先天性肾上腺皮质---蒋玲.ppt

先天性肾上腺皮质-蒋玲先天性肾上腺皮质增生症诊治进展一、概述一、概述二、分型二、分型三、诊断三、诊断四、治疗四、治疗先天性肾上腺皮质增生症先天性肾上腺皮质增生症congenital adrenal hyperplasia，CAH一、概述一、概述是一组由编码皮质激素合成必需酶是一组由编码皮质激素合成必需酶基因突变致肾上腺皮质类固醇类激基因突变致肾上腺皮质类固醇类激素合成障碍所引起的疾病素合成障碍所引起的疾病常染色体隐性遗传常染色体隐性遗传21-羟化酶缺陷症羟化酶缺陷症(90%以上以上)一、概述哺乳动物体内分泌类固醇激素的组织：哺乳动物体内分泌类固醇激素的组织：肾上腺皮质肾上腺皮质 卵巢卵巢 睾丸睾丸 胎盘胎盘一、概述类固醇合成酶组织特异性分布类固醇合成酶组织特异性分布酶酶肾上腺皮质肾上腺皮质卵巢卵巢睾丸睾丸胎盘胎盘球状带球状带束状带束状带网状带网状带内膜内膜细胞细胞颗粒颗粒细胞细胞P450SCC+3HSDHSD+P450C17-+-+P450C21+-P45011-+-P450aldo+-17HSDHSD-+P450arom-+产生激素产生激素盐盐糖雄糖雄糖雄糖雄糖雄糖雄孕雌孕雌雄雌雄雌孕雌孕雌 盐皮质激素途径盐皮质激素途径 糖皮质激素途径糖皮质激素途径 性激素途径性激素途径胆固醇胆固醇 孕烯醇酮孕烯醇酮 17-羟孕烯醇酮羟孕烯醇酮 脱氢异雄酮脱氢异雄酮 孕酮孕酮 17-羟孕酮羟孕酮 雄烯二酮雄烯二酮 11-脱氧皮质酮脱氧皮质酮 11-脱氧皮质醇脱氧皮质醇 睾酮睾酮 皮质酮皮质酮 皮质醇皮质醇 二氢睾酮二氢睾酮 18-羟皮质酮羟皮质酮 醛固酮醛固酮 1）2）3）3）4）4）2）2）5）5）8）8）6）6）7）1)20，22-碳裂解酶碳裂解酶(CYP11A)2)3-羟类固醇脱氢酶羟类固醇脱氢酶(3-HSD)3)17-羟化酶羟化酶(CYP17)4)17，20-碳裂解酶碳裂解酶(CYP17)5)21-羟化酶羟化酶(CYP21)6)11-羟化酶羟化酶(CYP11B1)7)18-羟化酶羟化酶(CYP11B2)8)18-羟脱氢酶羟脱氢酶(CYP11B2)肾上腺皮质类固醇激素生理作用肾上腺皮质类固醇激素生理作用盐皮质激素（以醛固酮为主）：调节机体的水盐代谢。盐皮质激素（以醛固酮为主）：调节机体的水盐代谢。作用概括为保钠、保水、排钾。作用概括为保钠、保水、排钾。糖皮质激素（皮质醇）：重要的应激激素。糖皮质激素（皮质醇）：重要的应激激素。物质代谢：糖代谢、脂肪代谢、蛋白质代谢；物质代谢：糖代谢、脂肪代谢、蛋白质代谢；血液系统：增强骨髓的造血功能，增加红细胞和血小板的数目；血液系统：增强骨髓的造血功能，增加红细胞和血小板的数目；抗炎症、抗过敏作用；抗炎症、抗过敏作用；水代谢：一定的保钠、排水和保钾作用；水代谢：一定的保钠、排水和保钾作用；应激反应。应激反应。