脊柱手术后发生肺部并发症风险评估表的临床应用.pdf

论著临床研究脊柱手术后发生肺部并发症风险评估表的临床应用*张华星1,杜梦颖2,陈 佳3(河北省人民医院:1.医务处;2.质控办;3.骨科,河北 石家庄 0 5 0 0 5 1)摘 要 目的 探讨临床应用脊柱手术后发生肺部并发症风险评估表进行预测和管理,并验证其有效性。方法 对2 0 2 0年6-1 2月在该院接受脊柱手术的患者进行前瞻性研究,使用肺部并发症风险评估表对其进行评估计分。应用受试者特征曲线(R O C曲线)下面积(AU C)评价预测模型的效果。结合灵敏度和特异度,选择二者之和最大的截断点作为界值,确定识别高危患者人群的标准。结果 3 8 8例患者纳入该研究,2 8例患者(7.2 2%)术后发生肺部并发症,其中肺部炎症1 9例,胸腔积液6例,呼吸衰竭3例。术前评估得分的R O C曲线下AU C为0.8 5 5,显示评估具有较高的准确性;术后评估得分的R O C曲线下AU C为0.7 5 9,出院前R O C曲线下AU C为0.7 6 9,显示评估结果可靠。综合灵敏度和特异度,结果显示术前评估总得分超过6.5分、术后评估总得分超过1 5.5分、出院前评估总得分超过1 5.5分的脊柱手术患者术后发生肺部并发症的风险较高。结论 该风险评估表的效果可靠,为临床上客观量化患者脊柱手术后发生肺部并发症的危险程度提供了有效的参考依据。关键词 脊柱手术;肺部并发症;风险评估表;手术后;临床应用D O I:1 0.3 9 6 9/j.i s s n.1 0 0 9-5 5 1 9.2 0 2 3.2 2.0 0 8中图法分类号:R 6 8 1.5;R 6 8 3.2文章编号:1 0 0 9-5 5 1 9(2 0 2 3)2 2-3 8 1 7-0 4文献标识码:AC l i n i c a l a p p l i c a t i o n o f r i s k a s s e s s m e n t t a b l e f o r p u l m o n a r y c o m p l i c a t i o n s a f t e r s p i n e s u r g e r y*ZHANG H u a x i n g1,DU M e n g y i n g2,CHEN J i a3(1.D e p a r t m e n t o f M e d i c a l S e r v i c e;2.Q u a l i t y C o n t r o l O f f i c e;3.D e p a r t m e n t o f O r t h o p e d i c s,H e b e i G e n e r a l H o s p i t a l,S h i j i a z h u a n g,H e b e i 0 5 0 0 5 1,C h i n a)A b s t r a c t O b j e c t i v e T o e x p l o r e t h e c l i n i c a l a p p l i c a t i o n o f t h e r i s k a s s e s s m e n t t a b l e f o r p r e d i c t i n g a n d m a n a g i n g p u l m o n a r y c o m p l i c a t i o n s a f t e r s p i n a l s u r g e r y,a n d t o v e r i f y i t s e f f e c t i v e n e s s.M e t h o d s A p r o s p e c-t i v e s t u d y w a s c o n d u c t e d o n p a t i e n t s w h o u n d e r w e n t s p i n a l s u r g e r y i n t h i s h o s p i t a l f r o m J u n e t o D e c e m b e r 2 0 2 0,a n d t h e r i s k a s s e s s m e n t t a b l e w a s u s e d t o e v a l u a t e a n d s c o r e t h e m.T h e a r e a u n d e r r e c e i v e r c h a r a c t e r i s t i c c u r v e(R O C c u r v e)(AU C)w a s u s e d t o e v a l u a t e t h e e f f e c t o f t h e p r e d i c t i o n m o d e l c o m b i n i n g s e n s i t i v i t y a n d s p e c i f i c i t y,t h e c u t