膝关节痛的防治.pptx

膝关膝关节痛的防治痛的防治1、膝关节外形象头额部鼻眼牙耳髌骨髌腱脂肪垫关节间隙肌内外头2 2、膝的韧带、膝的韧带（1）、外侧副韧带（2）、内侧副韧带（3）前后交叉韧带4、膝的滑囊1、髌前滑囊2、髌腱下滑囊3、胫骨粗隆腱下滑囊4、胫骨粗隆皮下滑囊5、内侧副韧带下滑囊6、外侧副韧带下滑囊7、腓肠肌下滑囊8、鹅足下滑囊、股骨外髁滑囊、国肌与外侧副韧带间滑囊、副韧带与半月板间滑囊膝关节功能最大的负重关节最大的负重关节最大的负重关节最大的负重关节 负重是体重的负重是体重的3-73-7倍倍活动度最大，活动度最大，活动度最大，活动度最大，150150150150度，过伸度，过伸度，过伸度，过伸5-105-105-105-10度度度度膝关节检查1 1、畸形、畸形（1）内外翻畸形（一）视诊（2）屈曲畸形（）髌骨外脱位）髌骨外脱位2、肿胀（1）关节内积液（2）关节外肿胀胫骨结节骨软骨炎半月板囊肿腘窝囊肿滑囊炎3、下凹：髌骨骨折、股四头肌断裂、髌腱断裂4、股四头肌萎缩5、胫骨结节塌陷（二）（二）触诊触诊1、压痛与损伤部位的关系2、髌骨压痛（1）压磨试验（2）髌骨边缘指压痛（）髌骨抽动痛（）髌骨软骨磨擦试验（）髌骨抽动痛（）髌骨软骨磨擦试验（三）叩诊（三）叩诊髌骨叩击痛髌骨软骨病髌骨叩击痛髌骨软骨病（四）听诊（四）听诊 、髌骨软骨磨擦、髌骨软骨磨擦 粗糙沙沙音粗糙沙沙音 2 2、钝性弹响、钝性弹响 盘状半月板盘状半月板 3 3、脆性弹响、脆性弹响 半月板损伤半月板损伤三、特殊试验1、浮髌试验2、内外副韧带检查 外翻试验外翻试验 内翻试验内翻试验0303、脂肪垫肥厚膝关节交叉韧带检查膝关节交叉韧带检查(1)(1)抽屉试验抽屉试验(2)(2)9090抽屉试验抽屉试验(3).(3).垂腿抽屉试验垂腿抽屉试验(4).(4).拉赫曼试验拉赫曼试验(5).(5).轴移试验轴移试验（1 1）抽屉试验）抽屉试验（2 2）9090前抽屉试验前抽屉试验（3 3）垂膝抽屉试验）垂膝抽屉试验（）拉赫曼试验（）拉赫曼试验（）轴移试验（）轴移试验5.5.半月板检查半月板检查(1).(1).麦氏征麦氏征(2).(2).半月板前角挤压试验半月板前角挤压试验(KS(KS征征)(3).(3).半月板摇摆试验半月板摇摆试验(4).(4).膝提拉研磨试验膝提拉研磨试验（1 1）麦氏征）麦氏征（2 2）半月板前角挤压试验（）半月板前角挤压试验（K-SK-S征）征）（3 3）半月板摇摆试验）半月板摇摆试验（4 4）膝提拉研磨试验）膝提拉研磨试验哪些病会导致膝盖痛？一、一、骨骨 性性 关关 节节 炎炎关节软骨关节软骨病变，代偿增生病变，代偿增生膝关节退行性变膝关节退行性变膝关节退行性变膝关节退行性变-致痛基础致痛基础致痛基础致痛基础长骨刺长骨刺长骨刺长骨刺疼痛，炎症、损伤导致疼痛疼痛，炎症、损伤导致疼痛疼痛，炎症、损伤导致疼痛疼痛，炎症、损伤导致疼痛 初期无强烈的自觉症状发展缓慢，发病时间不明疼痛从初期持续到末期膝关节的活动受限，疼痛导致的挛缩中期症状不易去除有明显的痛感肿胀、发热骨节内战争状态的反映膝关节内积水与初期相比活动更加不便膝盖形成o形腿，活动时有声响后期后期影响日常生活影响日常生活疼痛加剧疼痛加剧社会活动受影响社会活动受影响 西医治疗模式：西医治疗模式：ACR 1995 金字塔模式 外科外科 关节内激素关节内激素/透明质酸注射透明质酸注射 