性激素（雄激素）：性激素（雄激素）：促进雄性的性器官和第二性征的发育和维持促进雄性的性器官和第二性征的发育和维持 促进蛋白质合成，使身体肌肉发达促进蛋白质合成，使身体肌肉发达二、分型1、21-羟化酶羟化酶(CYP21)缺陷症缺陷症最常见最常见CAH的类型的类型基因定位于第基因定位于第6号染色体短臂号染色体短臂（6p21.3）HLA-B、DR、CYP21基因位点紧基因位点紧密连锁，因此可以用密连锁，因此可以用HLA分型对分型对CYP21缺陷症患者进行基因分型缺陷症患者进行基因分型基因突变位点不同基因突变位点不同 CYP21酶活酶活性降低程度不同性降低程度不同 临床表现轻重临床表现轻重不同不同 盐皮质激素途径盐皮质激素途径 糖皮质激素途径糖皮质激素途径 性激素途径性激素途径胆固醇胆固醇 孕烯醇酮孕烯醇酮 17-羟孕烯醇酮羟孕烯醇酮 脱氢异雄酮脱氢异雄酮 孕酮孕酮 17-羟孕酮羟孕酮 雄烯二酮雄烯二酮 11-脱氧皮质酮脱氧皮质酮 11-脱氧皮质醇脱氧皮质醇 21-去氧皮质醇去氧皮质醇 睾酮睾酮 皮质酮皮质酮 皮质醇皮质醇 二氢睾酮二氢睾酮 18-羟皮质酮羟皮质酮 醛固酮醛固酮 1）2）3）3）4）4）2）2）5）5）8）8）6）6）7）1)20，22-碳裂解酶碳裂解酶(CYP11A)2)3-羟类固醇脱氢酶羟类固醇脱氢酶(3-HSD)3)17-羟化酶羟化酶(CYP17)4)17，20-碳裂解酶碳裂解酶(CYP17)5)21-羟化酶羟化酶(CYP21)6)11-羟化酶羟化酶(CYP11B1)7)18-羟化酶羟化酶(CYP11B2)8)18-羟脱氢酶羟脱氢酶(CYP11B2)6）1、21-羟化酶羟化酶(CYP21)缺陷症缺陷症n临床表现临床表现(不同程度不同程度)：皮质醇缺乏症群皮质醇缺乏症群ALD缺乏缺乏继发性继发性ACTH增加刺激肾上腺皮质增生致雄激素、孕酮、增加刺激肾上腺皮质增生致雄激素、孕酮、17-OHP合合成增多成增多n严重程度：极度严重经典型、中度严重型、轻度型严重程度：极度严重经典型、中度严重型、轻度型 经典型经典型 非经典型非经典型1、21-羟化酶羟化酶(CYP21)缺陷症缺陷症极度严重型极度严重型 中度严重型中度严重型 轻度型轻度型 经典型经典型 非经典型非经典型 失盐型失盐型 非失盐型非失盐型 非失盐型非失盐型 (单纯女性男性化型单纯女性男性化型)产后发病产后发病 产前发病产前发病 产前发病产前发病 1)第二性征早现第二性征早现 2)发育轻度加快发育轻度加快 3)女性多毛症女性多毛症 女性假两性畸形女性假两性畸形 女性假两性畸形女性假两性畸形 4)月经紊乱月经紊乱 无症状无症状 图为图为21-羟化酶缺陷症的临床分型图谱羟化酶缺陷症的临床分型图谱1、21-羟化酶羟化酶(CYP21)缺陷症缺陷症极度严重经典型极度严重经典型(失盐型失盐型)胎儿期起病胎儿期起病出生后表现为皮质醇缺乏症群出生后表现为皮质醇缺乏症群(低血糖症、肾上腺皮质功能减低危象低血糖症、肾上腺皮质功能减低危象)女性新生儿的外生殖器男性化女性新生儿的外生殖器男性化失盐症群失盐症群(低钠、高钾、代谢性酸中毒）低钠、高钾、代谢性酸中毒）血血17-OHP(17羟孕酮羟孕酮)血血21-去氧皮质醇去氧皮质醇血雄烯二酮血雄烯二酮血睾酮血睾酮尿孕三醇尿孕三醇(17-OHP代谢产物代谢产物)尿尿17-KS(17-酮类固醇，为肾上腺皮质激素及雄激素的代谢产物）酮类固醇，为肾上腺皮质激素及雄激素的代谢产物）血皮质醇、醛固酮血皮质醇、醛固酮 