盐熨疗法联合目标划分式锻炼对全膝关节置换术病人功能康复的影响.pdf

盐熨疗法联合目标划分式锻炼对全膝关节置换术病人功能康复的影响郜静雯,何雪莲*,王 媛,周丽华扬州市江都人民医院,江苏2 2 5 2 0 0E f f e c t o f s a l t i r o n i n gt h e r a p yc o m b i n e dw i t ht a r g e td i v i s i o ne x e r c i s eo nf u n c t i o n a l r e h a b i l i t a t i o no fp a t i e n t su n d e r g o i n g t o t a l k n e ea r t h r o p l a s t yG A OJ i n g w e n,H EX u e l i a n,WA N GY u a n,Z H O UL i h u aJ i a n g d uP e o p l e sH o s p i t a l o fY a n g z h o uC i t y,J i a n g s u2 2 5 2 0 0C h i n aC o r r e s p o n d i n gA u t h o r H EX u e l i a n,E-m a i l:j c h d z l 0 4 21 6 3.c o mK e y w o r d s s a l t i r o n i n gt h e r a p y;t a r g e td i v i s i o ne x e r c i s e;t o t a l k n e ea r t h r o p l a s t y;f u n c t i o n a l r e h a b i l i t a t i o n;n u r s i n g摘要 目的:探讨盐熨疗法联合目标划分式锻炼在全膝关节置换术病人功能康复中的促进效果。方法:通过便利抽样法选取我院2 0 2 1年1月2 0 2 2年1 2月1 0 2例全膝关节置换术病人作为研究对象,采用奇偶数字分配法分为常规组和观察组,各5 1例。常规组实施盐熨疗法联合常规训练,观察组实施盐熨疗法联合目标划分式锻炼,观察比较两组术后疼痛程度、肿胀程度与膝关节功能恢复情况。结果:观察组疼痛程度与肿胀程度明显低于常规组(P0.0 5),观察组膝关节功能评分高于常规组(P0.0 5),具有可比性,详见表1。9541循证护理2 0 2 4年4月第1 0卷第8期(总第1 2 4期)表1 两组病人基线资料比较组别例数年龄(xs,岁)性别(例)男女 文化程度(例)初中及以下 高中及以上手术部位(例)左侧右侧 疾病类型(例)骨关节炎类风湿性关节炎 创伤性关节炎常规组5 15 5.5 82.3 43 12 03 51 62 82 31 92 01 2观察组5 15 5.8 72.5 62 82 33 71 42 62 52 11 71 3统计值t=-0.5 9 7 2=0.3 6 2 2=0.1 8 9 2=0.1 5 72=0.1 1 7P0.5 5 2 0.5 4 7 0.6 6 4 0.6 9 20.7 3 21.2 方法 两组病人均给予术前常规教育、环境护理、术后注意事项、病情监测、饮食护理、生活指导、出院指导等一般护理。1.2.1 常规组 实施常规训练联合盐熨法。1.2.1.1 常规训练 康复师根据病人情况与意愿开展相应的功能康复。1)术后第1天第3天,进行股四头肌、踝泵练习与患肢抬起练习,每天2次;2)术后第4天至2周,进行适当负重、短距离行走、站立训练等康复训练,每天2次,同时结合关节恢复器(C PM)训练,每天1次;3)术后36周,进行上下台阶行走、静蹲训练及患肢单侧负重等训练,每天2次。每次训练时长根据病人适应度和意愿进行调整。1.2.1.2 盐熨疗法 1)盐熨包6准备:将重要0.5k g的粗盐颗粒(每粒1.5c m3)装进内包袋(2 2c m1 7c m,0.5k g),密封好将内包两面蘸水拍湿,放入微波炉高温加热3m i n后取出,抖动布袋散热至4 55 0 后装进外包,共准备3个。