外科营养支持.ppt

外科外科营养支持养支持学习目标学习目标n了解外科患者机体代谢的特点、分类及营养支持的意义；n熟悉营养不良的评定、诊断及营养支持的基本指征；n掌握肠内、外营养支持的方法、护理及并发症的预防 2营养支持（营养支持（NS）在饮食摄入不足或不能的情况下在饮食摄入不足或不能的情况下,通过通过肠内或肠外途径补充或提供维持人体必肠内或肠外途径补充或提供维持人体必须的营养素须的营养素.3营养支持营养支持（Nutritional Support,NS）应用于应用于20世纪上半叶世纪上半叶 发展于发展于20世纪下半叶世纪下半叶 60年代末，年代末，Stanley Dudrick等等 成功经深静脉置管成功经深静脉置管 提供营养物质提供营养物质4 Today 对营养支持的更深刻认识对营养支持的更深刻认识 营养不良营养不良营养不良营养不良营养不足营养不足营养不足营养不足营养过剩营养过剩营养过剩营养过剩5 Today 对营养支持的更深刻认识对营养支持的更深刻认识过剩过剩不足不足不足不足6 Today 对营养支持的更深刻认识对营养支持的更深刻认识 这也是营养这也是营养 不良的表现不良的表现789 营养支持营养支持n n 肠内营养肠内营养n 肠外营养肠外营养10外科病人的营养代谢特点外科病人的营养代谢特点n糖代谢糖代谢 能量代谢增加能量代谢增加n蛋白质蛋白质 丢失增加丢失增加n脂肪脂肪 利用增加利用增加11营养评价指标营养评价指标n病史病史n人体测量指标人体测量指标n实验室检测指标实验室检测指标n整体蛋白质更新率整体蛋白质更新率n免疫指标免疫指标12二、营养不良的分类二、营养不良的分类消瘦型营养不良（消瘦型营养不良（marasmus)低蛋白型营养不良低蛋白型营养不良(kwashiorkor)混合型营养不良（混合型营养不良（marasmic kwashiorkor）13 能量缺乏体重/身高低脂肪储存减少血浆蛋白正常消瘦型营养不良14低蛋白型营养不良l内脏蛋白丢失内脏蛋白丢失l血浆蛋白降低血浆蛋白降低l水肿水肿蛋白缺乏型15蛋白质能量缺乏(PEM)体重下降虚弱低蛋白血症水肿混合型营养不良16营养支持的指征营养支持的指征n近期体重下降大于正常体重近期体重下降大于正常体重10 n血浆清蛋白血浆清蛋白30g/l n连续连续7天以上不能正常进食天以上不能正常进食 n已明确为营养不良已明确为营养不良 n具有营养不良风险具有营养不良风险/可能发生手术并发症可能发生手术并发症n胃肠道疾病胃肠道疾病 高代谢状态高代谢状态 n大手术围术期大手术围术期 重症疾病重症疾病17能量和蛋白质的需求能量和蛋白质的需求取决于病情，病人的基础能量消耗，活取决于病情，病人的基础能量消耗，活动程度及治疗目标动程度及治疗目标18第二节第二节肠内营养肠内营养(enteral nutrition)19ENENPNPN20%20%20%20%20%20%80%80%7070年代年代9090年代年代肠外营养（PN）及肠内营养(EN)20肠内营养肠内营养（Enteral Nutrition,ENEnteral Nutrition,EN）临床医师的共识：临床医师的共识：只要胃肠道有功能，只要胃肠道有功能，并能安全利用时，并能安全利用时，就用它！就用它！If it works,use it!21肠内营养肠内营养（Enteral Nutrition,ENEnteral Nutrition,EN）概念：经口或喂养管提供维持人体代谢所需概念：经口或喂养管提供维持人体代谢所需 营养素的方法。