ICU重症监护病房加强医疗病房管理新规制度.doc

ICU（重症监护病房、加强医疗病房）管理制度
ICU（重症监护病房、加强医疗病房）管理
（一）医院重症ICU 质量和安全管理委员会
集中救治危重病人ICU 病房，集中了医院优异监护设备和抢救设施，对提升危重病人抢救成功率，降低死亡率发挥着关键作用。为深入规范ICU 病房诊疗行为，提升医疗救治水平，当医院设置二个ICU 单元及二个以上时，应设置医院ICU 质量和安全管理委员会，必需加强对各类ICU 病房管理。
    1.人员组成
    1.1 主持：主管业务院长
    1.2 组员：医务处、护理部、人力资源管理和财务部门、药剂科、医学影像科、临床检验科、医学工程科、医院感染科等部门主任；各类ICU 病房主任；相关临床科室主任。
    2.职能权限：为院长决议提供支持、对工作情况提出协调和评价意见，保障ICU 工作临床正常运行。
    2.1 ICU 设置和变更、人力资源配置、设施设备配置。
    2.2 ICU 科主任、护士长、副主任医师及以上人员评价和权限认定。
    2.3 定时和不定时对ICU 工作情况提出评价意见，关键是医疗质量和安全连续改善。
    2.4 对ICU 和院内各科室、和各类ICU 之间，提出协调意见。
    2.5 对ICU 临床技术准入和培训提出意见
    2.6 完成院长交办其它工作。
    3.工作要求：
    3.1 由医务处、护理部主任负责日常工作，最少每六个月召开一次全体会议。
    3.2 有会议统计、内容纪要。
    3.3 对提出意见，相关科室有具体整改方法，由医务处、护理部负责督导，并在下次会议上有落实结果反馈。
（二）ICU 病房医师和护士配置
2.1 医师配置：
2.1.1 依据工作量和工作性质而定，综合ICU 床位和人员之比为1：0.8-1，固定重症医学医师，不应低于70%，确保能够实施三级医师查房和负担独立值班。
    2.1.2 应由从事重症医学主任或副主任医师负责领导，非固定医师可定时轮换，但轮换期不应少于6 个月。
    2.1.3 制订和实施岗前业务培训计划，经考评后方可上岗，进修和见习期人员不得单独执业。
    2.2 护士配置：
    2.2.1 依据工作量和工作性质、监护项目、监测项目、医疗技能不一样，合理确定病人和护士百分比，综合ICU 床位和人员之比为1：2.5-3，固定重症医学护士，不应低于80%，护师以上人员不低于50%。
    2.2.2 应由在ICU 从事重症医学五年及以上资历主管护师及其以上职称人员领导护理工作，护师以下人员可定时轮换，但轮换期不应少于12 个月。
    2.2.3 制订和实施ICU 护士岗前业务培训计划，经考评后方可上岗，进修和见习期人员不得单独执业。
    2.2.4 对ICU 在岗护理人员继续教育和技能培训实施分级管理。
    2.3 医院有重症医学医护人员应急调配预案
    2.3.1 医务处、护理部会同人力资源管理部门制订有“ICU 医护人员应急调配预案”
    2.3.2 医务处、护理部适度安排其它临床骨干医护人员（主治医师及护师）接收ICU 培训/ ICU 临床轮转。
    （注释：ICU 常因手术季节及突发公共卫生事件应急原因，职员妊娠、临产、生病等减员原因造成人员担心，工作超负荷时间过长，护患矛盾、监护隐患、安全隐患凸显，致使医疗纠纷增加，护士流失增加，医院应随时调配人力资源，以确保每一位ICU 患者安全。）
（三）医院ICU（重症病房、加强医疗）病房管理制度
1. 入住ICU 病房病人选择：
1.1 严格实施收治标准（见《ICU 收治范围》）。
1.2 各类ICU 病房可依据本科室实际情况，制订入住ICU 病房具体病种选择标准，比如多种复杂大型手术后危重患者；需行呼吸管理和（或）呼吸支持患者；心功效不全或有严重心律紊乱患者；急性心肌梗死患者；各类休克患者；严重创伤患者；多种原因所致急性肾小管坏死患者；器官移植患者；急性中毒患者；其它经短期强化诊疗可望恢复多系统、器官功效不全患者等。
    1.3 全麻术后麻醉作用还未消失或生命体征还未稳定，通常经短时间观察，病人清醒或病情稳定后立即转到一般病房。
