冠心病、急性心肌梗死.pptx

冠心病、急性心肌梗死冠心病的临床分型冠心病的临床分型n1、慢性心肌缺血综合征、慢性心肌缺血综合征n 隐匿型冠心病隐匿型冠心病n 稳定型心绞痛稳定型心绞痛n 缺血性心肌病缺血性心肌病n2、急性冠脉综合征、急性冠脉综合征n 包括不稳定性心绞痛包括不稳定性心绞痛n 非非ST段抬高性心梗段抬高性心梗n ST段抬高性心梗段抬高性心梗冠心病常见临床表现症状（典型）症状（典型）1、部位部位：主要在胸骨体上、中段之后，可波及心前区，有手掌大小范围，：主要在胸骨体上、中段之后，可波及心前区，有手掌大小范围，界限不很清楚；常放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指，或至咽、界限不很清楚；常放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指，或至咽、颈、下颌部（背、上腹部等）颈、下颌部（背、上腹部等）2、性质性质：为压迫性不适或紧缩性、发闷、堵塞、烧灼感，无锐痛或刺痛，：为压迫性不适或紧缩性、发闷、堵塞、烧灼感，无锐痛或刺痛，偶伴频死感；发作时，患者往往不自觉地停止原来的活动，直至症状偶伴频死感；发作时，患者往往不自觉地停止原来的活动，直至症状缓解。缓解。3、诱因诱因：常因体力劳动或情激而诱发，也可在饱餐、寒冷、阴雨天气、：常因体力劳动或情激而诱发，也可在饱餐、寒冷、阴雨天气、吸烟时发病。疼痛发生于劳累或情激的当时吸烟时发病。疼痛发生于劳累或情激的当时4、持续时间持续时间：疼痛出现后常逐步加重，然后在：疼痛出现后常逐步加重，然后在35分钟内逐渐消失，一分钟内逐渐消失，一般般15分钟；分钟；5、缓解方式缓解方式：停止原来活动、休息或舌下含服硝酸甘油：停止原来活动、休息或舌下含服硝酸甘油15分钟内缓解分钟内缓解6、发作频率发作频率：可数天或数星期发作一次，亦可一日内多次发作：可数天或数星期发作一次，亦可一日内多次发作冠心病的诊断冠心病的诊断临床上常用的冠心病辅助检查临床上常用的冠心病辅助检查n心电图心电图n平板运动实验平板运动实验n核素心肌灌注显像核素心肌灌注显像n冠状动脉多层冠状动脉多层CTn冠状动脉造影（冠状动脉造影（CAG）心电图的重要性心电图的重要性n对于所有因胸痛入院的患者，均应该作对于所有因胸痛入院的患者，均应该作十十八导联八导联心电图，如患者胸痛症状持续不缓心电图，如患者胸痛症状持续不缓解，应该在半小时内复查十八导联心电图、解，应该在半小时内复查十八导联心电图、心肌损伤标志物，以明确是否为急性冠脉心肌损伤标志物，以明确是否为急性冠脉综合征。综合征。心电图心电图n心肌缺血的心电图可表现为心肌缺血的心电图可表现为ST段改变或者段改变或者T波改变。波改变。临床上可发现约一半的冠心病患者未发作心绞痛时，临床上可发现约一半的冠心病患者未发作心绞痛时，心电图可以正常，而仅于心绞痛发作时记录到心电图可以正常，而仅于心绞痛发作时记录到ST-T动态改变。动态改变。n典型心绞痛发作时，面向缺血部位的导联常显示缺典型心绞痛发作时，面向缺血部位的导联常显示缺血型血型ST段压低（水平型或下斜型下移段压低（水平型或下斜型下移0.1mV）和（或）和（或）T波倒置。波倒置。n约约l0的冠心病患者在心绞痛发作时心电图可以正的冠心病患者在心绞痛发作时心电图可以正常或仅有轻度常或仅有轻度ST-T变化。变化。n心电图：心电图：ST-T改变、改变、T波倒置波倒置心电图：心电图：T波低平、倒置波低平、倒置n冠脉多层冠脉多层CT（螺旋（螺旋CT）n冠脉多层冠脉多层CT（螺旋（螺旋CT）是显示冠状动脉病变及形态的无创检查方法，是显示冠状动脉病变及形态的无创检查方法，是筛选和诊断冠心病的重要手段，有较高的是筛选和诊断冠心病的重要手段，有较高的阴性预测价值。阴性预测价值。