医院感染管理新规制度.doc

第二章 医院感染管理制度
本章关键介绍医院感染管理相关制度，包含医院趋于管理制度、门（急）诊预检筛查消毒隔离管理制度、医院感染病例监测汇报制度、临床各科室消毒制度、医院感染培训制度、消毒药械管理制度、一次性医疗卫生用具使用管理制度、职员健康保护制度、医疗废物管理制度、医院感染控制奖惩制度等。

第一节 医院趋于管理制度

一、区域管理
传染病医院划分为清洁区、半污染区和污染区，严格区域管理
二、区域管理要求
1、住院患者一律在污染区域内活动，严禁进入清洁区和半污染区，如诊疗、诊疗或其它需要，标准上沿污染路线通行。
2、医院职员不得穿隔离衣进入清洁区，不得穿白大衣、工作服等走出医院大门。
3、接诊区和病区医护人员，遇有特殊情况，可临时穿外出服沿清洁路线通行。
4、进入病区工作4H以上工作人员，应更换工作服、鞋袜，并按着装要求，穿白大衣，戴帽子、以用口罩。门诊和病区医护人员进入不一样病种病室应加穿隔离衣，工作完成，立即脱去隔离衣，并严格消毒洗手。
5、总务管理部门维修工人及职能科室工作人员进入污染区工作，需在病区清洁端加穿隔离衣、鞋套，戴帽子、医用口罩和手套。工作完成脱去污染防护用具，严格洗消双手后，方可进入清洁区。
6、从污染区搬运物品到清洁区必需严格消毒，运输清洁物品沿清洁路线通行，运输污染物品沿污染路线通行。
7、医院职员一律不得穿白大衣、工作服到职员食堂清洁餐厅就餐。
8、来院探视家眷，作为清洁对象，标准上沿清洁路线通行。陪护家眷按污染对象严格管理。
9、院内各病区，各科室全部必需做好常常性随时消毒，并进行终末消毒，以确保清洁区不受污染，中间区少受污染，污染区就地消毒，严格把好这三关。
第二节 门（急）诊预检筛查消毒隔离制度
一、 预检筛查管理
在门（急）诊入口处设专员管理，对突发传染病疫情患者进行预检筛查。
二、 诊室要求
设独立诊室及备用诊室，筛查门诊应远离一般门诊。
三、 防护
医务人员要严格遵守消毒隔离制度，所以出诊人员要加强个人防护。
1、 隔离诊室医务人员依据疾病传输路径采取对应隔离防护方法，接触高致病性呼吸道传染需穿白大衣。工作裤、工作鞋和鞋套，戴医用口罩、手套，必需时穿隔离衣、戴护目镜。
2、 接诊每位患者后，均应洗手或采取快速手消毒剂消毒双手。
3、 接诊疑似或确诊突发传染病病人后，应立即更换全部防护用具。
4、 抢救病人时应加穿防水围裙，戴乳胶手套和防护面具，以防病人血液、液体喷溅污染。
5、 下班时应洗头、洗澡，清洁口、鼻、外耳道等。
四、 消毒隔离
1、 确保隔离门诊及诊室含有良好通风条件，设置非手触式流水洗手设备，配置快速手消毒剂；诊室入口处放置隔离衣、医用口罩、手套、护目镜等。
2、 医疗用具专室专用，诊疗完成后需将全部物品用500mg/l有效氯消毒液进行擦拭消毒。
3、 空气层流净化规范管理，回风口每日消毒。
4、 地面坚持湿式清扫，墩布等用具用后随时消毒，地面保持清洁，有体液、血液污染立即用500mg/l有效氯消毒液或0.5%过氧乙酸消毒侵润消毒处理。
5、 污染区产生废物均按医疗废物处理，损伤性医疗废物装入利器盒，其它医疗废物装入双层黄色包装袋进行处理。建立医疗废物登记制度，统计资料保留三年。
6、 病人排泄、呕吐物直接弃入厕所，经污水处理系统进行消毒。
7、 床单、被套、枕套一人一用一更换；诊桌、诊椅，诊床等每日清洁，凡被患者血液、液体污染后均应立即进行消毒处理。
8、 每日诊疗病人结束后，诊室应进行终末消毒。
五、 督查
医院感染管理科要加强日常消毒隔离工作检验监督，有统计和反馈。