    1.4 不宜ICU 病房收治，如已认定脑死亡者、急性传染病、无急性症状慢性患者；恶性肿瘤晚期、老龄自然死亡过程患者；诊疗无望或因某种原因放弃抢救者。
    2. 建立健全规章制度并严格实施。
    2.1 在已经有院级规章制度基础上，各ICU 应深入制订对应制度及细则，不停改善及完善本科室诊疗常规，全部医务人员均应熟练掌握。
    2.2 严格实施三级查房制度、病历书写制度、病历讨论制度、请示汇报制度、危重病人抢救及会诊制度及消毒隔离等规章制度。
    3. 质量目标和指标：
定时讨论在落实医院（ICU 部分）质量方针和落实质量目标、实施质量指标过程中存在问题，提出改善意见和方法，并有反馈统计文件。
    4. 加强医疗质量关键步骤管理：
    4.1 诊疗方案讨论和制订
    4.2 院内感染监控
    4.3 抗菌药品及胃肠外营养合理应用
    4.4 患者（或家眷）知情同意等。
    5. 诊疗管理：
    5.1 ICU 患者由ICU 医生负责管理，ICU 医生应该和原发疾病专科医生保持亲密联络和沟通。，
    5.2 ICU 医师关键负担脏器功效监护和支持救治，患者原发疾病相关专科情况，关键由原发疾病相关专科医师负责立即诊疗。
    5.3 对关键高危患者，建立实施ICU 医师和负责原发疾病诊疗相关医师联合查房机制。
    6. 高风险操作实施许可授权制：
对危重病人进行高风险诊疗操作，实施许可授权制。
    7. 优先标准
严格实施危重病人出、入ICU 病房优先标准。
    8. 入住和出ICU 病房病人需进行APACHE II 评分，
医务处定时对各ICU 病房及进行分析总结。
    9. 建立ICU 病房医疗质量月报制度：
各ICU 病房按时上报《ICU 病房医疗质量月报表》。
    10. ICU 病房医疗仪器、设备应保持性能状态良好：
确保立即有效使用，消毒及维护有对应统计。
    11. 各ICU 病房之间应加强合作：
相互支持，特殊情况下可由医疗、护理管理职能部门统一调配医疗资源，最大程度发挥危重病人救治能力。
    12. 医院临床试验室可随时（24 小时×7 天）为全部ICU 提供服务：若不能随时提供此种服务时，则须在ICU 内或紧邻ICU 处，设置一小型试验室，最低程度必需能做化学和血液学检验，包含动脉血气分析；
    13. 医学影像和药学部门（24 小时×7 天）为全部ICU 提供服务：随时（24 小时×7 天）为全部ICU 提供服务，要有可落实具体保障方法。
（四）ICU 病人实施危重程度评分制度
1.对入住和出ICU 病房病人实施危重程度评分目标是用于评价ICU 诊疗效能、护理质量、估计死亡风险情况，指导合理利用ICU 资源。
    2.入住和出ICU 病房病人在接收监测和诊疗前后最好进行危重程度评分。
    3.常见危重程度评分方法甚多，可依据各ICU 本身性质和功效选择适宜评分方法
    3.1 APACHE Ⅱ 评分（急性生理和慢性健康评分Ⅱ）系统
    3.2 或MODS 多脏器功效障碍评分
    3.3 或 MODS 多器官功效失常综合症评分
    3.4 或ISS-RTS-TRISS 创伤损伤严重性评分
    3.5 或TISS-28 诊疗干预评分
    3.6 或Glasgow 昏迷评分（因中枢神经系统疾病而昏迷病人）。
    3.7 或依据本身ICU 性质和功效选择其它认为适宜评分方法
    4.评分路径可有“实时”评分及“回顾”评分，有条件ICU 可经过医院“临床信息系统”实施“实时”动态评分，不管采取何种评分系统全部应严格遵照其要求评分方法和程序，以确保科间、院际评价信息比较可信度。
    5.评分工作在医务处领导下实施，综合ICU 和专科ICU 全部应进行，定时将评分结果，汇报院长和医院ICU 质量和安全管理委员会，用于医院ICU 资源利用情况及对危重症诊疗质量连续改善，并可作为外部（第三方）评价医院医疗服务质量和安全关键指标。
（五）危重病人进行高风险诊疗操作许可授权制度
医师和护士为危重病人进行诊疗操作须负担极大风险，为确保诊疗操作质量和病人安全，实施诊疗操作资格许可授权制，降低诊疗操作风险性。