营养素的方法。优点：（较之肠外营养）优点：（较之肠外营养）营养素的吸收利用更符合生理营养素的吸收利用更符合生理 维护肠粘膜结构和屏障功能维护肠粘膜结构和屏障功能完整性完整性 给药方便、费用较低给药方便、费用较低22肠内营养的适应证肠内营养的适应证n吞咽和咀嚼困难吞咽和咀嚼困难n意识障碍或昏迷、无进食能力意识障碍或昏迷、无进食能力n消化道疾病稳定期，如消化道瘘、短肠综消化道疾病稳定期，如消化道瘘、短肠综合征合征 n （SBS）、炎性肠病（）、炎性肠病（IBD）和胰腺炎）和胰腺炎等等n高分解代谢状态，如严重感染、手术、创高分解代谢状态，如严重感染、手术、创伤及伤及n 大面积烧伤病人大面积烧伤病人n慢性消耗性疾病慢性消耗性疾病凡有营养支持指征，有胃肠道功能并可安凡有营养支持指征，有胃肠道功能并可安全利用的病人都可以接受全利用的病人都可以接受EN支持，包括：支持，包括：23肠内营养的禁忌证肠内营养的禁忌证 肠梗阻、活动性肠梗阻、活动性 消化道出血消化道出血严重肠道感染、严重肠道感染、腹泻及休克腹泻及休克吸收不良者慎用吸收不良者慎用24肠内营养剂肠内营养剂25管饲途径管饲途径n鼻胃管鼻胃管n胃造口胃造口n鼻十二指肠鼻十二指肠n鼻空肠管鼻空肠管n肠造口肠造口n26长期肠内营养途径：传统手术胃或空肠造口长期肠内营养途径：传统手术胃或空肠造口手术空肠手术空肠手术空肠手术空肠造口造口造口造口27PEGJ：胃瘫幽门不全梗阻十二指肠不全梗阻食道返流空肠管空肠管胃管胃管长期肠内营养途径28输注方式输注方式 分次给予：每次分次给予：每次100-300ml100-300ml 推注：推注：10-2010-20分钟分钟 输注：输注：2-32-3小时小时 间隔：间隔：2-32-3小时小时 优点优点:方便、价廉方便、价廉 缺点：易误吸，恶心呕缺点：易误吸，恶心呕吐、腹胀、腹泻吐、腹胀、腹泻29输注方式输注方式 连续输注连续输注 利用营养泵连续利用营养泵连续2424小时或小时或1212小时滴注。小时滴注。优点优点:减少误吸、减少胃肠道症状的发减少误吸、减少胃肠道症状的发 生，速度恒定生，速度恒定 缺点缺点:限制活动、费用高、不易控制温度限制活动、费用高、不易控制温度30有营养支持服务有营养支持服务 肠内营养、肠外营养肠内营养、肠外营养-TPN31肠内营养的并发症肠内营养的并发症 机械性并发症机械性并发症 鼻咽部和食管粘膜损伤鼻咽部和食管粘膜损伤 喂养管阻塞喂养管阻塞 原因：主要原因：主要及及喂养管放置、柔软度、喂养管放置、柔软度、位置和护理有关位置和护理有关32肠内营养的并发症肠内营养的并发症 感染性并发症感染性并发症感染性并发症感染性并发症 吸入性肺炎：多见于鼻胃管喂养者吸入性肺炎：多见于鼻胃管喂养者吸入性肺炎：多见于鼻胃管喂养者吸入性肺炎：多见于鼻胃管喂养者 原因：胃排空迟缓、喂养管移位、体位不当、原因：胃排空迟缓、喂养管移位、体位不当、原因：胃排空迟缓、喂养管移位、体位不当、原因：胃排空迟缓、喂养管移位、体位不当、咳嗽和呕吐反射受损、精神障碍、应咳嗽和呕吐反射受损、精神障碍、应咳嗽和呕吐反射受损、精神障碍、应咳嗽和呕吐反射受损、精神障碍、应 用镇静剂及神经肌肉阻滞剂用镇静剂及神经肌肉阻滞剂用镇静剂及神经肌肉阻滞剂用镇静剂及神经肌肉阻滞剂 腹膜炎腹膜炎腹膜炎腹膜炎 原因：空肠造瘘管滑脱原因：空肠造瘘管滑脱原因：空肠造瘘管滑脱原因：空肠造瘘管滑脱 