武汉市城镇职工基本医疗保险制度样本.doc

武汉市人民政府令
第164号
《市人民政府相关修改<武汉市城镇职员基础医疗保险措施>决定》，已经6月20日市人民政府第29次常务会议审议经过，现予公布，自9月1日起施行。
市长：李宪生
二OO五年七月二十二日
市人民政府相关修改《武汉市城镇职员基础医疗保险措施》决定市人民政府决定对《武汉市城镇职员基础医疗保险措施》作以下修改：
    一、第二十八条第三款修改为：“统筹基金起付标准和最高支付限额具体数额和统筹基金和个人负担百分比调整，由市劳动和社会保障行政管理部门会同市财政部门提出意见，报市人民政府同意后，向社会公布”。
    二、第四十六条第二款修改为：“大额医疗保险由市劳动和社会保障行政管理部门所属医疗保险经办机构承接，或由市劳动和社会保障行政管理部门代表职员、退休人员在商业保险企业投保并和之签署协议。”
    三、第四十七条第一款修改为：“大额医疗保险费，由参与基础医疗保险人员按月缴费标准，在每个月缴纳基础医疗保险费时一并缴纳，其中退休人员由发放退休费单位代扣代缴；终止解除劳动协议人员继续参与基础医疗保险，向医疗保险经办机构缴纳。”
    四、第四十八条第一款修改为：“参与大额医疗保险职员、退休人员在1个年度内医疗费用超出一定限额部分，属于医疗保险经办机构承接，由医疗保险经办机构和个人按一定百分比负担，但累计赔付医疗费用不得超出最高限额。属于向商业保险企业投保，对参保人员医疗费用赔付根据市劳动和社会保障行政管理部门和商业保险企业签署协议实施。”
    第二款修改为：“大额医疗保险具体措施，包含参保人员月缴费标准、起付标准和医疗费用负担百分比和累计赔付最高限额等，由市劳动和社会保障行政管理部门会同市财政部门根据国家相关要求并结合本市实际另行制订。”
《武汉市城镇职员基础医疗保险措施》依据本决定修改后重新给予公布。

武汉市城镇职员基础医疗保险措施
(10月31日武汉市人民政府第126号令公布，依据6月20日《市人民政府相关修改<武汉市城镇职员基础医疗保险措施>决定》修订)
第一章  总  则
第一条  为了保障城镇职员和退休人员基础医疗，依据《国务院相关建立城镇职员基础医疗保险制度决定》(国发[1998]44号)，结合本市实际，制订本措施。
第二条  本市行政区域内机关、机关、社会团体、城镇企业、民办非企业单位(以下筒称用人单位)及其职员和退休人员(不含聘用外藉人员)基础医疗保险和相关、事项管理，适用本措施。
第三条  基础医疗保险费由用人单位和职员共同负担；基础医疗保险基金实施社会统筹和个人帐户相结合，以收定支，收支平衡；基础医疗保险水平和本市经济发展水平和财政、用人单位和个人承受能力相适应。
第四条  基础医疗保险实施全市统筹，属地管理。蔡甸、江夏、东西湖、汉南、黄陂和新洲区城镇职员基础医疗保险暂由本区统筹管理，含有条件后，纳入全市统筹管理。
第五条  劳动和社会保障行政管理部门主管城镇职员基础医疗保险工作，负责组织实施本措施；下设医疗保险经办机构，负责经办城镇职员基础医疗保险日常业务工作。财政、卫生、药监、地税、审计、物价等部门根据各自职责，协同做好基础医疗保险相关工作。
第六条  在建立城镇职员基础医疗保险制度基础上，建立和之配套补充医疗保险制度。
第二章  基础医疗保险费征缴
第七条  基础医疗保险费由用人单位和职员按月缴纳。
第八条  职员以本人上年度月平均工资作为缴费基数，并按2％缴纳基础医疗保险费，由所在单位从职员本人工资中代扣代缴。职员没有上年度月平均工资，以本年度月平均工资作为缴费基数；没有本年度月平均工资，以当月工资作为缴费基数。职员月平均工资或当月工资低于上年度全市职员月平均工资60％，以上年度全市职员月平均工资60％作为缴费基数；超出上年度全市职员月平均工资300％，以上年度全市职员月平均工资300％作为缴费基数。已按国家要求办理退休手续退休人员，个人不缴纳基础医疗保险费。
第九条  用人单位以本单位职员缴费基数之和作为缴费基数，并按8％缴纳基础医疗保险费。用人单位应按上年度全市职员平均工资50％为退休人员缴纳一次性基础医疗保险费，具体措施由市劳动和社会保障行政管理部门制订。