    1.诊疗操作资格许可授权范围，应该包含全部进行本诊疗操作医疗和护理人员。无操作权个人，除非在有正当理由紧急情况下，不得从事诊疗操作。
    2.医院对操作危险性大、易于发生并发症诊治操作项目应有明确资格许可授权有要求，每项具体诊治操作项目全部有操作常规，制订考评标准，全院各临床科室均应遵照实施。
    3. 由医疗、护理管理职能部门负责建立对应资格许可授权体系。
    3.1 由医疗、护理管理职能部门和相关专业人员组成考评组织。
    3.2 提供需要资格许可授权诊治操作项目标操作常规和考评标准，并实施培训和教育。
    3.3 应该结合操作者理论水平和实际操作技能，对其熟练掌握程度进行认定。
    3.4 全部资格评价资料全部应该是可信任，是书面、具体，并能随时可查。
    4.诊疗操作资格许可授权实施动态管理，最少每二年复评一次，当出现下列情况，则应该取消或降低其进行操作权力。
    4.1 达不到操作许可授权所必需资格认定新标准者。
    4.2 经质量评价证实，其操作并发症发生率超出操作标准要求范围者。
    4.3 在操作过程中显著或一再违反操作规程者，并发症发生率增加者。
    5. 通常需由医师在危重病人诊疗活动中完成，含有高危险性、高难度操作项目以下，但不限于。比如：经皮动脉置管术、多种路径中心静脉置管术、肺动脉置管术、经静脉临时起搏器安置术、心律转复、除颤术、气管内插管术、纤维支气管镜检验术、三腔管气囊填塞术。经皮气管造口术、环甲软骨切开置管术（Seldinger 法）、诊疗性腹腔灌洗术、腹膜置管透析术、机械通气、连续动静脉血滤和透析、人工体外膜肺、人工心室辅助、主动脉内球囊反搏、人工肝、血浆置换等、和卫生行政部门和医院要求需要授权其它项目等。
（六）ICU 收治范围
1. 急性、可逆、已经危及生命器官功效不全，经过ICU 严密监测和加强诊疗短期内可能得到恢复患者。
    2. 存在多种高危原因，含有潜在生命危险，经过ICU 严密监测和适时有效诊疗可能降低死亡风险患者。
    3. 在慢性器官功效不全基础上，出现急性加重且危及生命，经过ICU 严密监测和诊疗可能恢复到原来状态患者。
    4. 慢性消耗性疾病终末状态、不可逆性疾病和不能从ICU 监测和诊疗中取得益处患者，通常不是ICU 收治范围。
    5. 优先取得ICU 诊疗，是当ICU 病床使用率较高、一时不能满足病人需要时，符合“1”患者要比符合“2”、“3”患者优先取得ICU 诊疗。只要可能，就应该使用评价疾病严重程度和预后客观指标，对收治病人进行分类管理。
    6. 各医院可依据上达要求，结合本院ICU 资源情况制订具体实施细则。
（七）为病人提供非医疗技术方面服务制度
1. 收住ICU 患者符合入住ICU 收住指征。
2. 病人诊疗知情同意权得到保障。
3. 出ICU 病人能够优先得到连贯医疗服务。
4. ICU 患者转科过程中能够得到合格医疗护理人员监护。
5. 病人病历资料能随患者转科而同时转移。
6. 为清醒病人提供心理方面护理服务。
7. 非清醒患者隐私得到尊重。
8. 主动通知患者及其家眷诊疗计划，实施高危操作应取得患者及其家眷签字同意。
9. 通知患者及其家眷拒绝复苏和放弃或停止维持生命诊疗权利和应负担责任。
10.立即向患者家眷通知奔者确切病情，并给她们支持和抚慰，适时提供靠近患者机会。
（八）ICU（重症病房、加强医疗病房）医疗工作制度
1、病历书写制度
病历是临床医生诊疗工作统计和总结，可作为病人深入诊治参考，也是临床教学、医学科研素材和法律工作关键依据。同时现医疗质量和学术水平。
    （1）新入院患者
    1.1ICU 病历书写制度标准上和一般病房一致，并符合卫生部《病历书写基础要求》。
    1.2 姓名、性别、年纪、职业、籍贯、工作单位或住址、主诉、现病史、既往史、家庭史、个人生活史、月经生育史、体格检验、化验检验、特殊检验、小结、初步诊疗、诊疗处理意见，由书写医师签字。
    1.3 客观如实反应病情。
    1.4 病历内容要求完整，关键突出，次序分明，条理清楚。
    1.5 病历摘要据概括性和系统性，能确切反应病情特点，可作为初步诊疗依据。