o f f p o i n t w i t h t h e l a r g e s t s u m o f t h e t w o w a s s e l e c t e d a s t h e b o u n d a r y v a l u e t o d e t e r m i n e t h e c r i t e r i a f o r i d e n t i f y i n g h i g h r i s k p a t i e n t s.R e s u l t s A t o t a l o f 3 8 8 p a t i e n t s w e r e i n c l u d e d i n t h e s t u d y,o f w h i c h 2 8 p a t i e n t s(7.2 2%)h a d p o s t o p e r a t i v e p u l m o n a r y c o m p l i c a t i o n s,i n c l u d i n g 1 9 c a s e s o f p u l m o n a r y i n-f l a mm a t i o n,s i x c a s e s o f p l e u r a l e f f u s i o n a n d t h r e e c a s e s o f r e s p i r a t o r y f a i l u r e.T h e AU C u n d e r t h e R O C c u r v e o f p r e o p e r a t i v e e v a l u a t i o n s c o r e w a s 0.8 5 5,w h i c h s h o w e d t h a t t h e e v a l u a t i o n h a d h i g h a c c u r a c y.T h e AU C u n-d e r t h e R O C c u r v e o f t h e p o s t o p e r a t i v e e v a l u a t i o n s c o r e w a s 0.7 5 9,a n d t h a t p r e-d i s c h a r g e w a s 0.7 6 9,i n d i c a-t i n g t h a t t h e e v a l u a t i o n r e s u l t w a s r e l i a b l e.A c c o r d i n g t o t h e c o m p r e h e n s i v e s e n s i t i v i t y a n d s p e c i f i c i t y,t h e r e-s u l t s s h o w e d t h a t t h e s p i n a l s u r g e r y p a t i e n t s w i t h a t o t a l s c o r e o f p r e o p e r a t i v e e v a l u a t i o n w a s m o r e t h a n 6.5 p o i n t s,t h e t o t a l s c o r e o f p o s t o p e r a t i v e e v a l u a t i o n w a s m o r e t h a n 1 5.5 p o i n t s,a n d t h e t o t a l s c o r e o f m o r e t h a n 1 5.5 i n t h e p r e-d i s c h a r g e a s s e s s m e n t h a d a h i g h e r r i s k o f p o s t o p e r a t i v e p u l m o n a r y c o m p l i c a t i o n s.C o n c l u s i o n T h e c l i n i c a l e f f e c t o f t h e r i s k a s s e s s m e n t t a b l e i s r e l i a b l e,w h i c h p r o v i d e s a n e f f e c t i v e r e f e r e n c e f o r o b j e c t i v e l y q u a n t i f y i n g t h e r i s k o f p u l m o n a r y c o m p l i c a t i o n s a f t e r s p i n a l s u r g e r y.K e y w o r d s S p i n a l s u r g e r y;P u l m o n a r y c o m p l i c a t i o n s;R i s k a s s e s s m e n t t a b l e;P o s t o p e r a t i v e;C l i n i c a l a p p l i c a t i o n7183现代医药卫生2 0 2 3年1 1月第3 9卷第2 2期 J M o d M e d H e a l t h,N o v e m b e r 2 0 2 3,V o l.3 9,N o.2 2*基金项目:河北省卫生健康委员会医学科学研究课题(2 0 2 0 0 7 6 6)。