急性缺血性卒中阿替普酶静脉溶栓的纳入和排除统一标准.doc

年龄：推荐意见1.年龄=18岁，发病3h内，无论年龄80岁都推荐阿替普酶静脉溶栓治疗。年龄是卒中不良预后因素，但是不会变化静脉溶栓疗效。与年龄80岁相比，高龄患者预后不良、死亡率高、sICH风险高；但是，与对照组相比各个年龄组都能从阿替普酶静脉溶栓中获益（3个月生活独立）（Class I；Level of Evidence A）2.儿科患者（新生儿、小朋友、18岁青少年）静脉阿替普酶溶栓治疗获益和风险还不清晰（IIb；B）卒中严重限度：推荐意见1.发病3h内严重卒中是阿替普酶静脉溶栓指征。尽管会增长出血转换风险，但是严重卒中也能从静脉溶栓中获益（I；A）2.发病3h内轻型致残性卒中是阿替普酶静脉溶栓指征。经治医生不应当把轻型但是会导致残疾卒中排除在阿替普酶静脉溶栓之外，由于这些患者被证明可以获益。（I；A）3.发病3h内症状较轻非致残性卒中也可以考虑静脉溶栓治疗。但是，应当权衡获益和风险；越来越多研究以为应当进一步评价风险/获益比。（IIb；C）症状迅速改进：推荐意见1.初期症状改进中-严重缺血性卒中，如果依然遗留中度损害和潜在残疾也许性，可以考虑阿替普酶静脉溶栓（IIa；A）2.从症状发作到治疗时间是影响预后重要因素，不推荐继续观测病情好转，而延误了阿替普酶静脉溶栓治疗（III；C）时间窗：推荐意见1.阿替普酶静脉溶栓入选原则为从最后看起来正常到治疗时间3h（I；A）2.3-4.5h时间窗内阿替普酶静脉溶栓治疗合用于年龄80岁患者，涉及不同步合并糖尿病和此前卒中，NIHSS25，未服用OACs，无影像学证据显示缺血范畴超过MCA分布区1/3（I；B）3.在上述时间窗内应当尽快溶栓治疗，由于治疗时间与预后明显有关（I；A）4.发病0-4.5h时间窗符合阿替普酶静脉溶栓原则者，不推荐治疗迈进行大大延误治疗时间半暗带影像学检查（III；C）CT显示急性颅内出血：推荐意见1.阿替普酶静脉溶栓不能用于CT显示急性颅内出血者（III；C）妊娠和产后：推荐意见1.当预期获益不不大于预期子宫出血风险时，中-严重卒中妊娠患者可以考虑阿替普酶静脉溶栓（IIb；C）2.产后初期（产后14天）阿替普酶静脉溶栓安全性和有效性还不清晰（IIb；C）3.推荐及时请产科、妇科专家，甚至围产期专家会诊，以管理妈妈和胎儿（I；C）血小板和凝血检查：推荐意见1.如下状况阿替普酶静脉溶栓安全性和有效性还不清晰：血小板1.7，aPTT40s，或PT15s，不推荐阿替普酶静脉溶栓治疗（III，C）2.鉴于人群中血小板或凝血检查异常也许性极低，如果临床上不考虑存在这些状况，应及时阿替普酶静脉溶栓，无需等待血液或凝血检查成果（IIa，B）出血素质/凝血病：推荐意见1.合并出血素质或凝血病急性卒中阿替普酶静脉溶栓治疗安全性和有效性还不清晰。这种状况应当个人化进行解决（IIb，C）抗凝药物使用：推荐意见1.服用华法林并且INR1.7者不推荐阿替普酶静脉溶栓治疗（III；B）3.24h内使用过LMWH者不推荐阿替普酶静脉溶栓治疗（III；B）4.服用直接凝血酶抑制剂或直接Xa因子抑制剂者采用阿替普酶静脉溶栓治疗证据缺少，也许有害（III；C）。