第三节 医院感染病例检测汇报制度
一、医院感染病例监测汇报制度
1、 各级医师为医院感染病例责任汇报人，对医院感染病例做到早发觉、早汇报、早隔离、早诊疗、早诊疗。
2、 医师发觉可疑医院感染病例立即汇报主治医师和科主任，科内进行讨论确定是否为医院感染，当初不能确诊者药亲密观察其病情改变。
3、 医师确诊医院感染病例立即汇报主治医师和科主任，并于24H内电话汇报医院感染管理科，认真填写医院感染病例记录表审核、把关签字。
4、 临床科室发觉可疑医院感染流行，应立即上报科主任，并同时上报医院感染管理科，主动配合医院感染管理科进行流行病学调查和感染控制方法实施。
二、定时汇总
各临床科室每个月应总、分析本科室医院感染率、感染部位等，方便立即发觉流行趋势，有针对性地采取预防方法，预防医院感染暴发。
三、处罚
为预防医院感染谎报、漏报、瞒报现象发生，及由此造成医院感染暴发，依据情节轻重追究科室及相关人员责任，并参考奖惩制度给对应处罚。

第四节 临床各科室消毒制度
一、 环境消毒
1、 诊疗室、换药室每日常规紫外线照射消毒2次，诊疗室每七天根本清洁、消毒1次。
2、 物体表面每日用500mg/l有效氯消毒液擦拭消毒2次。
3、 地面每日湿式擦拭2次。
二、 医疗用具消毒
1、 使用后听诊器、血压计等诊疗用具放在紫外线照射消毒箱内进行消毒（常常翻动，使其全部照射到）。
2、 使用后湿化瓶等用超声清洗机清洗，没有清洗机用500mg/l有效氯消毒液侵泡消毒30min后用清水冲洗洁净晾干备用。
3、 体温表使用后用0.5%过氧乙酸消毒液浸泡消毒。
三、 床单位消毒
1、 病床每日湿式清扫1次，床单、被套、枕套等每七天更换1次，危重病人每日更换，有污染随时更换。
2、 病人出院，床单位进行终末消毒
四、 手清洗消毒
医务人员接触病人后使用快速手消毒剂或流动水清洗双手。

第五节 医院感染培训制度
一、 培训部门
医院感染知识培训由继续教育管理部门负责，医院感染管理帮助同完成。
二、 培训和考评
1、 医务人员必需主动参与预防、控制医院感染相关知识继续教育课程和学术交流活动，医院感染管理专职人员每十二个月不少于15课时，其它管理和医务人员每十二个月不少于6课时。
2、 对新上岗人员、进行生、实习生进行医院感染知识岗前培训，时间得少于3课时，考评合格后方可上岗。
3、 对关键科室有针对性地进行医院感染知识培训。
4、 医务人员参与医院感染知识试卷问答，每十二个月1次。