肠道感染肠道感染肠道感染肠道感染 营养液变质，污染营养液变质，污染营养液变质，污染营养液变质，污染 33肠内营养的并发症肠内营养的并发症 胃肠道并发症胃肠道并发症（最多见）（最多见）表现：恶心、呕吐、腹胀、腹痛、表现：恶心、呕吐、腹胀、腹痛、便秘和腹泻（最常见）等便秘和腹泻（最常见）等34肠内营养的并发症肠内营养的并发症 代谢性并发症代谢性并发症 高血糖高血糖 水电解质代谢紊乱水电解质代谢紊乱 35肠内营养的护理肠内营养的护理36护理评估护理评估n健康史健康史n身体状况身体状况n辅助检查辅助检查n心理社会支持情况心理社会支持情况37护理诊断护理诊断/护理目标护理目标n有误吸的可能及意识、体位、喂养管位有误吸的可能及意识、体位、喂养管位置及胃排空有关置及胃排空有关n黏膜皮肤受损的可能黏膜皮肤受损的可能n腹胀、腹泻腹胀、腹泻n潜在并发症：吸入性肺炎、急性腹膜炎、潜在并发症：吸入性肺炎、急性腹膜炎、肠道感染肠道感染38ENEN护理措施护理措施1.1.预防误吸预防误吸选择合适的体位：（胃）半卧位或（肠）随意选择合适的体位：（胃）半卧位或（肠）随意 卧位卧位估计胃内残留量：每次输注肠内营养液前及期估计胃内残留量：每次输注肠内营养液前及期 间间q4hq4h抽吸，估计胃内残留量大于抽吸，估计胃内残留量大于100100150ml 150ml 延迟或暂停输注延迟或暂停输注病情观察：突然出现呛咳、呼吸急促或咳出类病情观察：突然出现呛咳、呼吸急促或咳出类 似营养液样痰，应疑有喂养管移位致误吸可，似营养液样痰，应疑有喂养管移位致误吸可，应鼓励和刺激其咳嗽，排出吸入物和分泌物，应鼓励和刺激其咳嗽，排出吸入物和分泌物，必要时经气管镜清除误吸物必要时经气管镜清除误吸物 39ENEN护理措施护理措施 2.保护粘膜、皮肤保护粘膜、皮肤 长期留置鼻胃（肠）长期留置鼻胃（肠）管者，易产生溃疡，管者，易产生溃疡，每天用油膏涂拭每天用油膏涂拭 胃空肠造瘘者保持胃空肠造瘘者保持 造瘘口周皮肤清洁造瘘口周皮肤清洁 干燥干燥40EN护理措施护理措施3.3.减少胃肠道不适减少胃肠道不适控制营养液的浓度和渗透压：低浓度开始，控制营养液的浓度和渗透压：低浓度开始，根据胃肠道适应程度逐步增加根据胃肠道适应程度逐步增加控制输液量和速度控制输液量和速度:从少量开始从少量开始20ml/h20ml/h，250250500ml/d;500ml/d;在在5 57 7天内，视适应程度逐天内，视适应程度逐步增至步增至100100 200ml/h200ml/h，输液泵控制滴速最佳，输液泵控制滴速最佳调节营养液温度：以接近体温为宜调节营养液温度：以接近体温为宜避免营养液污染、变质：室温下放置避免营养液污染、变质：室温下放置6 68h8h伴同药物的应用：稀释后再经喂养管注入伴同药物的应用：稀释后再经喂养管注入 41ENEN护理措施护理措施4.4.保持喂养管在位、通畅保持喂养管在位、通畅 妥善固定喂养管妥善固定喂养管 避免喂养管扭曲、折叠和受压避免喂养管扭曲、折叠和受压 定时冲洗喂养管：输液前后，连续管饲定时冲洗喂养管：输液前后，连续管饲中中 q4h q4h及特殊用药前后用及特殊用药前后用202030L30L开水或开水或N.S.N.S.冲洗冲洗 42ENEN护理措施护理措施 5.