腹腔镜手术后肩痛的危险因素及干预措施研究进展_逯夏花.pdf
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1、综述腹腔镜手术后肩痛的危险因素及干预措施研究进展逯夏花庞爱琪兰忠平王春华DOI:1012089/jca202302019作者单位:716000延安大学附属医院麻醉科通信作者:王春华,Email:1090361556 qqcom【摘要】腹腔镜手术后肩痛是腹腔镜手术后的并发症之一,也是腹腔镜手术后疼痛的主要来源之一,发生率为 30%90%,影响患者术后康复,降低患者满意度。与切口痛比较,腹腔镜手术后肩痛对镇痛药物反应差。因此,尽早识别并给予干预措施防治腹腔镜手术后肩痛的发生,对减轻患者术后疼痛及加速患者术后康复有重要意义。本文对腹腔镜手术后肩痛的危险因素及干预措施进行综述,以期为临床预防及治疗腹腔
2、镜手术后肩痛提供参考。【关键词】腹腔镜手术;术后肩痛;危险因素;干预措施esearch progress on risk factors and intervention measures of postlaparoscopic shoulder painLUXiahua,PANG Aiqi,LAN Zhongping,WANG Chunhua Department of Anesthesiology,Yan an Univer-sity Affiliated Hospital,Yan an 716000,ChinaCorresponding author:WANG Chunhua,Email
3、:1090361556 qqcom【Abstract】Postlaparoscopic shoulder pain(PLSP)is a complication after laparoscopic surgery andone of the main sources of pain after laparoscopic surgery The incidence of PLSP is 30%90%,which af-fects the postoperative rehabilitation and reduces satisfaction of patients Compared with
4、 incision pain,PLSPresponse poorerly to analgesics Therefore,it is important to identify and take intervention measures to pre-vent the occurrence of PLSP as soon as possible to reduce postoperative pain and accelerate postoperative re-covery of patients This article will review the risk factors and
5、 intervention measures for PLSP,in order toprovide reference for clinical prevention and treatment of PLSP【Key words】Laparoscopic surgery;Postoperative shoulder pain;isk factors;Interventions腹腔镜手术后肩痛(postlaparoscopic shoulderpain,PLSP)是腹腔镜手术特有的并发症,发生率达30%90%12。iedel 等3 在 1980 年首次描述了这种疼痛,并提出“腹腔镜后疼痛综合
6、征”的概念,即一种膈神经炎症引起的牵涉痛,可能的发生机制包括:CO2酸化腹腔环境、膈神经牵拉受损或受到刺激4、腹膜脱水损伤及微血管撕裂引起的炎性介质释放5 等。PLSP 在术后 24 h 达到高峰,之后疼痛逐渐减轻,大多数患者在 1 周内缓解,但 PLSP 对镇痛药物反应较差2。因此,为达到最大程度减轻患者痛苦的目的,必须尽早识别 PLSP 高危患者,预防PLSP 的发生,并在发生后积极采取镇痛措施进行处理。PLSP 的危险因素PLSP 可能的危险因素包括:膈下残留气体、血液或其他液体(膈下残气容积与肩痛程度成正比67);手术时间 45 min4;女 性4;BMI 较低1;气腹充气时间长或充气
