医院院内感染管理核心制度.doc

院内感染管理工作制度
　　一、为认真落实实施《中国传染病和防治法》，《中国传染病和防治法实施细则》及《消毒管理措施》相关要求，医院成立院内感染控制委员会，全方面领导院内感染管理工作。
　　二、建立健全院内感染监控网，以医院住院患者和工作人员为监测对象，统计住院患者感染率。
　　三、感染管理办公室医护人员定时或不定时深入各科病房及关键科室工作，做空气、物体表面、工作人员手微生物学监测，督促检验预防院内感染工作。
　　四、定时或不定时进行院内感染漏报率调查，督促病房如实登记院内感染病例，杜绝漏报。
　　五、分析评价监测资料，并立即向相关科室和人员反馈信息，采取有效方法，降低多种感染危险原因，降低感染率，将院内感染率控制在10％以内。
　　六、常常和检验科细菌室保持联络，了解微生物学检验结果及抗生素耐药等情况，为采取对应方法提供科学依据。
　　七、加强院内感染管理宣传教育，宣传院内感染监测工作意义和监测知识，提升医护人员监控水平。
　　八、确定全院各科室计划并组织具体实施。
　　九、协调全院各科室院内感染监控工作，提供业务技术指导和咨询，推广新消毒方法和制剂。
　　十、对广大医务人员进行预防院内感染知识培训和继续教育，做好相关消毒、隔离专业知识技术指导工作。

病房感染管理制度
　　1、严格实施《消毒隔离管理总则》相关要求。
　　2、在院感科指导下配合做好各项监测，按要求汇报医院感染发病情况，对监测发觉问题立即分析原因，采取有效方法。
　　3、患者安置标准应为：感染病人和非感染病人分开，同类感染病人相对集中，特殊感染病人单独安置。
　　4、病室内应定时通风换气，每七天空气消毒一次，地面应湿式清扫，遇污染时立即消毒，每个月大扫除一次。
　　5、病人床单、被套、枕套每七天更换1-2次，枕芯、棉褥、床垫定时消毒。被血液，体液污染时，立即更换，并装入红色塑料袋，严禁在病房、走廊清点更换下来物品。
　　6、病床应湿式清扫，一床一套（巾），床头柜应一桌一抹布，用后均需消毒。病人出院，转科或死亡后，床单位须进行终末消毒处理。
　　7、弯盘、体温计等用后立即消毒处理。
　　8、加强各类监护仪器设备，卫生材料等清洁和消毒管理。
　　9、一次性餐具、便器固定使用，保持清洁。
　　10、对传染病患者及其用物按传染病管理相关要求，采取对应消毒隔离和处理方法。
　　11、传染性引流液、体液等标本需消毒后排入下水道。
　　12、诊疗室、配餐室、病室、厕所等应分别设置专用拖把，标识明确，分开清洗，悬挂晾干，定时消毒。
　　13、垃圾置塑料袋内，送定点站处理。
门诊、急诊感染管理制度
　　1、严格实施《消毒隔离管理总则》相关要求。
　　2、肠道门诊实施《肠道门诊医院感染管理制度》。
　　3、一律使用一次性注射用具，用后由回收站统一回收。
　　4、门诊体温计由服务中心统一消毒发放，回收。
　　5、压舌板采取一人一用一灭菌，用后统一由供给室回收。
　　6、建立日常清洁制度。
　　7、各诊室要有流动水洗手设备。
　　8、门诊各诊疗室均应有紫外线灯管，天天照射一次。
　　9、各科室桌、椅、床、地面、窗台用清水擦拭每日一次，有污染时用500mg/l含氯制剂擦拭。
　　10、抢救室环境整齐，尽可能控制陪客，降低室内污染，定时通风。