若患者症状不典型，且冠脉若患者症状不典型，且冠脉CT造影未见狭造影未见狭窄病变，可暂缓有创检查。窄病变，可暂缓有创检查。缺点是对患者心律有严格要求，检查时需患缺点是对患者心律有严格要求，检查时需患者长时间屏住呼吸，者长时间屏住呼吸，而由于心脏自身搏动干而由于心脏自身搏动干扰，可能误报阴性，造成漏诊！扰，可能误报阴性，造成漏诊！冠状动脉造影冠状动脉造影n冠状动脉造影术（冠状动脉造影术（CAG）利用特制得冠状动脉造影导管到达冠状动利用特制得冠状动脉造影导管到达冠状动脉后，注入造影剂对冠脉的解剖结构进行脉后，注入造影剂对冠脉的解剖结构进行放射影像学检查。放射影像学检查。CAG对于无创检查难以确诊的患者，或无对于无创检查难以确诊的患者，或无创检查禁忌的高危心绞痛患者，冠状动脉创检查禁忌的高危心绞痛患者，冠状动脉造影可明确冠脉的病变情况，可明确诊断，造影可明确冠脉的病变情况，可明确诊断，是是目前诊断冠心病的目前诊断冠心病的“金标准金标准”。冠状动脉造影冠状动脉造影nCAG可达到的诊断目的：可达到的诊断目的：1.确定冠脉有无病变确定冠脉有无病变 2.病变程度：狭窄程度与长度病变程度：狭窄程度与长度 3.病变范围：影响的血管数量病变范围：影响的血管数量 4.有无介入治疗适应症有无介入治疗适应症 5.为外科搭桥术提供病变的详细情况。为外科搭桥术提供病变的详细情况。6.冠脉有无畸形、变异，冠脉有无畸形、变异，7.病变血管有无侧枝、交通情况病变血管有无侧枝、交通情况 8.冠脉功能有无异常冠脉功能有无异常 9.左心室壁运动及其舒张、收缩功能左心室壁运动及其舒张、收缩功能病例1 患者石患者石XX，男，男，63岁，因岁，因“反复活动后胸闷反复活动后胸闷3+年，复发年，复发加重加重3天天”入院。入院。入院后胸闷发作时心电图提示：入院后胸闷发作时心电图提示：V2V4ST段压低，段压低，V5、V6T波低平。波低平。考虑诊断为：考虑诊断为：冠心病，不稳定性心绞痛冠心病，不稳定性心绞痛 入院后强化抗凝、抗血小板、扩冠、稳定冠脉内膜等入院后强化抗凝、抗血小板、扩冠、稳定冠脉内膜等抗心绞痛治疗能缓解，择期为患者行冠脉造影进一步明确抗心绞痛治疗能缓解，择期为患者行冠脉造影进一步明确诊断决定下一步治疗。诊断决定下一步治疗。心电图讨论：n 造影结果：患者冠状动脉未见明显异常！造影结果：患者冠状动脉未见明显异常！排除排除冠心病诊断！冠心病诊断！n这类有典型心绞痛症状，且心电图提示缺血的病这类有典型心绞痛症状，且心电图提示缺血的病人，给临床医生对病情的判断具有极大的迷惑性。人，给临床医生对病情的判断具有极大的迷惑性。所以，通过冠脉造影，第一，明确了真实诊断，所以，通过冠脉造影，第一，明确了真实诊断，第二，避免了患者第二，避免了患者“冤枉冤枉”服药的不良后果。服药的不良后果。病例2患者吴患者吴XXXX，女，女，8585岁，岁，因因“发现血压升高发现血压升高2020年年”入院入院，无无胸闷、气紧、心绞痛等不适。胸闷、气紧、心绞痛等不适。既往史：既往史：2020年前测血压最高达年前测血压最高达260/80mmHg,260/80mmHg,未服用降压药未服用降压药物，有糖尿病、高脂血症病史。物，有糖尿病、高脂血症病史。辅查：入院心电图辅查：入院心电图示：示：T T波低平波低平:、avFavF、V5V5、V6V6。入院入院诊断：诊断：1 1、高血压病、高血压病3 3级级 很高危组很高危组 2 2、高脂血症、高脂血症 3 3、2 2型糖尿病型糖尿病 4 4、冠心病待诊、冠心病待诊心电图 临床思路：临床思路：考虑患者为老年女性，虽无冠心病相关症状，考虑患者为老年女性，虽无冠心病相关症状，但有多种危险因素，如高龄、高血压、高血脂、但有多种危险因素，如高龄、高血压、高血脂、糖尿病，且心电图有糖尿病，且心电图有T T波低平缺血性改变，故为进波低平缺血性改变，故为进一步明确诊断，在行肾动脉造影同时行冠脉造影一步明确诊断，在行肾动脉造影同时行冠脉造影术检查。