伴血浆伴血浆PRA1、21-羟化酶羟化酶(CYP21)缺陷症缺陷症中度单纯男性化型中度单纯男性化型胎儿期起病胎儿期起病出生后表现为皮质醇缺乏症群出生后表现为皮质醇缺乏症群女性新生儿患者外生殖器男性化女性新生儿患者外生殖器男性化无失盐表现无失盐表现(ALD合成基本不受影响合成基本不受影响,肾脏保钠功能良好肾脏保钠功能良好)出生后：出生后：严重的女性男性化被认为是男婴严重的女性男性化被认为是男婴(但女性的性腺和内生殖器发育正常），但女性的性腺和内生殖器发育正常），男性较难发现，常因出现假性性早熟男性较难发现，常因出现假性性早熟(但睾丸很小但睾丸很小)而被发现。而被发现。1、21-羟化酶羟化酶(CYP21)缺陷症缺陷症中度单纯男性化型中度单纯男性化型 儿童期：儿童期：a)生长加速、肌肉发达、骨龄超前、骨骺提前融合、最终身高常不及正生长加速、肌肉发达、骨龄超前、骨骺提前融合、最终身高常不及正常人；常人；b)如未用如未用GC治疗，一般不出现正常的青春期发育；治疗，一般不出现正常的青春期发育；c)女性患者月经稀发、不规则或闭经，多数患者不育，肌肉发达，嗓音女性患者月经稀发、不规则或闭经，多数患者不育，肌肉发达，嗓音变粗，出现痤疮、喉结、多毛，阴毛、腋毛提早出现；变粗，出现痤疮、喉结、多毛，阴毛、腋毛提早出现；d)男性患者小睾丸和生精障碍而不育，少数正常。男性患者小睾丸和生精障碍而不育，少数正常。青春期前及青春期：青春期前及青春期：垂体促性腺激素对垂体促性腺激素对GnRH的反应可正常。的反应可正常。经治疗的经典型女性患者经治疗的经典型女性患者60%有生育能力；有生育能力；ACTH过度分泌，皮肤色素沉着。过度分泌，皮肤色素沉着。1、21-羟化酶羟化酶(CYP21)缺陷症缺陷症中度单纯男性化型中度单纯男性化型血血17-OHP(17羟孕酮羟孕酮)血血21-去氧皮质醇去氧皮质醇血雄烯二酮血雄烯二酮血睾酮血睾酮尿孕三醇尿孕三醇(17-OHP代谢产物代谢产物)尿尿17-KS(17-酮类固醇，为肾上腺皮质激素及雄激素的代谢产物）酮类固醇，为肾上腺皮质激素及雄激素的代谢产物）血皮质醇血皮质醇醛固酮正常伴血浆醛固酮正常伴血浆PRA可轻度可轻度1、21-羟化酶羟化酶(CYP21)缺陷症缺陷症轻度型轻度型临床表现较轻临床表现较轻无失盐症群无失盐症群女性患者：出生时外生殖器正常，生长过程中可出现雄激素过多女性患者：出生时外生殖器正常，生长过程中可出现雄激素过多的症状和体征而被诊断。的症状和体征而被诊断。男性患者：无症状或症状较轻，可出现青春期发育提前、性毛早男性患者：无症状或症状较轻，可出现青春期发育提前、性毛早现、痤疮、生长轻度加速，但成年后身材较矮，伴生精障碍。现、痤疮、生长轻度加速，但成年后身材较矮，伴生精障碍。