急性腹痛的诊断与鉴别诊断.ppt
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1、急性腹痛的急性腹痛的诊断与断与鉴别诊断断急腹症的定义及腹部体表分区急腹症的定义及腹部体表分区腹痛的机理及发生机制腹痛的机理及发生机制 第一部分第一部分第一部分第一部分 第二部分第二部分第二部分第二部分 第四部分第四部分第四部分第四部分 第三部分第三部分第三部分第三部分 第五部分第五部分第五部分第五部分第六部分第六部分第六部分第六部分 主讲内容主讲内容2020/11/32急腹症急腹症的定义的定义 急腹症是由于炎症、肿瘤、外伤、血运障碍和功能障碍等因素导致腹内脏器的梗阻、穿孔、出血、破裂,以腹痛为主要症状,以发病急骤、病情复杂多变为特点的一大类疾病的总称。2020/11/33腹部范围及体表标志腹部
2、范围及体表标志上起横膈,下至骨盆,前面及侧面为腹壁,后面为脊柱及腰肌。包含腹壁、腹膜腔、腹腔脏器等2020/11/34腹部体表分区(四分区法)腹部体表分区(四分区法)通过脐做一水平线和一垂直线,将腹部分为右上腹,右下腹,左上腹和左下腹四区。2020/11/35腹部体表分区(九分区法)腹部体表分区(九分区法)上面的水平线为两肋弓下缘连线,下面的水平线为两侧髂前上棘连线;两条垂直线分别为通过左右髂前上棘至腹中线连线中点的垂直线。2020/11/36腹部体表分区腹部体表分区n n右上腹部:右上腹部:右上腹部:右上腹部:肝、胆囊、胃幽门部、肝、胆囊、胃幽门部、肝、胆囊、胃幽门部、肝、胆囊、胃幽门部、十
3、二指肠、小肠、胰腺头部、右十二指肠、小肠、胰腺头部、右十二指肠、小肠、胰腺头部、右十二指肠、小肠、胰腺头部、右肾、右肾上腺、结肠肝曲、升结肾、右肾上腺、结肠肝曲、升结肾、右肾上腺、结肠肝曲、升结肾、右肾上腺、结肠肝曲、升结肠、部分横结肠、腹主动脉、大肠、部分横结肠、腹主动脉、大肠、部分横结肠、腹主动脉、大肠、部分横结肠、腹主动脉、大网膜;网膜;网膜;网膜;n n右下腹部:右下腹部:右下腹部:右下腹部:盲肠、阑尾、部分升盲肠、阑尾、部分升盲肠、阑尾、部分升盲肠、阑尾、部分升结肠、小肠、右输尿管、胀大的结肠、小肠、右输尿管、胀大的结肠、小肠、右输尿管、胀大的结肠、小肠、右输尿管、胀大的膀胱、淋巴结
4、、女性右侧卵巢和膀胱、淋巴结、女性右侧卵巢和膀胱、淋巴结、女性右侧卵巢和膀胱、淋巴结、女性右侧卵巢和输卵管、增大的子宫、男性右侧输卵管、增大的子宫、男性右侧输卵管、增大的子宫、男性右侧输卵管、增大的子宫、男性右侧精索;精索;精索;精索;n n左上腹部:左上腹部:左上腹部:左上腹部:肝左叶、脾、胃、小肝左叶、脾、胃、小肝左叶、脾、胃、小肝左叶、脾、胃、小肠、胰体、胰尾、左肾、左肾上肠、胰体、胰尾、左肾、左肾上肠、胰体、胰尾、左肾、左肾上肠、胰体、胰尾、左肾、左肾上腺、结肠脾曲、部分横结肠、腹腺、结肠脾曲、部分横结肠、腹腺、结肠脾曲、部分横结肠、腹腺、结肠脾曲、部分横结肠、腹主动脉、大网膜;主动脉