术检查。结论：冠状动脉粥样硬化性心脏病结论：冠状动脉粥样硬化性心脏病 双支病变双支病变 累及右冠脉、前降支累及右冠脉、前降支 讨论：本病例中，患者虽然自身无症状，但是造影结果提示讨论：本病例中，患者虽然自身无症状，但是造影结果提示冠脉存在严重狭窄，一旦血管堵塞，后果不堪设想！冠脉存在严重狭窄，一旦血管堵塞，后果不堪设想！该患者为无症状心肌缺血患者，临床上较为常见。通该患者为无症状心肌缺血患者，临床上较为常见。通过冠脉造影明确诊断，通过冠脉内支架植入术对患者行血过冠脉造影明确诊断，通过冠脉内支架植入术对患者行血运重建，改善了心肌缺血，大大降低患者心血管事件的发运重建，改善了心肌缺血，大大降低患者心血管事件的发生，改善患者的预后。生，改善患者的预后。冠心病、心绞痛治疗原则：原则：改善冠脉血供和减轻心肌耗氧量，同时治疗动脉粥样硬化改善冠脉血供和减轻心肌耗氧量，同时治疗动脉粥样硬化二个目标：缓解二个目标：缓解(终止终止)急性发作和预防再发作。急性发作和预防再发作。一、发作时治疗一、发作时治疗-迅速终止发作迅速终止发作1、休息：发作时立即休息，一般在停止活动后即可消除症状休息：发作时立即休息，一般在停止活动后即可消除症状2、药物治疗：首选作用快，疗效高的硝酸酯制剂药物治疗：首选作用快，疗效高的硝酸酯制剂3、变异型心绞痛首选、变异型心绞痛首选恬尔心恬尔心n硝酸酯制剂硝酸酯制剂n作用机制：扩张静脉作用机制：扩张静脉回心血量回心血量前负荷前负荷n 扩张冠脉，促进侧支循环形成扩张冠脉，促进侧支循环形成n剂型：硝酸甘油针剂：剂型：硝酸甘油针剂：1020g/min开始静滴开始静滴n 消心痛：消心痛：10mg tid pon 长效硝酸脂类：长效硝酸脂类：5单硝异山梨醇单硝异山梨醇n副作用：头痛、心悸、血压下降，青光眼禁用副作用：头痛、心悸、血压下降，青光眼禁用二、缓解期治疗二、缓解期治疗防止复发、改善冠脉循环防止复发、改善冠脉循环1、一般治疗、一般治疗 避免各种诱因避免各种诱因 积极治疗及预防诱发或加重冠心病的危险因素积极治疗及预防诱发或加重冠心病的危险因素 调节饮食，尤其不宜过饱；禁绝烟酒调节饮食，尤其不宜过饱；禁绝烟酒 劳逸适度劳逸适度2、药物治疗、药物治疗 使用作用持久的抗心绞痛药物使用作用持久的抗心绞痛药物 可单独、交替应用或联用可单独、交替应用或联用缺血性心脏病四类药缺血性心脏病四类药 硝酸酯类硝酸酯类 -受体阻滞剂受体阻滞剂 Ca+通道阻滞剂通道阻滞剂 抑制血小板聚集药物抑制血小板聚集药物3、调整血脂药；他汀类药物、调整血脂药；他汀类药物4、冠脉介入治疗：、冠脉介入治疗：经皮穿刺腔内冠脉成形术（经皮穿刺腔内冠脉成形术（PTCA）及冠脉内支架植入术（及冠脉内支架植入术（stent）5、外科治疗：冠脉搭桥术、外科治疗：冠脉搭桥术 通常在胸骨后或左胸部，呈压榨、紧迫、烧灼通常在胸骨后或左胸部，呈压榨、紧迫、烧灼样。样。向左肩、左手臂内侧、背心等部位放射。向左肩、左手臂内侧、背心等部位放射。持续时间持续时间20分钟以上。分钟以上。伴出汗、恶心、呼吸困难、眩晕。伴出汗、恶心、呼吸困难、眩晕。部分患者可无痛部分患者可无痛-如如DM；老年人表现为呼吸困老年人表现为呼吸困难；女性胸痛多不典型。难；女性胸痛多不典型。须与肺栓塞、主动脉夹层、心肌炎、胸膜炎、须与肺栓塞、主动脉夹层、心肌炎、胸膜炎、带状疱疹、急腹症等鉴别带状疱疹、急腹症等鉴别。急性心梗的常见症状急性心梗的常见症状急性心梗的诊治要求n n目标的意义：时间就是心肌、时间就是生命、时间就是患者的生活质量！n n院前：迅速到达现场，采集病史、查体、初步处理，迅速送有条件医院。n n急诊科：10分钟内完成临床检查、18导心电图。