　　11、急诊抢救室及平车、轮椅、诊察床等应每日定时消毒，被血液、体液污染时应立即消毒处理，消毒剂用500mg/L含氯制剂。
　　12、急诊抢救器材应在消毒灭菌使用期内使用，一用一消毒或灭菌。
　　13、病人离开抢救室后，应立即进行终末消毒，方便应急。
　　14、门急诊诊疗室、换药室参摄影应制度，观察室参考病房医院感染管理制度。
消毒供给室感染管理制度

　　一、严格区分污染区、清洁区、无菌区、采取强行经过方法，路线不逆行。
　　二、污染、清洁、无菌物品分窗收发，分室存放，设单独窗口发放，严格控制外来人员入内。
　　三、严格掌握多种医疗器材洗涤、包装、消毒技术规程。
　　四、包布容器保持清洁、干燥、完整、一用一洗。
　　五、多种消毒包应有显著灭菌标志，如名称、消毒日期、使用期、责任人、消毒者。标志不清，统计不全均不得发放。
　　六、严格掌握高压灭菌操作技能，每包放化学指标剂，每日做B-D试验，每锅有物理监测统计，每个月一次生物检测。
　　七、进入无菌室必需更衣、换鞋、洗手，无菌物品每个月一次细菌培养，每个月一次空气、工作人员手、物体表面、消毒液培养。
　　八、天天一次紫外线照射，灯管二周一次95%酒精擦拭。
　　九、一次性用具及医疗废物管理
　　1、注射器、输血器、输液器等由供给室统一领取并进行质量验收，未拆除外包装放入专室内，已拆除外包装可放入无菌物品存放间。
　　2、使用后由供给室一对一以旧换新，统一毁型，浸泡消毒（1000mg/L康威达浸泡1小时）实施登记署名。
　　3、医疗废物由专员负责分类、装箱，每1—2天由废物处理中心专用车回收，做好登记署名工作。
　　4、回收点保持环境卫生，堆放整齐，门窗加固防盗。
内窥镜室感染管理制度
　　1、从事内镜诊疗和内镜清洗消毒工作医务人员，应接收相关医院感染管理知识培训。
　　2、设诊疗区和清洁消毒区，保持室内清洁。
　　3、不一样部位内镜诊疗应该分室进行。
　　4、工作人员清洗消毒内镜时，应该穿戴必需防护用具。
　　5、内镜及附件清洗、消毒或灭菌程序必需遵照国家《内镜清洗消毒技术规范》进行操作。
　　6、进行内窥镜诊疗前需对病人做乙肝表面抗原（HBsAg）过筛检验，必需时进行抗-HBV、HCV、HIV过筛检验。对HBsAg阳性者或特殊感染和非特异结肠炎患者等应使用专用内镜或安排在每日诊疗工作最终。
　　7、每日诊疗工作结束，用75%乙醇对消毒后内镜各管道进行冲洗、干燥，储存于专用洁净柜内。对吸引瓶、吸引管、清洗槽、酶洗槽、冲洗槽进行清洁消毒。
　　8、每日诊疗工作前，必需对当日拟使用消毒类内镜进行再次消毒。采取2%戊二醛浸泡，消毒时间不少于20分钟。
　　9、做好内镜诊疗、清洗、消毒登记工作。
　　10、储存柜每七天清洁消毒一次。
　　11、每日监测使用消毒液有效浓度并统计，低于有效浓度立即更换。每日室内紫外线消毒。
　　12、每个月一次对空气、物表、工作人员手、戊二醛培养。

手术室感染管理制度
　　1、手术室布局合理，分污染区、清洁区、无菌区，区域间标志明确。
　　2、手术室设无菌手术间、通常手术间、隔离手术间，隔离手术室有醒目标志，并靠近手术室入口处。
　　3、手术器具及物品必需一用一灭菌，能高压蒸汽灭菌应避免使用化学灭菌剂浸泡灭菌。
　　4、使用后手术用器具及物品应先除污染，根本清洁洁净，再消毒灭菌，其中感染病人用过医疗器材和物品，应先消毒根本清洁洁净，再消毒灭菌。
