腹腔镜胆囊切除术[4].ppt

腹腔腹腔镜胆囊切除胆囊切除术4腹腔镜胆囊切除术定义vLC是胆道外科常用的手术，分为顺行性（由胆囊管开始）切除和逆行性（由胆囊底部开始）切除两种。传统的开腹胆囊切除术针对性差、创伤大、伤口愈合慢、易出现并发症，导致患者痛苦大、术后恢复不良的问题。自从腹腔镜胆囊切除手术发展以来，此术式迅速为外科医师及病患所接受1。2腹腔解剖图3治疗原理v腹腔镜胆囊切除术（LC）是以一种特制导管插进腹膜腔，再注入二氧化碳约2-5公升，达到一定压力后再在腹部开4个0.5-1.5cm的小洞，解剖胆囊三角区结构，离断并夹闭胆囊管、胆囊动脉，然后切除包括结石在内的整个胆囊。如果胆囊体积过大，可将胆囊移至腹壁穿刺口，切开胆囊，吸引器吸出胆汁，或夹出结石，胆囊塌陷后即能将其取出体外。然后于腹腔镜操作下，很仔细小心地取下胆囊。手术需时约30分至1.5小时，简单而安全。4技术优势v1、创口小：腹部微小切口，0.5cm至1cm，有“钥匙孔”之称v腹腔镜胆囊切除3v2、疼痛轻：患者疼痛感小，基本不留疤痕，手术采取静脉麻醉，患者在睡眠的状态下完成手术。v3、恢复快：大大减少了对脏器的损伤和对脏器功能的干扰，使术后恢复时间缩短。v4、住院时间短：一般情况下手术后6-8小时可下床，12-24小时肛门排气即可进食，3-5天出院，一周后基本恢复，费用相对降低。v5、出血少：术中几乎不出血。微创手术视野比较清楚，血管处理会更精细，加上采用超声刀等先进止血器械，有助于减少出血量5适应禁忌v适用症v1有症状的胆囊疾病：胆囊结石、胆囊息肉、慢性胆囊炎、急性胆囊炎早期等。v2无症状但有合并症的胆囊疾病：伴有糖尿病、心肺功能障碍疾病稳定期、v3容易引起胆囊癌变的胆囊疾病：年龄大于60岁的胆囊结石、巨大结石（直径2cm）、陶瓷胆囊、单发直径1cm的胆囊息肉、增长迅速的胆囊息肉、基底较宽的息肉、胆囊颈部息肉等。v禁忌症v绝对禁忌症绝对禁忌症v1伴有严重心肺功能不全而无法耐受麻醉、气腹和手术者。v2伴凝血功能障碍者。v3出现严重并发症的急性胆囊炎，如：胆囊坏疽、穿孔。v4伴急性重症胆管炎或急性胆石性胰腺炎者。v5胆囊癌或胆囊隆起样病变疑为胆囊癌者。v6慢性萎缩性胆囊炎，胆囊体积0.5cm（B超测量）。v7严重肝硬化伴门静脉高压者。v8中、后期妊娠者。v9伴有腹腔感染、腹膜炎者。v10伴膈疝者。6并发症v（一）胆管损伤：比较严重且较常见的并发症是胆管损伤。胆管损伤的原因一般及胆道解剖位置异常有关。7并发症v（二）术中出血：术中出血及胆囊血管位置的异常有关，如有时在胆囊管后面有后支血管，若钛夹夹闭则可造成胆囊后壁出血；急性炎症时或胆囊窝比较深时胆囊床容易出血；此外胆囊结石的病人若合并了肝硬变以及门静脉周围曲张静脉，则出血的风险会明显升高。要尽力避免术中出血的发生。8并发症v（三）.胆汁渗漏：胆汁渗漏主要的原因是钛夹脱落，残端夹闭不全或夹闭不牢靠均可造成钛夹的脱落。电刀造成胆管壁坏死也可造成胆汁渗漏。还有一些解剖异常如迷走肝胆管也可造成胆汁渗漏。9并发症v（四）其他：胆石遗漏腹腔内，胆囊结石很多的情况下易发生，尤其是在胆囊炎症较重时更易发生；胆囊遗失，这是极为罕见的情况；感染：发生率非常低，一般为腹腔感染、切口的感染、脐部伤口的感染等；切口结石残留，这也是造成切口感染的一个原因；腹腔内积液、胆漏、发热、肝功能异常及脐部切口疝（缝合不牢靠腹腔内积液、胆漏、发热、肝功能异常及脐部切口疝（缝合不牢靠）10手术注意事项v腹腔镜胆囊切除术注意事项：（1）外科医师是手术安全的关键，除了病人的因素外，外科大夫的意识非常重要，要认为解剖本身的变异都是正常的，因为胆管的变异的发生率很高。胆管造影不能显示所有的胆管，所有胆管的显示只能靠外科学的游离和辩认。开腹胆囊切除是安全的方法，因为视野方面开腹胆囊切除要比腹腔镜安全，所以必要的时候要终止开腹。v（2）疼痛、发热、麻痹性肠梗阻等并发症，在术后一般不会发生。一旦出现，往往提示有严重的情况发生，如胆漏、感染等，要做进一步的检查来证实判断。11手术注意事项v（3）在手术过程中要有比较好的视野，要有松驰的腹壁、足够的空间。如要把胃里的气体抽干净，用适当的肌松剂保证足够的空间来操作。