作者简介:张华星(1 9 8 5-),博士研究生,主治医师,主要从事骨科和医务管理工作。脊柱手术后发生肺部并发症,将会严重影响患者的生活质量,并会在延长住院时间的同时,持续增加患者及其家庭的经济负担和精神心理压力。为进一步加强对脊柱手术围手术期的管理,降低脊柱手术后发生肺部并发症的风险,作者前期在研究脊柱手术后肺部并发症的基础上,制定了脊柱手术后发生肺部并发症风险评估表,为在临床工作中帮助医护人员预测和管理脊柱手术后肺部并发症。本研究将其应用于临床工作中,验证其有效性,现将相关研究报道如下。1 资料与方法1.1 研究对象 以2 0 2 0年6-1 2月在本院接受脊柱手术的患者为本研究对象。纳入标准为年龄1 8周岁及以上并住院接受脊柱手术的患者。排除标准为术前合并严重肺部疾病、住院期间接受其他部位手术、年龄小于1 8周岁的患者。1.2 方法1.2.1 脊柱手术后发生肺部并发症风险评估表 风险评估表共有1 3项评估指标,包括术前、术后和出院前评 估 指 标。术 前 评 估 指 标 为 年 龄、体 重 指 数(BM I)、吸烟、高血压、糖尿病、慢性肺部疾病、脊柱疾病类型和手术部位。术后评估指标为美国麻醉医师协会(A S A)评分、麻醉类型、手术类型和手术时间。出院前评估指标为住院时间。3个阶段最高评估分数分别为2 1、3 5、3 7分,具体条目见表1。A S A评分得分越高表明脊柱手术后发生肺部并发症的风险越高。表1 脊柱手术后发生肺部并发症风险评估表评估阶段危险因素评分规则得分(分)术前评估年龄(岁)1 8 3 50 3 5 6 51 6 52B M I(k g/m2)1 8.5 2 3.902 4.0 2 7.91 2 8.0或 1 8.52吸烟是3高血压是1糖尿病是2慢性肺部疾病是6脊柱疾病类型骨折相关/脊柱退变性疾病0脊柱肿物/感染性疾病1合并2种及以上2手术部位颈椎/腰骶椎0胸椎3术后评估A S A评分(分)20 32麻醉类型非静吸复合麻醉0静吸复合麻醉6续表1 脊柱手术后发生肺部并发症风险评估表评估阶段危险因素评分规则得分(分)手术类型微创手术0开放手术5手术时间(m i n)6 6 51 61 5 6B M I(k g/m2)1 8.5 2 3.951 2 82 4.0 2 7.91 11 4 6 2 8.0或 1 8.51 28 6吸烟是77 1高血压是2 01 2 18183现代医药卫生2 0 2 3年1 1月第3 9卷第2 2期 J M o d M e d H e a l t h,N o v e m b e r 2 0 2 3,V o l.3 9,N o.2 2续表2 患者临床特征危险因素项目发生(n=2 8)未发生(n=3 6 0)糖尿病是1 14 8慢性肺部疾病是1 01 7脊柱疾病类型骨折相关/脊柱退变性疾病1 33 0 2脊柱肿物/感染性疾病17合并2种及以上1 45 1手术部位颈椎/腰骶椎2 13 0 2胸椎75 8A S A评分(分)21 72 8 2 31 17 8麻醉类型非静吸复合麻醉87 0静吸复合麻醉2 02 9 0手术类型微创手术2 33 0 3开放手术55 7手术时间(m i n)6 1 41 01 5 1 1 41 36 62.2 评估结果2.2.1 术前评估 术前评估得分统计分析结果:标准误为0.0 3 7,9 5%可信区间为(0.7 8 2,0.9 2 8),R O C曲线下AU C为0.8 5 5(P0.0 0 1),见图1,显示评估具有较高的准确性。灵敏度和特异度之和最大的截断点的界值为6.5,即术前评估总得分超过6.5分的患者有较高的并发症风险。图1 术前评估的AU C2.2.2 术后评估 术后评估总得分统计分析结果:标准误为0.0 5 3,9 5%可信区间为(0.6 5 4,0.8 6 3),R O C曲线AU C为0.7 5 9(P0.0 0 1),见图2,显示评估结果可靠。灵敏度和特异度之和最大的截断点的界值为1 5.5,即术后评估总得分超过1 5.5分的患者有较高的并发症风险。图2 术后评估的AU C2.2.3 出院前评估 出院前评估总得分统计分析结果:标准误为0.0 5 2,9 5%可信区间为(0.6 6 7,0.8 7 1),R O C曲线AU C为0.7 6 9(P0.0 0 1),见图3。显示评估结果可靠,灵敏度和特异度之和最大的截断点的界值为1 5.5,即出院前评估总得分超过1 5.5分的患者有较高的并发症风险。