温州市城镇医疗保险制度样本.doc

公
司诉 讼
理由
是什么？
温州市城镇医疗保险措施
　　第一章　总则
　　第一条　为建立和完善城镇医疗保险制度，保障参与医疗保险人员(以下简称参保人员)基础医疗，依据国家、省相关要求，结合本市实际，制订本措施。
　　第二条　本措施适适用于本市行政区域内下列单位和个人：
　　(一)城镇各类企业、国家机关、机关、社会团体、民办非企业单位、个体经济组织及其职员(含退休、退职人员);
　　(二)已在本统筹地域参与基础养老保险当地户籍灵活就业人员;
　　(三)市政府确定城镇其它居民。
　　第三条　建立和完善城镇医疗保险制度必需坚持下列标准：
　　(一)医疗保险水平应该和经济和社会发展水平相适应;
　　(二)参保范围内全部单位和个人必需参与医疗保险，实施属地管理;
　　(三)医疗保险费由参保单位和参保人员共同负担;
　　(四)医疗保险基金实施社会统筹和个人帐户相结合;
　　(五)建立以基础医疗保险为主，以大病医疗救助、补充医疗保险等为辅多层次医疗保障体系。
　　第四条　温州市区(含鹿城区、瓯海区、龙湾区、温州经济技术开发区)和各县(市)分别作为独立统筹地域，根据属地管理标准，实施医疗保险基金筹集、使用和管理。
　　第五条　温州市劳动保障行政部门是本市医疗保险工作主管部门，负责本措施组织实施。各县(市)劳动保障行政部门是本行政区域医疗保险工作主管部门。社会保险经办机构具体负责医疗保险日常管理工作。
　　地税部门负责医疗保险费征收工作。
　　各级财政、审计、物价、卫生、食品药品监管等部门根据各自职责，协同做好医疗保险工作。
　　第二章　医疗保险费筹集和管理
　　第六条　基础医疗保险基金由统筹基金和个人帐户组成。
　　基础医疗保险费以上年度全省职员平均工资为缴费基数。
　　第七条　参保单位统筹基金根据下列标准和方法缴纳：
　　(一)机关、财政全额拨款机关。
　　按本单位全部职员(含退休、退职人员)本年度医疗保险缴费基数总额6%，按月缴纳。
　　(二)其它参保单位。
　　1.在职人员：按本单位全部在职人员本年度医疗保险缴费基数总额6%，按月缴纳;
　　2.10月1以后(含)陆续达成法定退休年纪在职人员，在办理退休手续时医疗保险缴费年限不足20年，由用人单位一次性为其补足20年;
　　3.10月1日前(不含)已退休、退职人员，用人单位按“参保当年医疗保险缴费基数6%×12个月×退休退职人员应缴年限”标准一次性缴纳。一次性缴纳有困难可申请分期缴纳，分期缴纳期限为3至。退休、退职人员应缴年限计算标准为：70周岁(含)以下计算至75周岁，70周岁以上按5年计算(下同)。
　　第八条　城镇灵活就业人员统筹基金根据下列标准和方法缴纳：
　　(一)法定劳动年纪段灵活就业人员统筹基金缴费标准及最低缴费年限同本措施第七条第(二)项其它参保单位在职人员，按年度缴纳，逐步过渡到按月缴纳;
　　(二)参与养老保险且已办理退休手续灵活就业人员统筹基金按“参保当年医疗保险缴费基数6%×12个月×20年”标准一次性缴纳。
　　第九条　个人帐户根据下列标准和方法缴纳：
　　(一)参保单位按本单位全部职员(含退休、退职人员)本年度医疗保险缴费基数总额2%，按月缴纳，按不一样年纪段划入个人帐户;
　　(二)职员个人(不含退休、退职人员)按本年度缴费基数2%，按月缴纳。
　　第十条　参保单位、参保人员必需按要求立即足额缴纳医疗保险费。未按要求缴纳，由地税部门按《社会保险费征缴暂行条例》要求责令限期缴纳;逾期仍不缴纳，除补缴欠缴数额外，从欠缴之日起，按日加收2‰滞纳金。滞纳金并入统筹基金。
