医务科各项工作综合流程图及核心制度全新.doc

医务科工作制度

1.在院长、副院长领导下，对全院医疗工作和医疗行政工作实施管理。协调全院各专业科室正常地进行医疗业务工作，确保科室间工作紧密联络、亲密配合，对病人实施完善医疗服务，办理日常医疗事务。
2.组织实施卫生支农及临时性院外医疗任务。
3.制订、修改院内和医疗相关制度、指标和文件。负责公布医院医疗业务相关通告、通知。配合相关部门修改和制订业务技术指标和考评评定方案。
4.制订医院医疗工作总体计划，经同意后组织实施、督促检验、并总结汇报。
5.深入科室、了解情况。经督促、检验医疗工作制度、医疗技术操作规程和医疗、医技人职员作职责落实实施情况。
6.组织重大抢救和公共卫生突发事件及院内外会诊。
7.组织和协调医疗投诉、医疗纠纷处理，重大事故、纠纷应立即采取有效方法，并上报医院和卫生行政主管部门。

工作制度步骤

了解全院病人总数、危重病人分布及病情、急诊收治病人处理结果、有没有突发事件。
一、日常医疗事务督查内容
晨会交接班

日常检验内容：交接班统计本统计是否完善、科室值班表排班是否合理（果断杜绝无照医师值班）、病例书写立即性、多种知情同意书签署、疑难病例是否需要帮助组织会诊及讨论等。
，

有危重病人：了解危重病人姓名、性别、年纪、单位、病因、生命体征、检验结果、诊疗方法、病历书写情况、和家眷沟通情况、有待处理关键问题及是否需要帮助组织会诊等。

查房

信息反馈
将检验了解缺点立即反馈科主任，提出整改意见；对临床科室提出问题，立即讨论后立即给回复。

跟踪查房
根据各科室上报科主任查房日期，安排查房时间；依据三级医师查房制度要求检验主任查房时间、程序、内容。

不定时参与科室疑难、危重、死亡病例讨论，发觉病历、步骤、诊治、专业设置、医疗制度等方面缺点。
病例讨论

总结一月内参与病例讨论数量、内容、发觉问题及整改结果；
总结日常查房中发觉问题、处理意见及整改结果；
总结三级医师查房过程中发觉问题，提出整改意见。

每个月总结

二、医疗质量控制步骤图
制订质量控制计划
医技科室质量控制
临床科室质量控制
医疗质量控制
医疗安全控制
病历质量控制
步骤病历质量考评
终末病历质量考评
死亡病历质量考评
工作质量考评
诊疗质量考评
诊疗质量考评
医疗纠纷情况
诊疗质量控制
汇报质量控制
工作质量控制
医疗制度落实情况
诊疗质量考评
汇报质量考评
考评结果
考评结果
考评结果
考评结果
医务科
季度质量控制通报
年度总结通报
月质量控制通报
考评结果汇总
质量管理委员会
制订质量控制计划
医技科室质量控制
临床科室质量控制
医疗质量控制
医疗安全控制
病历质量控制
步骤病历质量考评
终末病历质量考评
死亡病历质量考评
工作质量考评
诊疗质量考评
诊疗质量考评
医疗纠纷情况
诊疗质量控制
汇报质量控制
工作质量控制
医疗制度落实情况
诊疗质量考评
汇报质量考评
考评结果
考评结果
考评结果
考评结果
医务科
季度质量控制通报
年度总结通报
月质量控制通报
考评结果汇总
质量管理委员会