处方处方NSAIDs NSAIDs 外用镇痛剂外用镇痛剂 非处方非处方NSAIDsNSAIDs 镇痛剂镇痛剂 病人教育，物理治疗病人教育，物理治疗 职业疗法、减肥、锻炼、支持装置职业疗法、减肥、锻炼、支持装置西医急性发作期药物治疗非甾体消炎止痛药物非甾体消炎止痛药物氨基葡萄糖、强骨治疗氨基葡萄糖、强骨治疗关节抽液关节抽液关节腔内臭氧和消炎镇痛液灌注治疗关节腔内臭氧和消炎镇痛液灌注治疗玻璃酸钠注射液关节腔内灌注玻璃酸钠注射液关节腔内灌注玻璃酸钠注射玻璃酸钠注射促进关节软骨的愈合与再生促进关节软骨的愈合与再生改善滑液组织的炎症反应改善滑液组织的炎症反应增强关节液的粘稠性和润滑功能增强关节液的粘稠性和润滑功能缓解疼痛缓解疼痛理疗运动疗法控制体重二、痛风持续、显著的高尿酸血症，在多种因素影响下，过饱和状持续、显著的高尿酸血症，在多种因素影响下，过饱和状态的单水尿酸钠（态的单水尿酸钠（MSUMSU）微小结晶析出，沉积于关节内、）微小结晶析出，沉积于关节内、关节周围、皮下、肾脏等部位，引发急、慢性炎症和组织关节周围、皮下、肾脏等部位，引发急、慢性炎症和组织损伤，出现临床症状和体征损伤，出现临床症状和体征嘌呤代谢紊乱使 尿酸排泄减少尿酸产生过多 高尿酸血症 尿酸盐晶体沉积 痛风痛风痛风的发病机制痛风异质性的（痛风异质性的（heterogenous)heterogenous)疾病疾病 痛风性急性关节炎痛风性急性关节炎高尿酸血症高尿酸血症 痛风石形成及慢性关节炎痛风石形成及慢性关节炎 肾脏病变：肾脏病变：慢性尿酸盐肾病慢性尿酸盐肾病 急性尿酸性肾病急性尿酸性肾病 泌尿系统尿酸性结石泌尿系统尿酸性结石高尿酸血症的定义 高尿酸血症高尿酸血症高尿酸血症高尿酸血症（Hyperuricimia,HUA)Hyperuricimia,HUA)：是指：是指：是指：是指37370 0C C时时时时血清中尿酸含量血清中尿酸含量血清中尿酸含量血清中尿酸含量男性超男性超男性超男性超过过过过416416mol/L(7.0mg/dl)mol/L(7.0mg/dl)；女性超女性超女性超女性超过过过过357357mol/L(6.0mg/dl)mol/L(6.0mg/dl)。这这这这个个个个浓浓浓浓度度度度为为为为尿酸在血液中的尿酸在血液中的尿酸在血液中的尿酸在血液中的饱饱饱饱和和和和浓浓浓浓度，超度，超度，超度，超过过过过此此此此浓浓浓浓度度度度时时时时尿酸尿酸尿酸尿酸盐盐盐盐即可沉即可沉即可沉即可沉积积积积在在在在组织组织组织组织中，造成痛中，造成痛中，造成痛中，造成痛风组织风组织风组织风组织学改学改学改学改变变变变。血尿酸水平升高的原因血尿酸水平升高的原因排出减少排出减少合成增加合成增加混合混合成年人的成年人的高尿酸血症高尿酸血症排出减少占排出减少占90 尿酸增高的原因尿酸增高的原因痛风性关节炎痛风性关节炎发病机制发病机制尿尿酸酸盐盐微微结结晶晶可可趋趋化化白白细细胞胞，吞吞噬噬后后释释放放炎炎性性因因子子（如如IL-1等等）和和水水解解酶酶导导致致细细胞胞坏坏死死释释放放出出更更多多的的炎炎性性因因子子引引起起关关节软节软骨溶解和骨溶解和软组织损伤软组织损伤急性急性发发作。作。