护理文书书写标准规范及管理详细规定.docx

护理文书书写规范及管理要求

基础标准和要求
    一、基础标准
    1. 符合《医疗事故处理条例》及其配套文件要求；
    2. 符合临床基础诊疗护理常规和规范；
    3. 有利于保护医患双方正当权益，降低医疗纠纷；
    4. 做到客观、真实、正确、立即、完整地统计病人病情动态改变，有利于促进护理质量提升，为教学、科研提供可靠客观资料；
    5. 融科学性、规范性、创新性、实用性和可操作性为一体，表现护理专业特点和学术水平；
    6. 规范护理管理，明确职责，谁实施，谁签字，谁负责，预防护理差错事故及纠纷发生；
    二、书写要求
    1. 护理文书是用于统计各项护理活动及护理人员对病人病情观察情况客观统计，含有客观性、真实性，不能推测。
    2. 护理文书一律使用蓝黑墨水或碳素墨水书写（不分白天、晚上）。
    3. 护理文书书写应该文字工整，字迹清楚，表述正确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应该在错字上用双线划线，在划线错字上方签全名，应保持原统计清楚可辨，不得采取刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹。
    4. 护理文书应该使用汉字和医学术语或中医术语。通用外文缩写和无正式译名症状、体征、疾病名称等能够使用外文。
    5. 护理文书应该根据要求内容书写，并由对应护士署名。实习护士、试用期护士书写病历，应该经本科室执业护士审阅、修改、注明日期并署名。
    6. 因抢救危重患者，未能立即书写统计时，当班护士应在抢救后6小时内据实补记，并加以注明。
    7. 日期用公历年，时间用北京时间统计（如：日期.6.17，时间8am ,4pm,0am）。文书中使用计量单位一律采取中国法定计量单位（米m　厘米cm　毫米mm　微米um　升L　毫升ml　千克kg　克g　毫克mg　微克ug）。
    护理文书书写规范
    各项统计均应正确、立即，一律用红、蓝黑墨水书写，并须保持整齐，均应填明年、月、日。署名要写全名，字体必需端正清楚、轻易识别。
    一、体温单（附图）
    （一）眉栏用蓝笔填写下列各项：
    （1）姓名；（2）科别；（3）病区；（4）床号；（5）住院号；（6）住院日期；（7）日期（每张体温单第一日应写明年月）。床号若
    （二）在42～40°横线之间，用红笔统计下列各项：
    （1）入院时间；
    （2）手术（不写名称）；
    （3）转科（注明科别）；
    （4）分娩时间；
    （5）出院；
    （6）死亡时间（时间一律用汉字书写×时×分）；和临时医嘱时间应一致。
    （7）体温拒试应写“拒试”。
    （三）自呼吸统计以下各项，用蓝笔统计阿拉伯数字以免记计量单位。
    1、呼吸次数：相邻两次呼吸应上下错开统计。
    2、大便次数：每隔二十四小时填写前一日大便次数，如无大便记“O”；如系灌肠后大便次数应于次数后加短斜线写E，加3/E表示灌肠后大便3次；3/2E表示灌肠两次后大便3次；12/E表示自解一次，灌肠后解2次；*/E表示清洁灌肠后大便数次。人工肛门、大便失禁者写“*”。
    3、小便是统计二十四小时内次数，入院第二日开始填写，以后每日填写一次，依据医嘱统计二十四小时尿量者，在本栏内只填写数字，C表示导尿，*表示小便失禁
    4、二十四小时总入量、总出量分别填写在对应栏内。
    5、尿量：需统计者由大夜班护士每日6AM填写。
    6、空格做机动用，统计痰量、抽出液、腹围等数字，不作她用，液体记ml数，长度记cm数，免记单位名称。
    7、体重：以kg计数填入，凡因多种原因不能测体重者，首次应按实际统计”轮椅或平车”以后此格统计“卧床”。
    8、血压：单位为mmHg，如120/80。每日两次均统计在体温单上，每日三次，统计一次在护理统计单上。
    9、手术后日期：通常记一周即止，如系第二次手术第一天写成Ⅱ-1，第二天写成Ⅱ-2，依这类推。此格亦可用于统计急性传染病患病日数或产妇分娩日数。
    10、页码以蓝笔写。
    （四）体温：按实际测量读数统计，不得折算。