第六节 消毒药械管理制度
医院消毒室预防医院内感染关键方法之一，消毒药械是否有效，消毒方法是否合理，能否达成预定消毒效果，消毒药械正确选择至关关键。为使临床应用有效地消毒药械，确保医疗安全，参考《医院感染管理措施》和《消毒管理措施》制订消毒药械使用管理制度
一、 管理部门职责
1、 医院感染管理委员会负责对全院使用消毒灭菌药械进行监督管理。
2、 医院感染管理科根据国家相关要求，负责对全院消毒灭菌药械购入进行监督把关，对其储存和使用进行监督、检验和指导，存在问题立即汇报医院感染管理委员会。
3、 采购部门应依据临床需要立即医院感染管理委员会对消毒灭菌药械选购审定意见进行采购，根据国家相关要求，查验必需证件，确保进货产品质量，并按相关要求进行登记
二、 消毒药械存放、使用及管理要求
1、 消毒药械卫生许可批件有效满期，采购部门应立即向供货单位索要新证件复印件。
2、 消毒药械命名，标签（含说明书）应该符合卫生部门相关要求，进行消毒药械要有汉字标识。
3、 消毒药应于干燥、通风、避光物架上保留，距离地面≥20cm，距离墙壁≥5cm,距离屋顶≥50cm,近效期先用，远效期后用。
4、 医院自配消毒药剂，应严格根据无菌技术操作程序和所需浓度正确配置，并按要求登记配制浓度、配制日期、使用期等，以备查验。
5、 各科室应正确掌握消毒灭菌药械使用范围、方法、注意事项；掌握消毒灭菌药械使用浓度、配制方法、更换时间、影响消毒灭菌效果原因等，发觉问题立即汇报医院感染管理科给予处理。
6、 使用部门对应中消毒剂定时进行化学监测，如含氯消毒剂、过氧乙酸等应每日检验呢，并按要求登记；医院感染管理科进行生物监测，每三个月1次。
7、 引进、购置新消毒药械，由使用单位、医院感染管理科和采购中心共同签署消毒药械购置申请三联单
第七节 一次性医疗卫生用具使用管理制度
为加强一次性使用无菌医疗用具（器械）监督管理，国务院、卫生部和国家药监局均已下发关键文件，为规范一次性医疗用具购入、储存、使用及用后处理等各步骤管理，确保产品使用安全有效，维护广大患者正当权利，消除医疗安全隐患，特制订以下制度
1、 医院所用一次性使用无菌医疗用具必需由采购中心统一集中采购，使用科室不得自行购入。
2、 医院应从含有《医疗器械生产企业许可证》或《医疗器械经营企业许可证》企业购进合格产品
3、 采购中心采购一次性无菌医疗用具必需索取下列证件：
（1）从生产企业购入时要查验证件
1）、加盖本企业印章《医疗器械生产企业许可证》、《医疗器械产品注册证》《卫生许可证》复印件及产品合格证。
2）、加盖本企业印章和企业法定代表人印章或签字企业法定代表人委托授权书原件、委托授权书应明确授权范围。
3）销售人员身份证。
4）省级卫生行政部门核发立案凭证。进口一次性使用医疗用具应有卫生部立案凭证。
（2）从经营企业购入时要查验证件
1）加盖本企业印章《医疗器械经营企业许可证》、《医疗器械产品注册证》复印件及产品合格证。
2）加盖本企业印章和企业法定代表人印章或签字企业法定代表人委托授权书原件、委托授权书应明确授权范围。
3）销售人员身份证。
4）省级卫生行政部门核发立案凭证。进口一次性使用医疗用具应有卫生部立案凭证
4、器械管理部门应建立一次性无菌医疗用具验收制度，严格实施并做好统计。严格采购未经注册、无合格证、过期或淘汰产品。质量验收包含以下项目。
1）订货协议、发货地点及货款汇寄账号和生产企业/经营企业相一致。
2）查验每箱产品检验合格、生产日期、消毒或灭菌日期、产品标识和失效期等；进口一次性无菌医疗用具应含有灭菌日期和失效期等中午标识。
3）产品包装有没有破损，标识不清等。
5）医院库存保管部门应专员负责，并建立登记账册，统计每次订货到货时间、生产厂家、供货单位、产品名称、规格型号、产品数量、单价、生产批号、灭菌批号、产品使用期、出厂日期、卫生许可证、供需双方经办人签字等。根据统计应能追查到每批一次性医疗用具进货起源。
6）一次性医疗用具应存放阴凉干燥、通风良好物架上，距地面≥5cm。不得将包装破损、失效、霉变产品发至使用科室。
二、一次性使用医疗用具使用管理
1、使用科室于库房保留部门要建立严格使用登记制度。
2、使用科室在使用前应检验一次性使用无菌医疗用具小包装有没有破损；失效；产品有没有不洁净等。预防过期、不合格产品用于临床
3、使用时若发生热源反应，感染或其它异常情况时，必需立即留取标本送检，按要求具体统计，汇报医院感染管理科和器械设备采购部门。
4、医院使用一次性无菌医疗用具发生严重不良事件时，应在事件发生后24H内汇报院领导，同时汇报卫生行政部门和药品监督管理部门。
5、医院发觉不合格或质量可疑产品时，应立即停止使用，封存，并立即汇报药品监督管理部门。不得私自做退、换药处理。
三、一次性使用无菌医疗用具用后处理
一次性使用输血器（袋）、输液器、注射器、血液透析用透析器、透析管路，和体液、血液直接接触多种介入性管道等可放入双层黄色包装袋直接焚烧；注射器针头、多种穿刺针应放入利器盒焚烧处理。