2)物品准备:毛巾、测温仪、治疗盘、毛毯、隔帘。3)盐熨方法:病人平卧位,暴露患肢,盐熨范围为患肢手术切口至脚踝1 0c m处,将盐熨包从上往下、至外而内热熨,以温度为准调整速度,温度降低则速度减慢,力度增加,无热感则更换盐熨包重复操作。该疗法于术后2d开始,每次3 0m i n,每天2次,每周5d,连续8周。1.2.2 观察组 实施盐熨法联合目标划分式锻炼,盐熨疗法同常规组,干预8周。目标划分式锻炼的干预流程如下。1.2.2.1 成立护理小组 由骨科医生1名、护士长1名、护士2名、康复师1名共同成立该小组,其中医生负责病情评估与康复指导工作,病人复诊与评估工作;康复师负责康复训练方案的制定与病人康复情况评估指导;护士长负责方案的培训、实施与评价等;护士负责资料整理以及干预方案的具体实施。并对组内成员进行专业培训,使其充分掌握全膝关节置换术适应证、围术期康复重点、方案的内容与具体实施、资料收集方法,问卷使用方法等,确保本研究的顺利开展。1.2.2.2 目标划分式锻炼方案的确定 基于文献分析7,结合当前临床全膝关节置换手术围术期实际康复锻炼内容,以及传统康复锻炼的形式、开始时间、频率等不足之处,同时根据全膝关节置换术病人个体情况,并结合康复师意见共同制订短期目标和康复训练计划,整个锻炼方案共分为术前等待期、术后早期及居家康复期3个阶段,考虑到中老年人的理解能力及居家锻炼的安全性、简易有效可操作性,锻炼项目的具体方法均配以可视化图片进行呈现7,详见表2。表2 目标划分式锻炼方案 阶段 项目 目标 内容图示术前腹式呼吸:每次5m i n,每天2次适应术后锻炼要求深吸一口气,感受上腹部隆 起 到 最 大 限 度 后维持3s,缓 慢 呼 气 感受腹部下沉勾脚练习:每次2 0个,每天35次适应术后锻炼要求平卧,腿伸直后并用力将足后跟往后蹬,脚尖向面部方向用力勾,1 0s后放松0641CH I N E S EE V I D E N C E-B A S E DNUR S I N GA p r i l,2 0 2 4V o l.1 0N o.8 (续表)阶段 项目 目标 内容图示术后早期术日术后第3天1)膝关节压床:每次2 0个,每天3 5次恢复膝正常力线平卧患肢下垫软枕,脚尖向面部方向勾,膝关节伸直且并向下压床,持续5s后放松1 0s2)直 腿 抬 高:每 次2 0个,每天35次恢复股四头肌力量平卧,患 肢 膝 关 节 伸直,足 后 跟 后 蹬,脚 尖向面部方向勾,同时主动抬腿至3 0,51 0s3)膝关节弯曲:每次3 0个,每天3次防止组织粘连,恢 复 膝关节活动度坐立 位,双 手 抱 小 腿,膝关节分别完成屈、曲动作,各维持5s4)踝 泵 运 动:每 组1 0次,每天2组减 轻 肿 胀,预防下肢静脉血栓形成脚尖缓慢向上勾起后维持5s,向远处伸指并绷直,各动作维持5s。勾脚绷脚,每次3 5个,尽可能多做。每小时做几次,每天至少做1 0 0次5)踝关节转动:每次1 0个,每天35次促进踝关节稳定性踝关节由内而外的转动术后第4天第7天,在早期训练基础上增加以下训练1)膝关节悬挂屈曲:每隔2h悬挂约1 0m i n恢复膝关节活动度仰卧于床边,患侧小腿悬于床沿下,自行调节髋关 节 的 位 置 及 外 展角度以膝关节屈曲度2)牵引抬起:1 0个/次,每天3次缓解肌肉痉挛 用绷带绑于足部,用手牵引 使 小 腿 抬 起 至 膝关节伸直居家康复期 术后13周,在 术后第4天第7天训练 基 础 上 增 加 以下训练1)膝踝屈伸:每组3次或4次,每天3组恢复膝关节活动度坐立位,双脚着地并慢慢抬 起 脚 跟 至 脚 尖 着地,后逐渐复位至脚跟着地2)勾脚训练:每组3次或4次,每天3组缓解肌肉痉挛 患肢向前伸并勾脚尖,使腿伸直,后将腿拉回至脚掌贴于地面3)助行器辅助行走:每天2组或3组恢复正常行走能力在陪 护 人 员 指 导 下 扶助行 器 练 习 