图3 出院前评估的AU C3 讨 论手术并发症是患者和医生最关心的问题,将会直接影响患者的预后效果,并给患者及其家庭带来巨大的经济负担。有研究表明,术后如果出现了并发症,成本将会成倍增加,甚至影响患者的生命4-6。外科手术并发症的发生、转归和预防是一门科学,大多数手术并发症是可以提前预防和进行干预的。了解脊柱手术后心、肺并发症的发生率和危险因素对于改善预后和优化围手术期护理方案至关重要4,预防和管理手术并发症是提高术后患者生活质量的重要手段之一。临床上很多医生认为先进的医疗手术设备和耗材是减少手术并发症的关键,而往往忽视了个体疾病的独立性和复杂程度7,以及医生自身的外科手术技术、围手术期预防和管理水平的关键问题8-1 0。因此,在现有客观医疗环境、技术和条件无法改9183现代医药卫生2 0 2 3年1 1月第3 9卷第2 2期 J M o d M e d H e a l t h,N o v e m b e r 2 0 2 3,V o l.3 9,N o.2 2变的基础上,面对体质千差万别的患者时,加强围手术期对患者手术并发症的预防和管理显得尤其重要。风险评估就是一种很好的方法,可以帮助医护人员及时发现患者的危险因素,进而可对危险因素进行分层管理1 1-1 2。从最常见的外科手术并发症风险评估模型P O S S UM评分系统,到后来改进的P-P O S S UM评分系统,以及适合用于评估骨科手术后并发症发生率和死亡率的P O S S UM评分系统,无一不是风险评估模型临床应用的典型1 3-1 7。另外,压疮、管路滑脱、深静脉血栓及跌倒/坠床风险评估表也已在临床护理工作中广泛应用,其临床效果和意义也得到一致认可1 8。脊柱作为人体骨骼框架的主要组成部分,结构复杂,功能重要,紧邻很多重要器官,脊柱手术的复杂性和难易程度不言而喻。脊柱手术后发生的并发症需要重点关注的是肺部并发症,一旦处理不当将严重威胁患者生命1 9-2 1。本研究采用前期在研究脊柱手术后肺部并发症的基础上,制定的脊柱手术后发生肺部并发症风险评估表,前瞻性研究了3 8 8例住院接受脊柱手术患者,2 8例患者(7.2 2%)术后发生了肺部并发症,其中肺部炎症1 9例,胸腔积液6例,呼吸衰竭3例。术后发生肺部并发症患者术前、术后、出院前的最低得分分别为2、5、8分,最高得分分别为1 8、2 4、2 5分,平均得分分别为9.0、1 5.0、1 6.3分;术后未发生肺部并发症患者术前、术后、出院前的最低得分均为0分,最高得分分别为1 5、2 3、2 5分,平均得分分别为4.0、1 0.1、1 0.9分。术前评估得分的R O C曲线下A U C为0.8 5 5,显示评估具有较高的准确性。术后评估得分的R O C曲线下AU C为0.7 5 9,出院前为0.7 6 9,显示评估结果可靠。综合灵敏度和特异度,确定识别高危患者人群的标准。结果显示,术前评估总得分超过6.5分、术后评估总得分超过1 5.5分、出院前评估总得分超过1 5.5分的脊柱手术患者术后发生肺部并发症的风险较高。分值低于这2个数值的患者,则风险相对较低。另外,并非得分低的患者,或者风险较低的患者,术后就不会发生肺部并发症。评估只是对风险高低的预测,而不能确定并发症的发生与否,以及并发症的严重程度。因此对于风险评估表应科学分析、综合判断、合理使用。但本研究还是为临床上客观量化以判断脊柱手术后发生肺部并发症的危险程度提供了一定的参考依据,并同时验证了制定的风险评估表的临床意义和效果。参考文献1R O S N E R B,TWO R OG E R S,Q I U W.C o r r e c-t i n g AU C f o r m e a s u r e m e n t e r r o rJ.J B i o m e B i o s t a t,2 0 1 5,6(5):2 7 0.2MA Z O V,S A B AT S,C AN E T J,e t a l.P r o-s p e c t i v e e x t e r n a l v a l i d a t i o n o f a p r e d i c t i v e s c o r e f o r p o s t o p e r a t i v e p u l m o n a r y c o m p l i c a-t i o n sJ.A n e s t h e s i o l,2 0 1 4,1 2 1(2):2 1 9-2 3 1.3L ANG E R ON O,C A R R E I R A S,L E S A CH F,e t a l.P o s t o p e r a t i v e p u l m o n a r y c o m p l i c a t i o n s u p d a t i n gJ.A n n F r A n e s t h R e a n i m,2 0 1 4,3 3(7/8):4 8 0-4 8 3.4P A S S I A S P G,P OO RMAN G W,D E L S O L E E,e t a l.A d v e r s e o u t