立即上报主管职能部门。
2、每个月进行一次质量和安全分析，对本月工作中存在不安全隐患提出整改和防范方法并立即落实。
3、如发生医疗护理缺点、事故，应主动组织抢救，预防损害扩大，同时妥善保管好书证和物证，立即上报相关主管部门，并依据事情轻重，在2—7天内组织全科人员进行分析讨论，查明原因，提出处理意见和防范方法。
4、遵守基础医疗护理制度及各项操作规程，认真推行岗位职责。
5、对意识不清和没有自我保护能力患者，加强安全保护，严防摔伤、烫伤、压伤等多种意外事故发生。
6、加强巡视病房，亲密观察病情改变，发觉异常情况立即汇报，立即处理。
7、严格实施病历保管制度，病历柜随时上锁。
8、保持病区多种设施设备及环境安全，如：电器、门窗、玻璃、床架等应定时检验，若有损伤，立即维修。诊疗室、换药室、开水房及库房门应随时上锁；危险物品及药品妥善保管；抢救用物和抢救药品固定放置，随时处于备用状态。
9、注意消防安全，确保消防通道通畅。任何人，任何时间内不能阻塞消防通路。
10、患儿玩具应选择较大不易误吞、橡胶或塑料制品、严禁玩弄刀、剪、玻璃易破损物品，任何针头、刀剪、玻璃等锐器在操作完成后必需清点检验，不能遗留在病室内，工作人职员作服上不要使用大头针或别针，以免刺伤患儿。
12、工作场所及病房内严禁患者使用非医院配置多种电炉、电磁炉、电饭锅等电器，确保安全用电。
13、制订并落实突发事件应急处理预案和危重患者抢救护理预案。
十三、护理缺点汇报、讨论分析和管理制度
1、发生缺点后，首先要主动采取抢救方法，严重缺点、事故要立即汇报相关部门及院长办公室。
2、发生严重缺点、事故后，相关多种统计、检验汇报及药品器具均要妥善保管，不得私自采取涂改、销毁、藏匿、转移等方法来改变其原貌，患者标本保留，以备判定，有意违反要求者要追究对应行政、刑事责任。
3、各科室设有缺点、事故登记本，由当事人登记事实经过、原因及后果，责任性缺点除立即向护士长汇报外，并于3天内提交书面材料交护理部。
4、依据缺点、事故性质和情节，护士长要于事故发生后1—2天内，缺点发生后7天内，组织全科人员进行分析讨论，确定性质，查明原因，提出处理意见及防范方法，并立即汇报护理部。
5、各科室每个月组织护士召开护理质量分析讨论会，并向护理部提交缺点、事故报表。
6、凡实习进修人员发生缺点、事故或指使陪人、陪护工、卫生员进行其职责范围以外技术操作而发生缺点事故，均由带教人及指使人负担责任。
7、发生缺点事故部门或个人，如不按要求汇报，有意隐瞒或避重就轻，事后经领导和她人发觉并查证，按情节轻重加重处分。
8、为了搞清事实真相，注意倾听当事人意见，讨论时要求本人参与，许可个人发表意见。
9、护理部应组织护理缺点、事故判定小组，对全院护理缺点、事故进行判定，并定时组织护士长分析讨论，制订出防范方法
10、在医疗护理工作中，因服务态度、服务质量或技术水平造成护理工作缺点，引发患者或家眷不满，以书面或口头汇报方法反应到护理部或相关部门转回护理部意见，均为护理投诉。
11、护理部设专员接待护理投诉，认真倾听投诉者意见，使患者有机会陈说自己见解，耐心抚慰投诉者，并做好投诉统计。
12、接待投诉人员要做到耐心细致，认真做好解释说明工作，避免引发新冲突。
13、护理部设有护理投诉专题统计本，统计投诉事件发生经过、原因、分析、处理结果及整改方法。
14、护理部每个月在全院护士长会上总结、分析并制订对应方法，对整年无投诉科室给表彰或奖励。
十四、术前患者访视制度
1、为了愈加好地使患者配合医护人员顺利地完成手术，手术前1天手术室护士必需对择期手术患者进行访视。阅读病历，了解患者通常资料(姓名、性别、年纪、民族、体重、文化程度等)，搜集患者临床资料(术前诊疗、手术名称、手术入路、多种检验结果；有没有特殊感染、配血情况、过敏史及手术史等)。
2、了解患者心理状态，进行必需心理疏导及护理。
3、做好术前宣传教育工作：
⑴ 向患者讲解相关注意事项，如术前禁食、水，勿化妆，去掉饰物、义齿、更换手术衣裤等。
⑵ 介绍手术、麻醉体位配合方法及关键性。
⑶ 介绍手术室环境、手术时注意事项等。
