盐城市职工医疗保险制度样本.doc

盐城市人民政府相关印发盐城市职员医疗保险措施通知
（盐政发〔〕68号）

各县（市、区）人民政府，市开发区管委会，市各委、办、局，市各直属单位：
　　现将《盐城市职员医疗保险措施》印发给你们，请认真落实实施。
盐城市人民政府
二○○九年三月十七日

　　盐城市职员医疗保险措施
第一章　总则

　　第一条　为建立健全适应经济社会发展医疗保险制度，切实保障职员基础医疗需求，促进经济社会友好发展，依据相关法律、法规和政策要求，结合本市实际，制订本措施。
　　第二条　职员医疗保险建立以基础医疗保险为基础，大额补充医疗保险、公务员医疗补助和企业补充医疗保险相结合多层次社会医疗保险制度。激励用人单位和个人在参与职员医疗保险基础上参与商业健康保险。
　　第三条　职员医疗保险水平坚持和当地经济社会发展水平相适应；医疗保险基金筹集坚持用人单位、个人和财政合理分担；医疗保险基金运行坚持以收定支，实现基金收支基础平衡；医疗保险待遇赔偿坚持公平和效率相结合，权利和义务相对应。
第二章　参保范围和对象

　　第四条　本市行政区域国家机关、机关、社会团体、城镇各类企业、民办非企业单位、个体工商户等（以下简称用人单位），应该依法参与统帐结合职员基础医疗保险。
　　用人单位在职职员、个体工商户雇工和符合国家、省、市文件要求退休人员（以下简称参保人员），应该依法参与统帐结合职员基础医疗保险。灵活就业等人员能够参与职员基础医疗保险。参与城镇居民基础医疗保险人员能够转入职员基础医疗保险。
　　部、省属和外地驻盐单位根据属地管理标准参与本市职员基础医疗保险。
　　第五条　在本市办理就业登记外籍人员和港、澳、台人员，能够参与职员基础医疗保险。
　　第六条　经县（市、区）以上人民政府认定，且无力根据统帐结合模式参与职员基础医疗保险困难企业，能够先参与住院基础医疗保险，生产经营恢复正常后，转入统帐结合基础医疗保险。
　　第七条　参与职员基础医疗保险用人单位和参保人员均应参与大额补充医疗保险。
　　第八条　符合《中国公务员法》要求国家公务员，经同意参考《中国公务员法》管理机关工作人员和退休人员，财政全额拨款机关工作人员和退休人员纳入公务员医疗补助实施范围。其它机关也能够参与公务员医疗补助。
　　第九条　参与职员基础医疗保险企业，和未参与公务员医疗补助其它用人单位，能够为本单位职员和退休人员建立企业补充医疗保险。
第三章　医疗保险基金筹集