不推荐服用直接凝血酶抑制剂或直接Xa因子抑制剂者采用阿替普酶静脉溶栓治疗，除非实验室检查正常如aPTT、INR、血小板计数、ECT（ecarin clotting time）、凝血酶时间、或直接Xa因子活性正常，或停药48h（肾功能正常）14天内大手术：推荐意见1.14天内进行过大手术急性缺血性卒中患者，通过认真评价后可以考虑采用阿替普酶静脉溶栓治疗，但是需要权衡手术部位出血风险与卒中有关神经功能缺损预期获益（IIb；C）14天内严重创伤和3个月内严重头部创伤：推荐意见1.近期严重创伤（14天内）急性缺血性卒中患者，阿替普酶静脉溶栓治疗应谨慎，应权衡创伤部位出血风险与缺血性卒中严重性或潜在残疾（IIb；C）2.近期严重头创伤（3个月内）急性缺血性卒中，阿替普酶静脉溶栓是禁忌（III；C）3.鉴于严重头部创伤出血风险，创伤后梗死住院期间不推荐阿替普酶静脉溶栓治疗（III；C）急性心肌梗死或近期心肌梗死（3个月内）：推荐意见1.缺血性卒中和急性心肌梗死同步发生时，阿替普酶剂量应当遵循脑缺血剂量进行静脉溶栓，如果需要随后可以经皮冠脉血管成形术和支架治疗（IIa；C）2.急性缺血性卒中合并近期心肌梗死（近来3个月）者，如果近期心肌梗死为非-STEMI可以采用阿替普酶静脉溶栓治疗（IIa；C）；如果近期心梗为STEMI累及右侧或下部心肌者可以采用阿替普酶静脉溶栓治疗（IIa，C）；如果近期心肌梗死为STEMI累及左前侧心肌者可以采用阿替普酶静脉溶栓治疗（IIb；C）心包炎：推荐意见1.也许导致严重致残重症急性缺血性卒中合并急性心包炎者，可以采用阿替普酶静脉溶栓治疗（IIb；C）；这种状况推荐及时请心脏专家会诊2.也许导致轻度残疾中度急性缺血性卒中合并急性心包炎者，阿替普酶静脉溶栓治疗与否可以产生净获益尚不清晰（IIb；C）左心血栓：推荐意见1.也许导致严重残疾重症急性缺血性卒中合并左房或心室血栓者，可以采用阿替普酶静脉溶栓治疗（IIb；C）2.也许导致轻度残疾中度急性缺血性卒中合并左房或心室血栓者，阿替普酶静脉溶栓治疗与否可以产生净获益尚不清晰（IIb；C）心内膜炎：推荐意见1.症状符合感染性心内膜炎急性缺血性卒中患者，不推荐采用阿替普酶静脉溶栓治疗，由于增长颅内出血风险（III；C）3个月内颅内/脊髓外科手术病史：推荐意见1.急性缺血性卒中合并3个月内颅内/脊髓外科手术病史者，阿替普酶静脉溶栓也许是有害（III；C）3个月内缺血性卒中病史：推荐意见1.急性缺血性卒中合并先前3个月内缺血性卒中病史者，阿替普酶静脉溶栓也许是有害（III；B）2.由于也许会增长sICH和有关致残、死亡风险，但是尚未被完全确认（IIb；B）3.制定治疗决策时应当讨论溶栓治疗风险以及权衡预期获益（I；C）活动性内脏出血或21天内胃肠道/泌尿系出血：推荐意见1.文献报道显示既往胃肠道/泌尿系出血者阿替普酶静脉溶栓出血风险低。这些患者可以采用阿替普酶静脉溶栓治疗（IIb，C）2.合并消化道肿瘤或近期（21天内）出血卒中患者风险较高，阿替普酶静脉溶栓治疗是有害（III；C）7天内非压迫动脉穿刺：推荐意见1.卒中发生前7天非压迫动脉穿刺者，阿替普酶静脉溶栓治疗安全性和有效性并不清晰（IIb；C）无法控制高血压，严重高血压，血压不稳定或需要积极控制血压：推荐意见1.