二、纠纷处理步骤概要
投诉

纠纷产生

通常服务问题

做好调查、
解释工作
法律诉讼
技术判定
协商处理、医医医

胜诉
组成
事故
不是
事故
败诉

依据裁定赔偿

联络保险

医疗质量管理委员会公布、提出整改意见

组织召开医疗质量管理委员会讨论，对事件进行分析，为协商、判定和诉讼做好准备。
1、纠纷处理步骤图发生医疗纠纷
立即保全病历、药品、注射和/或输液残留物等证据；患者死亡，应通知家眷进行尸体解剖，家眷拒绝，应该签字。拒绝签字，应该由见证人签字，必需时录音、录像。
立即汇报医务科
医务科接待，了解患方具体情况，包含姓名、性别、年纪、投诉人和患者关系、电话号码、诊疗、投诉关键点等，做好具体笔录。病人家眷要求复印、封存病历，应该按摄影关要求办理，不能拖延、拒绝。实物证据只能共同封存，不能交给对方。
调查事件经过
向相关人员调查、核实事件全部经过，明确矛盾焦点，搜集证据材料。包含患者死亡重大事件应向卫生行政部门汇报。
汇报主管院长
发生医疗纠纷
立即保全病历、药品、注射和/或输液残留物等证据；患者死亡，应通知家眷进行尸体解剖，家眷拒绝，应该签字。拒绝签字，应该由见证人签字，必需时录音、录像。
立即汇报医务科
医务科接待，了解患方具体情况，包含姓名、性别、年纪、投诉人和患者关系、电话号码、诊疗、投诉关键点等，做好具体笔录。病人家眷要求复印、封存病历，应该按摄影关要求办理，不能拖延、拒绝。实物证据只能共同封存，不能交给对方。
调查事件经过
向相关人员调查、核实事件全部经过，明确矛盾焦点，搜集证据材料。包含患者死亡重大事件应向卫生行政部门汇报。
汇报主管院长

当事人能够直接向人民法院提起诉讼，收到法院送达诉状副本后，应该在法院要求期限内向法院提交证据，并主动准备答辩状，提交法院。
医患沟通
和患方谈话，陈说调查结果、院方讨论结果、处理意见，同时通知患方处理纠纷三种路径。
协商处理
能够不经过技术判定，协商处理最终以协议书形式确定，协商处了处理之日起7日内，医院应该向卫生行政部门作出书面汇报
卫生行政部门调解
医患双方能够在医疗事故技术判定后共同提请卫生行政部门进行调解，调解不成或反悔，能够向人民法院起诉，但当事人不能同时选择。

医患沟通
和患方谈话，陈说调查结果、院方讨论结果、处理意见，同时通知患方处理纠纷三种路径。
协商处理
能够不经过技术判定，协商处理最终以协议书形式确定，协商处了处理之日起7日内，医院应该向卫生行政部门作出书面汇报
卫生行政部门调解
医患双方能够在医疗事故技术判定后共同提请卫生行政部门进行调解，调解不成或反悔，能够向人民法院起诉，但当事人不能同时选择。

总结、反馈
医务科组织召开医疗安全会议，宣告近期结案纠纷事件处理结果，总结医疗过程中存在缺点，提出整改方法，立即奖惩。
诉 讼

2、接待步骤

电话投诉
现场投诉
倾听投诉
安排面谈、倾听投诉
统计投诉人姓名、联络电话/地址、当事人资料
立即接触相关人员，作出合适调查处理
如有需要，汇报上级相关人员，帮助调查处理
填写患者/家眷投诉记录表，登记

了解问题，如情况许可，即时作出回复

如需深入了解，答应会立即作出回复

事件调查结束，立即将院方见解反馈患者
及家眷，并做好对患方解释、劝说工作

患方不接收
患方接收

立即通知法律相关要求中相关医疗纠纷三种处理措施（协商处理、行政调解、司法诉讼），进入纠纷处理程序。
接待结束

三、意外事件汇报制度
1.各科室进行重大抢救活动及特殊病例抢救诊疗应立即向医院相关部门及院领导汇报，方便使医院能掌握情况，协调各方面工作，愈加好组织抢救和相关诊疗。
2.须汇报重大抢救及特殊病例包含
（1）包含灾难事故、突发事件所致死亡3人及以上抢救。
（2）著名人士、保健对象、外籍及境外人士抢救。
（3）本院职员住院及抢救。
（4）包含医疗纠纷或严重并发症患者医疗及抢救。
（5）特殊及危重病例医疗及抢救。
（6）大型活动和其它特殊情况中出现患者。
3.应汇报内容
（1）灾难事故、突发事件发生时间、地点，伤亡人数、姓名、年纪、性别，致伤、死亡原因，伤亡病情、预后及采取医疗方法。
（2）大型活动和特殊情况中出现患者姓名、年纪、性别、诊疗、病情、预后及采取医疗方法。
（3）特殊病例患者姓名、性别、年纪、诊治方法、现在情况、预后等。
4.汇报程序立即限
（1）参与抢救医务人员应立即向科室护士长、科主任汇报，科主任、护士长立即向相关职能部门汇报，节假日、夜间想总值班汇报。
（2）相关职能部门接到汇报后，在10分钟内向院领导汇报。
各科室进行重大抢救活动及特殊病例抢救、诊疗，应立即向医院相关部门及院领导汇报。
附：步骤图
意外事件
立即上报