1、21-羟化酶羟化酶(CYP21)缺陷症缺陷症轻度型轻度型血血17-OHP(17羟孕酮羟孕酮)，少数正常少数正常血血21-去氧皮质醇去氧皮质醇血雄烯二酮血雄烯二酮血睾酮血睾酮尿孕三醇尿孕三醇(17-OHP代谢产物代谢产物)尿尿17-KS(17-酮类固醇，为肾上腺皮质激素及雄激素的代谢产物）酮类固醇，为肾上腺皮质激素及雄激素的代谢产物）血皮质醇血皮质醇醛固酮正常醛固酮正常二、分型2、CYP11B缺陷症缺陷症引起引起CAH的第二大病因的第二大病因(5-8%)有两种同工酶：有两种同工酶：CYP11B1(11-羟化酶羟化酶)CYP11B2(ALD合成酶合成酶)基因定位于第基因定位于第8号染色体长臂号染色体长臂（8q21-q22）盐皮质激素途径盐皮质激素途径 糖皮质激素途径糖皮质激素途径 性激素途径性激素途径胆固醇胆固醇 孕烯醇酮孕烯醇酮 17-羟孕烯醇酮羟孕烯醇酮 脱氢异雄酮脱氢异雄酮 孕酮孕酮 17-羟孕酮羟孕酮 雄烯二酮雄烯二酮 雄烯二醇雄烯二醇 11-脱氧皮质酮脱氧皮质酮 11-脱氧皮质醇脱氧皮质醇 21-去氧皮质醇去氧皮质醇 睾酮睾酮 皮质酮皮质酮 皮质醇皮质醇 二氢睾酮二氢睾酮 18-羟皮质酮羟皮质酮 醛固酮醛固酮 1）2）3）3）4）4）2）2）5）5）8）8）6）6）7）1)20，22-碳裂解酶碳裂解酶(CYP11A)2)3-羟类固醇脱氢酶羟类固醇脱氢酶(3-HSD)3)17-羟化酶羟化酶(CYP17)4)17，20-碳裂解酶碳裂解酶(CYP17)5)21-羟化酶羟化酶(CYP21)6)11-羟化酶羟化酶(CYP11B1)7)18-羟化酶羟化酶(CYP11B2)8)18-羟脱氢酶羟脱氢酶(CYP11B2)6）2）2、CYP11B缺陷症缺陷症n生化改变：生化改变：11-脱氧皮质酮脱氧皮质酮(DOC)：弱的盐皮质激素：弱的盐皮质激素 含量增加含量增加 水钠潴留和血容量增加水钠潴留和血容量增加 PRA抑制抑制11-脱氧皮质醇脱氧皮质醇睾酮睾酮、尿、尿17-KS皮质醇皮质醇醛固酮醛固酮n临床表现临床表现经典型：高血压、女性男性化经典型：高血压、女性男性化非经典型：血压正常或轻度增高、女性男性化不明显非经典型：血压正常或轻度增高、女性男性化不明显(轻度阴蒂肥大、轻度阴蒂肥大、多毛、月经稀发、座疮等多毛、月经稀发、座疮等)二、分型3、3-羟类固醇脱氢酶羟类固醇脱氢酶(3-HSD)-HSD)缺缺陷症陷症两种类型：两种类型：3-HSD I-HSD I型型(外周组织外周组织-性腺型）性腺型）3-HSD II-HSD II型（肾上腺型（肾上腺-性腺型）性腺型）编码基因定位于第编码基因定位于第1号染色体短臂号染色体短臂（1p13）盐皮质激素途径盐皮质激素途径 糖皮质激素途径糖皮质激素途径 性激素途径性激素途径胆固醇胆固醇 孕烯醇酮孕烯醇酮 17-羟孕烯醇酮羟孕烯醇酮 脱氢异雄酮脱氢异雄酮 孕酮孕酮 17-羟孕酮羟孕酮 雄烯二酮雄烯二酮 雄烯二醇雄烯二醇 11-脱氧皮质酮脱氧皮质酮 11-脱氧皮质醇脱氧皮质醇 21-去氧皮质醇去氧皮质醇 睾酮睾酮 皮质酮皮质酮 皮质醇皮质醇 二氢睾酮二氢睾酮 18-羟皮质酮羟皮质酮 醛固酮醛固酮 1）2）3）3）4）4）2）2）5）5）8）8）6）6）7）1)20，22-碳裂解酶碳裂解酶(CYP11A)2)3-羟类固醇脱氢酶羟类固醇脱氢酶(3-HSD)3)17-羟化酶羟化酶(CYP17)4)17，20-碳裂解酶碳裂解酶(CYP17)5)21-羟化酶羟化酶(CYP21)6)11-羟化酶羟化酶(CYP11B1)7)18-羟化酶羟化酶(CYP11B2)8)18-羟脱氢酶羟脱氢酶(CYP11B2)6）2）3、3-羟类固醇脱氢酶羟类固醇脱氢酶(3-HSD)-HSD)缺陷症缺陷症n生化改变生化改变皮质醇皮质醇醛固酮醛固酮雄激素雄激素脱氢异雄酮脱氢异雄酮(DHEA)尿尿17-KS