出院指导与随访工作管理相关新规制度要求及作业流程图.doc

文献名称：健康教诲和随访预约管理

文献编号：
起草部门：护理部
起 草 人：王瑛
审 定 人： 杜金玉
发行日期：
变更因素：
版 本 号：
1.目:提高患者健康知识水平和出院后医疗、护理及康复办法知晓度。
2.根据：《二级综合医院评审原则（）实行细则》
3.范畴：临床科室
4.责任者:王瑛、杜金玉
5.规定内容：加强出院患者健康教诲和随访预约管理。
2.4.5.1健康教诲和随访预约管理
色达县人民医院出院患者健康教诲制度
一、健康教诲应按病人病情评估状况及家属实际需求进行，由医务人员、病人、家属共同拟定完毕。
二、各病区为病人提供健康教诲资料。
三、出院教诲内容，重要涉及如下列各项：
1、告知出院时间，交代出院流程；
2、带药指引；
3、活动与休息指引；
4、营养方面指引；
5、教诲病人自我保健与自我照顾能力；
6、告知病人复诊时间与地点
7、征求患者意见；
四、出院病人健康教诲书写记录：
1、在护理记录单上记录；
2、健康教诲评估单；
3、在出院病程记录及出院小结上记录。

色达县人民医院患者入、出院
健康教诲筹划与评价表
姓名 科室 床号 诊断
项目
内容
日期、时间
护士
效果评价
患者/家属

环境

□简介责任护士、护士长，主管医生

环境
□ 病室环境简介：探视、陪伴、作息、订餐等

□病室设施：呼喊器、电源使用、贵重物品保管

饮食
与
活动
□饮食种类及注意事项

□禁食目

□卧位选取目及注意事项

□初期活动指引

□针对疾病康复功能锻炼办法、环节、注意事项

特殊
检查
指引
□告知检查目名称、目

□检查前准备、检查配合及注意事项

□术前准备目、内容

用药
指引
□药物名称种类

□药物重要作用、不良反映、注意事项

管道
护理
□管道名称、置管目

□管道也许导致不适及带管期注意事项

安全指引

□引起压疮危险因素、防止办法、患者配合要点

□引起跌到/坠床危险因素、防止办法、患者配合要点

□引起误吸、烫伤等因素及注意事项

□护理倾入性操作（PICC、留置针等）告知患者置管目、维护及带管期注意事项

□疾病有关知识（避免诱因、治疗手段、其她）

出院
指引

□出院后治疗用药注意事项

□指引建立良好健康行为（戒烟、戒酒、劳逸结合）

□心理护理

□健康指引

□出院随访联系方式及注意事项

□办理出院手续流程

□征求患者/家属意见，幼稚护理服务知晓

注：效果评价
患者/家属知晓 ‚患者/家属能理解 ƒ患者/家属能自述
患者/家属签字： 年 月 日

色达县人民医院出院病人随访制度
一、 患者出院应由主治医师以上（涉及主治医师）在评估患者健康状况、治疗状况、家庭支持能力及本地卫生资源等基本上，按照本科详细规定决定。主管医师在评估病人需求基本上，依照病人需要制定相应出院筹划。如果病人有特殊治疗需求，应及早制定出院筹划，必要时勉励患者及家属一起参加。
二、 制定出院筹划后，主管医师应提前向患者或家属告知，涉及拟定出院时间、出院带药、适当交通工具、出院后去向等。
三、 医师、护士应依照病情为出院患者提供必要服药指引、营养指引、康复训练指引、生活或工作中注意事项等信息服务。
四、 医师应向每一位出院患者提供出院记录副本。依患者需要，还应开具诊断证明等医疗文书。
五、 患者出院当天，医师下达出院医嘱，并与护士协调出院过程联系提供必须服务，依照患者病情协助选取适当交通工具，让患者安全地出院。
六、 病情不适当出院而患者或家属规定自动出院者，医师应加以劝阻，充分阐明继续治疗重要性及自动出院也许导致不良后果，如劝阻无效，应报请副主任医师以上（含副主任医师）批准，由患者或其委托代理人订立有关知情批准文书后办理出院手续，方可离院。如患方回绝签名，医师在病程记录中写明知情批准告知状况及患方回绝签字状况，请在场第三方证人（如此外一名医师或护士）签名并留下联系方式，书写者签名。
七、 医师告知出院而回绝出院者，应积极劝导并向患方发出《出院告知书》，必要时报告医务科、保卫部和患者所在单位或关于部门，共同协助做好出院工作。
八、 随访及复诊预约制度
（一） 随访对象：出院后需院外继续治疗、康复、和定期复诊患者均在随访范畴内。
（二） 随访方式：涉及电话随访、接受征询、上门随诊、网络或书信联系等。
（三） 随访时间：应依照患者病情和治疗需要详细制定。
（四） 随访内容：涉及理解患者出院后治疗效果、病情变化和恢复状况，指引患者如何用药、如何康复、何时回院复诊、病情变化后处置意见等专业技术性指引等。
（五） 负责随访医务人员由科主任、护士长和患者住院期间主管医师负责。初次随访由副主任医师以上人员进行，其后由主管医师负责，并依照随访状况决定与否与上级医师、科主任一起随访。随访状况由主管医师按规定填写在《出院病人随访登记本》上。
（六） 出院患者初次复诊预约应由主管医师在患者出院时完毕。患者复诊时由门诊医师依照患者病情进行下一次复诊预约，保证治疗持续性。
（七）科主任应对出院患者随访和复诊预约状况至少每月检查一次，对没有按规定进行随访医务人员进行督促。医务科、护理部对各临床科室出院患者随访状况定期检查督导，并将检查状况及时反馈，增进随访预约管理工作持续改进。