参与抢救医务人员应立即向科室护士长、科主任汇报，科主任、护士长立即向相关职能部门汇报，节假日、夜间向总值班汇报。
相关职能部门接到汇报后，在10分钟内向院领导汇报。
汇报程序立即限
灾难事故、突发事件所发生时间、地点，伤亡人数、姓名、年纪、性别，致伤、病亡原因，伤亡病情、预后及采取医疗方法。
大型活动和特殊情况中出现患者姓名、年纪、性别、诊疗、病情、预后及采取医疗方法。
特殊病例患者姓名、性别、年纪、诊治方法、现在情况、预后等。
汇报内容
灾难事故、突发事件所致死亡3人以上抢救，著名人士、保健对象、外籍及境外人士抢救。
本院职员住院及抢救。
包含医疗纠纷或严重并发症患者诊疗及抢救。
特殊及危重病例诊疗及抢救。
大型活动中及特殊情况下出现患者。
须汇报病例例

1、突发事件应急处理步骤图
建立预案
医务科组织成立突发事件应急处理小组，明确要求突发事件概念，确定指挥小组人员名单，下发意外事件汇报制度步骤图。

事发科室或急诊科立即于现场开展紧抢救援，同时根据应急处理步骤向相关部门及院领导汇报。

接到汇报后，10分钟内向相关院领导汇报，召集应急处理小组组员紧急到场。

组织力量核实、调查，采取必需控制方法；包含抢救时，组织教授组会诊、主动抢救，保障患者生命安全，确保事件处理有序性。
公共卫生事件2小时内电话汇报区卫生局，二十四小时内提交书面汇报。

跟踪、随访
跟踪调查事件结果，所包含患者病情转归，事件相关人员处理、安排。
总结、奖惩
事件处理完成后，对事件全过程总结统计在案，对立即上报、主动参与抢救、立即到岗、应急处理方法适当、表现突出人员进行表彰、奖励；对拖延上报时间、拒不到场而造成严重后果，提请院领导作出对应处罚。

意外事件
立即上报

医务科

应急处理小组

汇报

2、突发抢救处理步骤
要求临床科室立即上报重大突发事件抢救、疑难危重患者抢救病例。

病房汇报

医务科
到汇报科室，统计患者姓名、性别、年纪、工作单位、病因、基础病情。

组织协调
帮助科室，立即组织各相关专业教授、主管院领导到场，帮助诊治。

听取、统计讨论意见，督察病历书写中存在不足、提出更正意见，对可能包含医疗纠纷提出防范方法。

病历检验

跟踪检验
要求抢救结束后继续了解病情转归

立即总结经验及教训

总结登记

3、突发事故灾难处理步骤
事故现场

急诊科

总值班
职业科
心内科 专
呼吸科 家
骨科 组
烧伤科 会
普外科 诊
脑系科

医务科

院领导

政府相关部门
卫生行政管理部门

四、关键制度检验

1、首诊负责制

制订对应考评管理措施
推诿病人：依据相关制度处罚责任人和科主任

因诊疗、住院步骤造成院内外投诉；
接诊患者过程中出现协调困难。

整理事件症结，组织相关科室主任及医务人员讨论，查出问题原因。

制度、步骤存在缺点，寻求依据，确定修改意见，汇报主管院长指示、修订。

因个人原因推诿病人，报人事科，依据考评措施进行对应扣罚；

2、三级医师查房制度

制订对应考评管理措施
（违反医疗制度：依据相关制度处罚责任人和科主任）

住院医师对所管病员每日最少查房二次。对危重病员，应随时观察病情改变并立即处理，必需时请主治医师、科主任、主任医师检验病员。

主治医师查房每日一次，要求对所管病人分组进行系统查房。新入院病人首次查房在48小时内完成。
副高以上以上每七天查房≥2次，查房时注意查房质量。

抽查科主任查房情况

确定各临床科室每七天主任查房时间，根据
每个月1-2个科室、十二个月一轮转、关键科室
每三个月一复查标准，制作查房时间表。

抽查主诊医师、主治医师查房情况：
一、病历统计中记载：查房记载时限、有没有合适内容修正
二、 问询病人对上级主管医生意见
三、 了解患者病情，有针对性问询上级医师对病情掌握情况，进行考评。
邀请主管院长参与查房