c o m e s a n d p r e d i c t i o n o f c a r d i o p u l m o n a r y c o m p l i c a t i o n s i n e l e c t i v e s p i n e s u r g e r yJ.G l o b a l S p i n e J,2 0 1 8,8(3):2 1 8-2 2 3.5B OHL D D,MAYO B C,MA S S E L D H,e t a l.I n c i d e n c e a n d r i s k f a c t o r s f o r p n e u m o n i a f o l-l o w i n g p o s t e r i o r l u m b a r f u s i o n p r o c e d u r e s:A n A C S-N S Q I P s t u d yJ.S p i n e,2 0 1 6,4 1(1 2):1 0 5 8-1 0 6 3.6B OHL D D,AHN J,R O S S I V J,e t a l.I n c i d e n c e a n d r i s k f a c t o r s f o r p n e u m o n i a f o l l o w i n g a n t e r i-o r c e r v i c a l d e c o m p r e s s i o n a n d f u s i o n p r o c e-d u r e s:A n A C S-N S Q I P s t u d yJ.S p i n e J,2 0 1 6,1 6(3):3 3 5-3 4 2.7CHE NG H,C L YME R J W,P O-HAN CHE N B,e t a l.P r o l o n g e d o p e r a t i v e d u r a t i o n i s a s s o c i-a t e d w i t h c o m p l i c a t i o n s:A s y s t e m a t i c r e v i e w a n d m e t a-a n a l y s i sJ.J S u r g R e s,2 0 1 8,2 2 9:1 3 4-1 4 4.8YAMAGU CH I J T,GA R C I A R M,C L ON E Y M B,e t a l.I m p a c t o f r e s i d e n t p a r t i c i p a t i o n o n o u t c o m e s f o l l o w i n g l u m b a r f u s i o n:A n a n a l y s i s o f 5 6 5 5 p a t i e n t s f r o m t h e A C S-N S Q I P d a t a-b a s eJ.J C l i n N e u r o s c i,2 0 1 8,5 6:1 3 1-1 3 6.9B R ONHE I M R S,CHE UNG Z B,P HAN K,e t a l.A n t e r i o r l u m b a r f u s i o n:D i f f e r e n c e s i n p a-t i e n t s e l e c t i o n a n d s u r g i c a l o u t c o m e s b e t w e e n n e u r o s u r g e o n s a n d o r t h o p a e d i c s u r g e o n sJ.W o r l d N e u r o s u r g,2 0 1 8,1 2 0:2 2 1-2 2 6.1 0F R I E DMAN G N,B E NTON J A,E CHT M,e t a l.M u l t i d i s c i p l i n a r y a p p r o a c h e s t o c o m p l i c a t i o n r e d u c t i o n i n c o m p l e x s p i n e s u r g e r y:A s y s t e m-a t i c r e v i e wJ.S p i n e J,2 0 2 0,2 0(8):1 2 4 8-1 2 6 0.1 1MOON S K G,A L TMAN D G,V E R GOUWE Y,e t a l.P r o g n o s i s a n d p r o g n o s t i c r e s e a r c h:A p-p l i c a t i o n a n d i m p a c t o f p r o g n o s t i c m o d e l s i n c l i n i c a l p r a c t i c eJ.BM