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胆石症围手术期护理.ppt
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1、胆石症胆石症胆石症胆石症围围手手手手术术期期期期护护理理理理大家好大家好2胆石症围手术期护理胆石症围手术期护理3解剖结构胆道系统的组成:胆道系统呈树杈状,起自肝内毛细胆管肝段胆管肝叶胆管肝内左右胆管肝外左右胆管肝总管+胆囊管胆总管胆囊附贴于肝的脏面,右侧腹直肌外缘与第9肋软骨相交处梨形,薄壁囊状,容积约4060ml胆囊底、体、颈:底部为薄层平滑肌,为胆囊穿孔的好发部位;底部圆顿,可在肝下缘显露,故急性胆囊炎时可触及肿大的胆囊,并随呼吸活动出现触痛,称Murphy症阳性;胆囊颈部呈囊状膨大,称Hartmann袋,胆囊结石易嵌顿于此处,引起胆绞痛。4胆总管:0.60.8cm肝总管与胆囊管、肝下缘构
2、成胆囊三角,三角区内有胆囊动脉、肝右动脉和副右肝管穿行,是手术中易发生误伤的危险区。胆总管与主胰管汇合成一略膨大的共同管道(Vater壶腹),开口于十二指肠乳头,若结石嵌顿于此产生急性完全性胆道和胰管梗阻,将导致严重后果。胆总管的十二指肠肠壁内段及壶腹外层有Oddi括约肌围绕,当进食时,奥狄氏括约肌开放,胆囊收缩,促使胆汁经胆总管流入十二指肠。56胆内胆道系统胆内胆道系统78胆管的血供(9.10.11.12)9胆道系统的生理功能胆道系统的生理功能胆汁的生成:肝脏每日分泌8001200ml,主要成分:水胆盐是胆汁酸与甘氨酸或牛黄酸结合形成的钠盐或钾盐胆红素是血红蛋白的分解产物,卵磷脂等胆汁的生理
3、功能促进脂肪的吸收:乳化脂肪,激活胰脂肪酶,促进脂溶性维生素吸收抑制病菌、毒素刺激肠蠕动刺激肝细胞分泌胆汁中和胃酸,(肝胆汁PH7。4)10胆汁的肠肝循环:进食时,胆盐随胆汁排至肠道,其中95的胆盐能被肠道吸收入肝,以保持胆盐池的稳定,称为肠肝循环。11胆囊的生理功能功能浓缩、贮存胆汁:90的水分被胆囊粘膜吸收,使胆汁浓缩510倍排出胆汁:随进食而断续排放,通过胆囊平滑肌和Oddi括约肌松弛来实现分泌功能:粘膜每小时分泌约20ml黏液。主要作用是保护胆囊粘膜不受胆汁侵蚀;润滑胆囊粘膜,以利胆汁的排出。12B B超超超超首选首选首选首选放射学:放射学:放射学:放射学:核素扫描核素扫描核素扫描核素
4、扫描CTCTCTCT肝功不好亦可用肝功不好亦可用肝功不好亦可用肝功不好亦可用 经皮肝穿剌胆管造影(经皮肝穿剌胆管造影(经皮肝穿剌胆管造影(经皮肝穿剌胆管造影(PTCPTCPTCPTC)内镜逆行性胰胆管造影(内镜逆行性胰胆管造影(内镜逆行性胰胆管造影(内镜逆行性胰胆管造影(ERCPERCPERCPERCP)磁共振肝胰管造影(磁共振肝胰管造影(磁共振肝胰管造影(磁共振肝胰管造影(MRCPMRCPMRCPMRCP)术中、术后胆管造影术中、术后胆管造影术中、术后胆管造影术中、术后胆管造影 胆道镜检查胆道镜检查胆道镜检查胆道镜检查 口服胆囊造影口服胆囊造影口服胆囊造影口服胆囊造影为为为为B B超取代超取
5、代超取代超取代 静脉胆道造影静脉胆道造影静脉胆道造影静脉胆道造影已少用已少用已少用已少用特殊检查13胆胆 石石 病病包括胆囊结石和胆管结石包括胆囊结石和胆管结石 19811981年前年前,我国胆管结石发病率高于胆囊结石。我国胆管结石发病率高于胆囊结石。胆色素结石比胆固醇结石多。胆色素结石比胆固醇结石多。1983198519831985年统计胆囊结石多于胆管结石年统计胆囊结石多于胆管结石 胆固醇结石多于胆色素结石胆固醇结石多于胆色素结石14胆石症1516 基本成因:基本成因:胆汁成份和理化性质改变,胆汁中胆固胆汁成份和理化性质改变,胆汁中胆固醇过饱和易沉淀析出,结晶醇过饱和易沉淀析出,结晶促成核