　　基础医疗保险费不得减免，不计征税费。
　　第十一条　用人单位不按要求参保或参保单位欠缴医疗保险费未按要求补缴，其在职职员和退休、退职人员发生医疗费由所在单位负担，基础医疗保险基金不予支付。
　　参保单位中止缴费后重新开始缴纳并补缴中止期间基础医疗保险费和滞纳金后，其职员(含退休、退职人员)可在本单位补缴后继续享受中止期间基础医疗保险待遇。
　　第十二条　灵活就业人员逾期不缴纳，停止享受基础医疗保险待遇。中止缴费后重新参与基础医疗保险，须再连续缴费满6个月，在第7个月开始重新享受基础医疗保险待遇。
　　中止缴费后选择补缴，按当年医疗保险缴费基数补足中止基础医疗保险费后，认可中止期间缴费年限，但不享受中止期间及重新缴费开始6个月内基础医疗保险待遇。
　　第十三条　统筹基金按年度缴费，1个医疗保险年度内不缴费即视为中止缴费;按月缴费，3个月不缴费即视为中止缴费。
　　首次参保单位和灵活就业人员，不能补缴参保前医疗保险费。
　　第十四条　劳动保障行政部门应建立健全医疗保险基金预决算制度、财务会计制度和内部审计制度。医疗保险工作经费列入各级财政预算，不得从基金中提取。
　　基础医疗保险费纳入财政专户管理，由财政部门依法进行监督。审计部门应定时对基础医疗保险基金收支情况进行审计。
　　第十五条　基础医疗保险基金银行计息措施：
　　(一)当年筹集部分，按同期银行活期存款利率计息;
　　(二)上年结转基金本息，按3个月期整存整取银行存款利率计息;
　　(三)存入社会保障财政专户沉淀资金，比照3年零存整取储蓄利率计息，并不低于该档次利率水平。
　　第十六条　基础医疗保险费列支渠道：
　　(一)国家机关和财政全额拨款机关，在社会保障费中列支;
　　(二)其它机关，在医疗费中列支;
　　(三)企业在劳动保险费中列支。
　　第三章　统筹基金和个人帐户
　　第十七条　基础医疗保险统筹基金和个人帐户实施分别管理，分开核实，不得相互挤占挪用。
　　第十八条　个人帐户由两部分组成：参保人员(不含退休、退职人员)按本年度缴费基数2%缴纳基础医疗保险费全部按实计入个人帐户;参保单位按本单位全体人员(含退休、退职人员)本年度医疗保险缴费基数总额2%缴纳基础医疗保险费，按不一样年纪段划入个人帐户。具体百分比为：
　　(一)45周岁以下，按缴费基数1.5%划入;
　　(二)45周岁(含)以上至退休、退职前，按缴费基数1.8%划入;
　　(三)退休或退职后至70周岁以下，按缴费基数2%划入;
　　(四)70周岁(含)以上，按缴费基数2.3%划入。
　　第十九条　统筹基金用于支付符合基础医疗保险要求起付标准以上最高限额以下、个人自负部分以外住院医疗费用和部分特殊病种门诊医疗费用。
　　第二十条　个人帐户关键用于下列门诊医疗费用：
　　(一)个人帐户当年资金用于支付符合基础医疗保险要求在定点医疗机构就医门(急)诊费用和在定点零售药店购置药品费用;
　　(二)个人帐户历年结余资金用于支付符合基础医疗保险要求在定点医疗机构就医门(急)诊费用和在定点零售药店购置药品费用和按要求应由个人自理和自负医疗费用。
　　第二十一条　个人帐户管理：
　　(一)个人帐户年初预划，当年全部资金能够在本年度内调剂使用;
　　(二)一个年度内，参保人员年纪段发生改变，当年个人帐户划入百分比不变，从下十二个月度起给予调整;