第十条  市人民政府依据经济发展和城镇职员医疗消费水平需要，可对基础医疗保险费缴纳百分比提出调整意见，报省人民政府同意后实施。
第十一条  用人单位缴纳基础医疗保险费，根据财政部门要求渠道列支。对职员个人缴纳基础医疗保险费免征个人所得税。
第十二条  用人单位应该在要求参与基础医疗保险30日内，到医疗保险经办机构和地方税务机关办理基础医疗保险参保登记和缴费登记手续；新成立用人单位应该在成立之日起30日内办理登记手续。用人单位合并、分立、破产、撤销和和职员建立或解除劳动关系，应在30日内到医疗保险经办机构和地方税务机关办理基础医疗保险交更登记或注销登记手续。
第十三条  地方税务机关负责征收基础医疗保险费，并将征收基础医疗保险费立即转入基础医疗保险基金财政专户。
第十四条  用人单位应按时、足额向地方税务机关缴纳基础医疗保险费，不得拖欠。
第十五条  经确定特困国有企业和破产、改制国有企业解除劳动协议职员和出再就业服务中心解除托管协议、解除劳动协议职员，可合适降低由用人单位缴纳基础医疗保险费百分比；国有企业再就业服务中心托管职员，其个人和用人单位缴纳基础医疗保险费基数可合适降低，并均由再就业服务中心缴纳。具体措施，由市劳动和社会保障行政管理部门会同相关部门制订。
第三章  基础医疗保险基金
第十六条  基础医疗保险基金由下列资金组成：
(一)用人单位缴纳基础医疗保险费；
(二)职员缴纳基础医疗保险费；
(三)基础医疗保险基金利息；
(四)基础医疗保险费滞纳金；
(五)依法纳入基础医疗保险基金其它资金。
第十七条  医疗保险经办机构应该为参与基础医疗保险职员、退休人员建立个人帐户，实施社会保障卡(IC卡)管理。个人帐户资金由下列资金组成：
(一)职员个人缴纳基础医疗保险费；
(二)用人单位缴纳基础医疗保险费中按要求划入部分；
(三)个人帐户资金利息；
(四)依法纳入个人帐户其它资金。
第十八条  用人单位缴纳基础医疗保险费应该按下列百分比划入个人帐户：
(一)职员年纪在35岁(含35岁)以下，按本人缴费基数1.1%划入；   
(二)职员年纪在35岁至45岁(含45岁)，按本人缴费基数1．4％划入；
(三)职员年纪在45岁以上，按本人缴费基数1．7％划入；
(四)退休人员年纪在70岁(含70岁)以下，以本人上年度月平均退休费为基数，按4．8％划入；
(五)退休人员年纪在70岁以上，以本人上年度月平均退休费为基数，按5．1％划入。
退休人员没有上年度月平均退休费，以本人本年度月平均退休费为基数；没有本年度月平均退休费，以当月退休费为基数；退休费低于上年度全市职员月平均工资80％，以上年度全市职员月平均工资80％为基数。
第十九条  用人单位缴纳基础医疗保险费扣除划入个人帐户金额后部分，作为基础医疗保险统筹基金(以下简称统筹基金)。下列资金纳入统筹基金：
(一)统筹基金利息；
(二)统筹基金滞纳金；
(三)依法纳入统筹基金其它资金。
第二十条  个人帐户本金和利息归个人全部，专门用于基础医疗保险要求支付项目，不得提取现金，但可结转使用和继承。职员和退休人员死亡，将其个人帐户储存资金划入其继承人个人帐户；继承人未参与基础医疗保险，将其个人帐户储存资金一次性支付其继承人；没有继承人，将其个人帐户储存资金纳入统筹基金。职员调出、调入本市，其个人帐户储存资金按要求转移。
第二十一条  基础医疗保险基金纳入财政专户管理，专款专用，不得挤占挪用。
第二十二条  基础医疗保险基金当年筹集部分，按银行活期存款利率计息；上年结转基金本息，接3个月期整存整取银行存款利率计息；基础医疗保险财政专户沉淀资金，比照3年期零存整取银行储蓄存款利率计息，并不低于该档次利率水平。
第二十三条  医疗保险经办机构应该按要求建立基础医疗保险基金财务会计和内部审计制度，编制基础医疗保险基金预、决算汇报。
第二十四条  劳动和社会保障行政管理部门和财政部门应该加强对基础医疗保险基金监督管理。审计部门应该定时对基础医疗保险基金收支、管理情况进行审计。
第二十五条  建立由政府相关部门、用人单位、定点医疗服务机构、工会、参与基础医疗保险人员代表、相关教授组成基础医疗保险基金监督组织，加强对基础医疗保险基金社会监督。