通过抗高血压药物治疗后血压减少到安全范畴（185/110mmHg）并且医生以为阿替普酶静脉溶栓前血压已经稳定患者推荐阿替普酶静脉溶栓治疗（I；B）2.如果使用了降压药物，开始阿替普酶静脉溶栓前医生应保证血压处在低水平稳定状态，阿替普酶静脉溶栓后第一种24h内应维持血压低于180/105mmHg（I；B）颅内出血病史：推荐意见1.阿替普酶不会增长脑微出血（CMBs）患者sICH率。这些患者可以予以阿替普酶静脉溶栓治疗（IIa；B）2.颅内出血病史者予以阿替普酶静脉溶栓是有害（III；C）未破裂颅内动脉瘤：推荐意见1.合并已知小伙中档大小（6个月者，如果不存在其她禁忌症如凝血功能异常、近期外科手术或全身出血等，阿替普酶静脉溶栓治疗也许获益。既往残疾：推荐意见1.既往残疾不会独立增长阿替普酶静脉溶栓sICH风险，但是神经功能改进较小，死亡率较高。既往残疾（mRS=2）急性缺血性卒中可以阿替普酶静脉溶栓治疗，但是制定治疗决策时除了应当考虑mRS评分以外，还需要考虑其她因素（涉及生活质量，社会支持，居住场合，照顾，患者及家属意愿，以及治疗目的）（IIb；B）血糖：推荐1.血糖50mg/dl且符合其她适应症者推荐阿替普酶静脉溶栓治疗（I；A）2.经治医生应当意识到低血糖和高血糖都会体现出急性卒中样症状，静脉输液前应当检测血糖水平。非血管病不适合阿替普酶静脉溶栓治疗（III；B）3.最初血糖水平400mg/dl而后逐渐正常急性缺血性卒中可以阿替普酶静脉溶栓治疗（IIb；C）体现为痫性发作卒中：推荐意见1.对于急性卒中发作时体现为痫性发作者，如果证据提示残留缺损继发于卒中，而不是发作后现象，可以阿替普酶静脉溶栓治疗（IIa；C）CT初期缺血体现（EIC）：推荐意见1.轻-中度EIC（不是明显低密度）者可以阿替普酶静脉溶栓治疗（I；A）2.影响阿替普酶疗效CT EIC信号衰减限度和范畴还不清晰。然而，脑CT存在大片明显信号衰减者不推荐阿替普酶静脉溶栓治疗。虽然阿替普酶静脉溶栓治疗，这些患者预后不良。严重信号衰减定义为明显低密度变化，代表了不可逆损害（III；A）糖尿病视网膜出血或其她出血性眼科疾病：推荐意见1.合并糖尿病视网膜出血或其她出血性眼科疾病急性缺血性卒中患者，可以采用阿替普酶静脉溶栓治疗，但是应当权衡减少卒中有关神经功能缺损预期获益和增长视力丧失风险（IIa；B）怀疑SAH：推荐意见1.临床高度怀疑SAH者是阿替普酶静脉溶栓禁忌症（III；C）3-4.5h扩大时间窗：推荐意见1.阿替普酶静脉溶栓推荐用于发病3-4.5h时间窗通过严格筛选符合ECASS III纳入原则患者（I；B）2.发病3-4.5h时间窗年龄80岁者，阿替普酶静脉溶栓治疗是安全，和年龄80岁者疗效相称（IIa；B）3.发病3-4.5h时间窗，既往服用华法林且INR25分者，阿替普酶静脉溶栓治疗能否获益还不清晰（IIb；C）5.发病3-4.5h时间窗，既往卒中合并糖尿病者，阿替普酶静脉溶栓疗效和发病0-3h时间窗者相称，可以作为治疗选项（IIb；B）醒后/发病时间不明卒中：推荐意见1.最后看起来正常到治疗时间3h或4.5h醒后卒中，不推荐阿替普酶静脉溶栓治疗（III；B）2.发病时间不明和/或未注意到症状发作急性缺血性卒中，如果最后看起来正常到治疗时间3h或4.5h，不推荐阿替普酶静脉溶栓治疗（III；B）3.