还有做手术中要准确的切割。在做胆囊切除时，牵拉Hartmanns囊向外而不是向上，往上提就有可能把胆总管当成胆囊管。分离胆囊时从胆囊颈部开始，从胆囊颈、胆囊管开始往胆总管方向走，而不是先找胆总管。操作时候要精细。在分离时要看到钳子跟电钩的尖端。如果手术遇到困难就中转开腹。12患者基本资料v床号：4床v姓名：马俊v性别：女v年龄：38岁v诊断：慢性结石性胆囊炎急性发作v入院方式：步行v病史：患者三年前进食油腻食物后出现右上腹疼痛，呈持续性绞痛。可放射至右侧肩背部，伴恶心。未予以特殊处理，症状自行缓解，后反复发作。门诊拟“慢性结石性胆囊炎急性发作”收住我科。门诊B超示：胆囊炎，胆囊颈部结石，胆囊内透声差，肝脏脂肪浸润v既往史：无。13实验室检查和治疗情况14治疗措施v1.二级护理v2.低脂饮食v3.完善相关检查。v4.定于10月24日在全麻及区域阻滞复合麻醉下行“腹腔镜胆囊切除术”15术前护理计划护护理理诊诊断断相关因素相关因素护护理目理目标标护护理措施理措施：1分析其疼痛产生的原因2介绍缓解疼痛的方法如协助病人取右侧卧位。3避免诱发或加重疼痛的因素，疼痛发作时应禁饮，禁食，以减少胆囊收缩，减轻疼痛64解痉镇痛剂的应用。疼痛结石嵌顿在胆囊颈部或胆囊管后，引起继发感染，导致胆囊的急性炎症病人自感疼痛减轻或消失知识缺乏未接受过相关知识教育有关了解疾病相关知识1讲解疾病的病因，发病机制及临床表现，及治疗原则2讲解腹腔镜手术的优点及麻醉的方式3耐心讲解术前准备的目的术前焦虑对腹腔镜手术缺乏了解对腹腔镜手术有一定的感性认识1评估病人焦虑的程度对病人进行心理疏导，鼓励病人说出心中的疑虑。2用恰当的语言，使病人了解治疗的程序，腹腔镜手术方式介绍主刀医生和主管护师的工作经验及技术水平，帮助病人全面正确的了解术前各种信息。3增强社会支持，安排家属及时探视16术前护理评价v1.患者疼痛较入院有所缓解。v2.患者对疾病及手术相关知识有一定的了解。v3.患者的焦虑情绪有所缓解，情绪较乐观。17术后护理计划护理诊护理诊断断相关因相关因素素护理目标护理目标护理措施护理措施舒适的改变舒适的改变1手术所致的组织创伤和肌肉痉挛2伤口3引流管自述舒适感增强协助患者取舒适卧位并定时翻身，向病人解释疼痛原因及应对的方法，必要时使用疼痛剂以减轻疼痛管道滑脱管道滑脱及手术放置引流管有关病人能说出管道的作用，明白管道滑脱的危险性，树立保护管道，预防滑脱的意识解释引流管的作用，做好管道护理和专科护理，向病人做好健康宣教、自理缺陷自理缺陷及活动无耐力放置引流管有关病人生活需要得到满足，恢复到最佳自理能力1制定活动计划，预防并发症，最大晨读的恢复自理能力2卧床期间提供细致的生活护理，满足病人生理需求3指导病人行创伤功能锻炼4术后早期下床活动18术后护理评价v1.患者主诉切口处疼痛，指导患者使用镇痛泵，后疼痛缓解。v2.患者对引流管的作用目前认识的较不全面，但是明白引流管的重要性，能够自主保护引流管不守牵拉。v3.患者现在可以下床，生活部分自理。v4.患者有短暂发热症状，现已恢复正常，无其他术后并发症。19饮食调理：选择营养丰富，富含蛋白质、维生素、纤维素且易消化的食物。如：鱼、家禽、瘦猪肉、蔬菜、水果、粗粮等；低脂饮食。忌油腻、煎炸食物。如：猪油、肥肉、坚果类，植物油不必过分限制。避免食用高胆固醇食物。如：队动物内脏、家禽皮、蛋黄、鱼籽、虾籽等。戒烟、戒酒。不饮浓茶、咖啡。避免辛辣、刺激性食物。如辣椒、芥末。术后一月，尽可能少吃易产气的碳酸食物。如：牛奶、可乐等饮品。出现腹泻的患者，应限制吃粗纤维食物。如：韭菜、芹菜等。少量多餐，定时定量，忌暴饮暴食。烹饪方式宜采用煮、软烧、卤、蒸、烩、焖，忌用熘、炸、煎等。温度适宜，含钙丰富的食物（如：豆制品等）和含草酸、植酸丰富食物（如：菠菜、马兰等），勿混合烹制、同餐食用20休息和活动：术后6小时即可下床活动；从事脑力劳动者一周后可正常工作，工作期间避免过分劳累，3个月内避免抬举重物及重体力劳动；劳逸结合，适当锻炼。如：散步、慢跑等；平时要保持心情愉快，避免紧张和情绪激动；创口贴手术后一周后可自行揭除；有出院带病者，需按时服用消炎利胆药物；如出现腹痛、胀气、恶心、呕吐及时来院就诊。212223