5、、大网膜;主动脉、大网膜;主动脉、大网膜;n n左下腹部:左下腹部:左下腹部:左下腹部:乙状结肠、部分降结乙状结肠、部分降结乙状结肠、部分降结乙状结肠、部分降结肠、小肠、左输尿管、胀大的膀肠、小肠、左输尿管、胀大的膀肠、小肠、左输尿管、胀大的膀肠、小肠、左输尿管、胀大的膀胱、淋巴结、女性左侧卵巢和输胱、淋巴结、女性左侧卵巢和输胱、淋巴结、女性左侧卵巢和输胱、淋巴结、女性左侧卵巢和输卵管、增大的子宫、男性左侧精卵管、增大的子宫、男性左侧精卵管、增大的子宫、男性左侧精卵管、增大的子宫、男性左侧精索。索。索。索。n n右上腹部:右上腹部:右上腹部:右上腹部:肝右叶,胆囊,结肠肝曲,右肾,肝右叶,胆囊
6、,结肠肝曲,右肾,肝右叶,胆囊,结肠肝曲,右肾,肝右叶,胆囊,结肠肝曲,右肾,右肾上腺,部分十二指肠;右肾上腺,部分十二指肠;右肾上腺,部分十二指肠;右肾上腺,部分十二指肠;n n右侧腹部:右侧腹部:右侧腹部:右侧腹部:升结肠,空肠,右肾下部;升结肠,空肠,右肾下部;升结肠,空肠,右肾下部;升结肠,空肠,右肾下部;n n右下腹部:右下腹部:右下腹部:右下腹部:盲肠,阑尾,回肠下端,淋巴结,盲肠,阑尾,回肠下端,淋巴结,盲肠,阑尾,回肠下端,淋巴结,盲肠,阑尾,回肠下端,淋巴结,女性右侧卵巢及输卵管,男性右侧精索;女性右侧卵巢及输卵管,男性右侧精索;女性右侧卵巢及输卵管,男性右侧精索;女性右侧卵
7、巢及输卵管,男性右侧精索;n n上腹部:上腹部:上腹部:上腹部:肝左叶,胃幽门端,十二指肠,大网肝左叶,胃幽门端,十二指肠,大网肝左叶,胃幽门端,十二指肠,大网肝左叶,胃幽门端,十二指肠,大网膜,横结肠,胰头和胰体,腹主动脉;膜,横结肠,胰头和胰体,腹主动脉;膜,横结肠,胰头和胰体,腹主动脉;膜,横结肠,胰头和胰体,腹主动脉;n n中腹部:中腹部:中腹部:中腹部:大网膜,横结肠,十二指肠下部,空大网膜,横结肠,十二指肠下部,空大网膜,横结肠,十二指肠下部,空大网膜,横结肠,十二指肠下部,空肠和回肠,输尿管,腹主动脉,肠系膜及其淋巴肠和回肠,输尿管,腹主动脉,肠系膜及其淋巴肠和回肠,输尿管,腹主
8、动脉,肠系膜及其淋巴肠和回肠,输尿管,腹主动脉,肠系膜及其淋巴结;结;结;结;n n下腹部:下腹部:下腹部:下腹部:回肠,乙状结肠,输尿管,胀大的膀回肠,乙状结肠,输尿管,胀大的膀回肠,乙状结肠,输尿管,胀大的膀回肠,乙状结肠,输尿管,胀大的膀胱,女性增大的子宫;胱,女性增大的子宫;胱,女性增大的子宫;胱,女性增大的子宫;n n左上腹部:左上腹部:左上腹部:左上腹部:脾,胃,结肠脾曲,胰尾,左肾,脾,胃,结肠脾曲,胰尾,左肾,脾,胃,结肠脾曲,胰尾,左肾,脾,胃,结肠脾曲,胰尾,左肾,左肾上腺;左肾上腺;左肾上腺;左肾上腺;n n左侧腹部:左侧腹部:左侧腹部:左侧腹部:降结肠,空肠或回肠,左肾
9、下部;降结肠,空肠或回肠,左肾下部;降结肠,空肠或回肠,左肾下部;降结肠,空肠或回肠,左肾下部;n n左下腹部:左下腹部:左下腹部:左下腹部:乙状结肠,淋巴结,女性左侧卵巢乙状结肠,淋巴结,女性左侧卵巢乙状结肠,淋巴结,女性左侧卵巢乙状结肠,淋巴结,女性左侧卵巢及输卵管,男性左侧精索。及输卵管,男性左侧精索。及输卵管,男性左侧精索。及输卵管,男性左侧精索。四区法四区法九区法九区法2020/11/37腹痛腹痛分类分类按发病:急性:发病急,病情重,变化快 慢性:起病慢,病程长,间歇性按科别:内科:如急性胃肠炎、急性胰腺炎(先发热后腹痛)儿科:如肠梗阻、胆道蛔虫症 妇科:如异位妊娠、附件炎 外科:如