出院患者随访流程

患者出院半个月内

需长期治疗慢性患者或疾病恢复慢患者，拟定下次随访时间、项目

主管医生或护士进行第一次随访

一站式服务中心
接通电话

问候语

随访记录
询问其她需要协助解答
征求意见
提示复诊
康复、健康指引
询问病情

色达县人民医院
出院病人随访记录本

科室：————————

年份：————————

使用阐明

一、 本手册内容作为出院病人随访和预约诊断考核根据，必要准时如实填写；
二、 记录本由科室指定专人填写，注意保管，人员变更时及时移送。
三、 记录本按年度编制，每年一册，已填写记录本由科室妥善保存备查，保存期3年。
四、 按照出院病人随访制度规定进行随访病人，对关于状况进行自查整治，年终进行总结。

目 录

1、 出院病人随访制度
2、 特定病人重点随访记录
3、 科室随访年度总结
4、 出院病人随访登记表

出院病人随访制度

一、 患者出院应由主治医师以上（涉及主治医师）在评估患者健康状况、治疗状况、家庭支持能力及本地卫生资源等基本上，按照本科详细规定决定。主管医师在评估病人需求基本上，依照病人需要制定相应出院筹划。如果病人有特殊治疗需求，应及早制定出院筹划，必要时勉励患者及家属一起参加。
二、 制定出院筹划后，主管医师应提前向患者或家属告知，涉及拟定出院时间、出院带药、适当交通工具、出院后去向等。
三、 医师、护士应依照病情为出院患者提供必要服药指引、营养指引、康复训练指引、生活或工作中注意事项等信息服务。
四、 医师应向每一位出院患者提供出院记录副本。依患者需要，还应开具诊断证明等医疗文书。
五、 患者出院当天，医师下达出院医嘱，并与护士协调出院过程联系提供必须服务，依照患者病情协助选取适当交通工具，让患者安全地出院。
六、 病情不适当出院而患者或家属规定自动出院者，医师应加以劝阻，充分阐明继续治疗重要性及自动出院也许导致不良后果，如劝阻无效，应报请副主任医师以上（含副主任医师）批准，由患者或其委托代理人订立有关知情批准文书后办理出院手续，方可离院。如患方回绝签名，医师在病程记录中写明知情批准告知状况及患方回绝签字状况，请在场第三方证人（如此外一名医师或护士）签名并留下联系方式，书写者签名。
七、 医师告知出院而回绝出院者，应积极劝导并向患方发出《出院告知书》，必要时报告医务科、保卫部和患者所在单位或关于部门，共同协助做好出院工作。
八、 随访及复诊预约制度
(一) 随访对象：出院后需院外继续治疗、康复、和定期复诊患者均在随访范畴内。
(一) 随访方式：涉及电话随访、接受征询、上门随诊、网络或书信联系等。
(二) 随访时间：应依照患者病情和治疗需要详细制定。
(三) 随访内容：涉及理解患者出院后治疗效果、病情变化和恢复状况，指引患者如何用药、如何康复、何时回院复诊、病情变化后处置意见等专业技术性指引等。
(四) 负责随访医务人员由科主任、护士长和患者住院期间主管医师负责。初次随访由副主任医师以上人员进行，其后由主管医师负责，并依照随访状况决定与否与上级医师、科主任一起随访。随访状况由主管医师按规定填写在《出院病人随访登记本》上。
(五) 出院患者初次复诊预约应由主管医师在患者出院时完毕。患者复诊时由门诊医师依照患者病情进行下一次复诊预约，保证治疗持续性。
（七）科主任应对出院患者随访和复诊预约状况至少每月检查一次，对没有按规定进行随访医务人员进行督促。医务科、护理部对各临床科室出院患者随访状况定期检查督导，并将检查状况及时反馈，增进随访预约管理工作持续改进。

特定病人重点随访记录
时间：____年___月___日_______时 星期________
地点：_____________________________________________
病人姓名：___________年龄：_________联系方式：_____________
出院诊断：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
随访内容记录：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿________________________________＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿_________________________＿＿＿随访病人规定：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿随访医生签字：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

_____科出院病人随访工作年度总结
工作成绩：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿存在问题：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿因素分析：＿＿＿＿＿＿＿＿______________________________＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿_________________________＿__整治办法：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿_＿
＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿_______________________________________________________
出院病人随访登记表

姓名
住院号
联系电话
出院诊断
出院日期
第一次随访时间
随访医生
医师职称
随访状况