n临床表现临床表现经典型：经典型：男性：男性：3-HSD-HSD在肾上腺和性腺中均在肾上腺和性腺中均 男性假两性畸形男性假两性畸形 (出生时外生殖器难辨性别，有小阴茎、尿道下裂，阴唇阴囊皱襞部位融合，出生时外生殖器难辨性别，有小阴茎、尿道下裂，阴唇阴囊皱襞部位融合，甚至可有一泌尿生殖窦和盲端阴道，睾丸常位于阴囊内）甚至可有一泌尿生殖窦和盲端阴道，睾丸常位于阴囊内）女性：脱氢异雄酮女性：脱氢异雄酮(DHEA)外周转化为雄激素外周转化为雄激素 阴蒂肥大或阴唇阴囊皱襞融合阴蒂肥大或阴唇阴囊皱襞融合 失盐：失盐：非经典型：与非经典型非经典型：与非经典型21-羟化酶缺陷症相类似。羟化酶缺陷症相类似。ACTH兴奋试验有助鉴别兴奋试验有助鉴别二、分型4、17-羟化酶羟化酶(CYP17A)(CYP17A)缺乏症缺乏症极少见极少见 CYP17在肾上腺和性腺中均参与类在肾上腺和性腺中均参与类固醇激素的生物合成固醇激素的生物合成基因定位于第基因定位于第10号染色体长臂号染色体长臂（10q24-25）盐皮质激素途径盐皮质激素途径 糖皮质激素途径糖皮质激素途径 性激素途径性激素途径胆固醇胆固醇 孕烯醇酮孕烯醇酮 17-羟孕烯醇酮羟孕烯醇酮 脱氢异雄酮脱氢异雄酮 孕酮孕酮 17-羟孕酮羟孕酮 雄烯二酮雄烯二酮 雄烯二醇雄烯二醇 11-脱氧皮质酮脱氧皮质酮 11-脱氧皮质醇脱氧皮质醇 21-去氧皮质醇去氧皮质醇 睾酮睾酮 皮质酮皮质酮 皮质醇皮质醇 二氢睾酮二氢睾酮 18-羟皮质酮羟皮质酮 醛固酮醛固酮 1）2）3）3）4）4）2）2）5）5）8）8）6）6）7）1)20，22-碳裂解酶碳裂解酶(CYP11A)2)3-羟类固醇脱氢酶羟类固醇脱氢酶(3-HSD)3)17-羟化酶羟化酶(CYP17)4)17，20-碳裂解酶碳裂解酶(CYP17)5)21-羟化酶羟化酶(CYP21)6)11-羟化酶羟化酶(CYP11B1)7)18-羟化酶羟化酶(CYP11B2)8)18-羟脱氢酶羟脱氢酶(CYP11B2)6）2）4、17-羟化酶羟化酶(CYP17A)(CYP17A)缺乏症缺乏症n生化改变生化改变皮质醇皮质醇雄激素雄激素皮质酮皮质酮 11-脱氧皮质酮脱氧皮质酮(11-DOC)钠潴留、血容量增加、高血压钠潴留、血容量增加、高血压 ALD PRA受抑制受抑制n临床表现临床表现一般无肾上腺功能减退的表现一般无肾上腺功能减退的表现 皮质酮有一定的皮质酮有一定的GC活性活性男性假两性畸形、女性出生后表现为第二性征不发育和原发性闭经男性假两性畸形、女性出生后表现为第二性征不发育和原发性闭经钠潴留、血容量增加、高血压钠潴留、血容量增加、高血压 11-DOC 二、分型5、StAR缺陷症缺陷症最严重、最少见最严重、最少见旧以为是胆固醇碳链酶基因突变旧以为是胆固醇碳链酶基因突变 旧称胆固醇碳链酶旧称胆固醇碳链酶(CYP11A)缺陷症缺陷症 