7、次数多89;术中采取头低脚高体位(该体位易造成膈下积血积液10)等。PLSP 的干预措施减少术中腹膜或膈神经损伤(1)降低气腹压力。降低气腹压力能减少膈肌纤维过度拉伸、腹膜微血管撕裂和神经牵拉损伤等情况的发生及引起的炎症介质释放,显著降低 PLSP 的发生率和疼痛程度1112,且对手术时间、中转开腹、急性出血和恶心呕吐等无明显影响13。降低气腹压力还能减轻气腹导致的 PaCO2升高对患者循环呼吸的影响,术后患者恢复生理性 PaCO2水平的速度更快14;减少CO2气腹在组织、细胞和分子水平上对腹膜环境产生的不利影响,减少粘连形成和腹腔内肿瘤细胞播散15。手术部位及类型、术者的操作水平等情况的不同
8、,导致气腹压力水平难有统一标准,目前使用的最低压力水平为 8 mmHg14。在保证手术安全并满足手术需要的前提下,尽量降低气腹压力,对肿瘤手术患者及循环呼吸功能受损患者尤其有益。302临床麻醉学杂志 2023 年 2 月第 39 卷第 2 期J Clin Anesthesiol,February 2023,Vol39,No2(2)深 度 神 经 肌 肉 阻 滞(neuromuscular bl-ockade,NMB)。深度 NMB 可以降低术中需要的维持足够视觉及操作空间的气腹压力,从而降低 PLSP发生率和疼痛程度1617。但 Williams 等8 研究表明,NMB 深度对腹腔镜前列腺切除
9、术中气腹压力水平及术后 PLSP 发生情况无显著影响,出现这种结果可能与使用 Airseal 系统有关。与标准充气系统比较,Airseal 系统能提供更恒定的腹内压,避免因腹内压突然变化激活横膈膜和腹壁的痛觉感受器导致肩痛。但目前学者就 Airseal 系统对 PLSP 的影响仍存在争议1819。深度 NMB 的应用增加了术后苏醒延迟和肌松残留的风险。近些年应用于临床的肌松拮抗药舒更葡糖钠,虽然可以更快、更大程度地逆转 NMB,但也不能完全消除肌松残留的可能性8,而且舒更葡糖钠价格较高,会加重患者经济负担。因此,通过深度 NMB 来预防 PLSP 需慎重考虑。(3)加温加湿 CO2。腹腔镜手术
10、一般通过向腹腔内吹入温度和湿度分别为 2025 和0%5%的CO2气体制造气腹20。与人体腹腔内环境比较,这种冷而干燥的 CO2气体会损伤腹膜表面结构,导致炎性介质释放刺激膈神经。因此,加温加湿 CO2可能有助于降低 PLSP 的发生和疼痛程度12。但Breuer 等21 研究表明,加温加湿 CO2对 PLSP 的发生率和严重程度并无明显影响。加温加湿 CO2是否能预防 PLSP,还需进一步研究。减少术后 CO2残留(1)按压腹壁或主动吸引CO2。根据 PLSP 的发生机制及危险因素,术者在腹腔镜手术结束时尽可能多地从腹膜腔释放 CO2气体,可以有效预防 PLSP7。手术结束拔除套管针前,将患
11、者置于头低脚高位,按压患者腹壁增加腹内压或者用吸引器主动吸引 CO25,均能促进腹腔内 CO2排出,减少膈下残留,降低 PLSP 发生和疼痛程度。(2)应用肺复张手法(pulmonary recruitment ma-neuver,PM)。PM 通过正压通气使肺扩张,胸内压增加,膈肌下降,腹内压增加,促使 CO2从腹腔排出,减少 CO2残留,可有效降低 PLSP 的发生和疼痛程度67。Esin 等22 在 2008 年首次提出 PM 能将PLSP 发生率降低一半以上,麻醉科医师在手术结束释放气腹时,将患者调整到头低脚高 30体位,并连续进行 5 次手动正压通气,设置压力为 60 cmH2O,每
12、次膨肺保持约 5 s,同时,外科医师将套管针套管阀完全打开,使 CO2气体充分逸出,后将患者置于水平位,取出套管针并关闭切口。后续研究2324 在60 cmH2O 的基础上,进一步将 PM 的压力降低至40 甚至 30 cmH2O,结果表明,低压力水平的 PM在减轻 PLSP 方面同样有效。考虑到 PM 压力越高,血流动力学不稳定的风险越大,30 cmH2O 可能是更安全的选择。PM 简单、易行、安全、方便、廉价、效果显著,在无明显心肺疾病的患者中可以作为预防 PLSP 的常规方法。(3)灌注生理盐水。在 Trendelenburg 卧位,用温热的等渗生理盐水填充腹膜腔,可以促使 CO2上升并
13、通过腹腔镜端口排出,冲走横膈膜及腹膜表面的碳酸,起到预防和减轻 PLSP 的作用25。以上灌注生理盐水的方法已被大量研究证实5。(4)放置引流管。放置引流管可减少腹腔内液体及气体残余量,减少膈神经受到的刺激,降低PLSP 的发生率和疼痛程度9。Yang 等9 一项前瞻性队列研究纳入 488 例腹腔镜胆囊切除术(laparo-scopic cholecystectomy,LC)患者,根据术后是否放置引流管,将患者分为引流管组和无引流管组,结果表明,与无引流管组比较,引流管组患者术后 24 h内 PLSP 发生率和疼痛程度分别降低 39%和 44%。但若引流管放置部位靠近膈肌,引流管会直接刺激膈肌