抽查病历书写；
一、 病程统计立即性
二、 客观依据病情改变修改医嘱内容
三、 上级医师查房统计内容完整性、提议修改诊疗方案实施情况
四、 多种知情同意书签署
五、 病危、病重患者病例讨论统计、术前讨论统计立即性
六、 问询病员对主管医生每日查房情况满意度
七、 抽查手术申请单、手术统计，查对手术审批、手术分级制度落实

观看查房过程

点评查房中不足、统计整改意见

复查，关键查看整改效果

3、会诊制度

制订对应考评管理措施
（违反医疗制度：依据相关制度处罚责任人和科主任））

建立外出会诊、外请教授会诊登记簿

院 内 会 诊

一般会诊二十四小时内完成；急会诊10分钟
内到场；多科室会诊时提前10分钟抵达、
检验病人、按时参与讨论；
邀请外院教授会诊或手术前，要填写会诊单，上报医务科立案；医生受邀外出会诊，必需在医务科立案。

1、每日随机抽查运行病例，依据会诊单填写时间统计违反要求科室和个人；
2、不定时前往急诊科抽查急会诊到岗时间，统计检验结果；
3、全院病例讨论过程中，统计未按时到场科室及个人。
4、查对外院教授会诊单及申请单，检验立案率。

每三个月报人事科，依据考评措施进行对应奖、罚。

影像及多种功效检验科室抢救步骤
各影像科室及功效检验室护士必需将抢救物品作为每个月检验核正确关键内容，做到立即补充、更换；
影像及功效检验科室医生必需参与医院安排多种抢救技术培训，医务科进行考评。

准备抢救药品、培训

门诊患者及一般住院患者自行等候检验，病危、病重患者及特殊检验，必需由医护人员全程陪同。
患者持检验单候诊、检验

病情突变或发生意外

检验患者、了解病情、通畅气道、建立静脉通道、必需时胸外心脏按压、气管插管、给必需药品诊疗

就地快速组织抢救

依据病情确定需会诊科室，由护士快速通知相关科室前往会诊，通知医务科及主管院领导；受邀各科室医生全力抢救患者，完善床旁各项检验、开展床旁讨论、明确诊疗，立即向家眷交待病情

病情平稳
转入相关科室进行专科诊疗
组织会诊
组织会诊

分析病情
主管科室主任选择合适时机，通知医务科组织病例讨论，明确病因，查找缺点进行整改

首诊负责制度
1.首诊负责是指第一位接诊医生(首诊医生)对所接诊病人尤其是对急、危重病人检验、诊疗、诊疗、转科和转院等工作负责到底。
2.首诊医生除按要求进行病史、身体检验、化验具体统计外，对诊疗已明确病员应主动诊疗或收住院诊疗；对诊疗还未明确病员应边对症诊疗，边立即请上级医生会诊或邀请相关科室医生会诊，诊疗明确后即转相关科诊疗。
3.诊疗明确且须住院诊疗急、危、重病员，必需立即收住。如因本院条件所限，确需转院者，按转院制度实施。
4.如遇危重病员需抢救时，首诊医生首先抢救并立即通知上级医生、科主任(急诊科主任)主持抢救工作，不得以任何理由拖延和拒绝抢救。
5.对已接诊病员，需要会诊及转诊，首诊医生应检验后、写好病历再转到相关科室会诊及诊疗。

附：步骤图

首诊医师认真负责，对所接诊病人尤其是对急、危重病人检验、诊疗、诊疗、转科和转院等工作负责到底。
认真完成病历统计和体格检验，立即收治和处理。不得私自涂改住院证科别。