n n病房：30分钟内开始溶栓/90分钟内开始急诊PCI。临床诊断标准临床诊断标准n n缺血性胸痛的临床病史。n n心电图的动态改变。n n心肌坏死的血清标记物的动态改变。至少具备两条！心肌梗死的定位诊断心肌梗死的定位诊断n导联导联 心室部位心室部位 供血的冠状动脉供血的冠状动脉nII III aVF 下壁下壁 右冠或回旋支右冠或回旋支nI aVL V5 V6 侧壁侧壁 前降支的对角支或回旋支前降支的对角支或回旋支nV1V3 前间壁前间壁 前降支前降支nV3V5 前壁前壁 前降支前降支nV1V5 广泛前壁广泛前壁 前降支前降支nV7V9 正后壁正后壁 回旋支或右冠回旋支或右冠Thrombolysisn n适应症两两个个以以上上相相邻邻导导联联STST段段抬抬高高/AMIAMI伴伴新新发发左左束束支支阻阻滞滞，发发病病在在1212h h以以内内，年年龄龄在在7575岁岁以以下下。（1 1类）；类）；7575岁以上（岁以上（IIIIa a类）。类）。发病在发病在1212-24h-24h，仍有缺血性胸痛（，仍有缺血性胸痛（IIIIb b类）。类）。血血压压在在180/110180/110mmHgmmHg以以上上，须须将将血血压压降降至至150/90150/90后再溶栓（后再溶栓（IIIIb b类）。类）。发病超过发病超过24h24h后无溶栓指征。后无溶栓指征。Thrombolysisn n禁忌及注意事项：脑脑 三：脑血管意外、卢内肿瘤、三：脑血管意外、卢内肿瘤、2-42-4WW脑外伤。脑外伤。出血出血 三：华法令三：华法令2-32-3、2-4 2-4WW活动性内脏出血、活动性内脏出血、活动性溃疡。活动性溃疡。创创 三：三：2-42-4WW创伤性心肺复苏创伤性心肺复苏/较长时间的心较长时间的心肺复苏（肺复苏（1010MM）、）、3W3W内外科大手术、内外科大手术、2 2WW内不内不能压迫大血管穿刺史。能压迫大血管穿刺史。高、夹、妊、链。高、夹、妊、链。Assessn n溶栓有效的标准疼痛明显缓解。疼痛明显缓解。抬高的抬高的STST段在段在2 2小时之内下移小时之内下移1/21/2以上。以上。再灌注心律失常。再灌注心律失常。心肌坏死标志物高峰前移，出现于心肌坏死标志物高峰前移，出现于1616小时之前。小时之前。冠脉造影证实。冠脉造影证实。Revascularizationn n2011 ACCF/AHA/SCAI GUIDE ACCF/AHA/SCAI2013 GUIDEFor STEMI patient：ACCF/AHA/SCAI2013指南指南For STEMIACCF/AHA/SCAI2013指南指南For STEMI：ACS临床综合治疗方案n n防病：综合控制多种易患因素。防病：综合控制多种易患因素。n n防事件：稳定斑块、抗血小板、抗凝。防事件：稳定斑块、抗血小板、抗凝。n n防后果：事件发生后的及时、正确、有效处理。防后果：事件发生后的及时、正确、有效处理。n n二级预防：二级预防：A-A-阿司匹林、阿司匹林、ACEIACEI、anti-anginaanti-angina；B-B-block-block 、戒烟；、戒烟；C-C-降脂、运动；降脂、运动；D-D-控制血控制血糖、健康教育。糖、健康教育。降脂降脂：TGTG 1.69 1.69；TchTch3.123.12；LDL-CLDL-C 2.59 2.59；HDL-CHDL-C 1.04 1.04。（强化降脂）（强化降脂）n n规范控制心力衰竭：规范控制心力衰竭：ACEIACEI、受体阻滞剂受体阻滞剂 ，尽，尽量用至靶剂量。量用至靶剂量。病例病例 1 患者胡患者胡xxxx，男，男，6565岁。因岁。因“胸痛胸痛4 4小时小时”与与20122012年年7 7月月2727日入住我院日入住我院。