饮饮酒酒 出血出血高高嘌嘌呤呤饮饮食食 急性痛（感染）急性痛（感染）创伤创伤 药药物物手手术术（术术后后35天）天）放放疗疗69痛风急性发作诱因痛风急性发作诱因跖趾关跖趾关节节 膝膝足背足背 腕腕踝踝 指指足跟足跟 肘肘70痛风性关节炎受累关节痛风性关节炎受累关节 急、快、急、快、重重、单单一（一（戏剧戏剧性）、非性）、非对对称称 第一跖趾关第一跖趾关节节多多见见，数日可自行数日可自行缓缓解解 反复反复发发作，作，间间期正常期正常痛风性关节炎临床特点痛风性关节炎临床特点反复反复发发作逐作逐渐渐影响多个关影响多个关节节大关大关节节受累受累时时可有关可有关节积节积液液最最终终造成关造成关节节畸形畸形痛风性关节炎临床特点痛风性关节炎临床特点骨关骨关节节炎患者，存在炎患者，存在希柏登氏希柏登氏结节结节部位出部位出现现痛痛风风石的石的时间时间明明显缩显缩短，短，该结该结果提示果提示对对于骨关于骨关节节炎合并高尿酸血症患者更炎合并高尿酸血症患者更应应关注关注短期内出短期内出现现痛痛风风关关节节炎的炎的风险风险。饮 食 控 制饮食控制：饮食控制：低嘌呤饮食（低嘌呤饮食（特别要避免动物内脏、海鲜！）特别要避免动物内脏、海鲜！）多吃新蔬菜，水果（豆类适量）多吃新蔬菜，水果（豆类适量）避免酒精饮料（避免酒精饮料（特别要避免饮用啤酒！）特别要避免饮用啤酒！）多多饮饮水水:每每日日饮饮水水量量1.51.5升升以以上上，保保证证每每日日尿尿量量达达2000-2500ml,2000-2500ml,增加尿酸排泄。增加尿酸排泄。坚持运动，控制体重坚持运动，控制体重 无症状高尿酸血症合并心血管疾病诊治建议中国专家共识避免应用使血尿酸升高的药物 如噻嗪类利尿剂、环胞菌素、他克莫司、尼古丁、如噻嗪类利尿剂、环胞菌素、他克莫司、尼古丁、吡嗪酰胺、烟酸等。吡嗪酰胺、烟酸等。对于需服用利尿剂且合并对于需服用利尿剂且合并HUAHUA的患者，避免应用的患者，避免应用噻嗪类利尿剂，同时碱化尿液、多饮水，保持每噻嗪类利尿剂，同时碱化尿液、多饮水，保持每日尿量在日尿量在2000ml2000ml以上。对于高血压合并以上。对于高血压合并HUAHUA患者，患者，首选噻嗪类利尿剂以外的降压药物。首选噻嗪类利尿剂以外的降压药物。需警惕复方降压药物需警惕复方降压药物 三、腰椎间盘突出症三、腰椎间盘突出症股四头肌受股神经支配股四头肌受股神经支配（L2-4L2-4）这个节段脊柱）这个节段脊柱病变或神经病变都可能病变或神经病变都可能导致膝部疼痛导致膝部疼痛区别：疼痛区域面广，区别：疼痛区域面广，压痛不明显，与膝关节压痛不明显，与膝关节运动无关，可伴有麻木运动无关，可伴有麻木与乏力与乏力四、髋部病变四、髋部病变“4”“4”字试验阳性字试验阳性五、其他膝关节周围软组织损伤及韧带下囊炎症膝关节结核、肿瘤等膝关节痛，莫只考虑膝关节痛，莫只考虑“老化老化”，莫认为，莫认为“老老化化”的病不需要治疗，忍受着疼痛的折磨的病不需要治疗，忍受着疼痛的折磨二二、中医认识、中医认识和治疗和治疗中医虽然没有骨关节炎的病名，但根据其临中医虽然没有骨关节炎的病名，但根据其临床证候表现，一般认为属于中医学的床证候表现，一般认为属于中医学的“痹痹证证”范畴，临床上多范畴，临床上多称称“骨痹骨痹”。（一）病名一）病名内经最早提出了内经最早提出了“骨痹骨痹”的病名。的病名。（二）病因病机二）病因病机1、邪气侵袭、邪气侵袭强调了风、寒、湿三气的致病作用，并指强调了风、寒、湿三气的致病作用，并指出了骨痹易发生于冬季。出了骨痹易发生于冬季。