产后大出血患者时应急专题预案演练记录.doc

产后大出血患者应急预案演练统计
演练时间
年 月 日
演练地点

演练内容
产后出血患者应急演练
角色设置
医生A、B、C、助产士A、B、C、D、患者、旁白（组织者）
演练目标
模拟产后大出血情况进行应急预案演练，查找我们在护理抢救方面存在问题，立即改善。愈加好地掌握产科抢救技能，临床上碰到类似情况做到有条不紊，处理立即，护理到位。
人员分工
医生：领导组（B，当班主任及院长）、实施组（A及C等）、统计组（A）。
助产士：领导组（组长）、实施组（A、B、D等）、统计组（C）。
模拟情景
患者XXX 女 34岁 孕1产0，妊娠40周，LOA。先兆分娩入院，无阴道分娩禁忌，自然发动宫缩，产程顺利，于今晨8点自然分娩一女活婴，体重4100g，总产程6.5小时，现阴道流血多。
演练统计
助产士A：医生，患者流血多。
医生A：评定出血量约200ml，阴道活动性出血，考虑胎盘部分剥离，手取胎盘。
助产士A：胎盘胎膜手取完整。开始检验软产道。
旁白：胎儿娩出后立即出血，出血发生在胎盘娩出之前，首先应主动处理第三产程主动处理第三产程：①在胎肩娩出后给催产素；②45-90秒钳夹和切断脐带；③Brandt手法：有控制牵引脐带，连续张力约1Kg力量，轻柔地牵拉，另一手在耻骨联合上轻轻向上推子宫；④胎盘娩出后按摩子宫。
。取出胎盘后，首先考虑软产道损伤。
医生A：卵圆钳从12点处顺时针检验宫颈，可见3点处有一3cm裂伤，有活动性出血，
1号线间断缝合。阴道仍有淋漓出血，累计出血近500ml，子宫收缩不良，助产A立即行双手子宫按摩。
医生A：立即建立两条静脉通道（NS1000ml，乳林1000ml，5%NaHCO3100ml摆台），吸氧，监测生命体征，留置导尿，备血，急查血常规及凝血四项、D-二聚体（备助产士D），经核实无误后，通知上级医师看患者（备医师C）。
助产士B（打电话）：XX医生，分娩室有一产妇产后出血，请立即来看患者。
旁白：产后出血是产科急诊，在中国是孕产妇关键死因！要充足表现三级查房！住院医师对复习病史、核实出血量判定出血量是否达成诊疗标准：①容积法—积血器；②称重法；③Hb下降1g=400-500ml，HCT下降3%=500ml；④休克指数SI（脉率/收缩压）=1，出血1000-1500ml；⑤中心静脉压CVP<6mlH2O，血容量严重不足；⑥面积法：实测。
，寻求出血病因，做好监测。
助产士B（打电话）：XX医生，分娩室有一产妇产后出血最少400ml，请您立即来看患者。
旁白：电话通知上级医师及可能到场医生，最少病房主治医师和住院医师2名以上。抢救依靠团体力量。输液速度15分钟内输入1000-1500ml。（最好）温热输液38.2-40.8℃
医师B到现场:请你关键介绍一下病情？
医师A：患者产程顺利，无阴道助产，分娩4100g活婴。胎儿娩出后立即复方氯化钠500ml+缩宫素20u静点，聚血器测量出血量约200ml，手取胎盘后，检验胎盘胎膜完整，检验宫颈有裂伤，已缝合，现聚血器测量出血量为400ml，立即双手按摩子宫，现估量出血量500ml，血压105/65mmHg，心率90次/分，考虑产后出血，宫缩乏力可能性大！现晶体液（NS及乳林）静脉输液中。
医师B：胎盘胎膜完整，胎儿偏大，子宫收缩欠佳，宫底脐上一指，轮廓欠清，立即促宫缩诊疗，连续缩宫素静点。卡孕栓2枚肛入，米索2片舌下含服，卡贝100mg静推，再次检验软产道无活动性出血，同时准备抗休克诊疗，输液速度15分钟内输入1000-1500ml，温热输液38.2-40.8℃。
旁白：产后出血处理标准：1、病因诊疗寻求病因对症止血：首先按4个T裂伤、残留、乏力、DIC逐一排查，尽可能找到关键病因。胎儿娩出后立即出血，首先考虑软产道损伤；若胎盘还未娩出，应立即手取胎盘，并检验胎盘完整性、探查宫腔；评定子宫收缩情况：有没有凝血块、不凝血及针眼处出血，化验检验有没有血小板少或凝血时间延长。
：是最有效手段！应该主动寻求原因对症处理（止血）；2、争分夺秒紧急液体复苏：30-60min 1000-ml晶体液（有效静脉通道建立2-3条，深静脉通道一条！） 标准上应该超出估量出血量3-4倍。
医师B：向患者家眷交代病情（医师A）！急查血气分析。
旁白：在产后出血抢救中，需要重视血气分析，它能在1.5分钟给出结果，在检验血样回报之前快速了解患者酸碱度，血红蛋白，血钾等，为抢救争取更宝贵时间。
助产士C：患者血压97/56mmHg，心率115次/分，血氧饱和度99，休克指数1.18，估量失血量1000ml，入液量1300ml，血气分析无酸碱失衡，血红蛋白78g/l，尿量20ml。