4、访视过程中要表现人文关心，护士态度要热情，主动自我介绍耐心解答患者提出问题，以减轻或消除患者疑虑和恐惧心理。注意保护患者隐私，依据情况进行必需通知，认真实施保护性医疗制度。
5、访视内容要认真统计于手术护理统计单。
十五、护理文件管理制度
1、由护士长负责管理，护士长不在时由值班护士负责管理。各班护理人员均要按管理要求实施。
2、医疗文件必需保持整齐，多种统计单应按病历排列次序整理，不得撕毁、涂改或丢失。用后归还原处。
3、病人不得自行携带病历出科室，外出会诊或转院时，只许携带病历摘要。
4、护士长、护理部定时检验医疗文件统计，发觉问题立即指出。
5、出院患者病历经整理后由护士长总检验一次，凡进入病案室后病历不得再借出进行重新修改。
6、患者出院或死亡后，其病历须按要求装订，由病案室负责保管，保留期不得少于30年。
7、病室交班汇报本，按要求统计，用完后妥善保留1年，以备查阅。
8、标有医疗机构病案本、单、册和处方，多种检验申请汇报单，证实文件等，只限于本单位使用，不得转卖、转让和出借。其它医疗机构不得冒用。
十六、护理病历讨论制度
1、目标
以适应护理学科发展需要为了提升危重病人抢救成功率，降低各类并发症发生，促进护理质量提升，以适应护理学科发展需要。
2、适应范围
护理工作中出现疑难、复杂问题，危重病人护理，抢救病人抢救配合和护理，特大、复杂手术病人手术期护理。
3、要求
（1）各科必需严格实施病历讨论制度。
（2）凡碰到危重、疑难等病例，护士长应立即组织科内护士进行科内护理病例讨论，并有统计可查。
（3）全院护理病例讨论由护士长提出并确定讨论时间，由护理部组织对应科室护理教授参与。
（4）急诊护理病例讨论应在二十四小时内完成。
（5）护理病例讨论时，护理人员必需认真负责，由护士长主持，责任护士具体介绍病人情况、已采取护理方法、现在存在问题等，参与护理病例讨论人员在给病人做完护理体查后，针对病人情况对已实施护理方法加以评价，对需处理问题用科学护理理论给予解释并提出意见、提议、需要注意事情和经验教训等。
（6）各科室最少每个月进行护理病例讨论一次。
（7）护理部定时检验落实情况，检验结果和科室护理质量挂钩。
十七、危重病人抢救及登记汇报制度
1、抢救危重病人应根据病情严重程度和复杂情况决定抢救组织工作。全部参与人员要听从指挥，严厉认真，分工协作。抢救工作中碰到诊疗、诊疗、技术操作等方面困难时，应立即请示，快速给予处理，一切抢救工作要担心、有序、有条不紊。
2、要立即、正确、清楚、完整做好抢救统计，并正确统计实施时间；因抢救危重患者而不能立即书写统计，应在抢救结束后6小时内补记。
3、下达口头医嘱要正确、清楚，尤其是药名、剂量、给药路径等，护士必需复述一遍，经医师确定无误后方可实施。多种抢救药品安瓿、输液输血空袋等用后要集中放在一起，暂行保留，方便备查。
4、新人院或突发危重病人，应立即电话通知医务科、护理部(总值班)，并填写病危通知单，一式二份，分别交给病人家眷，另一份贴在病人病历上。抢救结果立即反馈给医务科和护理部，并认真做好总结，以提升救治水平。
十八、皮肤压疮登记汇报制度
1、发觉皮肤压疮，不管是院内还是院外带来，均要立即上报护理部，由护理部派人到科室核查。
2、填写皮肤压疮汇报单，应注明压疮起源。转归后要填写皮肤情况。
3、主动采取方法亲密观察皮肤改变，并立即正确统计。
4、当病人转科时，请将统计单交由所转科室继续填写。
5、当患者出院或死亡后，将此表立即交回护理部。

护理部工作制度
1. 护理部有健全领导体制，实施三级管理，对科护士长、护士长进行垂直领导，或实施总护士长和护士长二级管理体制。
2. 护理部负责全院护理人员聘用、调配、奖惩等相关事宜。
3. 护理部定时讨论在落实医院护理质量方针和落实质量目标、质量指标过程中存在问题，提出改善意见和方法，并有反馈统计文件。
4. 护理部有年计划、季度计划、周工作关键，并认真组织落实，年底有总结。
5. 建立健全各项护理管理制度、疾病护理常规及各级护理人员岗位责任制度。
6. 健全科护士长、护士长考评标准，护理部每个月汇总科护士长、护士长月报表，发觉问题立即处理。
7. 全方面实施以病人为中心护理服务。
8. 护理质量控制工作：
7.1 由主管临床护理部副主任负责。年有工作计划，月有检验关键，有统计，并有改善方法及奖惩制度。