第八节 职员健康保护制度
1、 教育处对全体职员进行劳动保护、预防医院感染及安全生产培训教育，并纳入教育项目，每十二个月最少一次，尤其是对关键部门、关键岗位、关键责任人要有针对性地培训，确保培训率达成100%。
2、 对在职职员每两年进行一次健康体检，对关键部门职员（透析室、导管室、手术室、产房、婴儿室、供给室、输血科、医疗废物暂存处）每十二个月进行一次体检。对新职员进行岗位体检，建立、保留职员健康档案
3、 经过健康体检，对职员健康情况进行评定，以作为合理安排、调整或限制工作参考依据
4、 对新来院职员进行乙肝疫苗免疫接种。对关键部门，如透析室、内镜室、手术室、产房、婴儿室、供给室、检验科、血库、洗衣房、医疗废物暂存处等职员进行乙肝疫苗免疫复种。在流感高发季节，对门诊部等窗口职员和感染性疾病科医务人员进行流感疫苗免疫接种。
5、 受到职业暴露职员应立即、具体填写职业暴露记录表并主动上报，医院感染管理科应对职业损伤汇报进行登记，并进行原因分析，依据分析结果立即采取防范方法，以避免类似事件发生。
6、 职员门诊对遭受感染或职业暴露医务人员根据处理步骤进行定时追踪随访，并登记存档。
三、 医院职员遭受感染或职业暴露后紧急处理要求
1、 白班职员遭受感染或职业损伤后应首先汇报本科室主任或护士长，科主任或护士长在职业暴露确定单（表1-2-1）上进行签字确定，立即安排到职员门诊接收紧急处理（局部处理和预防性投药），夜班或节假日在班职员发生职业暴露后由总值班护士长签字确定，立即到门诊部接收紧急处理（局部处理和预防性投药），并填写职业暴露记录表（表1-2-2）。
表1-2-1职业暴露确定单
班次 签字 医务科主任 财务科
备注
姓名 科室 时间 （白班/夜班） （科主任/总护士长） 签字 签字

2、 将职业暴露损伤情况纳入护士长早班内容，护士长督促职业暴露损伤人员填写好职业暴露记录表，记录表由医院感染管理科设计，交由护理部管理下发，填好记录表由医院感染管理科收取存档。
3、 在发生职业暴露后由职员门诊将暴露情况记入职员健康档案，职员门诊应立即安排必需预防接种或服药（门诊部和皮肤感染门诊应配置一定数量药品和疫苗），并进行追踪、随访、监测该职员健康情况，依据监测结果对该职职员作安排、调整或工作限制提出提议，并汇报主管院长。统计资料并存档。
4、 职员发生职业暴露后，本人先垫付预防用药和相关检验费用，待处理完成后，持职业暴露确定单核缴费单据由医务部主任签字后报销。
5、 医院感染管理科应立即组织调查遭受感染或职业暴露原因，提出具体预防控制方法，立即和教育处协商是否需要对相关职员进行教育或培训意见，并汇报主管院长。
四、 医务人员感染防护管理制度
1、 医院应为医务人员提供安全发烧工作环境和可靠防护用具。
2、 医院采取多个形式定时对全院职员进行职业安全防护培训，将职业暴露防护纳入进修生、毕业生岗前培训内容，将有效控制医院感染和预防职业暴露作为医务人员责任和义务，严格落实。
3、 严格实施多种诊疗操作常规、服务步骤和防护方法，预防因违规操作或防护不妥造成人身伤害和医院感染发生。科室领导认真进行日常安全工作督察，立即发觉、纠正多种违规现象。对违反操作规程造成职业暴露者给处罚。
4、 医院感染管理科制订严格、规范和可行性强职业暴露保护制度和处理步骤。
5、 医院感染管理科负责职员职业暴露记录表汇总和分析，并将分析结果汇报院领导和北京市医院感染管理质量控制和改善中心，门诊部则负责将情况汇报属地疾病预防控制中心（CDC）
四 医院职员遭受感染或职业暴露后汇报步骤
遭受感染或职业暴露职员

