腹腔镜疝修补术新进展.ppt

腹腔腹腔镜疝修疝修补术新新进展展广西医科大学微创外科中心广西医科大学微广西医科大学微创外科中心外科中心卢榜裕榜裕 教授教授-Laparoscopic hernia repair Bangyu Lu,Prof.Center of minimally invasive surgery,Guangxi Medical University 1.定定义：体内某个体内某个脏器或器或组织离开其正常解离开其正常解剖部位，通剖部位，通过先天或后天形成的薄弱先天或后天形成的薄弱点、缺点、缺损、或、或间隙隙进入另一个部位，入另一个部位，称称为疝。疝。广西医科大学微创外科中心2.疝的疝的类型型广西医科大学微创外科中心 类型型 所占腹外疝比例所占腹外疝比例腹股沟斜疝腹股沟斜疝 75%90%腹股沟直疝腹股沟直疝 5%15%股疝股疝 3%5%切口疝切口疝 1%脐疝、白疝、白线疝、造口疝疝、造口疝 1%3.疝修疝修补术发展展广西医科大学微创外科中心100多年来，腹股沟疝修多年来，腹股沟疝修补术经历了漫了漫长的的历史，史，出出现了了Bassini手手术、McVay手手术、Halsted手手术和和Shouldice手手术等。等。1989年美国医年美国医师Lichtenstein在美国外科在美国外科杂志上志上提出提出“无无张力疝修力疝修补手手术”的概念后，由于使用的概念后，由于使用补片材料的修片材料的修补手手术具有具有术后恢复快、疼痛后恢复快、疼痛轻、复、复发率低以及易于操作等率低以及易于操作等优点，此技点，此技术在国在国际上迅速开上迅速开展展应用用。4.随着科技的随着科技的发展，腹腔展，腹腔镜的出的出现给疝外科手疝外科手术带来了前所未来了前所未有的技有的技术革新。革新。广西医科大学微创外科中心5.腹腔腹腔镜腹股沟疝修腹股沟疝修补术(LIHR)：经腹膜前法腹膜前法（transabdominal preperitoneal approach，TAPP）完全完全经腹膜外法腹膜外法(totally extraperitoneal approach，TEP)经腹腔内法腹腔内法（intraperitoneal onlay mesh technique，IPOM）单纯疝疝环缝扎法（只用于扎法（只用于较小斜疝）小斜疝）广西医科大学微创外科中心目前国外以目前国外以TAPP术式和式和TEP术式式为主，国内亦有此主，国内亦有此趋势6.TEP广西医科大学微创外科中心7.TAPP广西医科大学微创外科中心8.广西医科大学微创外科中心腹腔腹腔镜腹股沟疝修腹股沟疝修补术（LIHR）的效果如何？的效果如何？9.在循在循证医学医学对LIHR的的评价上，价上，Cochrane医学网站于医学网站于2003年公布了年公布了41个腹腔个腹腔镜手手术与开放式手与开放式手术随机随机对照照试验(RCT)的系的系统评价和价和Meta分析，分析，样本含量本含量38994例，例，总例数例数7161例，随例，随访636个月，其个月，其结果具有果具有权威性威性广西医科大学微创外科中心 指指标 P 住院住院时间 =0.05 手手术时间 0.001 手手术费用用 0.05 术后疼痛后疼痛 0.01 术后恢复后恢复 0.05 复复发率率 =0.1610.广西医科大学微创外科中心 Kuhry等一等一项包含包含23个个临床研究床研究4231例疝例疝修修补手手术，关于，关于TEP与开放式疝修与开放式疝修补手手术的的系系统回回顾与与荟萃分析萃分析结果果显示示TEP手手术时间长于开放式手于开放式手术，但，但术后恢复与住院天数后恢复与住院天数则更短，更短，术后复后复发则与与传统手手术相当相当.11.