    1.6 入院24 小时内完成入院病历书写。
    1.7 格式和内容同一般入院病历及首次病程统计。
    （2）转入ICU 统计要求
    2.1 转入ICU 不足24 小时患者仍需有转科统计。
    2.2 转入ICU 首次病程统计应在入科4 小时内完成。
    2.3 统计内容和一般病房转科统计基础一致，应包含
    2.3.1 因何种疾病（手术名称，术中发生特殊情况）入科及入科方法。
    2.3.2 转入时给何种处理（或处理标准），处理后反应。
    2.3.3 病人现实情况（生命体征等）。
    2.3.4 需要继续观察项目。
    2.4 化验回报单应按时间次序粘贴，多种病情介绍单或诊疗证实书亦应附于病历上。
    2.5 病程统计
    2.5.1 病程统计书写天天最少1－2 次，病人病情遇有重大改变及短期调整改疗应立即统计。
    2.5.2 统计内容包含：病人病情改变，检验结果、判别诊疗、上级医师病情分析查房意见，诊疗过程及诊疗效果，凡施行特殊处理时，要统计处理及诊疗后效果，要记明施行时间和方法，对病情改变简单分析，需要值班医生关注项目等。书写者应为主管医生或代管医生。如进修医生统计应有主管医生或代管医生署名认可。
    （3）转科统计要求和医院统一要求相同。
    （4）出院统计和死亡统计均按医院要求完成。
2、ICU 会诊制度
（1）凡遇疑难病例，或本专业范围以外专科情况突出时，应立即申请多科会诊或转科。
    （2）原发病诊疗科室负责诊疗医师应保持日常查房，不属会诊范围。
    （3）科间会诊：由经治医师提出，上级医师同意填写会诊单。非急诊会诊，会诊医师应在24 小时内完成，并写会诊统计。急诊会诊：被邀请人员，应在30 分钟内到位进行会诊，并写会诊统计。
    （4）院内多科会诊：由科主任提出，约定会诊时间，通知相关科室人员参与。会诊通常由ICU 主治医师主持，必需时科主任主持，需要时应请医院相关职能科室参与会诊。
    （5）院外会诊：本院诊治有困难疑难病例可由相关科室责任人提出，经ICU科主任、医务处同意，并和相关单位联络，同时将病历摘要寄发相关单位，确定会诊时间。
    （6）远程医疗咨询会诊：通常由高年资副高职以上医师参与，接到远程医疗咨询通知医师，应事先熟悉病例资料，按时间按时参与。会诊结束后认真填写咨询会诊意见。
    （7）科内、院内、院外集体会诊：经治医师要做好会诊前准备，并具体介绍病史，做好会诊统计。ICU 应综合会诊意见，负责诊疗方案制订和会诊意见采纳实施。
    （8）ICU 应邀院内科间会诊应由含有ICU 专业资格主治医师以上人员进行会诊；应邀到外院会诊，应指派主任医师、副主任医师前往会诊。会诊医师是提供本专业知识技能帮助，会诊意见是否被采纳决定权在对方科室或单位。
3、ICU 医师值班制度
（1）ICU 病房应建立分级值班制度，明确各级医师职责，并确保落实实施。
    1.1 一线值班医师：必需含有执业医师资格。
    1.1.1 值班期间不许可私自离开病房，负责病房内全部患者常规医疗工作，完成医疗文件书写，正确落实实施上级医师指导意
见和诊疗方案。
    1.1.2 如患者病情出现特殊改变，值班医生给立即抢救诊疗，负责和患者家眷沟通并立即向上级医师汇报病情。
    1.1.3 要求主管医师和值班医师之间交接具体、完整，不遗漏患者病情改变，确保既定诊疗策略落实实施。
    1.2 二线值班医师：
    1.2.1 值班期间确保通讯通畅，要求随叫随到，如患者病情出现特殊改变，立即调整改疗策略，指导值班医师进行抢救诊疗，必需时向上级医师及医院相关部门领导请示汇报。
    1.2.2 负责协调上、下级医师诊疗意见，确保诊疗方案实施延续性。
    1.2.3 担任院内会诊工作，帮助指导院内其它科室患者抢救工作，负责ICU 患者收治。
    1.3 三线值班医师：
    1.3.1 值班期间要求保持联络，如遇紧急呼叫，不管是夜间或休息日，应赶到病房或立即和病房取得电话联络。
    1.3.2 研究处理疑难问题，负责指导特殊情况危重病人收治、医疗、转科、转院和组织疑难病例讨论及死亡病例讨论，立即向医院总值班及相关部门领导请示汇报。