　　(三)参保人员辞职、被解聘、被开除或和用人单位解除劳动关系，个人帐户余额一次性退还本人;
　　(四)参保人员死亡后，个人帐户余额可由其法定继承人依法继承;
　　(五)参保人员出国(境)定居，个人帐户余额一次性发还本人;
　　(六)参保人职员作调动，个人帐户余额可给予转移到调入地，调入地未实施基础医疗保险制度，其个人帐户余额可一次性发还本人;当年度个人帐户有透支，应结清透支医疗费;
　　(七)异地转入参保人员，依据其转入当月年纪，预划当年剩下月份个人帐户;
　　(八)参保人员个人帐户中当年划入额不计息，上年末个人帐户余额按银行同期居民储蓄活期存款利率计息，每十二个月度计息一次。
　　第四章　医疗保险待遇
　　第二十二条　参保单位参与医疗保险并缴纳医疗保险费，其全部参保人员在缴费当月即享受基础医疗保险待遇。
　　已整体参保单位，其新增人员在首次缴费后第7个月开始享受基础医疗保险住院统筹待遇。
　　第二十三条　首次参与基础医疗保险灵活就业人员，按年度缴费，在首次缴费后第7个月开始享受基础医疗保险待遇;按月缴费，在连续缴费满6个月后，从第7个月开始享受基础医疗保险待遇。
　　第二十四条　参保人员达成法定退休年纪时，基础医疗保险缴费年限不足20年，由参保单位或灵活就业人员一次性补足20年后，可终生享受基础医疗保险住院统筹待遇。
　　第二十五条　市区统筹范围内参保人员住院按医疗机构等级设置统筹基金起付标准：一级及以下医疗机构600元，二级医疗机构800元，三级医疗机构1400元。
　　一个年度内设一次住院起付标准。参保人员年度内数次住院且所住医院等级高低不一样，按其各次住院中所住医院等级最高一次计算起付标准。
　　第二十六条　参保人员年度内住院发生符合范围医疗费累计在起付标准(含)以下部分由个人自负，起付标准以上最高限额以下部分按以下措施支付：
　　(一)起付标准以上至全省职员年平均工资1倍(含)以下部分，在职人员统筹基金支付80%，个人自负20%;退休人员统筹基金支付90%，个人自负10%。
　　(二)全省职员年平均工资1倍以上至2倍(含)以下部分，在职人员统筹基金支付85%，个人自负15%;退休人员统筹基金支付92.5%，个人自负7.5%。
　　(三)全省职员年平均工资2倍以上至3倍(含)以下部分，在职人员统筹基金支付90%，个人自负10%;退休人员统筹基金支付95%，个人自负5%。
　　(四)全省职员年平均工资3倍以上至4倍(含)以下部分，在职人员统筹基金支付92%，个人自负8%;退休人员统筹基金支付96%，个人自负4%。
　　第二十七条　下列特殊病种门诊医疗费用列入统筹基金支付范围，待遇标准视同住院：
　　(一)各类恶性肿瘤诊疗;
　　(二)器官移植后抗排异诊疗;
　　(三)肾功效衰竭腹膜透析、血液透析;
　　(四)系统性红斑狼疮诊疗;
　　(五)再生障碍性贫血诊疗;
　　(六)血友病诊疗。
　　统筹地域劳动保障部门能够会同财政、卫生部门依据统筹基金收支情况提出特殊病种范围调整方案，报同级人民政府核准后公布实施。
　　第二十八条　基础医疗保险用药范围和服务项目必需符合《浙江省基础医疗保险和工伤保险用药范围》、《浙江省基础医疗保险服务项目目录》。
　　参保人员需要使用乙类药品、乙类服务项目发生医疗费，先由个人自理部分医疗费后，再按要求支付。
　　第二十九条　参保人员转外地诊疗或出差、到外地休假期间，因紧急情况就医发生住院医疗费用和转外地诊疗特殊病种门诊费用，均先由个人自理10%，再按基础医疗保险住院统筹待遇报销;其中参保公务员按公务员补助政策要求支付。