　　5、麻醉用具应定时清洁、消毒，接触病人用具应一用一消毒，连续使用氧气湿化瓶、雾化器、呼吸机管道，必需每日消毒，用毕终末消毒，干燥保留，湿化液应用灭菌水。
　　6、洗手刷应一用一灭菌，洗手开关采取感应式。采取消毒液体皂，擦手毛巾一用一灭菌。
　　7、手术人员入室必需更换衣裤、鞋帽，去除首饰、项链，头发不得外露，有严重呼吸道感染不宜上手术台，工作人员外出必需更换衣服、鞋。
　　8、医务人员必需严格遵守消毒灭菌制度和无菌技术操作规程。
　　9、严格实施卫生，消毒制度，必需湿式清洁，每七天五下午为固定卫生日。
　　10、严格参观制度，严格限制手术室内人员数量，手术期间避免频繁开门。
　　11、隔离病人手术通知单上应注明感染情况，严格隔离管理，术后器械及物品双消毒，手术间严格终末消毒。
　　12、手术废弃物品应装入黄色塑料袋内，锐利刀片、缝针等物品装入锐器盒内，封闭运输，无害化处理。
　　13、接送病人平车定时消毒，车轮应每次清洁。
产房、人流室、母婴室感染管理制度

　　1、严格实施《消毒隔离管理总则》和《手术室医院感染管理制度》相关管理。
　　2、产房周围环境必需清洁、无污染源，应和母婴室和新生儿室相邻近，相对独立，便于管理。
　　3、布局合理，严格划分无菌区、清洁区、污染区、区域之间标志显著，无菌区内设置正常分娩室、隔离分娩室、无菌物品存放间；清洁区内设置刷手间、待产室、隔离待产室、器械室、办公室；污染区内设置更衣室、产妇接收区、污物区、卫生间、车辆转换处。
　　4、应依据标准预防标准实施消毒隔离。对患有或疑似传染病产妇，应隔离待产、分娩，按隔离技术规程护理和助产，全部物品严格根据消毒灭菌要求单独处理；用后一次性用具及胎盘必需放入黄色塑料袋内，密闭运输，无害化处理；房间应严格进行终末消毒处理。
　　5、工作人员进入分娩室要穿专用工作服、换鞋、戴帽子、口罩、洗手，患有感染性疾病者不得进入。严格实施无菌技术操作规程，认真洗手或消毒，必需是载手套。
　　6、建立清洁消毒制度和每七天卫生日制度，物体表面、地面、鞋底每日用500mg/L含氯制剂擦拭，分娩后进行常规擦拭消毒和紫外线照射。
　　7、母婴室内每张产妇床位使用面积应不少于5.5-6.5平方米，每名婴儿应有一张床位，占地面积不应少于0.5-1平方米。
　　8、母婴一方有感染性疾病时，患病母婴均应立即和其正常母婴隔离。产妇在传染病急性期，应暂停哺乳。遇有医院感染流行时，应严格实施分组护理隔离技术。
　　9、产妇哺乳前应洗手、清洁奶头，哺乳用具一婴一用一消毒，隔离婴儿用具单独使用，双消毒。
　　10、婴儿用眼药水、油膏、沐浴液、浴巾、诊疗用具等，应一婴一用，避免交叉使用。对母亲HBsAg阳性及其它传染病婴儿最终沐浴，并做好相关消毒处理。
　　11、患有皮肤化脓及其它传染性疾病工作人员，应临时停止和婴儿接触。
　　12、严格探视制度，探视者应着清洁服装，洗手后方可接触女儿。在感染性疾病流行期间，严禁探视。
　　13、母婴出院后，其床单、保温箱等应根本终末消毒。
口腔科感染管理制度
　　1、严格实施《消毒隔离管理总则》相关要求。
　　2、设器械清洗消毒室、诊疗室、操作室。
　　3、保持诊室空气流通、环境整齐，天天工作结束后进行空气消毒。
　　4、对每位病人操作前后必需洗手，操作时戴口罩、帽子，标准上戴手套必需时配戴防护镜。