　　第十条　职员基础医疗保险费由用人单位和职员共同缴纳。用人单位根据全部职职员资总额8%缴纳；在职职员按本人缴费工资2%缴纳，由用人单位按月从职职员资中代扣代缴。灵活就业等人员由个人根据职员基础医疗保险要求缴费基数10%缴纳。
　　第十一条　职职员资总额以国家统计局要求统计口径（含多种津贴工资、补助工资及奖金）为准。职职员资总额无法确定，按当地上年在岗职员平均工资确定。新录用人员按起薪当月工资收入换算成整年工资收入确定缴费基数。职员基础医疗保险缴费基数上下限由劳动保障行政部门确定并公布。
　　第十二条　住院基础医疗保险缴费基数根据当地上年在岗职员平均工资60%确定，缴费百分比为45%，能够采取企业自筹、个人缴费、主管部门调剂和财政补助等措施筹集。
　　第十三条　大额补充医疗保险基金由用人单位缴纳、基础医疗保险个人医疗帐户划转、统筹基金提取三部分组成。分别为用人单位为参保人员每人每个月缴纳6元（个人参保由个人缴纳），参保人员从个人医疗帐户中每人每个月划转6元（参与住院基础医疗保险由用人单位缴纳），从医疗保险统筹基金中提取10%。大额补充医疗保险基金实施独立核实，专题管理。
　　第十四条　公务员医疗补助基金由用人单位根据工作人员上年度工资总额4%（含用人单位缴纳大额补充医疗保险基金）缴纳。
　　第十五条　用人单位缴纳医疗保险费列支渠道为：行政机关和由财政拨款机关、社会团体列入财政预算安排；其它机关和社会团体按原资金渠道列支；企业在税前列支。参保人员缴纳医疗保险费不计征个人所得税。
　　第十六条　企业补充医疗保险基金筹资百分比在单位职员上年度工资总额4%以内部分在税前列支。
　　第十七条　用人单位缴纳职员基础医疗保险、大额补充医疗保险和公务员医疗补助费用，按月由地税部门征收。灵活就业等人员按要求时间到指定地点缴纳下年度医疗保险费。
　　第十八条　用人单位及其职员应该根据要求，按时足额缴纳职员医疗保险费。用人单位应定时向职员公布医疗保险费缴纳情况，接收工会组织和职员监督。医疗保险经办机构无偿为用人单位、参保人员个人提供缴费情况及个人医疗帐户查询服务。
　　第十九条　职员医疗保险费不得减免。用人单位未按要求足额缴纳和代扣代缴医疗保险费，由征缴部门责令限期缴纳；逾期仍不缴纳，除补缴欠缴本金外，从欠缴之日起，按日加收2‰滞纳金，滞纳金并入基础医疗保险统筹基金。
　　第二十条　用人单位或个人未按要求缴纳医疗保险费，从次月起暂停享受医疗保险待遇，暂停期间所发生医疗费用由用人单位或个人负担。续保时，应缴未缴期间医疗保险费由用人单位或个人按要求标准补缴。
　　第二十一条　参保单位发生分立、合并、终止时，必需清偿欠缴医疗保险费，在资产清算时，依据国家相关法律、法规，首先清偿欠缴医疗保险费，并根据盐政办发［］41号相关要求，缴足离岗休养人员、退休人员和其它特殊人群医疗保险费。
　　第二十二条　参保人员因退休、调动、死亡或和单位解除、终止劳动合相同情况，须立即凭相关证实到医疗保险经办机构办理医疗保险关系变更或终止等手续。
第四章　缴费年限

　　第二十三条　参与医疗保险人员达成法定退休年纪退休后，享受退休人员基础医疗保险待遇必需同时含有以下条件：退休时最低缴费年限男满30年、女满25年（特殊工种男满25年、女满20年），实际缴费年限满。缴费年限包含1996年12月31日之前按国家要求计算视同缴费年限（工作年限）和实际缴费年限。参与住院基础医疗保险缴费年限，计算实际缴费年限。
　　第二十四条　参保人员连续参与基础医疗保险，退休时最低缴费年限男不满30年、女不满25年（特殊工种男不满25年、女不满20年），或实际缴费年限不满，全部应予补足；未参保或中止参保，应予补缴1997年以来医疗保险费续接缴费年限，补缴后仍不足最低缴费年限或实际缴费年限，全部应予补足。
　　1997年以来未参保或中止参保，最低缴费年限或实际缴费年限不足，按办理补缴手续时当地上年度在岗职员社会平均工资和缴费百分比和需要补缴年限给予补足。
　　第二十五条　因病或非因工负伤，经市级以上劳动判定委员会确定，完全丧失劳动能力按月领取生活费人员，应按要求缴费基数和百分比继续缴纳医疗保险费用，待男年满50周岁、女年满45周岁时，享受退休人员基础医疗保险待遇。
　　第二十六条　医疗保险实施连续参保缴费时间和统筹支付限额挂钩政策。参保人员参保时间不满6个月，医疗保险统筹基金不予支付；连续参保满6个月不满1年，医疗费用报销不超出10000元；满1年不满2年，不超出0元；满2年以上，享受基础医疗保险正常待遇。连续参保满1年享受大额补充医疗保险待遇。
　　第二十七条　用人单位和参保人员中止或未足额缴费，超出6个月以上，在按要求补缴后，视同首次参保，实施统筹待遇挂钩政策，缴费年限合并计算。
　　第二十八条　参保人职员作流动时，医疗保险个人医疗帐户余额实施清算转移，实际缴费年限接续计算。
　　第二十九条　参与城镇居民基础医疗保险人员要求转入职员基础医疗保险，应补缴其参与城镇居民基础医疗保险和职员基础医疗保险费差额，其城镇居民基础医疗保险缴费年限，合并计入职员基础医疗保险缴费年限。
第五章　医疗保险待遇