既往病史：否认既往病史：否认“高血压高血压”、“糖尿病糖尿病”、“高脂血症高脂血症”病史，吸病史，吸烟烟2020余年。余年。入院查体：急性病容，双肺呼吸音清，未闻及确切干湿啰音。心界入院查体：急性病容，双肺呼吸音清，未闻及确切干湿啰音。心界不大，心率不大，心率80bpm80bpm，律齐，心音稍低，三尖瓣听诊区可闻及，律齐，心音稍低，三尖瓣听诊区可闻及2/62/6级收级收缩期杂音。无双下肢水肿缩期杂音。无双下肢水肿。现病史：现病史：4 4小时前，患者因活动后出现胸骨下段后压榨性疼痛，无牵小时前，患者因活动后出现胸骨下段后压榨性疼痛，无牵涉痛及放射痛，持续涉痛及放射痛，持续5-65-6分钟经休息后缓解。分钟经休息后缓解。3 3小时前休息状态下再小时前休息状态下再次出现上述症状，持续不缓解，遂于金堂县中医院就诊，查心电图次出现上述症状，持续不缓解，遂于金堂县中医院就诊，查心电图“ST“ST段：段：、avlavl 导联下移导联下移0.05mv0.05mv，V1-VV1-V5 5导联上抬导联上抬0.1-0.3mv0.1-0.3mv伴伴T T波波高尖高尖”，考虑，考虑“急性心梗？急性心梗？”，遂急诊转至我院就诊。，遂急诊转至我院就诊。急诊术前心电图入院诊断入院诊断入院诊断入院诊断n n冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病n n急性前壁急性前壁ST段抬高性心肌梗死段抬高性心肌梗死 诊疗方案诊疗方案诊疗方案诊疗方案n n1、阿司匹林肠溶片300mg 嚼服 stn n2、氯吡格雷600mg 嚼服 stn n3、阿托伐他汀 40mg 口服 stn n4、美托洛尔12.5mg 口服 st n n5、低分子肝素4000u ih stn n6、替罗非班 10ml/h 静脉泵入n n7、急诊血运重建治疗术后治疗方案术后治疗方案术后治疗方案术后治疗方案n n1、Asprin 100mg qdn n2、Clopidogrel 75mg qdn n3、瑞舒伐他汀10mg qnn n4、Metoplol 12.5mg bidn n5、低分子肝素4000u ih q12h7天1 1月后复查月后复查月后复查月后复查心梗并发症心梗并发症n1、心室游离壁破裂、心室游离壁破裂n2、室间隔穿孔、室间隔穿孔n3、乳头肌功能失调或断裂、乳头肌功能失调或断裂n4、室壁瘤、室壁瘤n5、左室附壁血栓、左室附壁血栓n6、心肌梗死后综合征、心肌梗死后综合征n心梗患者如果就诊不及时，会因为心肌长时间缺血而导致心脏结构损害，造成室壁瘤等严重并发症，严重者，室壁瘤可能会破裂，导致死亡。病例2n患者白患者白xx，男，男，70岁。因岁。因“胸痛胸痛4小时小时”与与2012年年8月月3日入住我日入住我院。院。n查心电图查心电图“ST段：段：II、III、aVF导联上抬导联上抬0.1-0.3mv伴伴T波高尖波高尖”，考虑，考虑“急性心梗急性心梗”。n既往病史：既往病史：患有患有“高血压高血压”、“糖尿病糖尿病“病史病史。患者急诊手术一月后复查右冠造影对患者的左冠状动脉病变进行择期处理n对于冠心病患者，建议患者尽早行冠状动对于冠心病患者，建议患者尽早行冠状动脉造影术，以明确血管病变的严重程度，脉造影术，以明确血管病变的严重程度，以便规范化治疗，行择期以便规范化治疗，行择期PCI的患者可明的患者可明显预防急性心梗的发生，避免心梗后室壁显预防急性心梗的发生，避免心梗后室壁瘤及其它并发症的出现瘤及其它并发症的出现。人有了知识，就会具备各种分析能力，明辨是非的能力。所以我们要勤恳读书，广泛阅读，古人说“书中自有黄金屋。”通过阅读科技书籍，我们能丰富知识，培养逻辑思维能力；通过阅读文学作品，我们能提高文学鉴赏水平，培养文学情趣；通过阅读报刊，我们能增长见识，扩大自己的知识面。有许多书籍还能培养我们的道德情操，给我们巨大的精神力量，鼓舞我们前进。