    1、口内温度以蓝点表示“?”。
    2、直肠温度以蓝圈表示“○”
    3、腋下温度以蓝叉表示“×”
    4、物理降温如温水或乙醇擦浴、大动脉冰敷后体温，以红圈表示，并用红色虚线和物理降温前体温相连，下一次体温亦应和物理降温前体温相连。
    5、任何异常高或低体温，应反复测量，待肯定无误后记入，并须立即汇报护士长或医师，体温＜35°，则于34～35°横线之间用蓝笔写“不升”两字，曲线断开不连。患者外出因故未测体温，前后两次体温断开不连。
    （五）脉搏：
    1、脉率以红点表示。
    2、心率以红圈表示。
    3、若需统计脉搏短绌图表，则于心率和脉率之间以蓝笔涂满。
    （六）脉搏和体温重迭于一点时，先画体温，再将脉搏用红圈画于其外，若系肛表体温，先以蓝圈表示体温，其内以红点表示脉搏。
    二、医嘱本
    （一）凡需改变医嘱，均需停止原医嘱，另开新医嘱。
    （二）相关患者饮食、诊疗、护理及多种特殊检验等，均须有医嘱方可实施。全部医嘱均由医师直接书写，仅于紧急情况下可先做后补，并应立即誊录在医嘱本上，待医师抵达立即署名。
    （三）医嘱一律用蓝黑墨水书写。必需正确正规，如有错误，不准随意涂改，可用红笔在原医嘱上写“作废”，并由医师签全名。长久医嘱通常宜在早晨10：00—10：30前开出，特殊情况例外。
    医嘱内容：医嘱时间（×时×分）、患者床号、姓名、常规护理、饮食、药品、剂量和使用方法，其它诊疗；手术前医嘱应写明手术时间、麻醉种类、手术名称、麻醉前用药等，医师署名。
    （四）临时医嘱（使用期不超出二十四小时医嘱）开出后必需在15分钟内实施；实施后，写上实施时间，签全名。
    （五）长久医嘱（使用期超出二十四小时医嘱）由护士转录于诊疗单、服药单。
    （六）多种注射简写式：皮下注射写作 IH 或（皮下），皮内注射写作IC或（皮内），静脉注射写作IV或（静注），静脉滴入写作VD或（静滴），肌内注射写作IM或（肌）。
    （七）每班护士必需校对上一班护士已处理医嘱，校对后署名。每七天应进行总查对一次。
    （八）医嘱及实施诊疗时间写法，以二十四小时计，如早晨7时写作7am，中午12时写作12n，午夜12时写作12mn或0am，中午12时5分，则写1215/pm。
    （九）书写医嘱用拉丁文缩写词或汉字，每日3次写为tid或3/日，每4小时1次写成q4h或1/4小时，每晚一次写为qn或1/晚。
    三、病室汇报本
    各班交接前填写病室汇报并署名；日班用蓝笔书写，小夜班、大夜班用红笔书写。
    （一）要完整填写眉栏各空白项目，无入院者写“O”，不能写“/”。备注栏内可填写病房内须尤其交待事项。
    （二）按床号次序汇报下列情况患者：
    1、减员：出院、转院及转科（应交待转出原因及去向）、死亡（应扼要交待病情改变及抢救经过，呼吸、心跳停止时间）。
    2、增员：入院、转入（注明由何科转来）。
    3、今日关键：手术、分娩、重危、有异常情况或病情突变患者。
    4、预备工作交代：预手术、预检验、留取检验标本如抽血等。
    5、入院、转入、转出、手术、分娩、病危者，应在姓名项下以红笔注明。
    （三）汇报内容：
    1、新入院患者，应汇报体温、脉博、入院时间、主诉。病情、曾行过何种诊疗、现在病情，入院后做何种处理，并交代下班须观察及注意事项。
    2、手术患者，应汇报施行何种手术、术中情况，清醒时间，创口敷料有没有渗血，是否已排尿及嘱用镇痛药剂等。
    3、危重患者要交代神志、意识、关键病情改变，所用诊疗方法、护理方法、效果、反应等。
    4、产妇应汇报胎次、产程、分娩时间、会阴创口及恶露情况。
    5、预手术，预检验、待行特殊诊疗，应注明注意事项，术前用药及准备情况。
    6、患者思想情绪、心理状态及夜间睡眠情况。
    首次护理书写要求
    入院患者护理评定是指护士对患者入院时基础护理信息搜集后统计。
    1．入院患者护理评定应由护士在患者入院4小时内完成。遇急诊手术、抢救等特殊情况不能立即评定时，须在二十四小时内完成。
    2．有过敏史者，应具体填写过敏药品、食物名称及反应症状。
    3．有既往病史者，应写明过去所患疾病医疗诊疗。
