脑出血Cerebralhemorrhage.ppt

脑出血Cerebralhemorrhage23456789概念指原发性脑实质出血，占全部脑卒中的10-30%10病因与发病机制病因病因 高血压高血压-最常见最常见 先天畸形先天畸形 血液病血液病发病机制发病机制 持续的持续的 高血压高血压脑内小动脉硬化玻璃样变微动脉瘤脑动脉外膜不发达无外弹力层中层肌细胞少,管壁较薄出血11临床表现有高血压病史多在活动状态下急性发病,迅速进展有明显的全脑症状,头痛、呕吐、意识障碍血压明显增高有神经系统的定位体征可有脑膜刺激征12各部位脑出血的特点1 1 1 1基底节区出血基底节区出血基底节区出血基底节区出血 最多见最多见,约占约占6060 70%70%壳核出血壳核出血（豆纹动脉破裂）：三偏征、两眼可向病（豆纹动脉破裂）：三偏征、两眼可向病灶侧凝视、优势半球可有失语。灶侧凝视、优势半球可有失语。丘脑出血丘脑出血1 1）意识障碍重，两眼常向内或内下方凝视）意识障碍重，两眼常向内或内下方凝视2 2）可出现三偏综合征）可出现三偏综合征3 3）运动性震颤，帕金森样综合征（丘脑中间底核受）运动性震颤，帕金森样综合征（丘脑中间底核受累）累）4 4）偏身投掷运动或舞蹈症（纹状体受累）偏身投掷运动或舞蹈症（纹状体受累）5 5）失语。失语。132 2 2 2脑叶出血（皮质下白质出血）脑叶出血（皮质下白质出血）脑叶出血（皮质下白质出血）脑叶出血（皮质下白质出血）约占脑出血的约占脑出血的15%15%年轻人多由血管畸形（隐匿性血管畸形、年轻人多由血管畸形（隐匿性血管畸形、moyamoyamoyamoya病）引起。病）引起。老年人常见于高血压动脉硬化，其次为类淀老年人常见于高血压动脉硬化，其次为类淀粉样血管病等。脑叶出血以顶叶最多见，依次为颞、粉样血管病等。脑叶出血以顶叶最多见，依次为颞、枕、额叶。枕、额叶。143.3.3.3.脑桥出血脑桥出血脑桥出血脑桥出血 占脑出血占脑出血1010左右左右小量出血小量出血(轻型轻型):):意识清楚，面、展神经意识清楚，面、展神经 交叉瘫，双眼向病灶对侧凝视；交叉瘫，双眼向病灶对侧凝视；大量出血大量出血(5 5m1,m1,重型重型)：昏迷早且重：昏迷早且重,四肢四肢 弛缓性瘫弛缓性瘫,双侧瞳孔呈针尖样双侧瞳孔呈针尖样,中枢性高热，中枢性高热，呼吸不规则，多于呼吸不规则，多于24482448小时内死亡。小时内死亡。4 4 4 4小脑出血小脑出血小脑出血小脑出血 约占脑出血的约占脑出血的10%10%发病突然；眩晕明显，频繁呕吐；枕部发病突然；眩晕明显，频繁呕吐；枕部疼痛疼痛;病变侧共济失调；病变侧共济失调；可见眼球震颤；可见眼球震颤；同同侧周围性面瘫；侧周围性面瘫；颈项强直；颅内压增高明显，颈项强直；颅内压增高明显，昏迷加深，枕大孔疝死亡。昏迷加深，枕大孔疝死亡。155 5 5 5脑室出血脑室出血脑室出血脑室出血 原发性指脉络丛血管出血与室管膜下原发性指脉络丛血管出血与室管膜下1.5 1.5 cmcm内内出血破入脑室者。出血破入脑室者。原发性脑室出血：以前认为罕见，现已证实占脑原发性脑室出血：以前认为罕见，现已证实占脑出血的出血的3 35 5。轻型：头痛，呕吐，项强，轻型：头痛，呕吐，项强，KernigKernig征（），征（），酷似蛛网膜下腔出血酷似蛛网膜下腔出血.