临床诊断学胸部检查课程.ppt
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1、临床诊断学胸部检查课程胸部及肺检查1.区域:颈部以下及腹部以上3.检查内容:胸廓外形.胸壁.乳房.胸壁血管.纵隔.支气管.胸膜.肺.心脏和淋巴结等。4.辅助检查方法:目前广泛应用于临床的检查方法有X线.肺功能.纤维支气管镜检.胸腔镜检.血气分析.病原学及细胞学检查等。而传统的胸部物理检查在临床上应用已久,相对于以上的辅助检查有着不可替代的作用,本次课程将重点介绍胸部的传统物理检查。2021/1/122传统物理检查 3.采取适宜的体位:坐位或卧位 检查目的:判断胸廓内心肺等重要器官的生理及病理状态。2021/1/123第一节 胸部的体表标志意义:胸廓内每个脏器的位置可通过体表标志来确定。分类:1
2、.骨骼标志 2.垂直线标志 2021/1/124胸骨上切迹suprasternal notch)胸骨柄manubrium sterni)胸骨角sternal angle):又称Louis角。位于胸骨上切迹下约5cm,由胸骨柄和胸骨体的连接处向前突起而成。意义:1.与左右第二肋软骨相连 2.支气管分叉 2021/1/125腹上角:又称胸骨下角infrasternal angle),大体相当于横隔的穹隆部。为左右肋弓在胸骨下端会合处形成,正常约为70-110度。剑突xiphoid process):胸骨柄下端的突出部分肋骨rib:共12对,1-7肋骨与各自的肋软骨相连,8-10结合一起,11-12
3、前缘游离,称为浮肋free rib2021/1/126肋间隙intetcostal space):肩胛骨(scapula):肩胛下角,后胸部计数肋骨的标志肋脊角(costalspinal angle):第12肋与脊柱的夹角。为肾脏与输尿管所在区域。脊柱棘突(spinous process);C7棘突最突出,此处作为胸椎计数的标志。2021/1/127胸廓骨骼构造2021/1/128胸廓骨骼构造2021/1/129前正中线(anterior midline);即胸骨中线。为通过胸骨正中的垂直线。锁骨中线(midclavicular line):为通过锁骨中点向下的垂线。胸骨线(sternal l
4、ine):沿胸骨边缘与前正中线平行的垂直线。胸骨旁线(parasternal line);:通过胸骨线和锁骨中线中间的垂线。腋前线(anterior axillary line):通过腋窝前皱襞沿前胸壁向下的垂直线。腋后线(posterior axillary line):通过腋窝后皱襞沿后胸壁向下的垂直线。腋中线(midaxillary line):自腋窝顶端于腋前线和腋后线之间向下的垂直线。肩胛线(scapular line):为双臂下垂时通过肩胛下角与后正中线平行的垂直线。后正中线(posterior line):即脊柱中线。为通过脊柱脊突或沿脊柱正中下行的垂直线。2021/1/1210
5、腋窝(axillary fossa):胸骨上窝(suprasternal fossa):胸骨柄上方的凹陷部锁骨上窝(supraclavicular fossa):锁骨上方的凹陷部,相当于双肺肺尖的上部。锁骨下窝(infraclavicular fossa):锁骨下方的凹陷部,下界为第3肋骨下缘。相当于双肺尖的下部。肩胛上区(suprascapular region):肩胛冈以上区域,相当于肺尖下部。肩胛下区(infrascapular region):两肩胛下角的连线与第12胸椎程度线之间的区域。肩胛间区(interscapular region):两肩胛骨内缘之间的区域。2021/1/121