第四章  基础医疗保险待遇
第二十六条  用人单位及其职员按要求缴纳基础医疗保险费1个月后，职员和退休人员开始享受基础医疗保险待遇；末按要求缴纳基础医疗保险费，不得享受基础医疗保险待遇。
第二十七条  职员缴纳基础医疗保险费年限(含视同缴费年限和实际缴费年限)男性累计满30年、女性累计满25年，按要求办理退休手续后可享受退休人员基础医疗保险待遇。缴费年限不满本条要求年限，退休时由用人单位、职员本人按要求一次性补足应该缴纳基础医疗保险费。缴费年限计算措施，由市劳动和社会保障行政管理部门制订。
第二十八条  对职员、退休人员在定点医疗机构住院、门诊紧急抢救发生符合基础医疗保险要求医疗费用，按下列要求支付：
(一)医疗费用在统筹基金起付标准以下由个人自付。
(二)医疗费用在统筹基金起付标准以上部分，依据医疗机构等级，由统筹基金和职员个人按下列百分比支付，退休人员个人自付医疗费用百分比为职员个人自付百分比80％：
1．一级医疗机构统筹基金支付88％，职员个人自付12％；
2．二级医疗机构统筹基金支付85％，职员个人自付15％；
3．三级医疗机构统筹基金支付82％，职员个人自付18％。
(三)统筹基金在一个年度内最高支付限额，按上年度全市职员平均工资4倍左右确定。统筹基金起付标准，按上年度全市职员平均工资10％左右并结合医疗机构不相同级确定；同十二个月度内2次以上住院减半。
统筹基金起付标准和最高支付限额具体数额和统筹基金和个人负担百分比调整，由市劳动和社会保障行政管理部门会同市财政部门提出意见，报市人民政府同意后，向社会公布。
第二十九条  职员、退休人员患部分重症疾病在门诊诊疗，其符合基础医疗保险要求医疗费，由统筹基金对职员按80％百分比支付，对退休人员按85％百分比支付。
门诊诊疗部分重症疾病要求，由市劳动和社会保障行政管理部门会同市卫生行政管理部门制订。
第三十条  职员、退休人员住院、门诊紧急抢救和在门诊诊疗重症疾病，属于《基础医疗保险统筹基金支付部分费用诊疗项目》和《基础医疗保险药品目录》中乙类药品医疗费用，应该先由个人自付20％，余额再按本措施第二十八条要求办理。
第三十一条  职员、退休人员经医疗保险经办机构同意，在市内定点医疗机构之间转院诊疗，按本措施第三十条要求办理。
经医疗保险经办机构同意转往市外诊疗，其住院费用先由个人自付10％，余额再按本措施第三十条要求办理。
第三十二条  职员长驻外地和退休人员易地安置，由医疗保险经办机构会同用人单位指定当地医疗机构就医，其医疗费用按本措施相关要求审核报销，具体措施，由市劳动和社会保障行政管理部门制订。
第三十三条  职员有下列情形之一，其在市外门诊紧急抢救医疗费用按本措施第三十条要求办理：
(一)因公外出；
(二)探亲假期间外出；
(三)法定假期间外出。
第三十四条  职员、退休人员因传染病暴发流行发生医疗费用，报市人民政府协调处理。
第三十五  下列医疗费用，统筹资金、个人帐户资金不予支付：
    (一)除本措施有要求外，在非定点医疗机构和非定点零售药店发生医疗费用；
(二)就医或购药所发生不符合基础医疗保险诊疗项目、药品目录、医疗服务设施范围和支付标准医疗费用；
(三)因违法犯罪、自杀、自残等发生、医疗费用；
(四)应该在其它保险或其它赔付责任范围支付医疗费用。
第五章  基础医疗保险医疗服务管理
第三十六条  基础医疗保险实施定点医疗机构和定点零售药店管理。经卫生和药品监督行政管理部门同意并取得执业许可证医疗机构和零售药店，均可向市劳动和社会保障行政管理部门申请基础医疗保险定点医疗服务资格；经审查合格，由市劳动和社会保障行政管理部门颁发基础医疗保险医疗服务资格证书。
第三十七条  市劳动和社会保障行政管理部门依据中西医并举，基层、专科和综合医疗机构兼顾，方便职员、退休人员就医和购药标准，统筹确定定点医疗机构和定点零售药店，为职员和退休人员提供基础医疗服务。
职员、退休人员可自主选择定点医疗机构和定点零售药店就医、购药。
第三十八条  医疗保险经办机构应该和定点医疗机构和定点零售药店签署基础医疗保险医疗服务协议，明确双方权利、义务。