及时发现并处理并发症及时发现并处理并发症 糖尿病及高血脂病人可出现糖代谢糖尿病及高血脂病人可出现糖代谢 和脂代谢异常，及时了解相关指标和脂代谢异常，及时了解相关指标 检测结果检测结果,及时调整配方或输注方式及时调整配方或输注方式43第三节第三节肠外营养肠外营养（parenteral nutrition）441986年2月，上海周绮思女士因患急性肠扭转切除全部小肠，华瑞决定长期无偿向提供生存所需的全套全静脉营养产品.45肠外营养肠外营养（Parenteral Nutrition,PNParenteral Nutrition,PN）肠外营养肠外营养（ParenteralNutrition,PN）：）：经静脉途径提供经静脉途径提供 人体代谢所需的人体代谢所需的 营养营养 全胃肠外营养全胃肠外营养（Totol ParenteralNutrition,TPN）：）：禁食时所需营养禁食时所需营养 全部经静脉途径全部经静脉途径 提供提供46肠外营养指证肠外营养指证n胃胃肠肠道无功能道无功能n胃胃肠肠道不能使用道不能使用n肠肠梗阻梗阻n腹膜炎腹膜炎 n呕吐呕吐 intractable vomitingn严严重腹泻重腹泻n高流量高流量肠肠瘘瘘n短短肠综肠综合征合征n严严重吸收不良重吸收不良 severe malabsorption.n肠肠道需休息道需休息47禁忌证禁忌证n严重水电解质、酸碱平衡失调严重水电解质、酸碱平衡失调n出凝血功能紊乱出凝血功能紊乱n休克休克48肠外营养剂肠外营养剂n 葡萄糖葡萄糖 n 脂肪脂肪n 氨基酸氨基酸 n 维生素维生素 n 矿物质矿物质49营养素及肠外营养制剂营养素及肠外营养制剂 脂肪脂肪 脂肪乳剂提供能量和必须脂肪酸，脂肪乳剂提供能量和必须脂肪酸，脂肪乳剂包括：脂肪乳剂包括：LCT,MCT/LCT 和结构脂肪乳剂，供给量约占总能和结构脂肪乳剂，供给量约占总能 量的量的2030 脂肪乳剂脂肪乳剂及及葡萄糖共同构成非蛋白能量葡萄糖共同构成非蛋白能量更符合生理更符合生理50营养素及肠外营养制剂营养素及肠外营养制剂 氨基酸氨基酸 PN配方中的氮源，用于合成人体蛋白质配方中的氮源，用于合成人体蛋白质 复方氨基酸：平衡氨基酸复方氨基酸：平衡氨基酸 营养支持营养支持 非平衡氨基酸非平衡氨基酸 营养支持营养支持及及治疗治疗 51营养素及肠外营养制剂营养素及肠外营养制剂 维生素和矿物质维生素和矿物质 水溶性水溶性 VitB,VitC 维生素维生素 脂溶性脂溶性 VitA,VitD,VitE,VitK 电解质电解质 Na,K,Cl,Ca,Mg,P 微量元素微量元素 Zn,Cu,Fe,Se,Cr,Mn等等 参参及及人体代谢、调节和维持内环境人体代谢、调节和维持内环境 52一、周围静脉 简便 安全 静脉炎 反复穿刺 流量小短期(2w）,全营养支持54TPN输入途径55经外周静脉中心静脉置管经外周静脉中心静脉置管 Garanowski L.J Intraven Nurs 1993;16:167-19456575859输注方法输注方法n全营养混合液（全营养混合液（total nutrient admixture，TNA，又称为，又称为“全合一全合一”all in one,AIO）n 单瓶输注单瓶输注60611 1、操作过程减少，避免污染、操作过程减少，避免污染、操作过程减少，避免污染、操作过程减少，避免污染2 2、容器密封，避免气栓、容器密封，避免气栓、容器密封，避免气栓、容器密封，避免气栓3 