　　第三十条　参保人员因紧急情况需在统筹地域非定点医疗机构就医发生医疗费，先由个人垫付，由用人单位或个人按相关要求到社会保险经办机构审核结算。
　　第三十一条　参保人员因下列情形发生医疗费，不属于基础医疗保险支付范围：
　　(一)在基础医疗保险药品目录、医疗服务项目目录以外医疗费用;
　　(二)未经同意在非定点医疗机构和非定点药店就医、购药或到外地就医医疗费用;
　　(三)出国或出境期间发生医疗费用;
　　(四)因交通事故、医疗事故、大面积食物中毒及其它赔付责任发生医疗费用;
　　(五)因违法犯罪、酗酒、斗殴、自杀、自残、吸毒等发生医疗费用;
　　(六)工伤、生育、计划生育医疗费根据相关要求处理;
　　(七)其它按要求不予支付医疗费。
　　第三十二条　离休干部(老红军)、二等乙级以上革命伤残军人医疗待遇不变，医疗经费由原渠道处理。
　　第三十三条　建国前参与革命老工人在参与基础医疗保险基础上，用人单位应给建立补充医疗保险。其符合范围应由个人自负住院医疗费，用人单位给予全额补助;门诊医疗费，用人单位给予补助50%。
　　第三十四条　市级(含)以上劳动模范和1956年至1964年期间省优异生产(工作)者，符合基础医疗保险支付范围医疗费，按相关要求支付。
　　第三十五条　国家公务员在参与基础医疗保险基础上，享受国家要求医疗补助政策。
　　《公务员医疗补助措施》由统筹地域劳动保障部门会同财政部门制订，报同级人民政府同意后公布实施。
　　第三十六条　企业及不享受公务员医疗补助相关机关在参与基础医疗保险基础上，应为职员建立补充医疗保险，所需补充医疗保险费在工资总额4%以内部分，在劳动保险费中列支。
　　第五章　大病医疗救助
　　第三十七条　建立大病医疗救助金，纳入财政专户，专款专用。大病医疗救助金由下列项目组成：
　　(一)参保人员个人缴纳大病医疗救助统筹费;
　　(二)每十二个月从当年基础医疗保险统筹基金提取3%;
　　(三)财政专题补助;
　　(四)社会捐赠或其它。
　　第三十八条　参保人员在参与基础医疗保险同时应参与大病医疗救助统筹。参保人员大病医疗救助统筹费根据下列标准和方法缴纳：
　　(一)在职人员每人每个月5元，由参保单位在其工资中代扣代缴，按月缴纳;
　　(二)灵活就业人员每人每个月5元，按年度缴纳，逐步过渡到按月缴纳;
　　(三)退休、退职人员每人每个月3元，由工资(养老金)发放单位代扣代缴，按月缴纳。
　　第三十九条　在一个年度内，参保人员发生符合基础医疗保险要求范围住院(含特殊病种门诊)医疗费用在基础医疗保险统筹基金最高支付限额以上15万以下部分，在职人员大病救助金支付80%，退休、退职人员大病救助金支付90%。
　　第六章　医疗保险服务管理
　　第四十条　基础医疗保险医疗服务由定点医疗机构和定点零售药店负担。
　　经卫生行政部门同意并取得执业许可医疗机构，经食品药品监管等相关部门同意并取得药品经营许可证和营业执照零售药店，均可向统筹地域劳动保障行政部门申请定点医疗机构和定点零售药店资格。
　　劳动保障部门会同卫生、食品药品监管部门依据中西医并举，基层、专科和综合医疗机构兼顾，合理配置资源、方便就医标准经审查确定后，颁发定点医疗机构和定点零售药店资格证书，并向社会公布。
　　社会保险经办机构应和定点医疗机构、定点零售药店签署基础医疗保险服务协议，明确双方权利和义务。