平 路 行 走(每次1 0 0m)术后48周1)站立位屈膝:每次1 0个,每天5次恢复膝关节活动度站立位,分别完成左右脚屈膝抬起动作,最大9 0 2)弓 步 练 习:每 组3 0次,每天3组恢复膝关节活动度两腿前后分开,交替弓步压 膝,脚 掌 不 离 地,后腿伸直1641循证护理2 0 2 4年4月第1 0卷第8期(总第1 2 4期)(续表)阶段 项目 目标 内容图示3)屈 膝 练 习:每 组3 0次,每天3组恢复膝关节肌力俯卧位,主动将腿向上抬高完成屈膝,并用手拉住进行下压4)伸直压膝练习:每组3 0次,每天3组恢复膝正常力 线,减 少假体磨损站立将患肢垫高,膝关节伸 直,双 手 扶 膝 关节,轻做压膝动作5)下蹲位起立:每天3组,每组1 0次提高膝关节承重能力坐立 起 立 无 困 难 时 开始做蹲下起来练习:开始可用手扶膝做支撑,逐渐取消支撑6)上 下 楼 梯:每 天3次,每次1 5m i n提高行走与上下楼能力先平路自主行走5m i n,后进行上下楼梯练习,根据情况选择扶手1.2.2.3 方案的具体实施 该方案于病人入院时按照所处阶段进行开展,各阶段康复训练开展前由护士对病人进行健康宣教,使其明确康复训练意义及目标,并通过演示法使其掌握训练方法。其中术前等待期的康复锻炼主要通过微信群内上传图像清楚、声音清晰、语速适中且配有文字讲解的视频进行,视频内容与该阶段康复锻炼内容相符,共6个部分,时间为5m i n左右,病人观看并完成后在群内打卡“已完成”,每日由护士负责查阅群内反馈情况和进度,对于未完成的通过电话及微信视频形式进行督促。术后康复训练由康复师评估病人个体情况后,在护士指导下进行开展;居家康复训练的开展主要通过发放图文形式的健康手册,并制定训练督查表,内容包含每日训练时长、时间段、项目等,由护士每周通过电话、微信等形式掌握其训练目标完成情况,并给予适当鼓励和指导。整个康复训练需以病人主观感受及耐受情况下进行频率和难度调整。1.3 观察指标1.3.1 疼痛程度 采用疼痛视觉模拟评分法(VA S)8对两组病人干预前后的疼痛评分进行比较,该量表总分为01 0分,其中0分表示无疼痛感,13分表示有轻度疼痛,46分表示有中度疼痛,71 0分表示有重度疼痛。1.3.2 肿胀程度 采用具有国家统一标准刻度的软尺,在患肢髌骨中点下1 0c m处测量周径。统计术前及术后第3天、第1周、第4周、第8周测量值。肿胀程度=(周径结果-术前周径值):4c m为重度肿胀。1.3.3 功能康复 采用美国特种外科医院膝关节临床评分系 统(H o s p i t a l f o rS p e c i a lS u r g e r yK n e eS c o r e,H S S)9评价功能康复效果,本研究从疼痛、行走能力、膝关节屈曲度、肌力、屈膝畸形和关节稳定性6个维度进行评分,各项目的最高分值设定分别为3 0、2 2、1 8、1 0、1 0、1 0分,总分1 0 0分,得分 6 0分为差,6 0 7 0分为一般,7 08 0分为优,分值越高表示膝关节功能康复越好。1.4 统计学方法 选用S P S S2 2.0统计软件进行数据分析,符合正态分布的定量资料用均数标准差(xs)表示,采用两独立样本t检验;定性资料用例数、百分比(%)表示,采用2检验或F i s h e r确切概率法比较;采用重复测量方差分析比较两组观察指标随时间的变化趋势。以P0.0 5表示差异有统计学意义。