6、1胸部外表标志2021/1/1212垂直线与自然陷窝和解剖区域图2021/1/12132021/1/12142021/1/1215根据气管走行,我们将右肺分为三叶,左肺分为两叶,分别为右上.中.下叶以及左上.下叶。每个肺叶在胸部体表投影有一定的位置,理解这些位置,对肺部疾病的定位诊断有重要意义1肺尖:锁骨之上,最高点近锁骨的胸骨端,达第1胸椎程度,在锁骨上缘约3厘米。2肺上界:始于胸锁关节向上至第1胸椎程度,转折向下至锁骨中1/3与内1/3交界。3肺外侧界:与侧胸壁的内部外表相接触。4肺内侧界:2021/1/12165肺下界:左右根本相似。锁骨中线处为第6肋骨间隙,腋中线处为第8肋骨间隙,肩胛
7、线位于第10肋骨程度。2.叶间肺界:由脏层胸膜即叶间隙分隔1程度裂:为右肺上叶与下叶分界,体表上大体于第4前肋程度2斜 裂:为右肺上.中叶与下叶和左肺上下叶分界。两者均起于后正中线第3胸椎,向外下方斜行,于腋后线与第4肋骨相交,继续向前下,止于第6肋骨与肋软骨处。3.胸 膜:分为脏层胸膜visceral pleura与壁层胸膜parietal pleura 1)脏层胸膜visceral pleura:2)壁层胸膜parietal pleura:3)肋膈窦(sinus phrenicocostalis):每侧的肋胸膜与膈胸膜于肺下界以下的转折处。约2-3个肋间高度,其位置最低,深吸气时不能被完全
8、扩张的肺组织填充,少量积液或胸膜肥厚时可变钝。2021/1/12172021/1/12182021/1/12192021/1/12202021/1/1221第二节 胸壁 胸廓与乳房一.胸壁:1.静脉:上下腔静脉阻塞.2.皮下气肿subcutaneous emphysema:捻发感或握雪感。3.胸壁压痛 肋软骨炎、肋间神经炎、白血病等4.肋间隙:回缩 膨隆2021/1/1222:正常人两侧大致对称,呈椭圆形。常见的外形改变有:1.扁平胸flat chest:前后径不及左右径的一半2.桶状胸barral chest:前后径增加,与左右径几乎相等甚至超过;肋骨变平,与脊柱的夹角常大于45度;肋间隙增
9、宽;3.佝偻病胸rachitic chest:多见于儿童,由佝偻病引起1佝偻病串珠rachitic rosary:胸骨两侧的肋软骨与肋骨交界处隆起形成2肋膈沟Harrisons groove:下胸部前面的肋骨外翻,沿膈附着的部位其胸壁向内凹陷形成的沟状带3漏斗胸furnnel chest:胸骨剑突显著内陷,形似漏斗4鸡胸pigeon chest:胸廓前后径略长于左右径,其上下间隔 较短,胸骨下段常前突,胸廓前侧壁肋骨凹陷2021/1/12234.胸廓一侧变形:膨隆、平坦或下陷气、液不张、纤维化、粘连5.胸廓部分隆起:固心6.脊柱畸形引起的胸廓改变:包括脊柱前凸.后凸或侧凸,导致肋间隙变化及胸廓
10、不对称2021/1/12242021/1/1225胸廓外形2021/1/1226扁平胸2021/1/1227漏斗胸图示2021/1/12282021/1/12292021/1/1230桶状胸2021/1/1231三 乳房breast位置:大约在锁骨中线第4肋间隙视诊:1.对称性symmtry2.表观情况superficial appearance3.乳头nipple:4.皮肤回缩skin retraction:早期乳腺癌征象5.腋窝和锁骨上窝:有无红肿、包块、溃疡、瘘管、瘢痕等2021/1/1232乳房触诊触诊:1.体位:患者采取坐位或仰卧位2.顺序:首先检查健侧,然后患侧,由乳房的外上象限开
11、场,沿着顺左或逆右时针方向,最后触诊乳头。3.应当注意的征象:1硬度和弹性consistency and elasticity2有无压痛tenderness3包块masses:应该注意包块的以下特征部位location定位以乳头为中心,按时钟钟点方向描绘、大小size、外形contour、硬度 consistency 压痛 tenderness 以及活动度mobility2021/1/1233乳房触诊后,还应该仔细触诊腋窝,锁骨上窝及颈部部淋巴结等,乳房炎症或恶性肿瘤本区域可有淋巴结的肿大等。2021/1/12342021/1/1235乳房的常见疾病1.急性乳腺炎:红、肿、热、痛、全身病症2.