首诊科室和
首诊医师

病情复杂，包含多学科且有争议患者
汇报本科主任。在未明确收治科室时，首诊科室首诊医师应负担关键诊治工作。

请上级医师或她科会诊，会诊期间救治工作由首诊医师负责实施，在患者病情许可时安排转科，会诊结果不能确定收治科室时，服从医务科或总值班安排。

考虑非本
专业疾病

会诊科室
安排高年资医师会诊，不属于本科室疾病，应写好会诊统计和拟诊意见。

在病情许可时，由首诊医师提出，科主任同意后转出。情况特殊者，应立即向医务科或行政值班人员汇报。

需转院患者

危重患者抢救制度

1．危重患者抢救工作，通常由科主任、正（副）主任医师负责组织并主持抢救。科主任或正（副）主任医师不在时，由职称最高医师主持抢救工作，但必需立即通知科主任或正（副）主任医师。特殊病人或需多专业协同抢救病人，应立即上报医务科、业务副院长。标准上由医务科或业务副院长领导抢救工作，并指定主持抢救工作者, 方便组织相关科室共同进行抢救工作。
2．参与危重病人抢救医护人员必需明确分工，紧密合作，各司其职。对危重病人不得以任何借口推迟抢救，必需全力以赴，分秒必争。多种统计立即全方面。包含到法律纠纷，要汇报医务科。
3．参与抢救工作护理人员应在护士长领导下，实施医嘱。实施口头医嘱时应复诵一遍，事后立即补记医嘱。并严密观察病情改变，随时将医嘱实施情况和病情改变汇报主持抢救者。
4．安排有权威专门人员立即向患者家眷或单位讲明病情及预后，以期取得家眷或单位配合, 了解患者家眷意见，通知内容须统计在病历上。发出病重（危）通知书，医师和家眷双签字，完成通知义务。两个科室以上联合抢救时，须共同负担通知义务，以关键实施科室（如手术）为主。
5．抢救统计，要求立即、正确、完整。内容包含: 病情改变情况，抢救时间（正确到分）、抢救经过、检验和诊疗时间、参与抢救人员及技术职称、上级医师意见及实施情况、是否下达病重、病危通知书，有没有知情同意书及家眷签字等；死亡患者须注明死亡时间和死亡原因。
6．拒绝抢救患者，须有具体统计及患者直系亲属代表签字。一定要具体交代检验、抢救和诊疗必需性、可能作用、副作用；强调拒绝抢救后果。
7．抢救工作期间，药房、检验、放射或其它检验科室，应主动配合抢救。 8．急、危重症患者离开病房检验诊疗或进入手术室途中，须有医务人员陪同，依据患者情况，携带必需抢救设备及药品。
9．患者死亡后，医生须向患者家眷提出尸检提议，并将家眷意见记入病历，家眷签字。家眷同意尸检，须按程序填写尸检同意书。
10．各科抢救设备须处于良好备用状态。相关医护人员必需熟练掌握多种抢救设备使用。

附图：
安排含有一定临床经验和技术水平医师和护士担任抢救工作，必需时立即汇报上级医师及科主任，对重大抢救，依据病情提供抢救方案，并立即呈报院领导、医务科及护理部。

人员安排和
组织形式

抢救药品、
器材、设备
齐全完备，做到定人管理，定点放置，定时消毒，定量供给，定时查对，用后随时补充。

熟练掌握多种器械、仪器性能及使用方法。抢救药品通常不外借，以确保应急使用。

值班人员

全力以赴，明确分工，紧密配合，听从指挥，坚守岗位，严格实施多种规章制度。

参与抢救人员

护理人员应依据病情给紧急处理，如吸氧、吸痰，测血压，疏通静脉通路，行人工呼吸，胸外心脏按压，配血，止血等。

医师到来之前

就地抢救，病情稳定后方可移动。有监护室病区可酌情移至监护室。

危重患者

具体统计
严格实施交接班制度及查对制度，对病情改变、抢救经过、多种用药等应立即具体统计，并立即提供诊疗依据。

抢救完成
整理用物，除做好抢救登记和消毒外，必需在6小时内做好抢救统计补记。

其它
立即和患者家眷及单位联络。

医师值班、交接班制度

1.各科依据科室大小和床位多少等，单独或联合值班。值班医生由本人和科室提出申请，报医务科同意立案后，方可单独值班。
2.值班医生须按时接班，重危病人须在病床前交接班。值班医生须巡查病人，尤其注意检验危重和手术后病人。
3.值班医生负责各项临时性医疗工作和患者病情改变临时处理，并做病程统计。对急诊入院病人，立即检验，书写病历，给必需医疗处理，参与急诊手术。
4.值班时遇有疑难问题时，须立即请示上级医师。
5.值班医生交接班时，应汇报值班期间病人相关病情、诊疗经过及尚待处理工作。医生下班前，应认真做好交班统计。
6.值班医生必需坚守岗位，不得私自离岗。如因公必需离开时，须向值班护士和上级医师说名曲向及联络方法，遇抢救时须立即赶回。
附：步骤图
必需坚守工作岗位，推行职责，确保医疗安全。如因公必需离开时，须向值班护士和上级医师说明去向及联络方法，遇抢救时须立即赶回。

值班人员

按时交接班
接班医生提前10分钟到科室，认真查看科室全部病人情况、交接班统计书写是否完善。

1、值班医生负责各项临时性医疗工作和患者病情改变临时处理，并做病程统计。对急诊入院病人，立即检验，书写病历，给必需医疗处理，参与急诊手术。
2、值班时遇有疑难问题时，须立即请示上级医师。
3、在交班前完成本班各项工作，如遇抢救、急诊手术等特殊情况，须在工作结束后向接班医生作具体交待，以利于深入观察、诊疗。