2、正气虚弱、正气虚弱内经还特意强调了内经还特意强调了“邪不能独伤人邪不能独伤人”“邪邪之所凑，之所凑，其气必虚其气必虚”。素问素问逆调论篇逆调论篇“是人者，素肾气胜，以是人者，素肾气胜，以水为事；太阳气衰，肾脂枯不长；一水不水为事；太阳气衰，肾脂枯不长；一水不能胜两火，肾者水也，而生于骨，肾不生，能胜两火，肾者水也，而生于骨，肾不生，则髓不能满，故寒甚至骨也。则髓不能满，故寒甚至骨也。病名曰病名曰骨痹，是人当挛节也。骨痹，是人当挛节也。”清楚的清楚的表明了肾气表明了肾气衰弱是骨痹发生的病机关键。衰弱是骨痹发生的病机关键。在圣济总录在圣济总录“诸痹门诸痹门”中，对骨痹的病因中，对骨痹的病因病机的认识，悉遵经旨，并做了进一步的病机的认识，悉遵经旨，并做了进一步的阐释，阐释，“夫骨者肾之余，髓者，精之所充也。夫骨者肾之余，髓者，精之所充也。肾水流行，则髓满而骨强，适夫天癸亏而肾水流行，则髓满而骨强，适夫天癸亏而凝涩，则肾脂不长，肾脂不长，则髓涸而凝涩，则肾脂不长，肾脂不长，则髓涸而气不行，骨乃痹，而其证内寒也。气不行，骨乃痹，而其证内寒也。外外证当挛节，则以髓少而筋燥，故挛缩而急证当挛节，则以髓少而筋燥，故挛缩而急也。也。”由此看出，圣济总录对骨痹的病由此看出，圣济总录对骨痹的病因病机除强调肾气衰弱外，还因病机除强调肾气衰弱外，还补充了髓少补充了髓少筋燥筋燥这一病机特点。这一病机特点。重订严氏济生方重订严氏济生方诸痹门进一步明确指诸痹门进一步明确指出出:“皆因体虚腠理空疏，受风寒湿气而成痹皆因体虚腠理空疏，受风寒湿气而成痹也也”。汉代中藏经对骨痹的病因病机与症状作了汉代中藏经对骨痹的病因病机与症状作了与内经中不同的论述：与内经中不同的论述：“骨痹者，乃食欲骨痹者，乃食欲不节，伤于肾也。肾气内消，则不能关禁，不不节，伤于肾也。肾气内消，则不能关禁，不能关禁，则中上惧乱；中上惧乱，则三焦之气能关禁，则中上惧乱；中上惧乱，则三焦之气痞而不通；三焦痞而饮食不糟粕；饮食不糟粕，痞而不通；三焦痞而饮食不糟粕；饮食不糟粕，则精气日衰；精气日衰，则邪气妄入，邪气妄则精气日衰；精气日衰，则邪气妄入，邪气妄入，则上冲心舌；上冲心舌，则为不语，中犯入，则上冲心舌；上冲心舌，则为不语，中犯脾胃，则为不充；下流腰膝，则为不遂；旁及脾胃，则为不充；下流腰膝，则为不遂；旁及四肢，则为不仁。寒在中则脉迟，热在中脉数，四肢，则为不仁。寒在中则脉迟，热在中脉数，风在中则脉浮，湿在中则脉孺，虚在中则脉滑。风在中则脉浮，湿在中则脉孺，虚在中则脉滑。”文中提出该病的主要病因病机是由于文中提出该病的主要病因病机是由于食欲不食欲不节，纵欲无度，耗伤肾间动气所致。节，纵欲无度，耗伤肾间动气所致。诸病源候论如诸病源候论如“痹者，风寒湿三气杂至合痹者，风寒湿三气杂至合而成痹。而成痹。.由人体虚，腠理开，故受风邪也由人体虚，腠理开，故受风邪也”，“此由体虚，腠理开，风邪在于筋故也此由体虚，腠理开，风邪在于筋故也”。强调了体虚是痹病发生的根本原因。强调了体虚是痹病发生的根本原因。“风寒之风寒之客肌肤，初始为痹，后伤阳经，随其虚处而停客肌肤，初始为痹，后伤阳经，随其虚处而停滞，与血相搏，血气行则迟缓，使机关弛纵，滞，与血相搏，血气行则迟缓，使机关弛纵，故风痹而复手足不随也故风痹而复手足不随也”。指出邪气侵入，首。