J,2 0 0 9,3 3 8:b 6 0 6.1 2B E L L O U V,B E L B A S I S L,K O N S T A N T I N I D I S A K,e t a l.P r o g n o s t i c m o d e l s f o r o u t c o m e p r e d i c-t i o n i n p a t i e n t s w i t h c h r o n i c o b s t r u c t i v e p u l m o n a-r y d i s e a s e:S y s t e m a t i c r e v i e w a n d c r i t i c a l a p p r a i s a lJ.B M J,2 0 1 9,3 6 7:1 5 3 5 8.(下转第3 8 2 4页)0283现代医药卫生2 0 2 3年1 1月第3 9卷第2 2期 J M o d M e d H e a l t h,N o v e m b e r 2 0 2 3,V o l.3 9,N o.2 2s i t y v a l u e a n d 4 T s c o r e i n c o r r e l a t i o n w i t h p a n-e l d o n o r p l a t e l e t s a c t i v a t i o n i n f u n c t i o n a l f l o w c y t o m e t r i c a s s a yJ.B l o o d T r a n s f u s,2 0 2 1,1 9(1):7 7-8 4.4 吴燕,涂欢,詹廷西,等.输注血小板常见相关疾病的血小板抗体阳性率及影响因素的回顾性研究J.中国输血杂志,2 0 2 1,3 4(7):7 3 5-7 3 8.5 陈扬凯,徐秀章,王嘉励,等.妊娠合并再生障碍性贫血患者存在抗-HL A引起血小板输注无效的诊疗 J.中国 输血杂志,2 0 2 1,3 4(9):9 6 7-9 6 9.6 高晓云,寇立舵,田华,等.恶性血液病患者血小板HL A-I抗体产生与HL A-A、B基因之间的相关性分析J.中国实验血液学杂志,2 0 2 2,3 0(4):1 2 0 3-1 2 0 7.7 王成云,顾玉微,顾萍,等.使用体外膜肺氧合技术治疗的患儿血小板输注效果分析J.中国输血杂志,2 0 2 1,3 4(1 1):1 2 1 3-1 2 1 5.8 马翠霞,燕备战,史景莉.血栓弹力图联合血小板抗体检测在孕期合并血小板减少中的应用研究J.中国生育健康杂志,2 0 2 2,3 3(5):4 5 5-4 5 8.9 敬媛媛,王洁,刘娜,等.免疫性血小板输注无效患者的人类白细胞抗原/人类血小板抗原抗体分布特征及其对交叉配型效果的影响J.北京医学,2 0 2 2,4 4(2):1 6 3-1 6 7.1 0张刘仟,朱从奎,尤建国,等.人类血小板抗体在不同年龄性别儿童免疫性血小板减少症中的表达及其治疗中的意义J.海军医学杂志,2 0 2 0,4 1(2):1 5 5-1 5 8.1 1T AKAYA Y,KA Z UH I R O I,F UM I KO I,e t a l.E f f e c t o f l o w p l a t e l e t HL A-C e x p r e s s i o n o n d o n o r-s p e c i f i c a n t i b o d y d e p l e t i o n f o l l o w i n g p l a t e l e t t r a n s f u s i o n f r o m a c o r r e s p o n d i n g HL A d o n o rJ.B o n e M a r r o w T r a n s p l a n t,2 0 1 9,5 4(1 0):1 7 1 3-1 7 1 6.1 2韩冬梅,汪沁,唐宗生.血小板抗体、血小板配型及输注次数对血液病患者的临床价值J.皖南医学院学报,2 0 2 2,4 1(2):1 5 3-1 5 6.1 3黄秀凤,颜沛云,江燕,等.血小板抗体表达和输血次数对血液病患者血小板输注疗效的影响J.中国民康医学,2 0 2 2,3 4(1 3):1 4 4-1 4 6.1 4THUNNAKHON S,KU S UMA A,J AN E J I R A K.E v a l u a t i o n o f t h e e f f e c t i v e n e s s o f p l a t e l e t c r o s s m a t c h i n g b y t h e s o l i d-p h a s e r e d c e l l a d-h e r e n c e a s s a y i n a d u l t p a t i e n t s o f a t e r t i a r y c a r e h o s p i t a l i n T h a i l a n d:A r e t r o s p e c t i v e s t u d yJ.H e a l t h S c i R e p,2 0 2 2,5(5):e 7 6 9.1 5赵蕊,李淑萍,李松涛.