所在科室领导或总护士长

医院感染管理科

医务部签字报销

职员门诊或门诊部

主管院长和上级卫生行政部门

属地CDC

第九节 医疗废物管理制度

依据国务院《医疗废物管理条例》、卫生部《医疗卫生机构医疗废物管理措施》和相关医疗废物处理文件精神，制订医疗废物管理制度。
一、 医疗废物管理责任人
医疗废物处理坚持属地管理标准，行政第一把手为责任区域责任人，切实推行职责，确保医疗废物安全管理。
二、 医疗废物管理
1、 严格医疗废物分类搜集
2、 医疗废物运输，坚持服务步骤，严防遗撒。
3、 搜集医疗废物人员做好个人防护。
4、 医疗废物暂存处设施、管理达标。
5、 医疗废物交接手续齐备。
6、 建立医疗废物处理监督检验制度，预防违法管理要求行为发生。
7、 督查工作中发觉问题视情节轻重给处罚。具体实施措施见《医院感染控制降成本制度》。

第十节 医院感染控制奖惩制度
为深入强化规章制度实施，定时考评医院感染管理工作，立即通报、反馈考评结果并给奖励或处罚。
一、 考评内容和指标
1、《医院感染管理措施》
2、《消毒技术规范》
3、《医院感染管理质量控制督促内容及考评标准》
4、中国卫生部、北京市卫生局、北京市环境保护局、丰台区卫生局、丰台区环境保护局等相关文件精神。
二、考评制度
1、医院感染管理科和护理管理部门每个月进行考评一次。
2、医院感染管理委员会每六个月进行一次考评。
3、特殊情况随时考评。
三、奖励
1、整年医院感染工作考评总分前三名者，给通报表彰并合适给经济奖励。
2、在普及医院感染知识宣传教育中，主动参与培训，认真完成答卷，考评中取得优异科室，给表彰或经济奖励。
3、重视医院感染工作，认真填写、汇总、上报多种医院感染监测资料，立即发觉感染病原，主动寻求引发感染多种隐患，立即采取对应控制方法，避免医院感染暴发流行者给重奖。
4、在医院感染监控工作中，努力探索，主动开展科学研究，发表相关论文者，参考医院论文奖励措施给予奖励。在医院感染性疾病研究方面获奖者，按院方要求给予奖励
四、处罚
1、根据医院感染管理质量控制督查内容及考评标准，天天为达标扣发奖金20元。
2、违反无菌操作规程者，扣罚一定数额奖金。
3、发觉医院感染隐患或苗头，为立即查找原因和采取对应控制方法，造成医院感染扩散者，追究相关科室或个人责任，经济上给重罚。
4、对医院感染聚集发生，有意谎报、瞒报造成医院感染暴发流行，对医院造成恶劣影响者，依据情节严重程度，给行政处分或追究法律责任。
五、奖罚程序
1、医院感染督查实施现场督查笔录制度，双方签字方可生效。
2、医院感染管理科室负责填写“医院感染控制督查奖惩通知单”，经讨论，视情节轻重给奖惩。
3、医院感染奖惩通知单送交经管部前，被检验科室主任签字后实施。