    （2）确保各级值班医师之间规范交接、沟通顺畅，确保患者既定诊疗方案落实实施，如遇紧急情况，能够立即正确应对。
    （3）科主任依据科室实际情况，制订及实施ICU 值班医师资格许可和授权制度。
    （4）ICU 值班医师应和原发病科室值班医师保持联络沟通，应对原发病病情改变立即做出评定和处理。
4、ICU 医嘱制度
（1）含有执业资格ICU 医师含有下达医嘱权限。
（2）正确录入或书写下达医嘱时间、病人姓名和床号。书写医嘱时字迹要清楚，签全名。意义要明确，不得随意涂改，修改医嘱要署名。
（3）医嘱内容要求使用汉字通用名，无正确汉字译名药品，用公认英文代号。
（4）如开错或取消未实施医嘱用红笔在此条医嘱中注明“DC”字样及本人签字。对护士已实施医嘱，严禁使用“DC”，只能下达停止医嘱。
（5）医生在开完医嘱后需立即通知该病人主管护士，以免遗漏、延误实施。
（6）医生不得下达口头医嘱（抢救时除外）。抢救时医生下达口头医嘱护士必需复述确定无误后方可实施，抢救结束后半小时内完成口头医嘱补记。
（7）电子录入医嘱系统应能有效识别录入者身份和权限。
（8）必需时设置不一样等级医师医嘱权限；对显著错误或超出正常使用范围医嘱，应有提醒功效。
5、知情同意书制度
（1）在ICU 临床诊治过程中，因患者病情危重、体质特殊、需行手术、特殊检验、特殊诊疗、费用过大和试验性临床医疗等情况，医务人员应推行通知责任，具体填写知情同意书。
    （2）ICU 知情同意书内容包含：有创操作、特殊检验、特殊诊疗项目、目标、风险性及可能并发症等，也应包含不实施此操作、特殊检验、特殊诊疗所带来后果。每一项具体内容在一个科内应使用同一个格式及内容，同时应伴随专业发展而不停发展完善,立即修订。知情系列医疗文书签字应包含患者、家眷及医师三方签字栏目。
    2.1 在法律上，患者是知情同意权主体，但在中国临床实践上表现出特殊性，强调由病人家眷或单位（包含医疗经费负担）签字，并注明和患者关系。
    2.2 知情同意权享受者包含患者本人和患者家眷，或是患者委托人，医疗机构和医师在推行通知义务时，能够依据具体情况选择告
知对象。
    2.3 家眷是指本人以外家庭组员，应依据配偶、父母、成年儿女、祖父母、外祖父母、成年弟兄姐妹排序决定近亲属行使知情同意权。
    2.4 委托代理人签字，应该有患者或近亲属书写《授权委托书》。
    （3）紧急避险时，以维持病人生命安全为标准：
    3.1 危及病人生命手术、操作，有时因为多种原因不能在签完字后才能进行，这时可通知家眷，讲明情况后实施。
    3.2 若因为多种原因不能通知到家眷及签字者，应取得上级医师及院领导同意后方可实施。
    3.3 为最大程度维护患者生存权，对心肺复苏早期A、B、C，包含电除颤等紧急避险时，在紧急无时间先征求家眷意见时，可先救命后通知
    （4）知情同意书一旦签署，必需妥善保留，切勿丢失。
6、手术病人转入ICU 后交接制度
ICU 医生、护士应和手术室人员（麻醉医生和外科医生）交接，全方面了解病人情况，包含：
    （1）通常情况：病人姓名、年纪、及其它相关资料。
    （2）麻醉前状态：
    2.1 简单现病史和关键既往病史、过敏史。
    2.2 心脏功效检验异常情况、肺功效检验异常情况、药品诊疗情况、试验室检验结果、及其它相关资料。
    2.3 病人对术前药品反应及监护导管置入情况。
    （3）麻醉情况：
    3.1 麻醉方法、麻醉药品和药品剂量。
    3.2 麻醉中碰到问题，如：困难插管、循环波动、心电图异常、血管活性药品使用、正性肌力药品使用、低体温等。
    3.3 麻醉期间液体平衡情况，包含晶体液输入量、胶体液输入量和胶体液种类、血液制品输入量和种类、围术期出血量、围术期尿量等。
    3.4 现在输注药品和剂量、术中最终试验室检验结果等。
    3.5 估计可能碰到问题，如清醒和拔管延迟、再插管困难、清醒时血压波动。
    （4）手术情况：
    4.1 所施手术及术中碰到问题。
    4.2 术后应尤其注意观察问题。
    4.3 估计可能碰到问题，如：止血问题、血液制品补充等。