2 结果2.1 两组疼痛评分情况(见表3)表3 两组疼痛情况比较(xs)单位:分组别例数干预前干预后t值P常规组5 15.5 41.6 23.4 91.7 16.2 1 5 0.0 0 1观察组5 15.3 91.5 12.6 40.3 61 2.6 5 1 0.0 0 1t值0.4 8 4 3.4 7 4P0.6 3 00.0 0 12641CH I N E S EE V I D E N C E-B A S E DNUR S I N GA p r i l,2 0 2 4V o l.1 0N o.82.2 两组肿胀程度比较(见表4)表4 两组肿胀程度比较(xs)单位:c m组别例数术前术后第3天术后第4周术后第8周常规组5 15.2 81.2 34.7 81.2 32.9 60.5 51.6 20.6 8观察组5 15.0 51.0 34.0 51.0 32.0 90.2 20.5 50.1 2t值1.0 2 43.2 3 71 0.4 8 8 4.8 6 1P0.3 0 80.0 0 20.0 0 10.0 0 1 注:F组间=3 4.5 2 1,P0.0 5;F时间=3 2.5 1 2,P0.0 5;F交互=2 1.4 2 1,P0.0 5。2.3 两组膝关节功能比较(见表5)表5 两组膝关节功能评分比较(xs)单位:分时间组别例数疼痛行走能力关节稳定性肌力屈膝畸形关节屈曲度总分干预前常规组5 11 2.4 53.5 9 1 0.5 92.8 96.3 41.4 16.4 83.5 24.2 11.8 99.2 51.2 05 1.8 97.5 4观察组5 11 2.8 93.2 1 1 0.3 12.4 76.2 91.2 76.3 63.9 43.9 61.7 49.5 21.6 35 2.8 67.8 9t值-0.6 5 20.5 2 60.1 8 80.1 6 20.6 9 5-0.9 5 3-0.6 3 5P 0.5 1 60.6 0 00.8 5 10.8 7 10.4 8 9 0.3 4 3 0.5 2 7干预后常规组5 11 6.4 55.8 4 1 2.9 63.5 87.1 61.2 77.5 42.5 86.2 72.3 61 3.2 32.4 66 2.8 98.4 5观察组5 12 3.5 86.3 2 1 8.5 44.5 29.0 43.1 99.3 23.7 38.4 53.5 21 5.2 13.2 28 3.2 11 0.4 8t值-5.9 1 7-6.9 1 1-3.9 1 0-2.8 0 3-3.6 7 4-3.4 9 0-1 0.7 7 9P0.0 0 10.0 0 10.0 0 1 0.0 0 60.0 0 1 0.0 0 10.0 0 13 讨论3.1 盐熨疗法联合目标划分式锻炼对全膝关节置换术病人疼痛与肿胀程度的影响 本研究结果显示,实施盐熨疗法联合目标划分式锻炼后,观察组疼痛程度评分与肿胀程度均低于常规组(P0.0 5),且肿胀程度组间与时间之间有交互作用(均P0.0 5),说明盐熨疗法联合目标划分式锻炼能缓解疼痛与减轻肿胀,且随着时间的延长,减轻肿胀程度的效果越明显。分析原因为:术后肢体疼痛与肿胀多由手术创伤、机体组织破碎、局部细胞缺氧等因素,导致的炎症因子异常释放后刺激血管扩张组织液渗出所引起。盐熨疗法即盐袋热熨,通过将粗盐加热制成盐袋敷于患肢部位,可发挥盐的功效和热熨作用,达到舒缓经络、消除疲劳、减轻疼痛及缓解肌肉痉挛之功效1 0。此外,中医学认为,通则不痛,通则消肿1 1,本研究通过盐熨作用于患肢的热力,一方面能抑制痛觉神经兴奋性,加速致痛因子和炎症因子的排出和分解,解除和缓解 神 经 末 梢 的 压 迫 刺 激 感,这 与 刘 晨光1 2研究中得出的物理热疗对消除神经根组织水肿、炎症,缓解临床症状与疼痛具有较高可行性的结论一致。另一方面,通过盐熨热力作用,能提升局部体温,促进血液循环和代谢、组织液的吸收和回流通畅性,达到肿胀消退的效果1 3。故对两组实施盐熨疗法后,疼痛程度与肿胀均得到明显的改善,且联合目标划分式锻炼干预组疼痛程度与肿胀改善情况更为显著,得出该结论的原因可能为:传统医学认为,膝关节置换术后早期气滞血瘀现象与术后制动时间过长、缺乏早期活动所致的膝关节局部血流循环不畅也存在密切关联。华海燕等1 4研究指出,术后早期、系统、有效的康复训练对促进气血运行,消除气机郁滞、血脉涩滞不通之病变具有重要作用。为此,本研究在盐熨疗法基础上联合目标划分式锻炼进行干预,其中盐熨疗法通过减轻病人术后剧烈疼痛与肿胀程度,能为病人康复训练的开展提供基础,同时目标划分式锻炼根据病人康复阶段与病情特点制定针对性强、实用性高及系统化的康复计划,将康复训练进行模块式分割,并严格按照模块内容执行,以保障康复质量与效率。