指出邪气侵入，首先伤肌肤，造成气机不利，后伤阳经，最后瘀先伤肌肤，造成气机不利，后伤阳经，最后瘀血使经络痹阻而为病。此处提出了血使经络痹阻而为病。此处提出了痹证病在阳痹证病在阳经经，邪与血相搏，经脉闭阻是其病机，邪与血相搏，经脉闭阻是其病机，为后世创立活血化瘀、行气通脉之法治疗关为后世创立活血化瘀、行气通脉之法治疗关节病奠定理论基础。节病奠定理论基础。瘀血理论始于内经，如素问瘀血理论始于内经，如素问调经论调经论云：云：“寒独留，则血凝泣，凝则脉不通寒独留，则血凝泣，凝则脉不通”。3 3、其它、其它 祖国医学在认识到正气虚、邪气至为痹证祖国医学在认识到正气虚、邪气至为痹证发生之关键的同时，也注意到了饮食情志、发生之关键的同时，也注意到了饮食情志、劳倦外伤、气候体质等诸多方面的致病作用。劳倦外伤、气候体质等诸多方面的致病作用。在饮食方面，素问在饮食方面，素问五脏生成篇有五脏生成篇有“多多食甘，则骨痛而发落。食甘，则骨痛而发落。”在劳倦方面，素问在劳倦方面，素问宣明五气篇提出宣明五气篇提出“久立伤骨，久行伤筋久立伤骨，久行伤筋”，指出了劳力过度而，指出了劳力过度而伤筋骨。伤筋骨。在体质方面，灵枢在体质方面，灵枢五变载五变载“粗理而肉粗理而肉不坚者，善病痹。不坚者，善病痹。”是说这种体质的人，肌是说这种体质的人，肌肉疏松，腠理不密，就容易患痹证。肉疏松，腠理不密，就容易患痹证。太平圣惠方日太平圣惠方日:“夫劳倦之人，表里多虚，夫劳倦之人，表里多虚，血气衰弱，腠理疏泄，风邪易侵血气衰弱，腠理疏泄，风邪易侵随其随其所感，而众痹生焉所感，而众痹生焉”。明确指出，劳倦过度。明确指出，劳倦过度易使人腠理疏松，导致外邪侵袭，从而引易使人腠理疏松，导致外邪侵袭，从而引发痹病。发痹病。骨痹病因骨痹病因小结小结正气（肝肾）虚（整体观）正气（肝肾）虚（整体观）风寒湿邪乘虚而入（局部膝）风寒湿邪乘虚而入（局部膝）经络痹阻（局部膝）经络痹阻（局部膝）气滞血瘀（局部膝）气滞血瘀（局部膝）（三）对骨痹病变的描述（三）对骨痹病变的描述灵枢灵枢寒热病有寒热病有“骨痹，举节不用而痛骨痹，举节不用而痛”；素问素问痹论篇有痹论篇有“痹在于骨则重痹在于骨则重”；素问素问长刺节论篇有长刺节论篇有“骨重不可举，骨髓酸痛骨重不可举，骨髓酸痛”；素问素问逆调论篇有逆调论篇有“骨痹，是人当挛节也骨痹，是人当挛节也”;素问素问平人气象论篇有平人气象论篇有“脉涩曰痹脉涩曰痹”;诸病诸病源候论源候论风痹候还有风痹候还有“骨重不可举，不随而痛骨重不可举，不随而痛”，“诊其脉，大而涩者为痹，脉来急者为痹诊其脉，大而涩者为痹，脉来急者为痹”等的描述。概括了骨痹的发病部位在骨关节，等的描述。概括了骨痹的发病部位在骨关节，以骨节疼痛、沉重，屈伸不利，活动不便，脉以骨节疼痛、沉重，屈伸不利，活动不便，脉涩等为主要表现。涩等为主要表现。（四）对骨痹治疗（四）对骨痹治疗1、初起祛邪、初起祛邪内经认为，痹之初起，邪气方盛之时，内经认为，痹之初起，邪气方盛之时，要着眼于要着眼于“逐邪逐邪”，首先要分辨病性的寒热，首先要分辨病性的寒热，逆其病性而治之。逆其病性而治之。2、调和气血，活血化瘀、调和气血，活血化瘀灵枢灵枢阴阳二十五人曰阴阳二十五人曰:“切循其经络之凝切循其经络之凝涩，结而不通者，此于身皆为痛痹，甚则涩，结而不通者，此于身皆为痛痹，甚则不行，故凝涩。凝涩者，致气以温之，血不行，故凝涩。