12、乳腺肿瘤:乳腺纤维瘤、乳腺囊性增生、乳腺癌2021/1/1236乳房检查及其病变2021/1/1237第三节 胸部体检中某些异常发现及其鉴别一.胸廓异常二.乳腺包块2021/1/1238一.胸廓异常 指胸廓大小和形态发生明显的变化,失去常态,通过视诊必要时结合触诊所发现的胸部异常体征。2021/1/1239病因1.胸壁疾病 胸壁肿瘤、肋软骨炎等。2.呼吸系统疾病 支气管哮喘、阻塞性肺气肿、肺结核、肺不张、大量胸腔积液、气胸、胸膜肥厚等。3.循环系统疾病 心脏扩大、心包积液、主动脉瘤、缩窄性心包炎等。2021/1/1240病因 4.胸廓外伤及手术 胸廓创伤、肋骨骨折、肺叶切除术后、胸廓成形术后等
13、。5.胸椎畸形 先天性畸形、脊椎灰白质炎后遗症、强直性脊柱炎、骨质疏松症、胸椎结核、脊柱手术等。6.其它 佝偻病、慢性消耗性疾病等。2021/1/1241发活力制1.胸内疾病 使胸廓对称性或非对称性塌陷或膨隆。如阻塞性肺气肿引起桶状胸,如先天性心脏病引起前胸局限性隆起,大量胸水或气胸引起患侧胸廓饱满、肺不张或胸膜肥厚引起相应部位塌陷等。2.胸廓本身病变造成异常 如胸壁肿瘤、肋软骨炎、肋骨骨折、胸椎结核、强直性脊柱炎、胸廓外伤或手术等。3.先天性畸形 如漏斗胸、先天性脊柱畸形等。2021/1/1242体征1.两侧对称性胸廓畸形 如扁平胸、桶状胸、漏斗胸、鸡胸等。2.一侧胸廓坍陷 如胸膜肥厚、胸廓
14、成形术后、肺叶切除术后、慢性肺结核等。3.一侧胸廓隆起 如胸腔积液、气胸等。4.部分胸廓隆起 如先天性心脏病、儿童期风心病、心包积液等。5.部分胸壁隆起 如肋软骨炎、肋骨骨折、胸壁肿瘤等。6.脊柱畸形 如脊柱侧凸、脊柱后凸等。2021/1/1243鉴别要点:1.病史1先天性畸形者自幼起病,脊髓灰质炎多见于儿童。强直性脊柱炎多见于男性青壮年,骨质疏松症见于老年人。2吸烟史、外伤史、手术史、人工气胸史、结核病史、脊髓灰质炎史往往能提供胸廓畸形的原因。3心脏疾病史可能是造成胸廓异常的病因。2021/1/1244鉴别要点:2.伴随病症1幼年起病的发作性呼气性呼吸困难可能是支气管哮喘。2中老年起病的冬春
15、季咳嗽咳痰多见于慢性肺气肿。3低热、盗汗、乏力、纳差、消瘦是结核中毒病症。4自幼出现口唇发绀、活动时心慌气急要考虑先天性心脏病。53岁以下小儿哭吵、汗多、夜间惊醒可见于佝偻病。6小儿发热、肢体疼痛、下肢软瘫可能是脊髓灰质炎。2021/1/1245鉴别要点:3.伴随体征1呼气延长、两肺干湿啰音可见于慢支或支气管哮喘。2肺不张征、胸腔积液征、气胸征可以提示一侧胸廓塌陷或隆起的病因。3震颤或杂音可提示风心病或先心病。4方头、囟门迟闭、出牙延迟、走路晚、下肢弯曲可见于佝偻病。2021/1/1246二.乳腺包块 是通过触诊发现的乳房块状物。2021/1/1247病因1.乳腺炎症 如急性乳腺炎、乳腺脓肿、