6、因子,分泌大量粘液、糖蛋白促成核因子,分泌大量粘液、糖蛋白胆囊收缩功能胆囊收缩功能,胆汁淤滞,胆汁淤滞胆囊结石17静止性胆囊结石静止性胆囊结石20%-40%终终生无症状生无症状 胆绞痛:胆绞痛:油腻食物油腻食物 睡眠时睡眠时 阵发性阵发性 向肩背部放射向肩背部放射消化不良消化不良临床表现18急、慢性胆囊炎急、慢性胆囊炎急、慢性胆囊炎急、慢性胆囊炎MirizziMirizzi综合征综合征综合征综合征胆囊积液胆囊积液胆囊积液胆囊积液继发胆总管结石继发胆总管结石继发胆总管结石继发胆总管结石胆源性胰腺炎胆源性胰腺炎胆源性胰腺炎胆源性胰腺炎胆囊十二指肠瘘胆囊十二指肠瘘胆囊十二指肠瘘胆囊十二指肠瘘胆囊癌变
7、胆囊癌变胆囊癌变胆囊癌变并发症1970%-95%合并胆囊结石合并胆囊结石表现不典型,消化不良症状表现不典型,消化不良症状B超示壁增厚,排空功能超示壁增厚,排空功能,结石影,结石影有胆石者手术切除有胆石者手术切除无胆石者应慎重,保守治疗无胆石者应慎重,保守治疗慢性胆囊炎20治治 疗疗 手手 术术 治治 疗疗 开腹手术开腹手术 损伤大、但适应征广损伤大、但适应征广 腹腔镜手术腹腔镜手术 微创,仅适用于胆囊结石无粘连、微创,仅适用于胆囊结石无粘连、息肉、慢性胆囊炎息肉、慢性胆囊炎 2122手手 术术 治治 疗疗 胆总管探查指征胆总管探查指征术前有梗阻黄疸病史术前有梗阻黄疸病史 胆总管直径超过胆总管直
8、径超过 肛管穿刺抽出脓液肛管穿刺抽出脓液 扪及胆总管内有结石或肿块扪及胆总管内有结石或肿块23 肝外胆管结石肝外胆管结石原发性、继发性原发性、继发性 成因:成因:胆道感染胆道感染外源性外源性-葡萄糖醛酸酶葡萄糖醛酸酶水解水解非结合胆红素非结合胆红素析出,与钙结合析出,与钙结合胆红素钙胆红素钙24胆囊管梗阻胆囊管梗阻继发感染继发感染引起肝细胞损害引起肝细胞损害胆源性胰腺炎胆源性胰腺炎病理变化25 有无梗阻及感染有无梗阻及感染Charcot三联症:腹痛、寒战高热、三联症:腹痛、寒战高热、黄疸黄疸影像学检查影像学检查临床表现26以手术治疗为主以手术治疗为主三原则:三原则:1.术中尽可能取尽结石术中尽
9、可能取尽结石2.解除胆道狭窄和梗阻解除胆道狭窄和梗阻3.保持胆汁引流通畅保持胆汁引流通畅治疗原则27治治 疗疗a胆总管切开取石加管引流术胆总管切开取石加管引流术 a胆肠吻合术胆肠吻合术 a内窥镜下括约肌切开取石术内窥镜下括约肌切开取石术(ESTEST)28肝内胆管结石肝内胆管结石我国农村仍然较常见我国农村仍然较常见,左侧多于右侧,两左侧多于右侧,两侧均有亦常见。常合并肝外胆管结石。侧均有亦常见。常合并肝外胆管结石。病理改变:病理改变:l胆管炎胆管炎 l肝胆管癌肝胆管癌l肝内胆管狭窄肝内胆管狭窄 症状不典型症状不典型29治治 疗疗原原 则则 去除病灶去除病灶解除狭窄解除狭窄通畅引流通畅引流30手