第一节　基础医疗保险

　　第三十条　职员基础医疗保险建立参保人员个人医疗帐户，个人医疗帐户基金关键用于参保人员门诊医疗费用。
　　个人医疗帐户依据参保人员年纪确定不一样划入百分比：35周岁及其以下者，按本人缴费工资4%划入；36周岁至45周岁者，按本人缴费工资5%划入；46周岁及其以上者，按本人缴费工资6%划入；退休人员按本人上年度退休金7%划入。
　　第三十一条　个人医疗帐户结余金额按国家要求计息，能够结转使用和依法继承。个人医疗帐户结余超出600元以上部分，可用于支付住院个人负担费用，也可用来为直系亲属缴纳城镇居民基础医疗保险费。
　　第三十二条　用人单位和个人参保缴纳基础医疗保险费除划入个人医疗帐户以外部分，建立医疗保险统筹基金。医疗保险统筹基金和个人医疗帐户基金分开运作、分别管理。
　　第三十三条　医疗保险统筹基金关键用于支付参保人员符合基础医疗保险药品目录、诊疗项目和服务设施范围住院医疗费用。
　　（一）依据医院等级确定参保人员每次住院费用结算起付标准。起付标准以下（含起付标准）医疗费用，由个人自负。二级以上综合医院年内首次住院起付标准为600元，以后每住院一次降低100元，最低不低于300元。二级专科医院和一级医院年内首次住院起付标准为400元，以后每住院一次降低100元，最低不低于200元。年内在二级专科医院和一级医院住院时，已在二级以上综合医院住院次数合并计算。
　　（二）起付标准以上部分，实施住院医疗费用年度累计分段报销措施。起付标准至5000元（含5000元）以内部分在职职员（含灵活就业等人员）报销85%，个人负担15%；5000元以上至10000元（含10000元）部分报销90%，个人负担10%；10000元以上到50000元（含50000元）部分报销95%，个人负担5%。退休人员个人负担百分比为在职职员二分之一。50000元以上部分按大额补充医疗保险政策赔偿。
　　第三十四条　住院基础医疗保险是职员基础医疗保险一个过渡形式，仅缴纳医疗保险统筹部分费用，不划入个人医疗帐户，享受职员基础医疗保险住院赔偿待遇。
第二节　大额补充医疗保险

　　第三十五条　大额补充医疗保险支付范围关键包含符合基础医疗保险药品目录、诊疗项目和服务设施范围大病、慢性病患者门诊医疗费用，住院医疗费用超出50000元部分，和符合报销范围特殊诊疗费用和特殊材料费用。
　　第三十六条　患恶性肿瘤、肾功效不全、再生障碍性贫血、精神病、脑血管意外等疾病参保人员门诊医疗费用，个人医疗帐户用完后，直接进入大额补充医疗保险报销；患高血压病（Ⅱ、Ⅲ期）、糖尿病、慢性乙型活动性肝炎、肺心病、类风湿病等疾病参保人员门诊医疗费用，个人医疗帐户用完后，先负担300元，再进入大额补充医疗保险报销。其中，在二级以上医院就诊，报销80%，个人负担20%；在一级医院或小区卫生服务站、企机关卫生所（室）就诊，报销90%，个人负担10%。同时，对高血压病（Ⅱ、Ⅲ期）、糖尿病、慢性乙型活动性肝炎、肺心病、类风湿病等慢性病患者门诊医疗费用，实施限额报销，在职人员整年不超出800元，退休人员整年不超出1200元。
　　患慢性肾功效衰竭参保人员进行血液透析（含腹膜透析）诊疗费用，40000元（含40000元）以内按实报销，超出40000元部分，大额补充医疗保险基金报销90%，个人负担10%。
　　第三十七条　住院医疗费用在50000元以上部分，大额补充医疗保险基金报销90%，个人负担10%。
　　第三十八条　参保人员安装人工器官（人工晶状体、心脏起博器、人工股骨头等）特殊材料费用，符合《盐城市基础医疗保险医用特殊材料支付范围和标准》，进入大额补充医疗保险基金报销。其中：在3000元以下（含3000元）部分报销90%，个人负担10%；3000元以上至10000元（含10000元）部分报销85%，个人负担15%；10000元以上部分报销80%，个人负担20%。
　　第三十九条　对低保、特困、重残等困难群体，符合医疗保险报销范围医疗费用，整年个人负担超出5000元部分，给再次补助，补助百分比不高于70%。
第三节　公务员医疗补助和企业补充医疗保险