    4．饮食异常者，应注明吞咽困难、咀嚼困难、管饲等。
    5．睡眠使用药品时，应具体写明药名、剂量。
    6．皮肤有破损或压疮时，应注明部位，具体情况记入护理统计。
    7．表中未包含但对患者护理有需要评定内容，如专科护理情况、特殊需求等，应在备注栏内加以描述。
    住院首次护理统计单填写说明
    一、 住院首次护理统计单是指患者入院后由经管护士或值班护士书写第一次护理过程统计，应在患者入院后4小时内完成。
    二、 凡栏目中有“□”，应在“□”内填写阿拉伯数字。
    三、 出生年月日应按公历填写。
    四、 中医门（急）诊诊疗指患者在住院前，由门（急）诊接诊医师在住院证上填写中医门（急）诊诊疗。
    五、 西医门（急）诊诊疗指患者在住院前，由门（急）诊接诊医师在住院证上填写西医门（急）诊诊疗。
    六、 主诉：应以专业术语，不超出20个字精练综合患者住院关键症状、病变部位、性质立即间，症状通常不宜用病名或诊疗性名词，但同一个疾病反复入院或肿瘤病人反复入院放、化疗外。
    七、 药品过敏：凡在“□”内填写“有”应在其后括号内填写具体药品名称，如：青霉素、普鲁卡因等。
    八、 皮肤情况：凡在“□”内填写“异常”应在其后括号内填写皮肤异常具体情况，如褥疮等。
    九、 大小便：凡在“□”内填写“异常”应在其后括号内做具体描述，如：血尿、尿频、尿急、黑便等。
    十、 通知内容包含病区环境、相关规章制度（如探视、进餐、作息时间等），经治医师和责任护士等。
    十一、 其它：指患者入院后护士搜集到在“首次护理统计单”中未列入项目。
    通常患者护理统计书写要求（护理统计单一）
    通常患者护理统计是指护士依据医嘱和病情对通常患者在住院期间护理过程客观统计。统计内容包含楣栏、统计日期和时间、病情观察情况、护理方法和效果、护士署名等。
    1. 楣栏内容包含姓名、科室、床号、住院病历号、页码。
    2. 日期统计为“年—月—日” ，时间具体到分钟。首次统计和跨年第一次统计应写“年—月—日”。
    3. 统计具体内容时，应立即、依日期次序统计，表现病情动态改变、统计连续性和完整性。统计完成，在统计内容最终一行最右边签全名。
    4. 病情稳定一般患者每三日统计1次。入院当日、手术当日天及出院前应有统计，患者病情改变时随时统计。入院当日护理统计包含患者入院原因、针对患者护理方法及注意事项。手术患者护理统计和“危重患者护理统计书写要求”相同。出院患者护理统计包含患者通常情况、出院指导（如活动、休息、用药、饮食、伤口护理、管道护理）等。
    危重患者护理统计书写要求（护理统计单二）
    危重患者护理统计是指护士依据医嘱和病情对危重患者在住院期间护理过程客观统计。
    内容包含楣栏、生命体征、出入水量等病情观察、辩证护理方法、效果及护士署名。
    1．楣栏内容包含姓名、科室、床号、住院病历号、页码。
    2．时间统计方法为“年—月—日”，时间具体到分钟。和医嘱时间一致。首次统计和跨年第一次统计应写“年—月—日”。
    3．统计内容：①体温单位为“℃”。②脉搏单位为“次/分”。③呼吸单位为“次/分”。④血压单位用“mmHg”。⑤神志统计为：清醒、嗜睡、昏睡、浅昏迷、中昏迷、深昏迷等。⑥瞳孔观察包含大小和对光反射，大小用数字统计，单位为“mm”,统计于瞳孔标识正下方；两侧瞳孔等大时，在瞳孔标识之间用“=”表示；两侧瞳孔不等大时，应分别写明两侧瞳孔实际大小。⑦入量包含：输液、输血、饮食含水量及饮水量等，如为输液应注明液体加入药品后总量。⑧出量包含：大便、小便、呕吐量、咳痰量，多种引流量等，同时应观察其颜色及性质并统计于病情栏内。大便单位为“g”,水样大便或便血时单位用“ml”。⑨卧位：可填写“左”、“右”、“平卧”、“半卧”、“坐位”等。⑩皮肤统计可用：完好、破损、压疮等，后两项应在护理方法栏内统计部位、范围、深度、局部处理及效果。
    4．具体统计生命体征、病情改变、护理方法及效果，医嘱“病危”患者最少每班统计1次，病情改变随时统计；医嘱“病重”患者最少每一天统计1次，病情发生改变时随时统计。
    5．统计应表现专科护理特点。应客观统计二十四小时内病情动态改变，护理方法和效果，手术患者应关键统计麻醉方法、手术名称、患者返回病室时间及情况、伤口情况、引流情况等。