10、手 术术 方方 式式%肝叶切除肝叶切除%胆管切开取石、整形胆管切开取石、整形%胆肠引流术胆肠引流术%胆道镜取石术胆道镜取石术31病因:病因:胆管结石(胆管结石(76-88.5%)胆道蛔虫胆道蛔虫 胆管狭窄胆管狭窄 胆管、壶腹部肿瘤胆管、壶腹部肿瘤急性梗阻性化脓性胆管炎(AOSC)急性重症胆管炎(ACST)32病理:病理:胆管完全梗阻胆管完全梗阻+化脓性感染化脓性感染 胆压胆压 胆小管破裂胆小管破裂 脓性胆汁逆脓性胆汁逆流流 大量细菌、毒素进入肝静脉大量细菌、毒素进入肝静脉 体循环体循环 全身化脓性感染,多器官全身化脓性感染,多器官功能损害功能损害33表现表现:ReynoldsReynolds五
11、联征五联征五联征五联征 腹痛、寒战高热、黄疸、休克、中枢神腹痛、寒战高热、黄疸、休克、中枢神腹痛、寒战高热、黄疸、休克、中枢神腹痛、寒战高热、黄疸、休克、中枢神经抑制经抑制经抑制经抑制34治疗治疗:原则;紧急手术解除胆道梗阻,通畅引流,原则;紧急手术解除胆道梗阻,通畅引流,原则;紧急手术解除胆道梗阻,通畅引流,原则;紧急手术解除胆道梗阻,通畅引流,及早有效地降低胆管内压力及早有效地降低胆管内压力及早有效地降低胆管内压力及早有效地降低胆管内压力术前准备术前准备:广谱足量抗生素广谱足量抗生素广谱足量抗生素广谱足量抗生素 纠正水、电解质紊乱纠正水、电解质紊乱纠正水、电解质紊乱纠正水、电解质紊乱 恢复
12、血容量,保证血管良好灌注和氧供恢复血容量,保证血管良好灌注和氧供恢复血容量,保证血管良好灌注和氧供恢复血容量,保证血管良好灌注和氧供 降温,支持治疗降温,支持治疗降温,支持治疗降温,支持治疗手术手术:简单有效,目的在于抢救病人生命简单有效,目的在于抢救病人生命简单有效,目的在于抢救病人生命简单有效,目的在于抢救病人生命非手术置管减压引流非手术置管减压引流:PTCDPTCD、ENADENAD35围手术期?围手术期?36围手术期的概念围手术期的概念围手术期也称手术全期(术前、术中及术后),指护围手术期也称手术全期(术前、术中及术后),指护士从迎接病人进入外科病房到病人术后痊愈回家这段士从迎接病人进
13、入外科病房到病人术后痊愈回家这段时期。时期。根据时间的不同分为:手术前期、手术中期和手术后根据时间的不同分为:手术前期、手术中期和手术后期。期。外科护士在围手术期的重要职责是在术前全面评估病外科护士在围手术期的重要职责是在术前全面评估病人的身心状况,采取措施使病人具备耐受手术的良好人的身心状况,采取措施使病人具备耐受手术的良好身心条件;术中确保病人安全和手术的顺利实施;术身心条件;术中确保病人安全和手术的顺利实施;术后帮助病人尽快地恢复生理功能,防止各种并发症和后帮助病人尽快地恢复生理功能,防止各种并发症和残障,实现早日全面康复的目标。残障,实现早日全面康复的目标。37入入 院院 当当 天天入
14、入 院院 介介 绍绍入入 院院 评评 估估执执 行行 医医 嘱嘱健健 康康 宣宣 教教护护 理理 记记 录录38入入 院院 介介 绍绍介绍病区环境、设施介绍病区环境、设施(呼叫器、三折床的使用(呼叫器、三折床的使用等)等)相关医务人员相关医务人员(主管医生、责任护士、护士长、(主管医生、责任护士、护士长、科主任等)科主任等)规章制度规章制度(物品管理制度、陪客探视制度、作息制(物品管理制度、陪客探视制度、作息制度、卫生制度、热水供应制度等)度、卫生制度、热水供应制度等)使其尽快适应病区环境使其尽快适应病区环境39入入 院院 评评 估估(1)一般资料。一般资料。(2 2)既往史及健康状况。既往史