重型：全部脑室均被血液充满，发病即深度昏重型：全部脑室均被血液充满，发病即深度昏迷，呕吐，瞳孔极度缩小，两眼分离斜视或眼球浮迷，呕吐，瞳孔极度缩小，两眼分离斜视或眼球浮动，四肢弛缓性瘫，可有去脑强直，呼吸深，鼾声动，四肢弛缓性瘫，可有去脑强直，呼吸深，鼾声明显，体温明显升高，面部充血多汗，预后严重，明显，体温明显升高，面部充血多汗，预后严重，多迅速死亡。多迅速死亡。16171819202122辅助检查常规检查：血尿常规、血糖、肾功等常规检查：血尿常规、血糖、肾功等头部头部 CT CT：发病后立即出现高密度影，发病后立即出现高密度影，并可显示血肿的部位、大并可显示血肿的部位、大 小、临近水肿带、有否移位小、临近水肿带、有否移位 与是否破入脑室与是否破入脑室腰穿：慎重进行，脑脊液压力增高，多腰穿：慎重进行，脑脊液压力增高，多 呈血性呈血性血管造影：寻找出血原因血管造影：寻找出血原因23诊断与鉴别诊断诊断：依靠有高血压病史，活动中发病，进展迅速，诊断：依靠有高血压病史，活动中发病，进展迅速，有不同程度的颅高压症状与神经系统定位体征，颅有不同程度的颅高压症状与神经系统定位体征，颅脑脑CTCT示高密度影可做出诊断示高密度影可做出诊断鉴别诊断：鉴别诊断：有意识障碍者应与全身性疾病引起的昏迷鉴别有意识障碍者应与全身性疾病引起的昏迷鉴别 全脑症状不明显者应与脑梗死鉴别全脑症状不明显者应与脑梗死鉴别 与蛛网膜下腔出血鉴别依靠有无定位体征与蛛网膜下腔出血鉴别依靠有无定位体征24治疗内科治疗：检测生命体征，保持呼吸道通畅。内科治疗：检测生命体征，保持呼吸道通畅。血压的处理血压的处理 控制脑水肿控制脑水肿 维持水电解质平衡维持水电解质平衡 防治并发症防治并发症:1:1肺部感染肺部感染 2 2上消化道出血上消化道出血 3 3低钠血症低钠血症 4 4症状性癫痫症状性癫痫 5 5中枢性高热中枢性高热外科治疗外科治疗25预后：决定于出血部位、出血量与是否有合并症。轻型脑出血经治疗后可明显好转，重症者死亡率高，多在数小时至数天内因脑疝死亡，昏迷一周以上者常死于并发症。预防：防治高血压26小结脑出血的诊断与治疗原则脑出血的诊断与治疗原则脑梗死与脑出血的鉴别要点脑梗死与脑出血的鉴别要点27蛛网膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage,SAH)概念概念 病因病因发病机制与病理发病机制与病理 临床表现临床表现辅助检查辅助检查 诊断诊断与鉴别诊断与鉴别诊断 治疗治疗28概念与病因概念：脑底部动脉瘤或脑动静脉畸形破裂，血液直概念：脑底部动脉瘤或脑动静脉畸形破裂，血液直接流入蛛网膜下腔。接流入蛛网膜下腔。病因：最常见的病因是先天性动脉瘤，占病因：最常见的病因是先天性动脉瘤，占75%75%其次是血管畸形，约占其次是血管畸形，约占10%10%其它原因：高血压动脉硬化其它原因：高血压动脉硬化 血管炎血管炎 血液病血液病2930313233病理生理头痛部分患者出现意识丧失急性阻塞性脑积水化学性脑膜炎丘脑下部功能紊乱血管痉挛很少发生神经功能缺损34临床表现青壮年多发青壮年多发活动或情绪激动时急性发病活动或情绪激动时急性发病突然剧烈头痛，伴恶心、呕吐，可有癫痫发作，一突然剧烈头痛，伴恶心、呕吐，可有癫痫发作，一过性意识障碍，少数可有精神症状过性意识障碍，少数可有精神症状脑膜刺激征阳性脑膜刺激征阳性少数可见玻璃体膜下片块状出血少数可见玻璃体膜下片块状出血老年人症状不典型，多表现为精神症状和意识障碍老年人症状不典型，多表现为精神症状和意识障碍35并发症 1.1.