医生A：该患孕前体重60kg，估量出血达1200ml就会出现失血性休克，故该患者最少出血1200ml。电话通知检验科快速检验，通知血库备血，准备输血（C）输血指征：⑴是否有继续出血可能性；⑵血红蛋白小于70-80g/L和红细胞压积小于25%。
。
旁白：依据体重、估量血容量是十分关键！在胎盘早剥病例中，胎儿出血200ml，就可造成胎死宫内。孕妇血容量为孕前体重10%，出血达血容量20-30%就会出现失血性休克。不能单凭一项估量出血量，必需综合估量出血量！失血性休克——离孕妇死亡只差半步到一步。
医师B：产前Hb为110g/L,现为78 g/l，估量出血量为1200ml，现在仍有出血。考虑为宫缩乏力引发，行超声监测下宫腔水囊压迫，晶体入量超出1500ml后，补充胶体（万汶）500ml，并立即输滤白红细胞2单位，另一路缩宫素静点，宫缩仍欠佳，25%GS20ml+葡萄糖酸钙10ml静推补钙目标：1、增强子宫肌对缩宫素敏感性。2、当大量输入库存血时预防枸橼酸盐中毒。3、钙亦可参与凝血过程。
，欣母沛250ug宫颈注射。再次交代病情（医师B），并请当班主任会诊！
旁白：护士具体查对输血信息，患者仍出血。
助产士C：患者血压84/47mmHg，心率121次/分，血氧饱和度97，呼吸30次/分，休克指数1.41，入液量1300ml，滤白红细胞1单位，现液体剩下万汶400ml，滤白红细胞1单位。化验结果：血红蛋白65g/l，PT 17 、APTT 42、D-二聚体 6410、纤维蛋白原0.2，考虑DIC。
当班主任：综合考虑该患者出血原因：子宫收缩乏力为主，造成DIC和休克。现在估量出血量可达1500-ml，通常诊疗无效，应立即手术诊疗出血，但必需在开腹前除外裂伤性出血！继续输血2单位，血浆400ml，立即准备凝血酶原复合物600单位，纤维蛋白原1g，冷沉淀10单位，联络手术室做好抢救准备。通知医务科和院长！
助产士B：电话通知手术室做好开腹探查准备。
当班主任：向家眷交代现在病情（当班主任），子宫收缩乏力，经过现在抢救无好转，应急诊入手术室抢救，有子宫切除、孕妇死亡风险数次和患者家眷交代，让家眷了解我们抢救过程，交代应逐层进行，若要切除子宫应最少交代3次。
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旁白：当抢救无效时，应转入手术室在有呼吸和循环支持下继续抢救。
医师B：进入手术室，全麻醉成功后，截石位为何病患要行截石位？截石位可方便立即判定止血方法有效性。开腹手术前必需再一次检验软产道损伤；子宫挤压试验是否有效；它是是否切除子宫最可靠试验！
，台下取出宫腔水囊，再次在全麻下检验软产道，有没有活动性出血。逐层入腹，于子宫下段行横切口，探查宫腔，除外残留、子宫破裂。行子宫按压试验，子宫按压后出血显著降低，行B-lynch缝合：以切口下缘2-3厘米，距宫旁3cm处进针，宫底处距宫旁3-4cm处进针出针，子宫后方和前方对应处进针出针，左侧宫底距宫旁3-4cm处进针出针，切口下缘2-3厘米，距宫旁3cm处出针，系紧缝线，缝合完成，可见出血显著降低。现在患者情况怎样？
助产士C：患者血压127/85mmHg，心率72次/分，血氧饱和度99，血红蛋白62g/l，PH7.15 ，尿量300ml。钾离子：6.5mmol/l，现在酸中毒，高钾血症。
医生B：继续输血2单位（总计6单位）大量输血方案：
• 方案一——手术大出血
– 10个单位红细胞（未经配血）
– 600ml FFP
– 1个诊疗量血小板
– 若患者大量失血处于频死状态，上述剂量加倍
– 若需继续大量输血则输给血型明确，配血相合血液
– 6单位红细胞+400ml FFP+1个诊疗量血小板
– 连续输血：每30分钟上述百分比配置好血液制品
• 方案二——孕妇分娩、外科、重症
• 紧急情况、口头通知血库、6-10分钟实施
• 根据6:4:1百分比发出
– 12个单位红细胞（O型或同型）
– 800ml FFP
2个诊疗量血小板
，极化液500ml静点纠正高钾血症，碳酸氢钠250ml静点纠正酸中毒。向患者家眷交代病情，如发生迟发出血，不除外再次手术切除子宫风险。
助产士A：严格交接班，具体统计抢救过程，观察病情改变。
当班主任：该患者基础抢救成功！但应继续监测生命体征连续4至8小时，预防不测！该患者要注意出血关尿量是抢救成功标致！最少 0.5ml/h/Kg，最好1ml/h/Kg。或保持大于30ml/h。
矫正贫血理想血红蛋白数？在无继续出血可能条件下，理想血红蛋白数为80g/L左右。
、感染关、血栓关！择期全科讨论病例!