第三十九条  定点医疗机构和定点零售药店应该设置专门机构或配置专职人员，负责基础医疗保险相关工作，严格实施基础医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准管理要求，不得私自扩大服务范围和经过伪造资料、费用单据等不正当手段获取医疗保险基金。
基础医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准管理措施，由市劳动和社会保障行政管理部门会同相关部门制订。
第四十条  定点零售药店必需确保基础医疗用药品种和质量，必需向持有药品经营许可证单位采购经药检部门检验合格药品，并实施物价部门要求药品价格标准。
第四十一条  职员、退休人员在定点医疗机构就医或在定点零售药店购药，应该出示本人基础医疗保险证件；在定点医疗机构购置或持处方到定点零售药店购置门诊用药，可自主决定。
定点医疗机构、定点零售药店应该对基础医疗保险证件进行核验。
基础医疗保险证件不得冒用、伪造、出借。
第四十二条  职员、退休人员在定点医疗机构门诊就医和在定点零售药店购药医疗费用，符合基础医疗保险要求，由个人帐户支付，超支自理。
第四十三条  职员、退休人员在定点医疗机构发生符合基础医疗保险要求住院、门诊紧急抢救和在门诊诊疗重症疾病医疗费用，应该由个人负担部分，由本人和定点医疗机构结算；应该由统筹基金支付部分，由医疗保险经办机构和定点医疗机构结算。具体结算措施，由市劳动和社会保障行政管理部门会同市卫生、财政部门制订。
第四十四条  市劳动和社会保障行政管理部门应该组织卫生、药监、物价等部门依据基础医疗保险相关要求，对定点医疗机构进行年度考评，对定点零售药店进行年度资格审核；考评不合格或审核不合格，取消其定点资格。
第四十五条  市卫生、药监、物价行政管理部门应该依据国家、省、市城镇医药卫生体制改革指导意见和基础医疗保险医疗眼务要求和要求，加强对定点医疗服务机构监督检验，建立新医疗机构分类管理制度，实施医药分开核实、分别管理和药品集中招标采购制度，调整药品价格，提升医疗服务质量。
第六章  补充医疗保险
第四十六条  建立大额医疗保险，帮助职员、退休人员减轻大额医疗费用负担。
大额医疗保险由市劳动和社会保障行政管理部门所属医疗保险经办机构承接，或由市劳动和社会保险行政管理部门代表职员、退休人员在商业保险企业投保并和之签署协议。
第四十七条  大额医疗保险费，由参与基础医疗保险人员按月缴费标准，在每个月缴纳基础医疗保险费时一并缴纳，其中退休人员由发放退休费单位代扣代缴；终止解除劳动协议人员继续参与基础医疗保险，向医疗保险经办机构缴纳。
参与大额医疗保险人员投保1个月后，开始享受大额医疗保险待遇；未按要求缴纳大额医疗保险费，不得享受大额医疗保险待遇。
第四十八条  参与大额医疗保险职员、退休人员在1个年度内医疗费用超出一定限额部分，属于医疗保险经办机构承接，由医疗保险经办机构和个人按一定百分比负担，但累计赔付医疗费用不得超出最高限额。属于向商业保险企业投保，对参保人员医疗费用赔付根据市劳动和社会保障行政管理部门和商业保险企业签署协议实施。
大额医疗保险具体措施，包含参保人员月缴费标准、起付标准和医疗费用负担百分比和累计赔付最高限额等，由市劳动和社会保障行政管理部门会同市财政部门根据国家相关要求并结合本市实际另行制订。
第四十九条  参与基础医疗保险企业，可依据实际情况建立企业补充医疗保险，用以补助个人自付医疗费用。补充医疗保险费在本单位职职员资总额4％以内部分，可列入成本。
企业补充医疗保险指导意见，由市劳动和社会保障行政管理部门制订。
第五十条  国家公务员在基础医疗保险基础上，实施医疗补助。国家公务员医疗补助实施市、区两级管理，医疗补助经费按现行财政管理体制分级负担。市直机关国家公务员医疗补助措施，由市劳动和社会保障行政管理部门会同市财政部门制订。
国家公务员医疗补助范围，按《国务院办公厅转发劳动保障部财政部相关实施国家公务员医疗补助意见通知》(国办发[]37号)要求实施。
第五十一条  参与基础医疗保险用人单位可建立本单位职员医疗互助保险，用以补助个人自付医疗费用。
职员医疗互助保险指导意见，由市劳动和社会保障行政管理部门会同市总工会制订。