7、对进入ICU 病人初始评价制度
应该对全部进入ICU 病人病情快速进行系统正确评价,据此制订诊治标准。
    （1）通常观察：
    1.1 依据心肺复苏ABC 标准快速确定气道通畅、判定通气和循环状态。
    1.2 确定全部监测导联线、静脉管道、胸管、尿管通畅并正常工作。
    1.3 确定ICU 全部监护仪已校对并正确连接。
    （2）呼吸系统：
    2.1 确定呼吸机已连接和调整。
    2.2 检验气管插管位置和气囊容量。
    2.3 接呼吸机前手控呼吸时听诊双肺呼吸音质量及气流分布。
    2.4 确定胸引管开放并引流。
    2.5 如在ICU 开始机械通气，初始吸入氧浓度为60－100％，以后依据动脉血气和胸片结果进行调整。
    2.6 如有呼气末二氧化碳监测，观察波形以确定气管插管位置和无气道梗阻。
    2.7 经皮脉搏氧饱和度评价动脉血氧合情况。
    （3）循环系统：
    3.1 检验心率和心律：ECG 监测有没有心肌缺血和/或心律失常；检验起搏器功效。
    3.2 评价体循环：比较动脉血压和袖带血压结果。
检验周围脉搏、皮肤颜色、体温和尿量。
测定中心静脉压、肺动脉压和肺动脉楔压（如有漂浮导管）。
热稀释法测定心输出量，计算心脏指数、体循环阻力和肺循环阻力（如有漂浮导管）。
    （4）检验术后出血情况：注意伤口有没有渗血、引流管及胸管引流量。
    （5）中枢神经系统：意识水平，应包含意识状态、瞳孔大小、对光反应及四肢活动改变。
    （6）肾脏系统：
    6.1 日尿量和单位时间尿量。
    6.2 注意尿性质（尿浓缩、血红蛋白尿、或血尿）。
    6.3 必需时叩诊膀胱有没有尿潴留并留置尿管。
    （7）胃肠系统：胃管通畅和位置，胃管引流有没有血性液体。
    （8）皮肤：受压部位有没有皮肤损害。
    （9）体温：
    9.1 测定中心体温和外周体温。
    9.2 如直肠温度低于35℃，用加热灯或复温毯复温。
    9.3 注意有没有寒战并给诊疗。
    （10）完成APACHE II 评分和/或Glasgow 昏迷评分（因中枢神经系统疾病而昏迷病人）。
8、ICU 患者转出制度
（1）总则：患者转出，遵照病情及双方科室共同协商决定，并有责任通知家眷。
    （2）ICU 患者应经ICU 上级医师查房和许可转出后，和接收科室负责医师共同约定后方可转出。
    （3）患者转入ICU 原因基础去除，对应接收科室能继续完成诊疗时，可考虑转出。
    （4）对于患者及其家眷要求或接收科室要求将患者转出时，如病情不许可，须具体通知病情及风险，其仍坚持可考虑转出，应请患者或其家眷在病历中签字确定。
    （5）因基础疾病不可逆或植物状态造成不能撤机、或存在血管活性药依靠患者，和其它非医疗原因在ICU 住院患者，也应转出ICU。
9、ICU 患者检验和诊疗转运制度
为保障转运途中及检验诊疗过程中安全，特制订以下转运制度：
转运标准：确定转运必需性，转运前充足评价，并做好必需准备（人力、物力），确保患者安全。
    （1）转运前评定及知情同意
    1.1 危重病人转运必需确定是必需和必需，并由上级医生对转运前病人生命指征及转运可行性作出评定和同意；
    1.2 应该充足向病人或家眷说明检验或诊疗必需性及转运风险，取得病人或家眷同意，使用正规知情同意书，由病人或家眷签字认可
    （2）转运前协调和沟通
    转运前必需协调好相关部门，包含目标地科室对应人员、路径各关口（电梯、门卫、抢救车等）。
    （3）转运时人员要求
    依据病人危重程度，协调组织必需医护人员，但最少有两人以上，要求最少是熟练掌握ICU 技能医生、护士。
    （4）转运设备及药品准备
    4.1 设备需要：
    4.2 生命支持设备：简易呼吸器，必需时应用便携呼吸机，情况良好氧气瓶，连接用管路；手动或脚动吸痰器
    4.3 便携式监测仪，最少含有SPO2 及心率监测功效。
    4.4 药品需要：
    4.4.1 常见复苏药品：如肾上腺素，阿托品等。