10、急性阑尾炎、胆石症等急腹症(先腹痛后发 热)按性质:器质性:如胃肠道肿瘤、腹膜炎 功能性:如胃肠神经症、肠易激综合征 2020/11/38腹痛的腹痛的机理机理 腹部的神经腹部的神经脊髓神经脊髓神经植物神经植物神经腹壁的运动和感觉腹壁的运动和感觉内脏的运动和感觉内脏的运动和感觉支配支配2020/11/39大脑皮质相应感觉区大脑皮质相应感觉区腹膜及腹壁感觉冲动腹膜及腹壁感觉冲动交感神经交感神经传入纤维传入纤维脊神经脊神经脊髓对侧的白质脊髓对侧的白质交换神经元交换神经元脊髓丘脑束上升脊髓丘脑束上升丘脑丘脑脊髓脊髓背根灰质背根灰质(在同一区域交换神经元在同一区域交换神经元)交换神经元交换神经元内脏感觉
11、冲动内脏感觉冲动腹痛的腹痛的机理机理 腹痛的神经传导腹痛的神经传导2020/11/310腹痛的发生机制腹痛的发生机制内脏性腹痛躯体性腹痛牵涉痛临床上不少疾病的腹痛涉及多种发生机制 例:阑尾炎2020/11/311腹痛的发生机制腹痛的发生机制发生机制发生机制特点特点内脏性腹痛内脏性腹痛(腹内器官痛觉信号-交感神经-脊髓)定位不准,痛感模糊,常伴恶心、呕吐、出汗等自主神经兴奋症状躯体性腹痛躯体性腹痛(腹膜/腹壁痛觉信号-脊神经-脊髓)定位准,程度剧烈持久,可有局部腹肌强直,可因咳嗽、体位变化加重牵涉痛牵涉痛(内脏痛觉信号-脊髓节段-体表)定位明确,疼痛剧烈,有压痛、肌紧张、感觉过敏等牵涉痛的发病机
12、制牵涉痛的发病机制是内脏痛觉信号传至相应脊髓节段,引起该节段支配的体表部位疼痛。2020/11/312常见患病脏器牵涉痛部位患病脏器 牵涉痛部位胃、胰 左上腹、肩胛间肝、胆 右肩部消化性溃疡穿孔 肩顶部输尿管结石 会阴部、大腿内侧阑尾炎 上腹部或脐周子宫与直肠疾病 腰骶部急性心肌梗塞 左臂、颈或下颌部2020/11/313图 腹痛放射区2020/11/314诊断思路诊断思路迅速作细致的病史询问、体格检查和有选择地做一些必要的实验室检查和辅助检查。综合全面材料进行分析,确定病变的部位、性质和病因,作为治疗的依据。2020/11/315诊断原则和要求:诊断原则和要求:“稳、准、快稳、准、快”贯穿整
13、个诊断过程贯穿整个诊断过程 “三定三定”(定位、定性、定因诊断)(定位、定性、定因诊断)2020/11/316一、询问病史伴随症状伴随症状伴随症状伴随症状与与与与体位关系体位关系体位关系体位关系诱发因素诱发因素诱发因素诱发因素性质性质性质性质/程度程度程度程度发作时间发作时间发作时间发作时间部位部位性别性别年龄年龄既往史既往史腹痛腹痛2020/11/3171、既往史、既往史胃十二指肠穿孔,常有溃疡病史或相关症状。粘连性肠梗阻多有腹部手术史胆囊炎胆石症常有类似发作史内脏破裂有外伤史(有时需要仔细询问)。宫外孕破裂有停经史铅中毒腹绞痛有长期铅中毒史。腹部慢性疾患可引起急性发作。2020/11/31
14、82、年龄和性别、年龄和性别年龄:幼年腹痛以肠道病变为常见,如肠套叠、肠蛔虫症;青壮年以消化性溃疡、阑尾炎较多发;中老年则考虑胆石症、恶性肿瘤及心血管疾病。性别因素:女性应注意盆腔器官疾病,如卵巢囊肿扭转、异位妊娠;胆石症多见于肥胖女性,消化性溃疡、肝癌以男性为主。2020/11/3193 3.腹痛部位腹痛部位最先出现的腹痛部位,常是病变所在部位,如消化性溃疡、胆囊炎、胆石症、胰腺炎等。腹痛开始部位和病变部位不一定符合,如急性阑尾炎的转移性右下腹痛。固定性压痛点对确定病变部位有重要意义。如急性阑尾炎早期虽有中上腹痛,但压痛仍以右下腹明显。某些急性腹痛有特定部位的放射痛,对诊断有一定的参考价值。