值班者

交班中
值班医生交接班时，应汇报值班期间病人相关病情、诊疗经过及尚待处理工作。危重患者要在床头交接，关键了解病情、诊疗、关键观察指标等。

交班汇报
书写要求
字迹工整、清楚，内容简明扼要，有连贯性，有动态改变，利用医学术语，交、接班医生双署名。

查房制度
1. 科主任、主任医师应有住院医师、护士长和相关人员参与。副主任医师以上查房每七天最少２次，主治医师查房每日一次，新入院病人首次查房必需在48小时内完成，查房通常在早晨进行。住院医师对所管病员每日最少查房二次。
2. 对危重病员，住院医师应随时观察病情改变并立即处理，必需时可请主治医师、科主任、主任医师检验病员。
3. 查房前医护人员要做好准备工作，如病历、Ｘ光片，各项相关检验汇报及所需用检验器材等。查房时要自上而下逐层严格要求，认真负责。经治住院医师要汇报简明病历、目前病情并提出需要处理问题。主任或主治医师可依据情况做必需检验和病情分析，并做出肯定性指示。
4. 护士长组织护理人员每个月进行一次护理查房，关键检验护理质量，研究处理疑难问题，结合实际教学。
5. 查房内容：
5.1 科主任、主任医师查房，要处理疑难病例；审查对新入院、重危病员诊疗、诊疗计划；决定重大手术及特殊检验诊疗；抽查医嘱、病历、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理意见；进行必需教学工作。
5.2 主治医生查房，要求对所管病人分组进行系统查房。尤其对新入院、重危、诊疗未明、诊疗效果不好病员进行关键检验和讨论；听取医师和护士反应；倾听病员陈说；检验病历并纠正其中错误统计；了解病员病情改变并征求对饮食、生活意见；检验医嘱实施情况及诊疗效果；决定出、转院问题。
5.3 住院医师查房，要求先关键巡视重危、疑难、待诊疗、新入院、手术后病员，同时巡视通常病员；检验化验汇报单，分析检验结果，提出深入检验或诊疗意见；检验当日医嘱实施情况；给必需临时医嘱并开写次晨特殊检验医嘱；检验病员饮食情况；主动征求病员对医疗、护理、生活等方面意见。
6. 院领导和机关各科责任人，应有计划有目标地定时参与各科查房，检验了解对病员诊疗情况和各方面存在问题，立即研究处理，做好查房及改善反馈统计。

附：步骤图

住院医师查房制度
查房时间
住院医师对所管病员每日最少查房二次。对危重病员，应随时观察病情改变并立即处理，必需时可请主治医师、科主任、主任医师检验病员。
查房内容
1、要求先关键巡视重危、疑难、待诊疗、新入院、手术后病员，同时巡视通常病员；
2、检验化验汇报单，分析检验结果，提出深入检验或诊疗意见；
3、检验当日医嘱实施情况；
4、给必需临时医嘱并开写次晨特殊检验医嘱；
5、检验病员饮食情况；
6、主动征求病员对医疗、护理、生活等方面意见。
住院医师查房制度
查房时间
住院医师对所管病员每日最少查房二次。对危重病员，应随时观察病情改变并立即处理，必需时可请主治医师、科主任、主任医师检验病员。
查房内容
1、要求先关键巡视重危、疑难、待诊疗、新入院、手术后病员，同时巡视通常病员；
2、检验化验汇报单，分析检验结果，提出深入检验或诊疗意见；
3、检验当日医嘱实施情况；
4、给必需临时医嘱并开写次晨特殊检验医嘱；
5、检验病员饮食情况；
6、主动征求病员对医疗、护理、生活等方面意见。

准备工作
病历、Ｘ光片，各项相关检验汇报及所需用检验器材等。
住院医师/主治医师
病历汇报
经治住院医师要汇报简明病历、目前病情并提出需要处理问题。主治医师进行补充。
经治住院医师/主治医师

上级医师检验并指示
依据情况做必需检验和病情分析，并作出肯定性指示。内容包含：确定疑难危重病人诊疗及诊疗计划；决定重大手术及特殊检验诊疗；介绍中国外新进展、新见解、新疗法，回复下级医生提问；检验医嘱、病理、护理质量；听取下级医生和忽略对诊疗互利意见，进行必需医疗教学指导。
科主任、主任（副主任）医师
科主任、主任（副主任）查房规范