未发现未发现CYP11A基因突变基因突变目前认为是目前认为是StAR缺陷所致缺陷所致StAR：可加强胆固醇从线粒体膜外至膜内：可加强胆固醇从线粒体膜外至膜内的转运来调节胆固醇物质应答急性反应的转运来调节胆固醇物质应答急性反应StAR基因位于第基因位于第8号染色体号染色体由于胆固醇源酶突变致胆固醇源物质缺陷由于胆固醇源酶突变致胆固醇源物质缺陷的唯一病症的唯一病症 盐皮质激素途径盐皮质激素途径 糖皮质激素途径糖皮质激素途径 性激素途径性激素途径胆固醇胆固醇 孕烯醇酮孕烯醇酮 17-羟孕烯醇酮羟孕烯醇酮 脱氢异雄酮脱氢异雄酮 孕酮孕酮 17-羟孕酮羟孕酮 雄烯二酮雄烯二酮 雄烯二醇雄烯二醇 11-脱氧皮质酮脱氧皮质酮 11-脱氧皮质醇脱氧皮质醇 21-去氧皮质醇去氧皮质醇 睾酮睾酮 皮质酮皮质酮 皮质醇皮质醇 二氢睾酮二氢睾酮 18-羟皮质酮羟皮质酮 醛固酮醛固酮 1）2）3）3）4）4）2）2）5）5）8）8）6）6）7）1)20，22-碳裂解酶碳裂解酶(CYP11A)2)3-羟类固醇脱氢酶羟类固醇脱氢酶(3-HSD)3)17-羟化酶羟化酶(CYP17)4)17，20-碳裂解酶碳裂解酶(CYP17)5)21-羟化酶羟化酶(CYP21)6)11-羟化酶羟化酶(CYP11B1)7)18-羟化酶羟化酶(CYP11B2)8)18-羟脱氢酶羟脱氢酶(CYP11B2)6）2）5、StAR缺陷症缺陷症生化改变：盐皮质激素、生化改变：盐皮质激素、GC、性激素合成均受阻、性激素合成均受阻血和尿不能测到任何肾上腺类固醇激素血和尿不能测到任何肾上腺类固醇激素血血ACTH和和PRA极高极高(应用大量应用大量GC后可降到正常后可降到正常)青春期后血青春期后血FSH、LH可明显增高可明显增高特征性病理改变：特征性病理改变：肾上腺皮质细胞中胆固醇和胆固醇酯大量堆积肾上腺皮质细胞中胆固醇和胆固醇酯大量堆积 明显增生的肾上明显增生的肾上腺呈脂肪样外观腺呈脂肪样外观 又称为类脂性肾上腺增生症又称为类脂性肾上腺增生症睾丸间质细胞无胆固醇堆积睾丸间质细胞无胆固醇堆积(原因未明原因未明)5、StAR缺陷症缺陷症临床表现：临床表现：出生时：无异常（母体的肾上腺类固醇激素可以通过胎盘）出生时：无异常（母体的肾上腺类固醇激素可以通过胎盘）出生后出生后2周左右：严重失盐、拒奶、昏睡、呕吐、腹泻、脱水、体重下降、周左右：严重失盐、拒奶、昏睡、呕吐、腹泻、脱水、体重下降、低血压、高尿钠、低钠血症、高钾血症、代谢性酸中毒等。低血压、高尿钠、低钠血症、高钾血症、代谢性酸中毒等。可出现可出现Addison病样色素沉着、易感染。病样色素沉着、易感染。出生时均表现为正常女性外生殖器。出生时均表现为正常女性外生殖器。出生后，女性第二性征不发育；出生后，女性第二性征不发育；男性多为完全性假两性畸形（外生殖器似幼女、有盲端男性多为完全性假两性畸形（外生殖器似幼女、有盲端 阴道、无子宫、睾丸阴道、无子宫、睾丸发育不良）发育不良）二、分型6、表观皮质素还原酶缺陷、表观皮质素还原酶缺陷病因为皮质醇代谢缺陷（皮质素病因为皮质醇代谢缺陷（皮质素不能还原为皮质醇）不能还原为皮质醇）肾上腺皮质的代谢酶本身无缺陷肾上腺皮质的代谢酶本身无缺陷 