　　第四十条　参与公务员医疗补助并正常缴费单位，其中在职人员按本人缴费工资、退休人员按本人上年度退休金1%划入个人医疗帐户，其它部分作为共济基金，关键用于补助参与公务员医疗补助人员门诊和住院医疗费用个人负担部分，和工伤、生育医疗费等支出。
　　第四十一条　参与公务员医疗补助人员，年度内发生符合职员基础医疗保险药品目录、诊疗项目和服务设施范围门诊医疗费用，个人医疗帐户用完后，先负担300元，再给补助，300元以上5000元以内部分补助80%。其中符合大额补充医疗保险报销范围，优异入大额补充医疗保险报销，对应个人负担部分再补助80%。
　　参与公务员医疗补助人员，年度内符合职员基础医疗保险用药目录、诊疗项目和服务设施范围住院医疗费用，按基础医疗保险及大额补充医疗保险相关政策报销。个人负担费用超出个人医疗帐户余额部分，在5000元（含5000）以内补助80%， 5000元以上部分补助90%。
　　第四十二条　参与公务员医疗补助人员因工负伤，符合工伤保险诊疗项目、工伤保险药品目录和服务设施范围费用，在公务员医疗补助基金中列支。工伤认定及医疗期依据国家和省、市相关要求实施。
　　第四十三条　参与公务员医疗补助人员生育实施定点住院。生育费用根据定额标准结算：顺产费用为1200元；多胎、剖腹产费用为2300元；流产（孕期1-3个月）费用为200元；引产（孕期4-7个月）费用为900元。
　　第四十四条　企业补充医疗保险关键用于补助患病职员按基础医疗保险及大额补充医疗保险相关政策报销后个人负担费用。建立企业补充医疗保险单位应制订具体管理措施，明确企业补充医疗保险基金提取标准、支付项目和支付百分比，和医疗费用审核、报销等运作程序。企业补充医疗保险具体管理措施和每十二个月预决算方案须经企业职员代表大会（或企业工会）审议。
第六章　医疗服务管理

　　第四十五条　职员医疗保险实施定点医疗机构和定点零售药店管理制度。
　　定点医疗机构是指经统筹地域劳动保障行政部门审查确定，和医疗保险经办机构签署医疗保险服务协议，为当地医疗保险参保人员提供医疗服务医疗机构。
　　定点零售药店是指经统筹地域劳动保障行政部门审查确定，和医疗保险经办机构签署医疗保险服务协议，为当地医疗保险参保人员提供基础医疗保险药品销售服务零售药店。
　　建立定点医疗机构和定点零售药店准入、约束、退出管理机制。对定点医疗机构和定点零售药店实施信用等级评定，服务质量实施日常稽查和年度考评。
　　第四十六条　市劳动保障行政部门依据国家、省医疗保险相关政策制订基础医疗保险药品目录、诊疗项目和服务设施报销范围和支付标准。
　　第四十七条　参保人员患病持本人医疗保险证历和医疗保险卡到定点医疗机构就诊或定点零售药店购药，实施划卡结算。
　　第四十八条　参保人员因病情需要住院诊疗，凭定点医院经治医生开具入院通知单和本人单位或住所地小区卫生服务机构出具住院介绍信，由本人或亲属持患者医疗保险证历和医疗保险卡到定点医院医疗保险办公室审核登记后，办理住院手续。
　　第四十九条　疑难病例因当地医疗条件限制需要转外地诊治，根据逐层转诊标准，由二级以上（含二级）专科医院或当地最高等级综合医院出具转诊手续，并经医疗保险经办机构同意。市外可转本省上级医院或医学院隶属医院。特殊病例需转外省诊治，可转上海市所属医疗保险定点三级医院。
　　转外诊治医疗费用，个人先支付5%，然后再按医疗保险相关政策报销。未经同意，自行外出诊治医疗费用，出国、出境期间发生医疗费用，医疗保险不予报销。
　　长久驻外工作或异地安置退休人员患病就医按异地就医管理措施实施。
　　第五十条　符合住院标准参保人员，患中、晚期恶性肿瘤、脑血管意外后遗症、骨折牵引、精神病康复期等大病、慢性病患者，病情稳定且行动不便，可由一级以上定点医疗机构为其开设家庭病床。家庭病床医疗费用以120天为一个结算周期，每一个结算周期起付标准为200元，起付标准至2500元以内费用，由基础医疗保险统筹基金按90%百分比结付。
　　第五十一条　参保人员因急诊不能到定点医疗机构就医，可就近选择医疗机构。急诊、异地就医等用现金结算医疗费用，凭病历资料、费用清单、有效发票等到医疗保险经办机构结报。
　　第五十二条　医疗保险经办机构和定点医疗机构和定点零售药店费用结算在总量控制基础上，分别采取综合定额、项目结算、单病种付费等结算措施。
第七章　监督和责任