准备工作
病历、Ｘ光片，各项相关检验汇报及所需用检验器材等。
住院医师/主治医师
病历汇报
经治住院医师要汇报简明病历、目前病情并提出需要处理问题。主治医师进行补充。
经治住院医师/主治医师

上级医师检验并指示
依据情况做必需检验和病情分析，并作出肯定性指示。内容包含：确定疑难危重病人诊疗及诊疗计划；决定重大手术及特殊检验诊疗；介绍中国外新进展、新见解、新疗法，回复下级医生提问；检验医嘱、病理、护理质量；听取下级医生和忽略对诊疗互利意见，进行必需医疗教学指导。
科主任、主任（副主任）医师
科主任、主任（副主任）查房规范

科主任、主任(副主任)查房制度
查房时间
每七天查房1—2次，节假日必需有副主任以上职称医生坚持查房。
查房人员
应有主治医师、总住院医师、住院医师、进修医师、实习医师、护士长和相关人员参与
查房内容
1、处理诊疗问题。处理疑难病例、审查新入院及危重病人诊疗计划，决定重大手术及特殊检验、新诊疗方法和特殊检验诊疗。
2、抽查医疗质量。抽查医嘱、病历及护理质量，发觉缺点，更正错误，指导实践，不停提升医疗水平。
3、教学查房。利用经典、特殊病例进行教学查房，以提升教学水平。
4、听取医师、护士对医疗、护理工作及管理方面意见，提出处理问题措施或提议，以提升管理水平。
科主任、主任(副主任)查房制度
查房时间
每七天查房1—2次，节假日必需有副主任以上职称医生坚持查房。
查房人员
应有主治医师、总住院医师、住院医师、进修医师、实习医师、护士长和相关人员参与
查房内容
1、处理诊疗问题。处理疑难病例、审查新入院及危重病人诊疗计划，决定重大手术及特殊检验、新诊疗方法和特殊检验诊疗。
2、抽查医疗质量。抽查医嘱、病历及护理质量，发觉缺点，更正错误，指导实践，不停提升医疗水平。
3、教学查房。利用经典、特殊病例进行教学查房，以提升教学水平。
4、听取医师、护士对医疗、护理工作及管理方面意见，提出处理问题措施或提议，以提升管理水平。
主治医师查房制度
查房时间
主治医师查房每日一次，要求对所管病人分组进行系统查房。新入院病人首次查房在48小时内完成。如有总住院医师、住院医师邀请应随叫随到，提出有效和切实可行处理方法。
查房人员
应有本病房总住院医师、住院医师或进修医师、实习医生、责任护士参与。
查房内容
1、进行系统全方面物理查体，听取医师和护士反应，倾听病员陈说，了解患者病情改变，确定诊疗、诊疗方案和手术方法和深入检验方法。
2、新入院、重危、诊疗未明、诊疗效果不好病员进行关键检验和讨论。
3、疑难危急病例或特殊病例，应立即向科主任汇报并安排主任（副主任）、科主任查房。
4、检验总住院医师、住院医师、进修医师医嘱，避免和杜绝医疗差错事故发生，签发会诊单、特殊检验申请单、特殊药品处方，检验病历首页并签字。
5、系统检验病历和各项医疗统计，并纠正其中错误统计。具体了解诊疗进度和医嘱实施情况，严密观察诊疗效果等，立即发觉问题和处理问题。
6、决定出、转院问题。
7、了解病员病情改变并征求对饮食、生活意见。
主治医师查房制度
查房时间
主治医师查房每日一次，要求对所管病人分组进行系统查房。新入院病人首次查房在48小时内完成。如有总住院医师、住院医师邀请应随叫随到，提出有效和切实可行处理方法。
查房人员
应有本病房总住院医师、住院医师或进修医师、实习医生、责任护士参与。
查房内容
1、进行系统全方面物理查体，听取医师和护士反应，倾听病员陈说，了解患者病情改变，确定诊疗、诊疗方案和手术方法和深入检验方法。
2、新入院、重危、诊疗未明、诊疗效果不好病员进行关键检验和讨论。
3、疑难危急病例或特殊病例，应立即向科主任汇报并安排主任（副主任）、科主任查房。
4、检验总住院医师、住院医师、进修医师医嘱，避免和杜绝医疗差错事故发生，签发会诊单、特殊检验申请单、特殊药品处方，检验病历首页并签字。
5、系统检验病历和各项医疗统计，并纠正其中错误统计。具体了解诊疗进度和医嘱实施情况，严密观察诊疗效果等，立即发觉问题和处理问题。
6、决定出、转院问题。
7、了解病员病情改变并征求对饮食、生活意见。