7.2 护理部深入科室查房，帮助临床一线处理实际问题。
7.3 每三个月进行住院患者、出院患者、门诊患者满意度调查。
7.4 坚持夜班督导查岗制，不定时检验，每七天抽查不少于二次，并有统计。
7.5 建立护理不良事件汇报体系，以促进护理质量、安全管理体系连续改善。
9. 组织定时不定时开展多个形式护理质量管理活动，将护理质量控制信息传达成科室、传输至各级各类护士。
10.组织定时不定时召开相关工作会议，如护理部例会、夜班督导交班会、护士长例会、全院护士大会等。
11.教学工作：
9.1 有各类人员（护生、进修生、在职护士等）教学计划，有考评，有总结；各病房设临床教学老师。
9.2 组织全院业务学习、护理查房和会诊、护士技能培训、新护士岗前培训等活动
12.定时对护理人员岗位技术能力评价工作
．实施医嘱制度
1．医嘱书写要求：
1.1 必需写明下达医嘱时间、患者姓名和床号。
1.2 次序：a.专科护理常规及分级护理；b.关键护理(如病危、病重、绝对卧床、特殊体位等)；c.尤其统计(如记出入量、定时测血压等)；
d.饮食；e.诊疗医嘱(依据用药种类、时间长短、用药方法等略加归纳，前后排列，方便于实施和打印)；f.检验、化验等。
1.3 停止医嘱应先写“停”，其后写明所停医嘱内容。
2． 整理医嘱：
长久医嘱应立即由医师下达“重整”医嘱，主班护师负责查对，在长久医嘱单最终一条长久医嘱下用红铅笔划一横线，然后将未停医嘱按时间次序依次排列。
3． 实施医嘱：
3.1 值班护士必需认真阅读医嘱内容，并确定患者姓名、床号、药名、剂量、次数、使用方法和时间再实施。
3.2 实施医嘱时必需按查对要求认真查对，长久医嘱实施后在医嘱实施
单上立即打蓝“√”并签字，临时医嘱实施后在医嘱单上立即签全名并注明实际实施时间。
3.3 处理后医嘱由护士确定，打印于医嘱单、医嘱实施单上，然后在医嘱本上打蓝“√”。
3.4 需要时(P.R.N)医嘱按长久医嘱处理，每实施一次在医嘱单上按临时医嘱统计一次。
4．要求：
4.1 常规医嘱通常在早晨10Am 前开出，要求层次分明，内容清楚。
4.2 医护人员对患者一切处理必需开写医嘱，不得口头吩咐(对患者紧急抢救时可先处理，后补开医嘱)。
4.3 开写医嘱应字迹清楚、整齐，意义明确、完整，不得随意涂改，不用医嘱用红笔写明“取消（DC）”字样以示停用，开写、实施和“取消”医嘱一律注明时间和签全名。
4.4 书写检验、诊疗、饮食、护理常规等医嘱一律用汉字，通用药名、使用方法用汉字也能够用外文缩写。
4.5 患者进行手术或转科时，术前医嘱或原科医嘱一律停止，在医嘱单上以红铅笔划一横线，以示截止，重新开写术后医嘱和转科后医嘱。
4.6 医生开写特殊医嘱后，应向值班护士口头交待清楚。
4.7 护士实施医嘱时须经第二人认真查对。每班查对医嘱，并署名。每七天全方面查对医嘱一次。.探视、陪同管理制度
1．为促进患者早日康复，使医疗护理工作有秩序进行，要尽可能降低陪同。
2．陪同适用标准：
2.1 多种疾病造成多脏器损害，病情严重，且不在专科监护室监护者。
2.2 病情有可能忽然发生严重并发症者。
2.3 疾病诊疗不清或病情反复、发展等情况而致生活不能自理者。
2.4 多种原因造成精神异常、意识障碍者。
2.5 多种介入诊疗、手术后者。
2.6 语言沟通障碍、失明及失聪者。
2.7 有自杀倾向者。
2.8 年纪过大（超出75 岁以上），年纪过小（10 岁以下）者。
2.9 医师认为诊疗需要陪同其它患者
3．凡患者病情需陪同者，需经主管医生及护士长同意，发给陪同证（盖章有效），方可陪同。病情稳定后，停止陪同同时收回陪同证，并随需要增发或收回。
4．陪同者须遵守下列要求：
4.1 和医护人员亲密配合，在医护人员指导下照料患者。
4.2 自觉遵守医院各项规章制度，不随地吐痰，不在院内吸烟，不串病房，不在病房里洗澡、洗头、洗衣服和蒸煮自带食物，不得自带行军床、躺椅等。不吃患者饮食，保持病房平静和清洁卫生。
4.3 节省水电，珍惜国家财产，损坏公物须照价赔偿。
4.4 陪同只限一人，设定换班时间，出入院出示“陪同证”，携带物品出院需经病房值班护士开具证实。
4.