    4.4.2 常见镇痛及镇静药品：如吗啡，安定等。
    （5）临转运前再次评定病人及调整对应物品，预防窒息、缺氧、脱管等意外。
    5.1 评定是否需要人工气道，若已经存在，检验其固定是否可靠，并确保通畅。
    5.2 患者生命体征维持相对稳定。
    5.3 需确保有通畅静脉通路（两条或两条以上）。
    5.4 患者身体其它管路及引流装置确保固定可靠，如：胃管，腹盆腔引流管等。
    （6）转运时注意事项
    6.1 亲密监测ICU 患者各项生命指征。
    6.2 确保生命支持设备工作稳定（患者生命征稳定）。
    6.3 确保多种隶属管路固定可靠（以防脱落）。
    6.4 预防患者发生意外损伤。
10、ICU 患者入住接待步骤
入住ICU 患者——生命体征不平稳者 生命体征评定生命体征平稳者——立即汇报上级医师——问询病史——快速给予对应处理——体格检验——了解于一般病房——病情改变及诊疗经过——开出急查化验单和临时医嘱——向家眷交代病情，签署重病通知及有创诊疗签字单——向上级医师汇报病例，确定诊疗方案——开长久医嘱及深入检验项目。
11、ICU 患者转出医师交接步骤
和一般病房护士/医师床边交接ICU 患者——经上级医师综合评定可转出者——联络一般病房——通知患者家眷患者现在病情适宜转——通知主班/值班护士整理患者相关物品及影像学片子——主管/值班医师书写转出志——护士/医师护送患者转至相关一般病区。
（九） ICU（重症病房、加强医疗病房）护理工作制度
1、ICU 护理质量和安全管理组织
（1）护理部应加强对ICU 护理质量控制及管理，成立ICU 护理质量管理组织。其组成由护理部和ICU 护士长等组成，在护理主管院长（或医疗主管院长）和医院质量管理委员会领导下开展工作。
    （2）关键职责和权限是：对ICU 护理质量管理工作给予咨询及评议，对本院ICU 护理问题负责提出判定和处理意见。
    2.1 职责：
    2.1.1 研究全院ICU 护理质量管理情况，审定ICU 护理质量管理规章制度。
    2.1.2 建立会议制度，定时研究、处理ICU 护理质量方面重大事项，遇有紧急问题随时召集会议。
    2.1.3 组织ICU 护理会诊及病例讨论
    2.1.4ICU 护理问题判定：
    a.对本院ICU 发生护理问题进行判定，讨论分析问题性质，为医院做出处理决定提供依据。
    b.对于ICU 发生重大问题和相关部门共同判定，并报医疗质量管理委员会。
    2.2 权限：
    2.2.1 实施ICU 护理质量监控，对存在问题提出意见及改善方法，以促进全院ICU 护理水平不停提升。
    2.2.2 对各ICU 制订护士培养计划进行审定，对其计划落实情况进行考评。
2、ICU 护士准入制度
（1）ICU 护士准入条件（新上岗）
1.1 含有护士执业资格。
1.2 两年以上临床护理实践经验，熟练掌握专科疾病护理常规。
1.3 经过三个月以上危重症护理在职培训。
1.4 经考评合格方可从事ICU 临床护理。
    （2）ICU 护士独立工作准入资格
    2.1 实施一对一带教，直至其能独立完成危重症病人护理工作。
    2.2 带教期间在带教老师指导下进行各项护理操作。
    2.3 带教期间，每个月由护士长和临床老师对其进行ICU 临床技能考评。
    2.4 带教期结束后，能熟练掌握ICU 多种规章制度、规程、岗位职责并经过严格理论及技能考评，合格后方可独立工作。
3、ICU 护理管理制度
（1）ICU 护理人员在科主任领导下，由护士长负责管理，主管病房医师给和帮助。
    （2）ICU 护理人员严格遵守各项规章制度及实施各项医疗护理操作常规。
    （3）ICU 护士对病人实施24 小时连续动态监测并具体统计生命体征及病情改变。抢救护理方法正确立即。
    （4）多种医疗护理文件书写规范，统计完整、整齐。
    （5）危重症病人护理方法到位，杜绝差错隐患，确保病人安全。
    （6）做好病房消毒隔离及清洁卫生工作，预防院内交叉感染。
    （7）ICU 仪器、设备应指定专员负责管理、定时保养，使之处于完好备用状态。