11-羟类固醇脱氢酶活性被抑制羟类固醇脱氢酶活性被抑制皮质醇皮质醇6、表观皮质素还原酶缺陷、表观皮质素还原酶缺陷n生化改变：生化改变：皮质醇皮质醇 ACTH 双侧肾上腺增生双侧肾上腺增生 雄激素雄激素n临床表现：临床表现：慢性肾上腺皮质功能减退表现很轻慢性肾上腺皮质功能减退表现很轻 多毛、月经稀少、肥胖较明显多毛、月经稀少、肥胖较明显 三、诊断1、临床诊断、临床诊断诊断依据：诊断依据：临床表现临床表现 +实验室检查实验室检查出现下列临床表现时，要考虑到出现下列临床表现时，要考虑到CAH的可能性：的可能性：新生儿出现假两性畸形、新生儿出现假两性畸形、失盐症群、低血压失盐症群、低血压随着年龄的增长，雄激随着年龄的增长，雄激素过多的症状和体征逐素过多的症状和体征逐渐显现渐显现CYP21缺陷症缺陷症血浆血浆17-OHPDHEAS雄烯二酮雄烯二酮孕酮；孕酮；尿尿17-KS三、诊断1、各型、各型CAH的临床诊断的临床诊断出现下列临床表现时，要考虑到出现下列临床表现时，要考虑到CAH的可能性：的可能性：雄激素分雄激素分泌过多伴泌过多伴高血压高血压CYP11B缺陷症缺陷症 血浆血浆DOC、11-去氧皮质醇基础去氧皮质醇基础值及值及ACTH兴奋兴奋反应反应 女性以及外表为女性的患者女性以及外表为女性的患者有第二性征不发育、原发闭有第二性征不发育、原发闭经和低肾素性高血压的表现；经和低肾素性高血压的表现；或者外生殖器性别难辨的患或者外生殖器性别难辨的患者有低肾素性高血压、低血者有低肾素性高血压、低血钾和碱中毒的表现钾和碱中毒的表现 CYP17A缺陷症缺陷症 ACTH兴奋试验兴奋试验或或HCG兴奋试验兴奋试验后，检测各激素后，检测各激素水平水平 CAH各类型的临床表现鉴别各类型的临床表现鉴别失盐症群失盐症群高血压高血压女性男性化女性男性化（雄激素过多症群）（雄激素过多症群）男性女性化男性女性化CYP21缺缺陷症陷症见于见于3/4典典型者型者无无见于典型的女性患者，伴生长见于典型的女性患者，伴生长加速、青春期提前和多毛；轻加速、青春期提前和多毛；轻型者无月经紊乱型者无月经紊乱无无3-HSD-HSD缺缺陷症陷症见于部分见于部分典型者典型者 无无女性出生时较轻或无，伴青春女性出生时较轻或无，伴青春期提前、生长加速和多毛；非期提前、生长加速和多毛；非失盐型典型者有月经紊乱失盐型典型者有月经紊乱典型男性典型男性（46，XY）CYP11B缺陷症缺陷症无无多数有多数有见于典型女性出生时，青春期见于典型女性出生时，青春期提前，多毛；轻型者有月经紊提前，多毛；轻型者有月经紊乱乱无无CYP17缺缺陷症陷症无无多数有多数有无无男性男性（46，XY）StAR缺陷缺陷症症均有均有无无无无男性男性（46，XY）表观皮质表观皮质素还原酶素还原酶缺陷症缺陷症无无无无有有无无三、诊断2、CYP21缺陷症的产前诊断缺陷症的产前诊断诊断时间：怀孕后第诊断时间：怀孕后第2个个3月期间进行月期间进行检测项目：检测项目：绒毛膜活检采样或取胎儿细胞进行绒毛膜活检采样或取胎儿细胞进行HLA分型；分型；胎儿细胞胎儿细胞DNA提取后进行提取后进行CYP21B基因分析；基因分析；羊水羊水17-OHP和雄烯二酮测定。和雄烯二酮测定。同时进行同时进行OGTT试验目的是监测怀孕母亲是否发生类固醇性糖尿病。