　　5、器械消毒灭菌根据“去污染——清洗——消毒/灭菌”标准。
　　6、诊室地面、物表、无影灯拉手天天用500mg/L含氯消毒剂擦拭，遇有污染时，随时消毒。
　　7、口腔检验用口镜、弯盘、镊子、探针、注射器等采取一次性。用后先用500mg/L含氯消毒剂浸泡30min后作无害化处理。
　　8、修复技工室印模、蜡块、石膏模型及多种修复材料应使用500mg/L含氯消毒剂浸泡30分钟。
　　9、进入口腔内器械一人一套一用一消毒/灭菌。能压力蒸汽灭菌避免使用化学灭菌剂。
　　10、灭菌器每个月生物监测一次，空气、物表、手、消毒用具每个月培养一次。
　　11、每日对化学灭菌剂进行有效浓度监测。
　　12、污染、清洁、无菌物品分开存放，严禁一次性物品反复使用。
诊疗室、处理室、换药室、注射室感染管理制度
　　1、严格实施《消毒隔离管理总则》相关要求。
　　2、医护人员进入室内，应衣帽整齐，严格实施无菌技术操作规程。
　　3、无菌物品必需一人一用一灭菌。
　　4、室内设有流动水洗设施。
　　5、抽出药液、开启静脉输入用无菌液体须注明时间，超出2小时不得使用，启封抽吸多种溶媒超出二十四小时不得使用。
　　6、常见无菌敷料罐应天天更换并灭菌，置于无菌储槽中灭菌物品（棉球、纱布等）一经打开，使用时间最长不超出二十四小时，提倡使用小包装。
　　7、诊疗车上物品应排放有序，上层为清洁区，下层为污染区，进入病室诊疗车应配有快速手消毒剂，或消毒手。
　　8、多种诊疗、护理及换药操作应按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行，炭疽、气性坏疽、破伤风等应就地严格隔离，处理后进行严格终末消毒，不得进入换药室。感染性敷料应放在黄色防渗污物袋内，立即焚烧处理，污物桶定时清洁消毒。
　　9、坚持每日清洁地面，湿式清扫，桌面用500mg/L含氯消毒剂擦拭，每日紫外照射二次。
　　10、每个月空气培养一次，有据可查。
检验科感染管理制度
　　1、严格实施《消毒隔离管理总则》相关要求。
　　2、室内天天开窗通风换气数次。
　　3、工作前后、检验同类标本后、再检验别一类标本前用肥皂流水洗手。肝炎、结核等传染病检验戴手套，检验后立即用1000mg/L有效氯浸泡手，再用清水冲洗。
　　4、桌、椅、凳等表面和地面清洁区湿式清洁每日1次，污染区每日工作前后用500mg/L含氯制剂擦拭各1次。
　　5、工作衣帽每七天换洗二次，拖鞋天天用500mg/L含氯消毒剂擦拭1次。
　　6、抹布、拖把等清洁消毒器材分室使用。
　　7、检验汇报单电脑纸打印发出。
　　8、空气用紫外线每日消毒一次。
　　9、器材严格实施一用一消毒或灭菌，标准上各类金属、玻璃、塑料、橡胶用后用1000mg/L含氯制剂浸泡4h，再清洗烤干，必需时用前高压灭菌。
　　10、珍贵仪器污染时用2%碱性戊二醛擦拭消毒，作用30-60min，平时保持清洁。
　　11、废弃固体标本及一次性器材焚烧，体液标本用mg/L含氯制剂浸泡2-4小时倒入厕所，每日处理1-2次，抽血针筒用后一对一调换，并装入危险品专用箱内焚烧。
　　12、棉球罐、棉签每日一换，扎脉带一用一消毒。
　　13、室内空气、物表、手、医疗用具每个月监测一次。
　　14、严格实施无菌技术操作规程，静脉采血必需一人一针一管一巾一带；微量采血应做到一人一针一管一片。