演练效果
评价
人员到位情况：□快速正确 □基础按时到位 □个她人员不到位
履职情况：□职责明确，操作熟练□职责明确，操作不够熟练□职责不明，操作不熟练
物资到位情况： □现场物资充足，全部有效 □现场准备不充足
个人防护： □全部人员防护到位 □个她人员防护不到位 □大部分防护不到位
组织情况：□正确、高效 □协调基础顺利，能满足要求 □效率低，有待改善
应急小组分工： □合理、高效 □基础合理能完成任务
效果评价： □达成预期目标 □基础达成目标 □没有达成目标，需重新演练
配合部门协作： □配合、协作好，能立即抵达 □配合、协作差，未立即抵达
处理结果： □处理到位 □部分处理不到位 □大部分处理不到位
抢救意识： □抢救意识强 □抢救意识微弱 □抢救意识差
存在问题

改善方法

总 结
1、血气分析十分关键！
在等候化验结果回报中：1.5分钟快速血气分析能够让我们了解病人酸碱情况，血钾，血红蛋白，估量出血量，为抢救争取时间。
2、强效缩宫药品必需常备！
责护一定要常备如欣母沛、卡贝、卡孕栓等药品。必备器械：水囊、缝合包、宫腔纱布。
3、打开多条静脉通路，沉着冷静分析出血原因。
4、警惕尿潴留！
若子宫触诊不清，宫颈不可见，应警惕尿潴留，可应用超声，注意导尿
5、高钾血症应用极化液500ml，注意备血，血浆，红细胞，血小板，冷沉淀，纤维蛋白原，凝血酶原复合物等
6、团体力量大！
集体参与，有条不紊。在年资高、经验丰富医生或护士主持下，其它人无条件服从。要明确分工：
医生：领导组（B，当班主任及院长）、实施组（A及C等）、统计组（A）。
护士：领导组（组长）、实施组（A、B、D等）、统计组（C）。
7、立即沟通！
数次和患者家眷交代，让家眷了解我们抢救过程，交代应逐层进行，若要切除子宫应最少交代3次。
8、必需时纱布填塞、水囊填塞。手术室抢救应请有经验麻醉师帮助。
9、产后出血大多数是宫缩乏力性产后出血，而且超出99%发生在发展中国家，通常认为三个“延误”是造成死亡原因：
寻求医疗诊疗延误
抵达医疗机构延误
取得医疗处理延误