国内国内资料料广西医科大学微创外科中心 作者作者 时间(年年)研究研究类型型 手手术方式方式 例数例数(例例/次次)随随访时间 复复发(例例)李健文等李健文等 2005 对照研究照研究 TAPP、TEP 235/274 124月月 4王存川等王存川等 2005 回回顾性分析性分析 TEP、TAPP等等 222/222 1张松柏等松柏等 2006 回回顾性分析性分析 TAPP 170/170 111年年 1戎戎祯祥等祥等 2007 回回顾性分析性分析 TEP 269/294 612月月 3丁丁 锐等等 2007 回回顾性分析性分析 TEP（无（无钉合）合）211/240 124月月 0邱明邱明远等等 2008 回回顾性分析性分析 TAPP、TEP 704/825 160月月 4钟丰云等丰云等 2008 回回顾性分析性分析 TEP、TAPP 121/138 130月月 0刘祖刘祖军等等 2008 回回顾性分析性分析 TEP 等等 338/338 6月月4.5年年 112.LIHR术后疼痛、神后疼痛、神经感感觉异常异常轻于开放式手于开放式手术;LIHR恢复正常活恢复正常活动时间短于开放式手短于开放式手术;LIHR术后住院后住院时间较开放式手开放式手术短短;LIHR复复发率与开放式无率与开放式无张力手力手术相近相近,低于低于传统有有张力手力手术;LIHR的的总并并发症率与开放式手症率与开放式手术相同相同,L IHR腹腹腔内并腔内并发症率高于开放式手症率高于开放式手术,切口并切口并发症症发生生率低于开放式手率低于开放式手术;LIHR手手术时间长于开放式手于开放式手术;LIHR住院住院费用高于开放式手用高于开放式手术。广西医科大学微创外科中心 对国内外学者多年研究成果国内外学者多年研究成果总结如下：如下：13.腹腔腹腔镜疝修疝修补术的技巧：的技巧：复复发率是衡量一种手率是衡量一种手术方式的重要指方式的重要指标，经过广广大学者的探索，公大学者的探索，公认的几点手的几点手术原原则包括：包括：(1)补片覆盖区域内片覆盖区域内侧应超超过对侧的耻骨的耻骨结节，外，外 侧至至髂前上棘，上前上棘，上缘与与联合肌腱有合肌腱有2 cm以上的重叠，以上的重叠，下下缘至至 少超少超过耻骨梳耻骨梳韧带2 cm，以保，以保证在一定在一定时间内内补片覆盖住整个肌耻骨孔；片覆盖住整个肌耻骨孔；广西医科大学微创外科中心14.它的构成是：下界它的构成是：下界为上上耻骨枝的骨（耻骨枝的骨（Cooper韧带和耻骨），上界和耻骨），上界为腹内斜肌和腹横肌；内腹内斜肌和腹横肌；内侧是腹直肌；外是腹直肌；外侧是是髂腰肌腰肌肌耻骨孔的解剖肌耻骨孔的解剖15.(2)正确的正确的钉合技合技术，内，内侧的固定非常重要，的固定非常重要，补片片尽量与尽量与对侧的耻骨的耻骨结节固定。在不固定的固定。在不固定的TEP中，中，补片片应覆盖到覆盖到对侧的耻骨梳的耻骨梳韧带。所以有前列腺。所以有前列腺手手术史的患者，耻骨膀胱史的患者，耻骨膀胱间隙有粘隙有粘连，是复，是复发的的高危高危险人群；人群；(3)疝囊剥离疝囊剥离彻底，将疝囊从精索上分离下来是最底，将疝囊从精索上分离下来是最关关键的手的手术步步骤。疝囊需分离至。疝囊需分离至“腹壁化腹壁化”，即，即腹膜从内腹膜从内环口水平与精索游离口水平与精索游离810cm左右，左右，这样，植入的，植入的补片就不会卷曲。疝囊片就不会卷曲。疝囊较大大时可横断，可横断，远端端旷置。置。广西医科大学微创外科中心腹腔腹腔镜疝修疝修补术的技巧：的技巧：16.无无钉合合TEP术：采用无钉合的TEP手术能够有效地防止了神经和血管的损伤,可以减少该区域术后出现慢性疼痛发生率。在TEP中植入的补片象“三明治”一样夹在腹横筋膜和腹膜之间，当放好补片将CO2 气体释放后,腹内压的作用使补片固定于原位不会移位和卷曲。广西医科大学微创外科中心腔腔镜疝修疝修补术改改进17.Lau和和Patil 提出提出4 cm 以下的缺以下的缺损不需要不需要固定固定补片，片，费用更低，用更低，Koch等等 对TEP补片片固定或不固定的固定或不固定的RCT研究研究则证实这一一观点。点。国内李健文、丁国内李健文、丁锐等等 在此方面的在此方面的尝试亦亦得到相似得到相似结果。果。这都都为今后今后LIHR的的进一步一步发展提供了展提供了尝试与探与探讨的方向。但是由于的方向。但是由于目前缺少目前缺少设计严格的格的RCT研究研究,限制了限制了该术式的式的临床床应用及推广。用及推广。广西医科大学微创外科中心18.手手术方式的方式的选择：TAPP还是是TEP？