且通过持续且规律的康复训练,能可减轻患肢肌肉紧张,加大膝关节锻炼角度,提高膝关节功能的恢复,随病人膝关节活动度的增加,能促进局部血流,减少淤血量,进而减轻术后疼痛与肿胀程度,形成良性循环机制。3.2 盐熨疗法联合目标划分式锻炼对全膝关节置换术病人膝关节功能的影响 本研究结果显示,实施盐熨疗法联合目标划分式锻炼后,观察组膝关节功能评分高于常规组(P 0.0 5),表明联合干预有效地改善病人膝关节功能。分析原因可能有:其一,通过盐熨法能达到病人疼痛与肿胀减轻的功效,并通过推熨作用帮助病人减轻肌肉紧张,增强3641循证护理2 0 2 4年4月第1 0卷第8期(总第1 2 4期)肌肉松弛和舒张感,改善关节屈伸及活动范围,为康复训练提供条件。其二,既往病人因康复期功能锻炼时机错误、锻炼技巧欠缺、专业指导不足等因素导致伸膝部位与关节面二次受损,增加膝关节退行性炎症、关节僵硬及创口愈合畸形等并发症发生风险,影响功能康复进程1 5。本研究采用的目标划分式锻炼是以病人切实需求为基础,将康复重点以模块式划分并逐一解决,帮助病人更快适应治疗和护理要求,促进良好预后,将预康复理念贯穿康复训练计划中,能减少术后肌肉萎缩与并发症风险,同时提高病人术后康复锻炼依从性和适应力。研究显示,接受术前康复宣教并行术前锻炼的病人,其膝关节功能、股四头肌力量均有明显改善,且住院时间缩短1 6。陆小香等1 7也证实个体化术前康复能够使全膝关节置换术病人术前、术后疼痛感减轻,与本研究结果类似。此外,通过有目标性的术后早期康复训练能避免传统训练的盲目性,改善腿部肌力和膝关节活动能力,伸展关节周围肌腱、肌肉与韧带组织,有助于促进静脉血流和供血,防止膝关节僵硬出现失用性萎缩。居家康复训练旨在加强病人肌力与耐力,增强关节稳定性与功能恢复效果,促进病人日常生活能力的改善,提升整体生活质量。本研究康复锻炼均根据老年群体特点以图片形式呈现,能有效提高病人锻炼正确性,并提高病人康复训练积极性,确保训练动作的规范性,避免关节二次损伤率。同时在出院后发放督查表,能提高病人训练执行力,保证康复训练的连续性,避免医院到家庭出现康复脱节、康复指导不到位现象,这对促进膝关节功能也具有重要作用。4 小结 综上所述,盐熨疗法联合目标划分式锻炼与传统康复训练及单纯盐熨疗法联相较,在减轻全膝关节置换术病人术后疼痛与肿胀程度,促进膝关节功能康复效果等方面具有更为明显的优势。然本研究因临床资源有限,样本纳入量较小,且干预周期为8周,病人住院时间多为1周左右,院外康复时间较长,居家康复期间常因多种因素会影响康复训练的执行力度和依从性,本研究所采取的电话和微信平台随访较为单薄,无法保障远期居家康复的有效性,未来还将增加样本量并纳入多中心研究,将院外康复阶段纳入研究重点,并创建有效且持续的干预平台进行效果追踪,为本研究结果提供更为有效且科学的依据。参考文献:1 王琛,于浩然,郭灰灰,等.微创全膝关节置换术的研究进展J.中华关节外科杂志(电子版),2 0 2 1,1 5(3):3 3 9-3 4 4.2 王惠,姜淑伟.膝骨性关节炎患者全膝关节置换术后肿胀与疼痛程度的相关性J.国际护理学杂志,2 0 2 2,4 1(4):7 0 9-7 1 2.3 马玉平,刘培君,康秀峰,等.中医盐熨疗法治疗长期卧床高龄患者腹痛、腹胀的疗效观察J.中西医结合护理(中英文),2 0 1 9,5(1):7 9-8 1.4 李寅翠,刘云.全膝关节置换患者三联预康复的研究进展J.护理与康复,2 0 2 0,1 9(5):2 8-3 1.5 熊明燕.基于多元化康复模式的护理干预对胫骨平台骨折患者膝关节功能恢复及生活质量的影响J.现代中西医结合杂志,2 0 1 9,2 8(3 4):3 8 5 0-3 8 5 3.6 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