14、引起或加重 PLSP。放置引流管还会增加感染和疼痛的风险,延长住院时间,对某些类型的手术如 LC,并不推荐做常规术后引流。因此,术后是否放置引流管,需要综合疾病类型、手术方式、术中情况等来判断,不建议单纯为了预防 PLSP 常规放置引流管。阻断痛觉信号传导(1)手术部位注射局麻药。腹腔镜手术中,在腹膜内使用局麻药物是一种可有效降低 PLSP 发生率及减轻程度的方法26。局麻药物可以阻断内脏传入神经,减少伤害感受传入,并在经腹膜吸收入血后,起到全身镇痛作用。局麻药物还有抗炎作用,可以减轻膈神经的炎症反应27。在相关研究中,局麻药物的种类、剂量、浓度、应用部位(手术部位或膈下区)、应用时机(术前或
15、术后)均不一致,目前也无统一标准。迄今为止,尚无临床毒性或不良反应的报道,但仍需注意局麻药物剂量,防止出现全身毒性反应。目前,常用的有效且安全的给药方法是在气腹释放前将 0.5%布比卡因 20 ml 或 0.2%罗哌卡因 20 ml 注射于手术部位5,26。(2)超声引导下膈神经阻滞(phrenic nerve bl-402临床麻醉学杂志 2023 年 2 月第 39 卷第 2 期J Clin Anesthesiol,February 2023,Vol39,No2ock,PNB)。膈神经主要由 C4脊神经根的前支组成,其感觉纤维分布于膈肌、纵隔胸膜、心包和膈下的部分腹膜,C4神经还为肩部皮肤提
16、供感觉神经支配,因此,膈肌受到刺激或膈神经牵拉受损引起的疼痛,会通过膈神经传导至肩部,PNB 可以阻断膈神经对疼痛的传导28。双侧 PNB 有发生呼吸抑制的风险,目前只有右侧 PNB 应用于 PLSP,右侧 PNB 对 LC 和妇科腹腔镜手术有效28,其他类型的腹腔镜手术应用 PNB预防 PLSP 的有效性和可行性还没有可靠的依据。(3)超声引导下竖脊肌平面阻滞(erector spinaeplane block,ESPB)。竖脊肌以总腱起自骶骨背面、腰椎棘突、髂嵴后部和胸腰筋膜,向上分为三部分:外侧为髂肋肌,止于肋角;中间为最长肌,止于横突及其附近肋骨;内侧为棘肌,止于棘突。超声引导下 ES
17、PB 是将局麻药物注射到竖脊肌与横突之间的筋膜内,局麻药物在此筋膜内扩散,阻滞注药点附近的脊神经29。aft 等30 报道了 1 例 LC 术后发生严重右肩疼痛的患者,给予镇痛药物后疼痛仍不缓解(NS 评分 6 分),研究者为该患者进行了超声引导下 ESPB 抢救镇痛,分别于右侧 T6和 T3横突处注射 0.5%罗哌卡因 15 ml,成功缓解了该患者的PLSP(NS 评分3 分)。ESPB 已被应用于胸腹部、髋关节、妇科和脊柱手术及术后镇痛,但将 ESPB 应用于预防和治疗 PLSP 的研究较少。(4)肩部应用局麻药物。在牵涉痛的区域使用局麻药物,可以阻断该区域的传入神经,能有效降低牵涉痛的程
18、度。因此,在上斜方肌触发点注射局麻药物、肩部涂抹复方利多卡因乳膏10 或在肩部使用 5%利多卡因贴片31 均能显著降低 PLSP 的发生率和疼痛程度,且以上研究均未报道发生局麻药物相关不良反应。调节自主神经兴奋性术后患者意识清醒后,麻醉科医师可指导患者进行 5 次深而慢的呼吸,每次深吸气后屏气约 5 s,然后缓慢呼气,在术后不同时点多次重复这个深呼吸过程,可以有效减轻 PLSP的疼痛程度。术后深而慢的呼吸能对患者身体的自主神经活动产生影响,调节交感神经的兴奋性,并提高患者的痛阈32。小结单纯使用镇痛药物处理 PLSP 效果不佳,应根据 PLSP 的发生机制,从减少腹膜及膈神经损伤、减少 CO2
19、残留、阻断痛觉信号传递、调节自主神经兴奋性等方面着手,对具有 PLSP 危险因素的患者酌情采取上述相关措施,联合镇痛药物多模式预防及治疗 PLSP。在上述干预措施中,目前将超声引导下PNB 及 ESPB 应用于 PLSP 的相关随机对照研究尚少,未来可开展更多的随机对照研究来证实其临床效果。参考文献 1Li XY,Tian M,Li AZ,et al The risk of shoulder pain after lap-aroscopic surgery for infertility is higher in thin patients Sci ep,2021,11(1):13421 2L
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