16、乳腺结核等。2.乳腺增生 如乳腺囊性增生等。3.良性乳腺肿瘤 如乳腺纤维腺瘤、乳管内乳头状瘤等。4.恶性乳腺肿瘤 如乳腺癌、乳腺肉瘤等。2021/1/1248发活力制1.急性乳腺炎由于乳腺管阻塞、乳汁淤滞,更因细菌经乳头破损处入侵,引起感染所致。2.乳腺结核往往见于血行播散型结核病的患者,结核菌随血流到乳腺引起感染。3.乳腺囊性增生病系内分泌障碍性疾病,体内雌、孕激素比例失调,或乳腺各部分激素受体质和量的异常,造成乳腺本质增生过度和各部分增生程度参差不齐。2021/1/12494.乳腺纤维腺瘤的发生由于乳腺小叶内纤维细胞对雌激素的敏感性异常增高有关。5.乳腺癌发病机制尚不明确,可能与遗传因素、
17、雌激素程度过高以及某些环境因素如营养、饮食以及生活方式有关。2021/1/1250体征1.外表光滑的肿块见于乳腺囊肿、乳腺纤维腺瘤,外表不光滑见于乳腺癌。2.挪动度大的见于乳腺囊肿、乳腺囊性增生病、乳腺纤维腺瘤等。挪动度小的见于乳腺结核、乳腺炎、乳腺癌等。3.有波动感的见于乳腺脓肿、乳腺囊肿等。4.边界不清楚的见于乳腺癌、乳腺炎、乳腺结核等;边界清的见于乳腺纤维腺瘤等。2021/1/12515.质地不硬的见于乳腺囊肿、乳腺囊性增生病,质地硬的见于乳腺癌、乳腺炎、乳腺纤维腺瘤等。6.有部分压痛发热充血的见于急性乳腺炎,有压痛但部分无发热和充血的见于乳腺结核。7.乳头脓性溢液见于急性乳腺炎,血性溢
18、液见于乳腺癌、乳管内乳头状瘤等。8.乳房皮肤局限性凹陷酒窝征见于乳腺癌、乳腺结核、乳腺炎症、疤痕粘连等。2021/1/12529.皮肤水肿,毛囊处点状凹陷橘皮征见于乳腺癌。10.乳头抬高或偏斜见于乳腺癌、乳腺结核、乳腺慢性炎症。11.近期发生的乳头内陷见于乳腺癌。12.乳腺瘘管或窦道见于乳腺炎、乳腺结核、乳腺癌等。13.腋窝淋巴结肿大可见于乳腺癌、乳腺炎等。2021/1/1253鉴别诊断:1.病史1产后3-4周哺乳期妇女易患急性乳腺炎。220-40岁女性,月经期前疼痛加重,月经来潮后疼痛减轻或消失可能为乳腺囊性增生症。320-40岁女性,有活动性结核者,可能为乳腺结核。4母亲或姐妹有乳腺癌史者
19、患乳腺癌危险性明显增高。2021/1/1254鉴别诊断:2.伴随病症1高热者见于急性乳腺炎,也可见于血行播散型结核病。2低热、盗汗、纳差、乏力、消瘦见于乳腺结核。2021/1/1255第四节 肺和胸膜本卷须知:3.采取适宜的体位:坐位或卧位2021/1/1256一 视诊一呼吸运动二呼吸频率三呼吸节律2021/1/1257一呼吸运动1.呼吸运动的调节:中枢神经以及神经反射,某些体液因素高碳酸血症、代酸等呼吸深慢,低氧呼吸变快,肺的牵张反射肺炎、心衰等肺充血使呼吸浅快,意识等。2021/1/12582.分类:1胸式呼吸breathing movement)和腹式呼吸(diaphragmatic r
20、espiration)女性的呼吸以肋间肌运动为主,呼吸时胸廓扩张较明 显,形成胸式呼吸。正常成年男性和儿童以横膈运动为主,吸气时上腹部隆起较明显,形成腹式呼吸。2021/1/1259生理状态下,两种呼吸共存,只是程度不同而已。胸式呼吸减弱而腹式呼吸增强,可见于广泛肺炎、肺水肿、重症肺结核大量胸水和气胸、肋间神经痛和肋骨骨折等。腹式呼吸减弱而胸式呼吸增强,可见于腹膜炎、大量腹水、肝脾极度肿大、腹腔内宏大肿瘤及妊娠晚期。2021/1/12602胸腹矛盾呼吸paradixic breathing)正常人吸气时胸廓扩张伴有腹壁膨隆。矛盾呼吸运动时吸气相胸廓扩张而腹壁反而塌陷。见于膈肌麻木或疲劳时,吸气