15、2020/11/3203 3.腹痛部位腹痛部位中上腹部胃、十二指肠疾病、急性胰腺炎右上腹胆囊炎胆石症、肝脓肿痛在麦氏点阑尾炎脐周部疼痛小肠疾病左下腹痛结肠疾病下腹部疼痛盆腔炎、膀胱炎、异位妊娠破裂腰部、腹股沟肾与输尿管弥漫性或不定腹膜炎、肠梗阻、肿瘤、铅中毒等。2020/11/3214 4.腹痛性质及程度腹痛性质及程度胃、十二指肠溃疡胃、十二指肠溃疡穿孔穿孔突发的中上腹剧烈刀割样,烧灼突发的中上腹剧烈刀割样,烧灼样痛样痛胃炎、急性胰腺炎胃炎、急性胰腺炎 中上腹持续剧痛或阵发性加剧中上腹持续剧痛或阵发性加剧胆道蛔虫症胆道蛔虫症典型剑突下钻顶样痛典型剑突下钻顶样痛胃肠痉挛胃肠痉挛阵发性绞痛,脐周、
16、下腹部。阵发性绞痛,脐周、下腹部。胆石症胆石症阵发性绞痛,右上腹,右肩背部阵发性绞痛,右上腹,右肩背部泌尿系结石泌尿系结石阵发性绞痛阵发性绞痛,腰部,腹股沟、会腰部,腹股沟、会阴部。阴部。2020/11/3225.腹痛诱发和缓解因素腹痛诱发和缓解因素急性胰腺炎急性胰腺炎酗酒、暴饮暴食酗酒、暴饮暴食胆道疾病胆道疾病油腻食物油腻食物消化性溃疡消化性溃疡进食刺激性食物腹痛加重,服进食刺激性食物腹痛加重,服碱性药物疼痛减轻碱性药物疼痛减轻肠粘连肠粘连腹部手术史腹部手术史肝、脾破裂肝、脾破裂腹部外伤腹部外伤急性胃炎、幽门梗阻急性胃炎、幽门梗阻呕吐后腹痛缓解呕吐后腹痛缓解结肠、直肠的病变结肠、直肠的病变随
17、排便、排气缓解随排便、排气缓解2020/11/3236.发作时间发作时间胃窦、十二指肠溃疡胃窦、十二指肠溃疡饥饿痛,发作呈周期性、节饥饿痛,发作呈周期性、节律性律性胆胰疾病、胃部肿瘤或消化胆胰疾病、胃部肿瘤或消化不良不良餐后痛餐后痛卵泡破裂卵泡破裂发作在月经周期发作在月经周期子宫内膜异位子宫内膜异位腹痛与月经来潮有关腹痛与月经来潮有关2020/11/3247.伴随症状伴随症状发热寒战发热寒战急性胆道感染、肝脓肿、腹腔脓肿急性胆道感染、肝脓肿、腹腔脓肿,也可见于腹腔外疾病。也可见于腹腔外疾病。黄疸黄疸见于肝、胆、胰疾病。见于肝、胆、胰疾病。休克休克腹腔脏器破裂腹腔脏器破裂;胃肠穿孔、绞窄性肠梗阻
18、、肠扭转、急性胃肠穿孔、绞窄性肠梗阻、肠扭转、急性出血坏死性胰腺炎。出血坏死性胰腺炎。呕吐呕吐急性胃、胆囊、胰腺等炎症、肠梗阻、肠套叠、神经官急性胃、胆囊、胰腺等炎症、肠梗阻、肠套叠、神经官能症。能症。腹泻腹泻消化吸收障碍或肠道炎症、溃疡或肿瘤。消化吸收障碍或肠道炎症、溃疡或肿瘤。腹胀腹胀急性胃扩张、麻痹性肠梗阻、便秘、尿储留等急性胃扩张、麻痹性肠梗阻、便秘、尿储留等返酸、嗳气返酸、嗳气胃十二指肠溃疡或胃炎胃十二指肠溃疡或胃炎血血便便肠梗阻、肠套叠、坏死性肠炎。肠梗阻、肠套叠、坏死性肠炎。血尿血尿泌尿系疾病泌尿系疾病2020/11/3258.与体位的关系与体位的关系胃粘膜脱垂胃粘膜脱垂左侧卧左