放射科感染管理制度
　　1、严格实施《消毒隔离管理总则》相关要求。
　　2、工作人员衣帽整齐，工作场所整齐。
　　3、室内每日通风，紫外线消毒一次。
　　4、调钡用具使用一次性口杯，做到一人一杯或一用一灭菌。
　　5、钡剂灌肠器必需高压灭菌，肛管按消毒——清洗——灭菌程序进行，做到一人一根。
　　6、公用鞋每七天清洁消毒二次。
　　7、传染病人检验后按常规进行消毒。
　　8、血管造影室管理要求同手术室。
肠道门诊感染管理制度
　　1、严格实施《消毒隔离管理总则》相关要求。
　　2、应装纱窗、纱门，并搞好灭四害工作。
　　3、医疗用具相对固定，设有专用厕所，挂号收费、化验、配药、注射在隔离门诊内进行，并有专职医务人员办理。
　　4、对病人呕吐物、排泄物及厕所应严格消毒（用1000mg/L含氯制剂浸泡1小时），接触污物时应戴手套，并做到勤洗手。
　　5、医务人员在肠道门诊时必需穿工作服，戴工作帽、口罩，并每七天更换2次，有污染时应随时更换，每次接触病人或离开诊室时，必需做好手清洗或消毒。
　　6、每日上下班时用1000mg/L含气制剂擦拭桌、椅、凳、地面，并用紫外线照射半小时。
　　7、门诊医疗用具（血压计、听诊器）通常情况下每日用1000mg/L含氯制剂擦拭一次，有污染时随时消毒，体温计由服务中心集中消毒后供给。
　　8、对暂未住院有肠道传染病病人应向其做好卫生宣传教育，发给消毒药品并指导消毒方法。
　　9、多种使用过一次性用具做到一对一发放，医用固体废物按医院相关制度实施，集中回收处理。
医院污水处理感染管理制度
　　1、严格实施《消毒隔离管理总则》相关要求。
　　2、保持污水排放系统顺利通畅，定时对医院排放系统进行维修。
　　3、工作人员做好本身防护，采集污水时戴手套，操作后洗手。
　　4、每日监测污水总余氯2次，并做好登记。
　　5、每个月做好污水粪大肠杆菌检测，有汇报并备查。
　　6、每十二个月做好致病菌（沙门氏菌、志贺菌）检测，不得少于2次。
　　7、在传染病流行期间，应增加污水处理消毒剂投放量，确保污水处理余氯含量>6.5mg/L.
　　8、保持室内空气流量，环境清洁。
　　9、污水处理原料妥善保管，合理配比。
洗衣房感染管理制度
　　1、布局合理，洁污分开，通风良好，物流由污到洁，强行经过，不得逆流。
　　2、定点定时搜集污物，避免在病房清点，盛放容器应洁污分开，并每日清洗消毒。
　　3、认真实施衣物清洁规章制度，分类清洗。工作服单独洗，被血液、体液污染物品应单独消毒、清洗。消毒用500mg/L含氯制剂浸泡30min，传染病污染衣物封闭运输，先消毒后清洗。
　　4、清洁物品专区专柜存放。
　　5、工作环境保持卫生，定时开窗通风，每日用清水擦拭桌、椅、工作台面、地面二次，每七天大扫除。污染区用消毒液擦拭。
　　6、洗衣池（机）做到定时消毒，尤其是洗可能有传染性衣被后，就用90℃以上热水或500mg/L含氯制剂消毒。
　　7、做到勤洗手，勤换工作服。
针灸科医院感染控制制度
　　1、一次性针灸针在使用期使用；
　　2、一次性针灸针用后，医院统一回收焚收处理。反复使用双灭菌。
　　3、无菌持物钳干式保留，每4小时更换1次，并注明起用日期和时间。
　　4、医务人员每次针灸诊疗后认真洗手，接触特殊传染病患者用75%酒精消毒双手。
　　5、消毒液天天现配现用，保持有效浓度。