死亡病例讨论制度

1．各科对每例死亡病例必需进行具体讨论，总结经验、吸收教训、提升临床诊疗水平。
2．死亡病例讨论须在病人死亡后一周内完成。特殊病例应立即讨论。尸检病例，在有病理汇报后二周内进行。
3．死亡病例讨论须由科主任或由副主任医师以上职称医生主持，所属范围全体医师和护士长参与。必需时，请医务科派人参与。
4．死亡病例讨论统计内容包含：日期、地点、主持人及参与讨论者姓名、专业技术职称、汇报病历、个人讲话、死亡原因分析及诊疗、经验及教训、统计者及科主任署名。
5．讨论由专员统计，整理后死亡讨论统计,置入住院病历中“死亡统计”以后，统计原稿直接书写在《死亡病例讨论本》。
附：步骤

病人死亡
病例讨论
讨论内容
统计
总结
病例讨论在病人死亡后一周内完成。特殊病例应立即讨论。尸检病例，在有病理汇报后二周内进行。
由科主任或由副主任医师以上职称医生主持，所属范围全体医师和护士长参与。医务科派人参与
日期、地点、主持人及参与讨论者姓名、专业技术职称、汇报病历、个人讲话、死亡原因分析及诊疗、经验及教训、统计者及科主任署名。

讨论由专员统计，整理后死亡讨论统计,置入住院病历中“死亡统计”以后，统计原稿直接书写在《死亡病例讨论本》。
各科对每例死亡病例必需进行具体讨论，总结经验、吸收教训、提升临床诊疗水平。
病人死亡
病例讨论
讨论内容
统计
总结
病例讨论在病人死亡后一周内完成。特殊病例应立即讨论。尸检病例，在有病理汇报后二周内进行。
由科主任或由副主任医师以上职称医生主持，所属范围全体医师和护士长参与。医务科派人参与
日期、地点、主持人及参与讨论者姓名、专业技术职称、汇报病历、个人讲话、死亡原因分析及诊疗、经验及教训、统计者及科主任署名。

讨论由专员统计，整理后死亡讨论统计,置入住院病历中“死亡统计”以后，统计原稿直接书写在《死亡病例讨论本》。
各科对每例死亡病例必需进行具体讨论，总结经验、吸收教训、提升临床诊疗水平。

病人转诊工作步骤图
疑难、危重或医院不含有诊治条件病人
经治医师提出转诊申请
科室进行病历讨论
经治医师书写病历摘要并提出转诊意见
不需要转诊病人
需要转诊病人
留科诊疗
危重病人
经治医师书写病历摘要并提出转诊意见
医务科签字审核
医师提出转诊申请
科主任签字审核
住院病人同意转院
转诊介绍信及有效信件
医务科主任签字审核
医务科开具转诊介绍信
转诊医院诊治
不需要转诊病人
留院诊疗
需要转诊病人
转院诊疗
疑难、危重或医院不含有诊治条件病人
经治医师提出转诊申请
科室进行病历讨论
经治医师书写病历摘要并提出转诊意见
不需要转诊病人
需要转诊病人
留科诊疗
危重病人
经治医师书写病历摘要并提出转诊意见
医务科签字审核
医师提出转诊申请
科主任签字审核
住院病人同意转院
转诊介绍信及有效信件
医务科主任签字审核
医务科开具转诊介绍信
转诊医院诊治
不需要转诊病人
留院诊疗
需要转诊病人
转院诊疗

医务人员培训工作步骤图
医院培训工作小组
制订年度培训、考评计划
实践操作技能培训
基础理论知识培训

六个月业务考评
年度业务考评
医院规章制度学习
院内业务学习
科内业务学习
三基知识学习
新知识学习
新理论学习
内科基础功培训
外科基础功培训
临床操作技能培训
服务礼仪培训
个人素质培训
药品使用技能培训
实践操作技能考评
基础理论知识考评

考评结果讲评
考评奖惩
医院培训工作小组
制订年度培训、考评计划
实践操作技能培训
基础理论知识培训

六个月业务考评
年度业务考评
医院规章制度学习
院内业务学习
科内业务学习
三基知识学习