凝涩者，致气以温之，血和乃止。其结络者，脉结血不和，决之乃和乃止。其结络者，脉结血不和，决之乃行。行。”这段话告诉我们，患痹之人必有气血这段话告诉我们，患痹之人必有气血失调，并分别介绍了对于虚、实两种不同失调，并分别介绍了对于虚、实两种不同情况的针灸疗法情况的针灸疗法:如因阳气不足、血失温通如因阳气不足、血失温通的虚证，当的虚证，当“致气以温之，血和乃止致气以温之，血和乃止”;因邪因邪气壅滞经脉、气血闭阻的实证，则要气壅滞经脉、气血闭阻的实证，则要“决之决之乃行乃行”。孙思邈结合自己的医疗实践，拟订了孙思邈结合自己的医疗实践，拟订了“活血活血祛风祛风”的治痹宗旨，为后世的治痹宗旨，为后世“治风先治血，治风先治血，血行风自灭血行风自灭”的先声。孙思邈在千金要方的先声。孙思邈在千金要方风毒脚气和千金翼方风毒脚气和千金翼方中风中还分别中风中还分别列有列有“酒醴酒醴”和和“诸酒诸酒”专节。由于酒能活血祛专节。由于酒能活血祛风湿，因此被广泛应用于痹痛的治疗。风湿，因此被广泛应用于痹痛的治疗。外台秘要外台秘要卷十九中还特别介绍了四物卷十九中还特别介绍了四物汤加附子治疗汤加附子治疗“风湿百节疼痛，不可屈伸风湿百节疼痛，不可屈伸”，富含有，富含有“治风先治血，血行风自灭治风先治血，血行风自灭”的理的理论。宋政府组织编撰的太平惠民和剂局论。宋政府组织编撰的太平惠民和剂局方方卷一卷一“诸风诸风”中记载的以川乌、草乌、中记载的以川乌、草乌、天南星、地龙、乳香、没药为组成的活络天南星、地龙、乳香、没药为组成的活络丹，成为活血祛风的又一典范。丹，成为活血祛风的又一典范。清代医家王清任在医林改错清代医家王清任在医林改错卷下中明卷下中明确提出了确提出了“痹有瘀血痹有瘀血”学术论点。他提示活学术论点。他提示活血化瘀法治疗痹证时说血化瘀法治疗痹证时说:“总滋阴外受之邪归总滋阴外受之邪归于何处于何处?总逐风寒去湿热，己凝之血，更不总逐风寒去湿热，己凝之血，更不能活。如水遇风寒，凝结成冰，冰成，风能活。如水遇风寒，凝结成冰，冰成，风寒己散，明此义，治痹证何难寒己散，明此义，治痹证何难?用身痛用身痛逐瘀汤。逐瘀汤。”3、扶正护阴，补益肝肾、扶正护阴，补益肝肾在对疾病的论治上，内经尤重扶正的作在对疾病的论治上，内经尤重扶正的作用。在对痹证的论治方面，各医家又更注重用。在对痹证的论治方面，各医家又更注重护顾阴血，如灵枢护顾阴血，如灵枢寿天刚柔有寿天刚柔有“病在阴病在阴者，命曰痹者，命曰痹”。针灸甲乙经中还有论针灸甲乙经中还有论“阴受病发痹阴受病发痹”的专篇。可见，扶正护阴在的专篇。可见，扶正护阴在论治痹证中的重要。论治痹证中的重要。宋代圣济总录共收载治骨痹方剂宋代圣济总录共收载治骨痹方剂20余余首。首。从其主治证候上看，大部分为治疗从其主治证候上看，大部分为治疗“肾脏气虚肾脏气虚”、“肾脏久虚肾脏久虚”或或“肾脏中风寒湿肾脏中风寒湿”而致的而致的“腰脊疼痛腰脊疼痛”、“四肢沉重四肢沉重”、“行步艰行步艰难难”等肾虚骨痹。等肾虚骨痹。从其方剂命名上看，有从其方剂命名上看，有“鹿角胶丸鹿角胶丸”、“补肾熟干地黄丸补肾熟干地黄丸”、“鹿茸天鹿茸天麻丸麻丸”、“杜仲洒杜仲洒”等，多以补肾填精药冠名，等，多以补肾填精药冠名，强调了补益药的君药地位。强调了补益药的君药地位。从其方药组从其方药组成上看，增加了动物药尤其是蛇虫类药物成上看，增加了动物药尤其是蛇虫类药物的应用。