3、有利于营养物质获得更好的代谢、有利于营养物质获得更好的代谢、有利于营养物质获得更好的代谢、有利于营养物质获得更好的代谢和利用，减少代谢并发症和利用，减少代谢并发症和利用，减少代谢并发症和利用，减少代谢并发症4 4、减轻工作量、减轻工作量、减轻工作量、减轻工作量5 5、提高了经外周输注的可能性、提高了经外周输注的可能性、提高了经外周输注的可能性、提高了经外周输注的可能性“全合一”输注的优点62PNPN并发症并发症 及及静脉穿刺置管有关的主要并发症静脉穿刺置管有关的主要并发症 气胸气胸 血管损伤血管损伤 胸导管损伤胸导管损伤 空气栓塞空气栓塞63PNPN并发症并发症 感染性并发症感染性并发症 穿刺部位感染穿刺部位感染 导管性感染或脓毒症导管性感染或脓毒症 肠源性感染肠源性感染 64PNPN并发症并发症 代谢性并发症代谢性并发症 非酮性高渗性高血糖性昏迷非酮性高渗性高血糖性昏迷 低血糖休克低血糖休克 高脂血症或脂肪超载综合征高脂血症或脂肪超载综合征 肝胆系统损害肝胆系统损害 65PNPN并发症并发症血栓性静脉炎血栓性静脉炎血管机械性损伤血管机械性损伤药物损伤药物损伤66PNPN并发症并发症 我们需要妥善防治并我们需要妥善防治并发症，并找到平衡点发症，并找到平衡点67 肠外营养的护理肠外营养的护理68护理评估护理评估n健康史健康史n身体状况身体状况n辅助检查辅助检查n心理社会支持情况心理社会支持情况69常见护理诊断护理目标常见护理诊断护理目标n潜在并发症潜在并发症n不舒适不舒适 及长时间输注肠外营养及长时间输注肠外营养液有关液有关n有体液失衡的危险有体液失衡的危险70PN护理措施护理措施 711.静脉穿刺置管时的并发症静脉穿刺置管时的并发症n（1）气胸）气胸n临床表现临床表现:胸闷、胸痛、呼吸困难等症状胸闷、胸痛、呼吸困难等症状n处理：作处理：作X线检查；胸腔穿刺抽吸、置管线检查；胸腔穿刺抽吸、置管引流；防止张力性气胸的发生。引流；防止张力性气胸的发生。721.静脉穿刺置管时的并发症静脉穿刺置管时的并发症n(2)血管损伤：出血或血肿形成。血管损伤：出血或血肿形成。n处理：退针并压迫局部。处理：退针并压迫局部。n(3)胸导管损伤：清亮淋巴液渗出。胸导管损伤：清亮淋巴液渗出。n处理：多数可自愈。处理：多数可自愈。731.静脉穿刺置管时的并发症静脉穿刺置管时的并发症n(4)空气栓塞：可立即致死。空气栓塞：可立即致死。n预防为主：预防为主：n穿刺时：平卧位穿刺时：平卧位/屏气。屏气。n穿刺后：及时牢固连接，输液结束后旋穿刺后：及时牢固连接，输液结束后旋紧导管塞。紧导管塞。n一旦发生取头高脚低左侧卧位。一旦发生取头高脚低左侧卧位。n(5)其他：中心静脉血栓形成（其他：中心静脉血栓形成（PICC）742.输液期间的并发症输液期间的并发症n(1)导管移位导管移位n临床表现：输液不畅，局部肿胀，不适，临床表现：输液不畅，局部肿胀，不适，或呼吸困难。或呼吸困难。n处理：立即停止输液，及时处理。处理：立即停止输液，及时处理。752.输液期间的并发症输液期间的并发症n(2)感染：导管性和肠源性感染：导管性和肠源性nA-导管护理导管护理n加强局部护理（不明确）加强局部护理（不明确）n密切观察病情密切观察病情n一旦发生：拔管，培养和药敏试验。一旦发生：拔管，培养和药敏试验。n预防：只用于营养支持，肝素封管。预防：只用于营养支持，肝素封管。762.