Cochrane医学网站于医学网站于2005 年年1月公布月公布TAPP与与TEP的系的系统评统评价和价和荟荟萃分析初步萃分析初步结结果果:TAPP和和TEP二者在手二者在手术时间术时间、住院、住院时间时间、血、血清清肿发肿发生率、复生率、复发发率、恢复正常活率、恢复正常活动时间动时间等等方面无方面无显显著性差异著性差异;远远期期评评价有待于价有待于进进一步的一步的RCT研究研究.广西医科大学微创外科中心19.TAPP操作空操作空间大，技大，技术容易掌握，易辨容易掌握，易辨别疝内容物，学疝内容物，学习曲曲线短于短于TEP。TEP不入腹腔，腹膜保持完整，几乎没有不入腹腔，腹膜保持完整，几乎没有腹腔内并腹腔内并发症，技症，技术上更合理，无需上更合理，无需钉合合腹膜，腹膜，费用也更低。用也更低。广西医科大学微创外科中心20.因此因此I型、型、II型、未完全型、未完全进入阴囊的入阴囊的III型疝、型疝、双双侧疝可首疝可首选TEP，难复性疝、完全性阴囊复性疝、完全性阴囊疝、复疝、复发疝以及有下腹部手疝以及有下腹部手术史的患者，史的患者，可可选择TAPP。事事实上，上，TAPP与与TEP的的选择主要取决于主要取决于术者自身的者自身的经验，在，在进行行TEP之前，之前，积累一定累一定的的TAPP经验是有必要的。是有必要的。广西医科大学微创外科中心21.广西医科大学微创外科中心术后主要并后主要并发症症复复发、阴囊、腹股沟区血、阴囊、腹股沟区血肿或血清或血清肿、腹股沟区慢性疼痛不适、戳口疝、腹股沟区慢性疼痛不适、戳口疝、严重的并重的并发症是血管和内症是血管和内脏损伤。22.如何降低如何降低术后血后血肿或血清或血清肿发生率？生率？有学者提出：有学者提出：应用用负压引流装置，引流装置，24h内拔除能有内拔除能有效降低效降低术后血清后血清肿发生率。生率。Ismail等(2009)行对比研究（TEP）结果如下：广西医科大学微创外科中心 组别 例次 血清肿发生例数 百分比 引流组 1607 12 0.75%未引流组 146 22 15.1%P0.0001Surg Laparosc Endosc Percutan Tech.19(3):263-6.23.腹腔腹腔镜腹壁切口疝修腹壁切口疝修补术（LVHR）：）：腹内放置腹内放置补片修片修补法法：作：作为无无张力疝修力疝修补手手术的一种的一种,腹腔腹腔镜腹壁切口疝修腹壁切口疝修补手手术用用Underlay修修补法法,将将补片置于切口疝缺片置于切口疝缺损的后方的后方,并并缝合于腹壁上。合于腹壁上。广西医科大学微创外科中心24.腹膜前腹膜前补片修片修补法：法：该修修补方法基于开放手方法基于开放手术的的Stoppa方法，即方法，即补片放置于腹膜前、前筋膜后。片放置于腹膜前、前筋膜后。广西医科大学微创外科中心25.Richard等对腔镜切口疝修补与开放修补的Meta分析结果如下：腔腔镜术式与开放手式与开放手术相比相比较具有具有创伤小、并小、并发症症发生率生率低、感染率低、恢复快及复低、感染率低、恢复快及复发率低的率低的优势，同，同时存在手存在手术时间长、费用高的劣用高的劣势。目前大样本分析较少，随访时间不够长，关于长远并发症及复发率情况还需进一步研究。广西医科大学微创外科中心Richard(2007)Pooled data analysis of laparoscopic vs.open ventral hernia repair:14 years of patient data accrual Surg Endosc 21:37838626.腹腔腹腔镜腹股沟疝修腹股沟疝修补术是一是一门新技新技术，同，同开放式手开放式手术一一样仍在不断改仍在不断改进完善之中。完善之中。腹腔腹腔镜手手术具有具有创伤小、恢复快、疼痛小、恢复快、疼痛轻等等优势是不容是不容质疑的。循疑的。循证医学方法已医学方法已证明腹腔明腹腔镜疝修疝修补术是一种安全、有效、复是一种安全、有效、复发率低的手率低的手术，但亦存在着，但亦存在着费用用较贵、手、手术时间久、需全身麻醉等缺点。相信随着久、需全身麻醉等缺点。相信随着手手术技技术的不断成熟、器械材料的不断的不断成熟、器械材料的不断优化以及化以及规范、推广工作的不断开展，腹腔范、推广工作的不断开展，腹腔镜疝修疝修补手手术会有更美好的会有更美好的发展前景。展前景。广西医科大学微创外科中心27.广西医科大学微创外科中心28.5/26/202429.