    （8）ICU 物品定位、定量、定人保管，未经护士长许可不得外借或移出ICU。
    （9）ICU 护理人员衣着统一规范，严格控制非本室人员出入。
    （10）立即向家眷提供确切病情，并给她们支持和抚慰，发明条件激励她们亲近病人。
4、ICU 护理工作制度
（1）ICU 护理工作基础要求
1.1 严密观察病情改变，随时监测生命体征、保持呼吸道及多种管道通畅，正确统计24 小时出入量。
1.2 有完整特护统计，详实统计患者病情改变。
1.3 重症患者生活护理均由护理人员完成。
1.4 随时做好多种应急准备工作。
（2）ICU 护理交接班基础要求
2.1 每班必需按时交接班。在接班者未接清楚之前，交班者不得离开岗位。
2.2 严格床旁交接班。交班中发觉疑问，应立即查证。
2.3 交班内容及要求：
2.3.1 交班内容突出病人病情改变、诊疗护理方法实施情况、管路及皮肤情况等。
2.3.2 特殊情况（如：仪器故障等）需当面交接清楚。
2.3.3 晨会中护士长可安排讲评、提问及讲课，部署当日工作关键及应注意改善问题，通常不超出15 分钟。
（3）ICU 护理查对制度
3.1 对无法有效沟通病人应使用“腕带”作为患者识别标志，“腕带”填入识别信息必需经二人查对后方可使用，若损坏更新时一样需要经二人查对。
3.2 对用药严格实施三查七对制度。
3.3 给药时查对药品质量，注意配伍禁忌，问询患者有没有过敏史。（如患者提出疑问应立即查清方可实施。）
3.4 医嘱需由二人查对后方可实施，统计实施时间并署名。（若有疑问必需问清后方可实施。）
3.5 认真查对医嘱，规范本科室医嘱查对时间及人员要求。
3.6 抢救患者时，下达口头医嘱后，实施者需复述一遍，由二人查对后方可实施，并暂保留用过空安瓿，方便查对。
（4）ICU 患者转科（院）制度
4.1 患者需要转回原临床专业科（院）继续诊疗原发病时，由医生向家眷交待病人病情及途中风险，取得家眷同意并签字后，方可进行转科（院）事宜。
4.2 依据转科医嘱，进行转移前患者评定及各项护理准备，并通知接收科室主班护士
4.2.1 检验患者护理统计齐全，统计内容完整。
4.2.2 检验病人个人卫生：转出时病人面部、手足、会阴、皮肤清洁，无褥疮。
4.2.3 检验多种管道应清洁通畅，固定合理、牢靠，引流袋清洁。注明插管／换管日期、时间，伤口敷料保持干燥清洁。
4.2.4 检验静脉穿刺部位。保持静脉输液通畅，所用药品标示清楚。
4.2.5 备妥病历统计、多种检验胶片、相关药品和病人物品准备移交。
4.2.6 向接收科室护士介绍病人情况：姓名、诊疗、关键诊疗、皮肤及多种管道情况。
4.3 依据病人病情危重程度，安排医师护师陪同。
4.4 转科（院）途中备好必需抢救药品及用物。认真观察病人病情改变，确保多种管路通畅。
4.5 抵达新科室（院）后，认真和该科（院）主管医生、护士进行床旁交接班，由交、接双方填写交接统计。
（5）ICU 病人外出检验制度
5.1 依据下达医嘱，在检验前评定患者病情，并进行统计。
5.2 检验全程须有医护人员陪同。
5.3 依据检验项目要求，做好检验前各项准备工作（包含心理护理），必需时备好抢救药品及用物。
5.4 在离开ICU 前认真查对工作，包含查对医嘱、病人识别标志、检验项目及部位无误，和清醒患者进行有效沟通，抚慰患者担心情绪。
5.5 在检验过程中需认真观察患者病情改变、意识状态、生命体征等，注意保暖并确保多种管路通畅及仪器正常运行。
5.6 如有特殊病情改变，立即进行处理后再行检验，或依据病情停止检验。
5.7 检验完成返回ICU 后，护士妥善安置病人并做好具体统计。
（6）仪器设备管理制度
6.1 全部仪器应分类妥善放置，专员管理，正确使用。
6.2 确保多种仪器能正常使用，定时检验、清点、保养，发觉问题立即修理。
6.3 保持多种仪器设备清洁，备用设备必需处于消毒后状态，有备用标识。
6.4 仪器设备标准上不得随意外借，遇有特殊情况由医疗行政部门协调调配。
6.5 科内应定时对职员进行仪器应用培训，包含消毒操作和步骤、常见故障排除方法等，做到熟练掌握。
6.6 医院设备科对ICU 抢救用关键仪器应立即维修、定时检测并有相关统计。
（7）ICU 抢救物品管理制度
7.1 抢救物