第五十二条  建立特困人员医疗救助制度，帮助特困人员减轻个人医疗费用负担。具体措施，由市民政部门会同市财政、卫生等部门制订。
第七章 法律责任
第五十三条  用人单位违反本措施第十二条要求，未按要求办理参保登记、变更登记或注销登记，劳动和社会保障行政管理部门可责令其限期更正；情节严重，可对直接负责主管人员和其它直接责任人员处1000元以上5000元以下罚款；情节尤其严重，可处5000元以上1万元以下罚款。
第五十四条  用人单位违反本措施第十四条要求，拖欠基础医疗保险费，劳动和社会保障行政管理部门或地方税务机关责令其限期缴纳，从欠缴之日起，每日按欠缴金额2‰加收滞纳金，并对直接负责主管人员和其它直接责任人员处5000元以上2万元以下罚款；逾期拒不缴纳基础医疗保险费、滞纳金，可依法申请人民法院强制征缴；拖欠基础医疗保险费给职员和退休人员造成损失，由用人单位赔偿。
第五十五条  用人单位和负责退休费发放单位未按本措施第四十七条要求代扣代缴大额医疗保险费，由劳动和社会保障行政管理部门责令其缴纳。未按要求代扣代缴大额医疗保险费给职员和退休人员造成损失，由用人单位和负责退休费发放单位赔偿。
第五十六条  定点医疗机构和定点零售药店违反本措施第三十九条、第四十一条第二款要求，造成医疗保险基金损失，应该赔偿损失，并由劳动和社会保障行政管理全部门处1000元以上1万元以下罚款。
第五十七条  个人违反本措施第四十一条要求，冒用、伪造、出借医疗保险证件，获取医疗保险基金，由劳动和社会保障行政管理部门处100元以上1000元以下罚款；组成犯罪，提请司法机关依法追究刑事责任；造成损失，依法负担赔偿责任。
第五十八条  违反本措施相关卫生、药监、物价管理等要求，由相关行政管理部门依据相关要求给予处理。
第五十九条  劳动和社会保障行政管理部门和地方税务机关应将收缴罚款立即上缴国库，将收缴滞纳金立即并入基础医疗保险统筹基金。
第六十条  医疗保险经办机构工作人员不推行职责、不按要求支付基础医疗保险费，由劳动和社会保障行政管理部门给予批评，责令更正；造成严重后果，依法给行政处分。
第六十一条  劳动和社会保障行政管理部门、医疗保险经办机构工作人员违反本措施相关要求，滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守，造成基础医疗保险基金损失，由劳动和社会保障行政管理部门追回损失，依法给行政处分；组成犯罪，提请司法机关依法追究刑事责任。
第六十二条  单位和个人可向劳动和社会保障行政管理部门举报投诉下列违反本措施要求行为：
    (一)用人单位未按要求缴纳和代扣代缴基础医疗保险费；
(二)用人单位和负责退休费发放单位未按要求代扣代缴大额医疗保险费；
(三)定点医疗机构、定点零售药店未按要求提供医疗服务；
(四)医疗保险经办机构未按要求支付基础医疗保险费；
(五)其它违反本措施要求行为。
劳动和社会保障行政管理部门接到举报投诉后，应该立即给予查处。
第六十三条  参与基础医疗保险人员和用人单位之间因基础医疗保险发生争议，可依法向劳动争议仲裁委员会申请仲裁；不服仲裁决定，可依法提起诉讼。
第六十四条  不服劳动和社会保障行政管理部门所作行政处罚决定，可按《社会保险费征缴暂行条例》和《中国行政复议法》要求，申请行政复议、提起行政诉讼。
第八章附  则
第六十五条  城镇个体经济组织业主及其从业人员和除本措施第十五条要求破产、改制企业、再就业服务中心以外用人单位终止、解除劳动协议人员基础医疗保险措施，由市劳动和社会保障行政管理部门制订。离休人员、老红军、二等乙级以上革命伤残军人医疗费用按原资金渠道处理，具体措施由市劳动和社会保障行政管理部门会同相关部门制订。参与基础医疗保险人员供养直系亲属和一般高校在校学生医疗费用，由原资金渠道列支。
第六十六条  本措施实施中具体问题，由市劳动和社会保
障行政管理部门负责解释。
第六十七条  蔡甸、江夏、东西湖、汉南、黄陂和新洲区可依据本措施拟订实施方案，报市人民政府同意后实施。
第六十八条  本措施自公布之日起实施，具体实施步骤，由市劳动和社会保障行政管理部门安排。