19、侧卧位位可使疼痛减轻可使疼痛减轻十二指肠淤滞症十二指肠淤滞症胸膝或俯卧位可使腹痛及呕胸膝或俯卧位可使腹痛及呕吐等症状缓解吐等症状缓解胰体癌胰体癌仰卧位时疼痛明显,前倾或仰卧位时疼痛明显,前倾或俯卧位时减轻俯卧位时减轻反流性食管炎反流性食管炎烧灼痛在躯体前屈时明显,烧灼痛在躯体前屈时明显,直立时减轻直立时减轻急性腹膜炎急性腹膜炎静卧位时减轻,改变体位或静卧位时减轻,改变体位或腹压增加时加重腹压增加时加重2020/11/326二、体格检查二、体格检查全面体格检查对急性腹痛的诊断有重要价值,包括体温、脉搏、呼吸、血压、面容、表情、神志、体位、心肺等。望、听、触、叩、肛门指检望、听、触、叩、肛门指检
20、望:腹部外型、有无异常蠕动、肠型、腹式呼吸情况。听:听肠鸣音,肠鸣音消失必须要听三分钟以上。触:先从正常不痛之处,由周边逐渐移向疼痛中心。叩:移动性浊音,肝浊音界。肛门指诊:可提供重要线索2020/11/3272020/11/328三、实验室检查三、实验室检查(一)血常规 白细胞计数及分类增高提示感染性疾病;红细胞与血红蛋白进行性下降,提示为内脏出血。(二)生化检查 急性胰腺炎时血淀粉酶升高,有时酶改变与病情不一定成正比。血糖升高、二氧化碳结合力降低可提示糖尿病酮中毒酸中毒。铅中毒血铅含量增高。(三)大便检查 急性细菌性痢疾、肠套叠、溃疡性结肠炎、肠肿瘤等,可见红细胞和脓细胞;胆道蛔虫症、蛔虫
21、性肠梗阻可见虫卵。(四)尿常规 血尿常示尿道结石,尿糖、尿淀粉酶升高提示胰腺炎,尿胆红素阳性,可能为梗阻性黄疸。阳性妊娠试验有助于异位妊娠破裂出血的诊断。2020/11/329四、腹部四、腹部B超超 对肝胆胰疾病、尿路结石、卵巢囊肿有一定参考价值,如胆系结石、胆总管宽度、胆囊大小和壁厚度、粗糙程度等;胰腺大小、包膜清晰度、周围积液;腹部包块为囊性或实性、腹主动脉瘤。是判断腹腔积液最简便的方法。2020/11/330五、腹腔穿刺五、腹腔穿刺 适用于诊断原因未明的腹腔积液。内脏出血、腹膜炎、急性胰腺炎时腹腔穿刺价值很大。穿刺液若为全血则提示内脏破裂出血;血性液体见于溃疡穿孔、出血坏死性胰腺炎、肠系
22、膜梗塞或血栓形成、晚期癌肿等;粪臭性脓液见于肠穿孔、阑尾穿孔和腹腔脓肿等。2020/11/331六、心电图六、心电图 心电图有助于急性心肌梗塞的诊断,应注意早期心电图可能未出现心梗改变,应结合临床症状、酶学检查并进行动态心电图监测。2020/11/332临床常见临床常见上腹上腹急腹症的鉴别诊断急腹症的鉴别诊断 1.胃、十二指肠溃疡穿孔胃、十二指肠溃疡穿孔 诊断要点诊断要点有溃疡病史,发病前常有溃疡发有溃疡病史,发病前常有溃疡发 作症状。作症状。突然发作上腹剧痛并迅速扩散至突然发作上腹剧痛并迅速扩散至 全腹或右侧腹。全腹或右侧腹。疼痛常并有休克症状。疼痛常并有休克症状。全全腹腹肌肌紧紧张张呈呈“
23、板板状状腹腹”,压压痛痛及及反反跳跳痛痛明明显显以以剑剑突突下下为为重重,肠肠呜呜音减弱或消失。音减弱或消失。X线线片膈下有游离气体。片膈下有游离气体。鉴鉴别别诊诊断断与与急急性性胰胰腺腺炎炎和和急急性性阑尾炎穿孔所致腹膜炎鉴别。阑尾炎穿孔所致腹膜炎鉴别。2020/11/3332.急性胰腺炎急性胰腺炎:诊断要点诊断要点可有暴饮暴食或酗酒诱因。可有暴饮暴食或酗酒诱因。突然中上腹持续性剧烈疼痛,向腰背部放射。突然中上腹持续性剧烈疼痛,向腰背部放射。重重症症(急急性性出出血血坏坏死死性性胰胰腺腺炎炎),可可早早期期出出现现休休克克症症状状,面面色色苍苍白白、出出汗汗、四四肢肢发发冷冷湿湿润润、脉脉快
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