　　第五十三条　医疗保险基金纳入财政专户管理，专款专用，任何单位或个人不得挤占挪用和提取其它费用。社会保障监督委员会对医疗保险基金运行情况实施监督。
　　第五十四条　医疗保险经办机构应建立、健全基金预决算制度、财务制度和审计制度，在确保基金运行安全基础上实现保值增值。经办机构人员经费和工作经费纳入财政预算。
　　第五十五条　劳动保障行政部门负责医疗保险政策制订、组织实施和监督管理等工作。医疗保险经办机构承接具体业务工作。
　　财政、审计、地税、卫生等部门根据各自职责，协同做好医疗保险管理服务工作。
　　第五十六条　定点医疗机构和定点零售药店应认真落实实施医疗保险各项政策、要求和制度，坚持因病施治、合理用药标准，向参保人员提供优质、高效、廉价医疗服务。
　　第五十七条　用人单位应主动宣传国家、省、市医疗保险相关政策，立即做好医疗保险登记、申报和异地安置人员医疗费用报销等相关工作。
　　第五十八条　发挥社会监督作用，任何单位和个人均可检举定点医疗机构、定点零售药店、用人单位、参保人员和经办机构工作人员违法、违规行为。劳动保障行政部门按要求对举报人给奖励。
　　第五十九条　定点医疗机构和定点零售药店发生违反盐城市医疗保险政策违规行为，由劳动保障行政部门按要求处理。
　　第六十条　用人单位违反医疗保险相关要求，骗取医疗保险基金，由劳动保障行政部门按国务院颁布《劳动保障监察条例》处理。
　　第六十一条　参保人员将医疗保险卡转借她人就医、购药，伪造病历和医疗费用票据等资料，骗取医疗保险基金，由劳动保障部门追回违规费用，暂停其医疗保险待遇，情节严重、触犯刑律组成犯罪，依法追究相关责任人刑事责任。
　　第六十二条　医疗保险经办机构工作人员因工作渎职、渎职或违反财经纪律造成医疗保险基金损失，由相关行政部门给行政处分，情节严重、触犯刑律，依法追究相关责任人刑事责任。
第八章　附则

　　第六十三条　对一至六级残疾军人实施医疗保险照料政策，实施单独筹资，单独列帐管理。建国前参与革命工作退休工人，符合基础医疗保险报销范围个人负担部分费用，参与公务员医疗补助在公务员医疗补助中支付；建立企业补充医疗保险在企业补充医疗保险基金中支付。未参与公务员医疗补助，或未建立企业补充医疗保险单位中建国前参与革命工作退休工人，可参考离休干部医疗费专题统筹管理措施实施。
　　第六十四条　自本措施施行之日起，市区范围内（含市直、亭湖区、盐全部区、市开发区）医疗保险基金筹集、医疗保险待遇、医疗服务管理等均实施统一标准和程序。各县（市）医疗保险具体标准可参考本措施实施。
　　第六十五条　本措施自4月1日起施行。本措施施行前盐城市人民政府及其相关部门颁布基础医疗保险相关政策文件和本措施不一致，以本措施为准。市劳动和社会保障局等部门依据本措施制订相关配套文件。
公布部门：　公布日期：03月17日　实施日期：04月01日　(地方法规)