    6．出入水量总结：在入量项目栏内注明“日间小结”或“二十四小时总结”。前者为6:00-18:00出入水量，后者为6:00至次日6:00出入水量，总出量记入出量栏中最终一空格内，并在其数字下用红墨水笔标识双横线标示，同时将二十四小时总出入水量统计于三测单对应栏内。
    7．因故停止或更换液体时，护士应在统计出入量栏内注明丢弃量，在数字前加“-”（如“-100”），并在病情观察栏内说明。
    8．每次统计均需署名，一次统计多行时在最终一行署名。
    9．危重病人抢救应和医生主动配合，协调一致，统计立即、正确、客观、真实。
    10特殊监测结果表示：
    （1）SpO统计以数字表示，计量符号为“%”
    （2）CVP统计以数字表示，计量单位为“cmHO”。
    （3）血糖以数字表示，计量单位为“mmol/L”。
    （4）皮肤栏内统计可用完好、破损、压疮等，后两项应在其它栏内统计部位、范围、深度、局部处理、效果和皮肤护理实施情况
    （5）气道护理关键是指气管插管和气管切开护理，包含气道内滴药、气管切开换药、更换内套管等。统计时，以“滴药”、“换药”、“消毒内管”、“更换内管”等表示。
    11．补记抢救内容填写方法：使用护理统计单一或二时，在病情观察及护理栏内书写“补记抢救统计”字样，另起一行如实填写抢救经过。抢救内容书写完成后，再起一行在观察病情及护理栏内注明补记时间，应具体到分钟，并在署名栏内签全名。
    护理文件书写补充要求
    1. 护理单上不须填写项目一律画“/”，方向同护理统计单。如：门诊中医诊疗等。病人出生年月日不填具体时间而画“/”，只须填写病人年纪，以免和医生所写不一致。
    2.  首次护理时间不可和病人入院时间相同，须在作完入院宣传教育等以后统计。如病人9AM入院，首次统计时间可为9 30/AM，在4小时以内完成即可。因为病人入院后进行护理、诊疗需要一段时间。
    3.  病人不可在护理统计单上署名，可在入院介绍下面书写，如：“为了您健康，手术后未经医生许可，不可私自坐起或下床活动，请病人签字”等，认为凭证。
    4.  病人术晨日BP，护理统计单、三测单上均要填写。
    5.  行心电监护病人要具体统计心率、心律、节律等。如：遵医嘱给心电监护示窦性心律，律齐等，小结时要统计波动范围。
    6.  护理统计要统计病人客观存在症状，不要加上自己主观判定。如不要写呼吸平稳，而统计呼吸频率、节律等。
    7.  护理统计单（二）每次统计要求空两格。药名要写全名、规范。如：不要把“地塞米松”写成“地米”，0.9%Nacl不可统计为0.9%盐水等。
    8.  发烧38.5℃以上患者，应每4小时测一次体温，高热患者应每1小时测一次体温，并绘制在三测单上对应位置。
    9.  规范病人不在病房统计。若病人请假“写病人请假”，回家以后不要每次记，只须统计回病房时间；若病人未请假，则每次均要写“病人不在病房”。未测者三测单不绘制，前后不连线。若病人回病房后，补测生命体征统计在护理单上即可。
    护理文件书写中潜在法律问题
    一、 体温单
    1. 体温单绘制和病人实际情况应相符。如病人外出、手术等体温未测时，体温不绘，前后不连线。
    2. 体温单和护理统计单应相符。如生命体征、出入量等。
    3. 体温不升填写正确
    4. 原始质料应真实
    二、 医嘱单
    1. 处理及实施医嘱时，做和写应同时。
    2. 护士实施医嘱后应签全名。
    3. 取消医嘱时再次用红笔签全名，护士应签在护士签栏内。
    4. 实施医嘱时间应具体。什么时间实施，签什么时间。医生开医嘱时间不对时，应指出。临时医嘱实施一组，签一组，谁实施谁署名。
    三、 护理统计单
    1. 统计书写应立即、正确。
    2. 护理统计书写应完整、具体。
    3. 统计书写应客观、真实，不能主观判定和虚构。
    4. 统计关键应突出和含有连续性，特殊用药、诊疗后，应有效果观察。
    5. 健教通知内容应全方面统计和表现。
    6. 护理统计书写应规范，统计应有针对性，利用医学术语。药名、诊疗名等均应写全名。
    7. 护理统计应和医疗统计一致。