21、相胸腔负压增加,膈肌收缩无力,反而被负压吸引上升,故使腹壁下陷。2021/1/12613呼吸困难dyspnea:a.吸气性呼吸困难:多见于大气道的阻塞患者,如气管异物等。典型可出现胸骨上窝.锁骨上窝和肋间隙向内凹陷,称为三凹征three depressions)b.呼气性呼吸困难c.混合性呼吸困难2021/1/1262呼吸困难的常见疾病 特点及伴随病症2021/1/1263二呼吸频率respiratory frequency)正常成人静息状态下呼吸频率为12-20次/分,呼吸与脉搏之比为1:4。新生儿呼吸频率约44次/分。1.呼吸过速tachypnea:大于20次/分。见于发热、疼痛、贫血、甲
22、状腺功能亢进及心力衰竭。一般体温每升高1C,呼吸大约增加4次/分。2.呼吸过缓bradpnea:小于12次/分。呼吸浅慢见于麻醉剂或镇静剂过量和颅内压增高等。2021/1/1264三呼吸深度respiratory depth)1.呼吸变浅 见于呼吸中枢抑制或呼吸肌无力,如麻醉剂或镇静剂过量和格林-巴利综合征,也可见于严重鼓肠、腹水和肥胖以及肺部疾病如广泛肺炎、肺水肿、大量胸水和气胸。作为代偿,常常有呼吸频率加快。2.呼吸变深 常见于剧烈运动、情绪冲动或过度紧张时。糖尿病酮症酸中毒和尿毒症酸中毒时,常见到呼吸加深,称为Kussmaul呼吸。由于体液PH值降低,刺激呼吸中枢,使通气增加所致。一般表
23、现为深快,但有时也表现为深慢或单纯变深。2021/1/12652021/1/1266四呼吸节律和幅度respiratory rhythm and range:正常成人静息状态下呼吸节律整齐,幅度均匀。病理状态下,会发生以下变化:1.潮式呼吸tidal breathing 又称Cheyne-Stokes呼吸,既有呼吸节律变化,又有呼吸幅度变化。由浅慢逐渐变为深快,然后再由深快转为浅慢,随之出现一段呼吸暂停,如此周而复始。此种呼吸的出现是呼吸中枢兴奋性降低,呼吸中枢对呼吸节律的调节失常的表现。轻度潮式呼吸可见于老年人睡眠时,正常人在空气稀薄的环境中也可出现。但此种呼吸大多是病情危重,预后不良的表现
24、。可见于中枢系统的疾病,如脑炎、脑膜炎、脑出血、脑脓肿、脑肿瘤、脑外伤、脑血管痉挛、脑栓塞等,也可见于尿毒症,糖尿病酮症酸中毒和巴比妥中毒。2021/1/12672.间停呼吸 又称Biots呼吸。有规则的均匀呼吸几次后停顿一段时间,又开场均匀呼吸,即周而复始的间停呼吸。该呼吸与潮式呼吸不同,它每次呼吸深度相等,而非深浅起伏,呼吸暂停时间比潮式呼吸长,呼吸次数也明显减少。间停呼吸发活力制与潮式呼吸大致一样,但病人呼吸中枢抑制比潮式呼吸者更中重、病情更严重,病人预后不良,多在呼吸完全停顿前出现。引起间停呼吸的疾病与潮式呼吸大致一样。以上两种周期性呼吸节律变化由于呼吸中枢兴奋性降低,只有当O2与CO
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