再出血再出血紧张、激动、用力、活动等为诱因，两紧张、激动、用力、活动等为诱因，两 周内为多发期周内为多发期 2.2.化学性脑膜炎化学性脑膜炎2323天后发生天后发生 3.3.迟发性血管痉挛迟发性血管痉挛发生于病程两周左右症状好转发生于病程两周左右症状好转后又进行性加重，意识障碍，出现定位体征，腰穿后又进行性加重，意识障碍，出现定位体征，腰穿排除再出血排除再出血 4.4.脑积水脑积水梗阻性：急性期发生正压性：晚期发生，梗阻性：急性期发生正压性：晚期发生，进行性智能障碍，步态不稳，尿失禁进行性智能障碍，步态不稳，尿失禁 5.5.脑梗死脑梗死36辅助检查 1 1 腰穿：腰穿：腰穿：腰穿：最可靠的诊断依据最可靠的诊断依据最可靠的诊断依据最可靠的诊断依据，脑脊液压力增高，外脑脊液压力增高，外脑脊液压力增高，外脑脊液压力增高，外观呈均匀一致的血性，可见邹缩红细胞，一周后脑观呈均匀一致的血性，可见邹缩红细胞，一周后脑观呈均匀一致的血性，可见邹缩红细胞，一周后脑观呈均匀一致的血性，可见邹缩红细胞，一周后脑脊液黄变。脊液黄变。脊液黄变。脊液黄变。2 2脑脑脑脑CTCT：脑沟、脑池内高密度灶，对鉴别无脑沟、脑池内高密度灶，对鉴别无脑沟、脑池内高密度灶，对鉴别无脑沟、脑池内高密度灶，对鉴别无 肢体瘫痪的脑出血有帮助，观察有肢体瘫痪的脑出血有帮助，观察有肢体瘫痪的脑出血有帮助，观察有肢体瘫痪的脑出血有帮助，观察有 无脑室积血无脑室积血无脑室积血无脑室积血 3 3血管造影血管造影血管造影血管造影(DSA)DSA)：明确动脉瘤或血管畸形的部明确动脉瘤或血管畸形的部明确动脉瘤或血管畸形的部明确动脉瘤或血管畸形的部 位、大小，决定能否手术位、大小，决定能否手术位、大小，决定能否手术位、大小，决定能否手术3738394041诊断与鉴别诊断诊断：主要根据蛛网膜下腔出血诊断：主要根据蛛网膜下腔出血三主征三主征 头痛、恶心、呕吐头痛、恶心、呕吐 脑膜刺激征阳性脑膜刺激征阳性 腰穿均匀一致的血性脑脊液腰穿均匀一致的血性脑脊液鉴别诊断：脑出血鉴别诊断：脑出血有无定位体征。有无定位体征。无肢体瘫痪的脑出血靠脑无肢体瘫痪的脑出血靠脑CTCT鉴别鉴别 脑膜炎脑膜炎腰穿腰穿 有精神症状者与精神病鉴别有精神症状者与精神病鉴别42治疗治疗原则治疗原则：制止继续出血，防治继发性血管痉挛，去：制止继续出血，防治继发性血管痉挛，去除出血的原因和防止复发除出血的原因和防止复发1.1.绝对卧床绝对卧床4646周，避免一切能引起血压和颅压增高的周，避免一切能引起血压和颅压增高的因素因素2.2.止血药：抑制纤维蛋白溶酶原的形成止血药：抑制纤维蛋白溶酶原的形成,应用药物如应用药物如 6-6-氨基己酸、止血芳酸、止血环酸等氨基己酸、止血芳酸、止血环酸等3.3.钙拮抗剂：防止血管痉挛。如尼莫地平等钙拮抗剂：防止血管痉挛。如尼莫地平等4.4.脱水，减轻脑水肿脱水，减轻脑水肿5.5.对症对症 6.6.手术手术43预后预后：与病因、出血部位、出血量、有预后：与病因、出血部位、出血量、有无并发症与是否得到适当治疗有关无并发症与是否得到适当治疗有关急性期死亡率急性期死亡率30%30%两周内最易复发两周内最易复发44 小结掌握蛛网膜下腔出血的诊断要点与治疗原则掌握蛛网膜下腔出血的诊断要点与治疗原则熟悉蛛网膜下腔出血的病理生理熟悉蛛网膜下腔出血的病理生理45医学资料仅供参考,用药方面谨遵医嘱