的应用。张潞在张氏医通张潞在张氏医通诸痛门中论膝痛记载：诸痛门中论膝痛记载：“膝者，筋之府，无有不因肝肾虚者，虚者膝者，筋之府，无有不因肝肾虚者，虚者风寒湿气袭之。风寒湿气袭之。”卫生宝鉴云：卫生宝鉴云：“老年腰膝久痛，牵引少老年腰膝久痛，牵引少腹两足，不堪步履，奇经之脉，隶于肝肾腹两足，不堪步履，奇经之脉，隶于肝肾为多。为多。”都强调了肝肾虚弱是骨痹发生的内都强调了肝肾虚弱是骨痹发生的内在原因。在原因。4、虫类药的应用、虫类药的应用 叶天士在临证指南医案倦七叶天士在临证指南医案倦七“痹痹”篇中，篇中，提出了提出了“久病入络久病入络”的学术思想。他说的学术思想。他说:“初病初病湿热在经，久病则淤热入络湿热在经，久病则淤热入络”，他指出，他指出:“风风寒湿三气合而为痹，经年累月，外邪留著，寒湿三气合而为痹，经年累月，外邪留著，气血皆伤，其化为败瘀凝痰，混处经络气血皆伤，其化为败瘀凝痰，混处经络”；“医不明治络之法，则愈治愈穷矣医不明治络之法，则愈治愈穷矣”；“络虚络虚邪留，痰瘀互结，病势顽固，显然草木之邪留，痰瘀互结，病势顽固，显然草木之剂难能为功，必用精灵走窜之剂难能为功，必用精灵走窜之“搜剔动药搜剔动药”方能透络达邪。如全蝎、地龙、山甲等。方能透络达邪。如全蝎、地龙、山甲等。骨痹骨痹治疗小结治疗小结祛邪（风寒湿）祛邪（风寒湿）调和气血，活血化瘀调和气血，活血化瘀扶正护阴，补益肝肾扶正护阴，补益肝肾久病入络加用虫类药久病入络加用虫类药二、中医治疗二、中医治疗骨痹骨痹方法方法（一）中药内服，辨证治疗（一）中药内服，辨证治疗 目前有关膝目前有关膝OA尚没有一个比较统一的、尚没有一个比较统一的、相对规范和标准的证候分类，临床报道相对规范和标准的证候分类，临床报道比较多的是气滞血瘀型、寒湿阻络型和比较多的是气滞血瘀型、寒湿阻络型和肝肾亏虚型。所以，临床上要根据情况肝肾亏虚型。所以，临床上要根据情况辨证用药。辨证用药。（二）二）中药外敷中药外敷中药外敷直达患病部位中药外敷直达患病部位,局部药物浓度高局部药物浓度高,形成巨大药物离子堆集于患处，达到起形成巨大药物离子堆集于患处，达到起效迅速、药力强劲、药效持久的作用。效迅速、药力强劲、药效持久的作用。常用药有：乳香，没药，当归常用药有：乳香，没药，当归 ，川芎，川芎，红花，大黄，牛膝，桑寄生，川断，骨红花，大黄，牛膝，桑寄生，川断，骨碎补，川乌、草乌、威灵仙，秦艽，独碎补，川乌、草乌、威灵仙，秦艽，独活，透骨草，白芷，天南星活，透骨草，白芷，天南星，冰片等。，冰片等。（三）（三）中药熏洗（热熨）中药熏洗（热熨）中药熏洗疗法是中药与热疗的结合，可促中药熏洗疗法是中药与热疗的结合，可促进机体对药物的吸收，使局部血液循环加进机体对药物的吸收，使局部血液循环加速，局部组织营养改善，代谢产物的运出速，局部组织营养改善，代谢产物的运出加快。加快。常用药有：伸筋草常用药有：伸筋草，透骨草，透骨草，川乌，川乌，草，草乌，威灵仙乌，威灵仙,五加皮五加皮，海桐皮，海桐皮，木瓜，乳，木瓜，乳香，没药，当归香，没药，当归 ，川芎，红花，苏木，川芎，红花，苏木，牛膝牛膝，路路通，川椒，艾叶等。，路路通，川椒，艾叶等。（四）中药离子导入（四）中药离子导入 临床报道不少，也有一定的疗效，可以作临床报道不少，也有一定的疗效，可以作为膝为膝OA的一种治疗方法。