试验目的是监测怀孕母亲是否发生类固醇性糖尿病。三、诊断3、新生儿、新生儿CAH筛查筛查主要用于典型主要用于典型CYP21缺陷症缺陷症检测时间：出生后第检测时间：出生后第3-5天从足踵穿刺而得。天从足踵穿刺而得。检测项目：血检测项目：血17-OHP(17羟孕酮羟孕酮)患儿患儿检出率：检出率：70%，对另外，对另外30%的病例也有一定的诊断意义。的病例也有一定的诊断意义。假阳性结果：假阳性结果：早产儿、低体重儿和有围生期合并症者，由于肝功能不成熟，早产儿、低体重儿和有围生期合并症者，由于肝功能不成熟，17-OHP代谢代谢 清除率低，易出现假阳性结果。清除率低，易出现假阳性结果。三、诊断4、特殊检查、特殊检查B超：对肾上腺肿瘤定位有诊断价值，但一般不能检测到增生。超：对肾上腺肿瘤定位有诊断价值，但一般不能检测到增生。CT、MRI：患者表现为双侧肾上腺影普遍增大，边缘略呈结节状，：患者表现为双侧肾上腺影普遍增大，边缘略呈结节状，但仍保持其大体形态，结构正常。但仍保持其大体形态，结构正常。131I标记胆固醇肾上腺皮质扫描：示肾上腺细胞摄取胆固醇增加，双标记胆固醇肾上腺皮质扫描：示肾上腺细胞摄取胆固醇增加，双侧肾上腺皮质增生，侧肾上腺皮质增生，131I-胆固醇浓集于双侧肾上腺皮质区，呈双侧对胆固醇浓集于双侧肾上腺皮质区，呈双侧对称性增强。称性增强。四、治疗1、激素替代治疗、激素替代治疗GC替代：各类型替代：各类型CAH的主要治疗手段。的主要治疗手段。制剂选择：氢化可的松（口服为宜）制剂选择：氢化可的松（口服为宜）用药原则：先大剂量后小剂量（一般维持量为用药原则：先大剂量后小剂量（一般维持量为20-40mg/天）天）监测测指标：血监测测指标：血ACTH、17-KS盐皮质激素替代：盐皮质激素替代：制剂选择：制剂选择：9-氟氢化可的松氟氢化可的松 替代剂量：替代剂量：0.15-0.30mg/天天 大多数失盐型患者成年后可停止盐皮质激素替代治疗：肾脏大多数失盐型患者成年后可停止盐皮质激素替代治疗：肾脏11-HSDHSD使皮质醇转变为皮质素失去活性，随着生长发育，肾脏使皮质醇转变为皮质素失去活性，随着生长发育，肾脏11-HSD-HSD活活性下降，因此成人对氢化可的松的盐皮质作用变得更性下降，因此成人对氢化可的松的盐皮质作用变得更“敏感敏感”，而不，而不需要另外补充。需要另外补充。四、治疗2、双侧肾上腺切除、双侧肾上腺切除存在争议存在争议当常规替代治疗效果不佳或女性男性化明显时，考虑切除。当常规替代治疗效果不佳或女性男性化明显时，考虑切除。3、性分化异常的治疗、性分化异常的治疗明确明确CAH分型分型某些患者服药治疗开始的早，可恢复正常某些患者服药治疗开始的早，可恢复正常一些需要手术矫正一些需要手术矫正四、治疗4、治疗监测、治疗监测PRA、血浆、血浆17-OHP、DOC、11-去氧皮质醇、雄激素、去氧皮质醇、雄激素、24小时尿小时尿17-KS、17-OHCS和孕三醇或和孕三醇或17-KGS等。等。儿童患者身高增长速度和骨龄儿童患者身高增长速度和骨龄根据监测结果调整药物用量根据监测结果调整药物用量 医学资料仅供参考,用药方面谨遵医嘱