除了临床实验以外，不推荐运用影像学原则对醒后或发病时间不明卒中筛选适合阿替普酶静脉溶栓患者（III；B）月经和月通过多：推荐意见1.月经期女性并且无月通过多病史急性缺血性卒中，可以采用阿替普酶静脉溶栓治疗。但是，阿替普酶会增长月经量（IIa；C）2.近来月通过多或月通过多病史，并且不合并临床明显贫血或低血压者，这些患者溶栓治疗获益也许不不大于严重出血风险，可以考虑阿替普酶静脉溶栓（IIb；C）3.近期或活动性阴道出血引起严重贫血者，在制定阿替普酶静脉溶栓决策此前应及时请妇科专家会诊（IIa；C）4.行经期或活动性阴道出血者，阿替普酶静脉溶栓后应当监测阴道出血24h（I；C）心内占位：推荐意见1.预期也许导致严重残疾急性缺血性卒中合并心房粘液瘤者，可以阿替普酶静脉溶栓治疗（IIb；C）2.预期也许导致严重残疾急性缺血性卒中合并乳头状纤维弹性组织瘤者，可以阿替普酶静脉溶栓治疗（IIb；C）已知或怀疑积极脉弓夹层和颈动脉/颅内动脉夹层：推荐意见1.已知或怀疑积极脉弓夹层导致急性缺血性卒中，静脉溶栓治疗也许是有害，不推荐使用阿替普酶（III；C）2.已知或怀疑颈动脉颅外段夹层导致急性缺血性卒中，4.5h内予以阿替普酶静脉溶栓治疗是合理，推荐使用（IIa；C）3.已知或怀疑颅内动脉夹层导致急性缺血性卒中，阿替普酶静脉溶栓治疗作用和出血风险还不清晰（IIb；C）7天内硬脊膜穿刺：推荐意见1.7天内进行过腰椎穿刺急性缺血性卒中，可以考虑阿替普酶静脉溶栓治疗（IIb；C）精神因素/癔病等卒中样症状：推荐意见1.这些患者发生症状性颅内出血风险非常低；没有必要进一步检查而延误阿替普酶静脉溶栓治疗（IIa；B）导管室/血管内并发症/卒中综合征：推荐意见1.心脏或脑血管造影过程中发生急性缺血性卒中，如果符合常规溶栓原则，可以阿替普酶静脉溶栓治疗（IIa；A）不能订立知情批准患者：推荐意见1.紧急状况下，如果患者无能力订立知情批准且无法定代理人及时订立知情批准者，推荐继续阿替普酶静脉溶栓治疗（I；C）2.可以采用某些形象图示以展示阿替普酶静脉溶栓获益和风险，这有助于协助患者制定治疗决策，便于订立知情批准（IIa；B）抗血小板药物：推荐意见1.不推荐阿替普酶静脉溶栓24h内予以阿司匹林（或其她抗血小板药物）辅助治疗（III；C）2.除了临床实验以外，不推荐同步予以可以抑制糖蛋白IIb/IIIa受体静脉抗血小板药物（III；B）3.卒中前服用单一抗血小板药物者可以阿替普酶静脉溶栓治疗，由于证据显示阿替普酶治疗获益不不大于稍微增长sICH风险（I；A）4.卒中前服用各种抗血小板药物（如阿司匹林联合氯吡格雷）者可以阿替普酶静脉溶栓治疗，由于证据显示阿替普酶治疗获益不不大于增长sICH风险（I；B）药物（可卡因）：推荐意见1.经治医生应当意识到违禁药物也许是卒中促成因素。如果没有其她禁忌，违禁药物有关急性缺血性卒中者可以采用阿替普酶静脉溶栓治疗（IIa；C）镰状细胞病：推荐意见1.对于镰状细胞病导致卒中患者，应当予以恰当水化，纠正低氧血症，纠正全身低血压，血浆置换可以减少血红蛋白S比例（I；B）2.对于已知镰状细胞病小朋友和成人急性缺血性卒中患者，阿替普酶静脉溶栓疗效还不清晰（IIb；C）