其常选用的药物的一种治疗方法。其常选用的药物与熏洗相近。与熏洗相近。（五）关节腔内注射（五）关节腔内注射 中药关节腔内注射治疗膝中药关节腔内注射治疗膝OA是近年来新兴是近年来新兴的一种治疗手段，据有关文献报道，其所的一种治疗手段，据有关文献报道，其所使用的药物多为川芎嗪、脉络宁、参麦液使用的药物多为川芎嗪、脉络宁、参麦液及自制药剂，临床疗效肯定，或可以达到及自制药剂，临床疗效肯定，或可以达到与透明质酸钠相当的疗效。但局部相应的与透明质酸钠相当的疗效。但局部相应的不良反应应引起注意。不良反应应引起注意。膝关节周围穴位图（六）针灸（六）针灸 以局部取穴为主，膝关节周围压痛点为治以局部取穴为主，膝关节周围压痛点为治疗膝疗膝OA必取之穴。临床常用的穴位有内外必取之穴。临床常用的穴位有内外膝眼、血海、梁丘、阴陵泉、阳陵泉、足三膝眼、血海、梁丘、阴陵泉、阳陵泉、足三里和阿是穴等。通过针刺膝关节周围穴，可里和阿是穴等。通过针刺膝关节周围穴，可以达到调节经气、疏通脉道、通络止痛之效以达到调节经气、疏通脉道、通络止痛之效。阳陵泉为筋会穴，膝为筋之府，故阳陵阳陵泉为筋会穴，膝为筋之府，故阳陵泉善治膝病，具有活血通络，疏调经脉，泉善治膝病，具有活血通络，疏调经脉，解痉散瘀，通痹止痛之功，是治疗筋骨解痉散瘀，通痹止痛之功，是治疗筋骨麻痹之要穴。麻痹之要穴。足三里为足阳明经合穴，具有补益肝肾，足三里为足阳明经合穴，具有补益肝肾，濡润宗筋，温经散寒止痛，调理脾胃的濡润宗筋，温经散寒止痛，调理脾胃的作用，是治疗下肢痿痹的要穴。作用，是治疗下肢痿痹的要穴。血海为足太阴脾经之穴，为活血之要穴，血海为足太阴脾经之穴，为活血之要穴，与阳陵泉配伍有舒筋活络，利关节的作与阳陵泉配伍有舒筋活络，利关节的作用，主治膝关节痛。用，主治膝关节痛。梁丘与阳陵泉配伍主治膝关节痛和膝关梁丘与阳陵泉配伍主治膝关节痛和膝关节屈伸不利；节屈伸不利；梁丘与足三里配伍有温经通络的作用，梁丘与足三里配伍有温经通络的作用，主治膝关节痛。主治膝关节痛。（七）中药穴位注射（七）中药穴位注射目前单纯使用中药穴位注射治疗膝目前单纯使用中药穴位注射治疗膝OA的临的临床报道并不多。唐保国选用复方风湿灵注床报道并不多。唐保国选用复方风湿灵注射液、祖师麻注射液和地塞米松混合配制射液、祖师麻注射液和地塞米松混合配制成复合液，进行局部穴位注射。成复合液，进行局部穴位注射。穴位注射除能对经穴产生强烈刺激外，尚穴位注射除能对经穴产生强烈刺激外，尚有祛风除湿、温经活络、活血止痛等功效有祛风除湿、温经活络、活血止痛等功效.（八）小针刀治疗（八）小针刀治疗 在膝关节周围痛点进行治疗，达到松解在膝关节周围痛点进行治疗，达到松解粘连，疏通经络，缓解疼痛的作用。粘连，疏通经络，缓解疼痛的作用。“松松则通，通而不痛则通，通而不痛”。（九）推拿按摩（九）推拿按摩 除可以改善膝部的血液循环，促进除可以改善膝部的血液循环，促进炎症的吸收外，还可松解粘连的软炎症的吸收外，还可松解粘连的软组织，解除痉挛，起到解除疼痛和组织，解除痉挛，起到解除疼痛和恢复关节功能的作用。恢复关节功能的作用。（十）其它（十）其它1 1、牵引：、牵引：用于关节屈曲不能伸直者。可使用踝套用于关节屈曲不能伸直者。可使用踝套牵引，每天牵引，每天1 12 2次，每次次，每次3030分钟左右。分钟左右。谢谢观赏！2020/11/5119