输液期间的并发症输液期间的并发症n(2)感染：导管性和肠源性感染：导管性和肠源性nB-营养液的配置营养液的配置n要求在层流台中要求在层流台中/严格无菌技术严格无菌技术 n配液前物品要准备齐全配液前物品要准备齐全/避免多次进入走动避免多次进入走动n混合顺序重要混合顺序重要n注意配伍禁忌注意配伍禁忌,不要加入抗生素等营养液以外的不要加入抗生素等营养液以外的药物药物n全营养混合液常需全营养混合液常需12-16h 输完输完,也可也可24h 连续连续输注输注 n避免变质避免变质nC-尽早恢复肠内营养尽早恢复肠内营养77n目标：目标：TPNPN+ENENnPN到到EN的过渡的过渡4阶段：阶段：n 1.PN+管饲管饲n 2.单纯管饲单纯管饲n 3.管饲管饲+经口摄食经口摄食n 4.正常正常ENn营养成分：水，糖，蛋白，脂肪，维生营养成分：水，糖，蛋白，脂肪，维生素，矿物质素，矿物质782.输液期间的并发症输液期间的并发症n(3)代谢紊乱代谢紊乱n 遵医嘱给予代谢调节药物遵医嘱给予代谢调节药物n(4)血栓性静脉炎血栓性静脉炎n 局部是热敷局部是热敷n 更换输液部位更换输液部位n 消炎软膏消炎软膏79其他护理措施其他护理措施n促进病人舒适促进病人舒适n体位体位n输液速度输液速度n高热的护理高热的护理n营养液的保存营养液的保存80专用营养支持专用营养支持(SNS)(SNS)应用流程图应用流程图营养评估营养评估胃肠功能胃肠功能有有ENEN胃肠功能胃肠功能特殊配方特殊配方标准营养素标准营养素受限受限正常正常部分部分PN补充补充过渡至过渡至过渡至过渡至ENEN营养素耐受营养素耐受适时过适时过适时过适时过渡至经渡至经渡至经渡至经口喂养口喂养口喂养口喂养适时过渡至全适时过渡至全适时过渡至全适时过渡至全面的配方及经面的配方及经面的配方及经面的配方及经口喂养口喂养口喂养口喂养无无PNPN短期短期外周外周PN胃肠功能恢复胃肠功能恢复胃肠功能恢复胃肠功能恢复中心中心PN长期或液长期或液体限制体限制无无弥漫性腹膜炎弥漫性腹膜炎肠梗阻肠梗阻顽固性呕吐顽固性呕吐肠麻痹肠麻痹顽固性腹泻顽固性腹泻胃肠缺血胃肠缺血81 外科营养支持的原则nPN及EN之间优先选用EN。nPPN与 CPN之间优先选用 PPN。nEN不能满足营养需要时可用PN补充。n营养需要较高或需短期内改善用CPN。82营养支持患者的健康教育营养支持患者的健康教育1.告知营养不良对机体可能造成的危害，认识合理告知营养不良对机体可能造成的危害，认识合理 营养支持的临床意义及其营养支持的临床意义及其及及饮食的区别。饮食的区别。2.在可能的情况下，鼓励经口进食，让病人充分认在可能的情况下，鼓励经口进食，让病人充分认 识识EN对维护肠道结构与功能、避免肠源性感染的对维护肠道结构与功能、避免肠源性感染的 重要意义重要意义3.经口饮食是一逐步递增过程，在康复过程中，应经口饮食是一逐步递增过程，在康复过程中，应 保持均衡饮食保持均衡饮食83 Thinkingn n肠内、外营养支持有些什么适应症和禁忌肠内、外营养支持有些什么适应症和禁忌肠内、外营养支持有些什么适应症和禁忌肠内、外营养支持有些什么适应症和禁忌症症症症n n肠内、外营养支持的途径、输注方式是什肠内、外营养支持的途径、输注方式是什肠内、外营养支持的途径、输注方式是什肠内、外营养支持的途径、输注方式是什么么么么n n肠内、外营养支持的护理及并发症的预防肠内、外营养支持的护理及并发症的预防肠内、外营养支持的护理及并发症的预防肠内、外营养支持的护理及并发症的预防是什么是什么是什么是什么84医学资料仅供参考,用药方面谨遵医嘱