血小板抗体检测对白血病患儿血小板输注的临床效果评估J.热带医学杂志,2 0 2 0,2 0(8):1 0 6 2-1 0 6 4.(收稿日期:2 0 2 2-1 2-0 8 修回日期:2 0 2 3-1 0-1 2)(上接第3 8 2 0页)1 3MOHAME D K,C O P E L AN D G P.A n a s s e s s-m e n t o f t h e P O S S UM s y s t e m i n o r t h o p a e d i c s u r g e r yJ.J B o n e J o i n t S u r g,2 0 0 2,8 4(5):7 3 5-7 3 9.1 4H I L D N M,WR E T E N B E R G P,E K S T R M W.G o o d o v e r a l l m o r b i d i t y p r e d i c t i o n w i t h t h e P O S S UM s c o r i n g s y s t e m i n p a t i e n t s h a v i n g a t o t a l h i p o r k n e e r e p l a c e m e n t-a p r o s p e c t i v e s t u d y i n 2 2 7 p a t i e n t sJ.C l i n I n t e r v A g i n g,2 0 1 8,1 3:1 7 4 7-1 7 5 4.1 5N G U L U B E A,MU G U T I G I,MU G U T I E G.V a l i d a t i o n o f P O S S UM,P-P O S S UM a n d t h e s u r-g i c a l r i s k s c a l e i n m a j o r g e n e r a l s u r g i c a l o p e r a t i o n s i n H a r a r e:A p r o s p e c t i v e o b s e r v a t i o n a l s t u d yJ.A n n M e d S u r g(L o n d),2 0 1 9,4 1:3 3-3 9.1 6ME S H I KHE S A N.P O S S UM s c o r i n g s y s t e m a n d i t s m o d i f i c a t i o n s:T h e u r g e n t n e e d f o r a r e-l i a b l e p r e o p e r a t i v e t o o l f o r p r e d i c t i n g p o s t o p e r-a t i v e m o r b i d i t y a n d m o r t a l i t yJ.I n t J S u r g,2 0 2 0,7 8:2 1.1 7N I A A,P O P P D,THA LMANN G,e t a l.P r e-d i c t i n g 3 0-d a y a n d 1 8 0-d a y m o r t a l i t y i n e l d e r l y p r o x i m a l h i p f r a c t u r e p a t i e n t s:E v a l u a t i o n o f 4 r i s k p r e d i c t i o n s c o r e s a t a l e v e l t r a u m a c e n-t e rJ.D i a g n o s t i c s(B a s e l),2 0 2 1,1 1(3):4 9 7.1 8NAYA R S K,L I D,I J A I YA B,e t a l.W a t e r l o w s c o r e f o r r i s k a s s e s s m e n t i n s u r g i c a l p a t i e n t s:A s y s t e m a t i c r e v i e wJ.A n n R C o l l S u r g E n g l,2 0 2 1,1 0 3(5):3 1 2-3 1 7.1 9I MP O S T I F,C I Z I K A,B R AN S F O R D R,e t a l.R i s k f a c t o r s f o r p u l m o n a r y c o m p l i c a t i o n s a f t e r s