15、及健康状况。(3 3)病人心理状况进行评估。病人心理状况进行评估。(4 4)询问亲属对手术的看法是否支持、关询问亲属对手术的看法是否支持、关心程度及经济承受能力。心程度及经济承受能力。(5 5)评估病人对手术的耐受性、实验室检评估病人对手术的耐受性、实验室检查结果及重要脏器功能。查结果及重要脏器功能。入院评估表入院评估表40执执 行行 医医 嘱嘱入院当天医嘱入院当天医嘱护理级别:护理级别:一级一级,二级二级饮食:饮食:禁食或流体禁食或流体,半流质半流质用药:用药:静脉输液静脉输液,口服药口服药测测BP/P/RBP/P/R:q1hq1h、q4hq4h,bidbid辅助检查辅助检查:41辅助检查:
16、辅助检查:三大常规检查:三大常规检查:血常规,大便常规,尿常规血常规,大便常规,尿常规血液指标:血液指标:生化指标(肝、肾功能、电解质、血生化指标(肝、肾功能、电解质、血 脂)出凝血功能、肿瘤标记物、病毒系列脂)出凝血功能、肿瘤标记物、病毒系列 心电图、心超心电图、心超肺功能、胸片、肺功能、胸片、B B超、超、CTCT、MRIMRI42健康宣教健康宣教讲解目前病情,初步治疗方案讲解目前病情,初步治疗方案讲解用药目的及不良反应讲解用药目的及不良反应讲解禁食目的,饮食方法讲解禁食目的,饮食方法指导充分休息和睡眠,保持良好心态指导充分休息和睡眠,保持良好心态告知各项辅助检查的目的、配合要点告知各项辅
17、助检查的目的、配合要点对病人健康教育的技巧是:尽量使用简单对病人健康教育的技巧是:尽量使用简单易懂的言语进行交流;告诉病人各种事项,动易懂的言语进行交流;告诉病人各种事项,动作的理由或原因;多种教育方法并用。作的理由或原因;多种教育方法并用。43护护 理理 记记 录录入院评估表,入院评估表,2 2小时内完成小时内完成一级一级护理测血压护理测血压q4hq4h、q1hq1h者,记在者,记在重重病病护理记录单护理记录单一级一级护理测血压护理测血压q8hq8h、bidbid者,记在者,记在病病情情护理记录单护理记录单二级护理者,记在病情护理记录单二级护理者,记在病情护理记录单44胆石症新病人首次记录胆
18、石症新病人首次记录新病人,男或女性,?岁,于?点,步行入院(入院方式新病人,男或女性,?岁,于?点,步行入院(入院方式根据实际记录)。入院后按医嘱给予(?)护理,饮食,监测血根据实际记录)。入院后按医嘱给予(?)护理,饮食,监测血压,输液等等处理。注意腹部症状和体征变化;指导并协助患者压,输液等等处理。注意腹部症状和体征变化;指导并协助患者完成各项辅助检查;介绍病区环境、设施及相关规章制度和医务完成各项辅助检查;介绍病区环境、设施及相关规章制度和医务人员。人员。入院时有特殊情况如腹痛剧烈、呕吐等须记录于单,另外护理要入院时有特殊情况如腹痛剧烈、呕吐等须记录于单,另外护理要点增加:向患者讲解禁食
19、、输液的目的;指导其注意休息;给予点增加:向患者讲解禁食、输液的目的;指导其注意休息;给予心理安慰。心理安慰。护护 理理 记记 录录45术前护理 病情观察病情观察 缓解腹痛:非药物、药物缓解腹痛:非药物、药物 改善和维持营养状态改善和维持营养状态 并发症的预防并发症的预防 心理护理心理护理46患者存在手术指征患者存在手术指征耐受性良好:即可行手术耐受性良好:即可行手术耐受性较差:经治疗后可手术耐受性较差:经治疗后可手术耐受性极差:经积极治疗后才有可能手耐受性极差:经积极治疗后才有可能手术术4748术前一天准备术前一天准备 术前宣教术前宣教 皮洁皮洁 肠道准备肠道准备 药物过敏试验药物过敏试验
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