　　第四十一条　参保人员就医购药，应该出示社会保障卡和医疗证。定点医疗机构、定点零售药店必需校验社会保障卡和医疗证，做到人、证、卡相符，方可刷卡消费。
　　第四十二条　参保人员在定点医疗机构住院时，应向医疗机构缴纳一定额度预付款，用于个人负担医疗费用。
　　参保人员住院诊疗终止时，定点医疗机构应通知出院，立即办理出院手续。参保人员无正当理由拒绝出院，自通知之日起一切费用由参保人员个人负担。
　　第四十三条　参保人员在定点医疗机构、定点零售药店发生医疗费个人负担部分，定点医疗机构和定点零售药店应向参保人员收取;医疗保险基金支付部分，定点医疗机构和定点零售药店应该如实记帐。
　　第四十四条　定点医疗机构、定点零售药店应将医疗费用结算单、费用明细清单等材料立即传送社会保险经办机构。
　　社会保险经办机构应依据基础医疗保险要求支付范围和支付标准对医疗费进行审核，扣除不符合要求医疗费后，将其它医疗费按医疗保险结算措施拨付给定点医疗机构和定点零售药店。
　　医疗保险结算措施由统筹地域劳动保障部门会同相关部门另行制订。
　　第四十五条　劳动保障行政部门应加强内部管理，建立报销支付审核监管制度。社会保险经办机构应建立报销审核责任制，确保基础医疗保险基金安全。
　　第四十六条　劳动保障行政部门应成立由医药学教授组成医疗技术判定小组，推行以下职能：
　　(一)为医疗保险配套政策制订提供专业咨询;
　　(二)为医疗保险管理工作提供专业技术指导;
　　(三)对有争议医疗行为进行技术判定;
　　(四)其它相关职能。
　　第四十七条　定点医疗机构和定点零售药店必需成立医疗保险管理办公室，明确专员负责，制订落实基础医疗保险政策具体管理措施，严格实施基础医疗保险相关要求。
　　第四十八条　定点医疗机构和定点零售药店必需配置基础医疗保险计算机管理系统终端，并和劳动保障行政部门联网运行。
　　第四十九条　定点医疗机构和定点零售药店应加强内部管理和职业道德教育，规范医药服务行为，提供优质服务，合理控制医疗费用。
　　第五十条　劳动保障行政部门应加强对定点医疗机构、定点零售药店监管检验，规范定点医疗机构、定点零售药店基础医疗保险服务行为，并将监督检验情况向社会公布。
　　劳动保障行政部门对定点医疗机构、定点零售药店进行监督检验时，定点单位和相关人员应主动配合，如实提供相关档案、病历和数据等相关材料。
　　第五十一条　劳动保障行政部门应会同财政、物价、卫生、食品药品监管部门组织对定点医疗机构、定点零售药店进行年度考评。年度考评优异定点医疗机构、定点零售药店由统筹地域人民政府给予奖励。年度考评连续3年为优等定点医疗机构、定点零售药店，授予“信用单位”称号。
　　第五十二条　劳动保障行政部门应建立定点医疗机构、定点零售药店信用档案，将监督检验、年度考评发觉情况和投诉举报查实情况如实记入信用档案。
　　第七章　法律责任
　　第五十三条　违反本措施要求，法律、法规和规章已经有处罚要求，从其要求。
　　第五十四条　用人单位有下列行为之一，由社会保险经办机构追回医疗保险基金损失，并由劳动保障行政部门责令限期更正、通报批评;情节严重，依法给予处罚：
　　(一)瞒报职员人数;
　　(二)将患重病人员挂靠本单位，为其办理医疗保险手续;
　　(三)采取欺骗、虚构事实、伪造凭证等手段骗取医疗保险待遇或医疗保险基金支出;
　　(四)其它违反医疗保险相关要求行为。
　　第五十五条　参保人员有下列行为之一，由社会保险经办机构追回医疗保险基金损失，并由劳动保障行政部门责令限期更正、通报批评;情节严重，能够暂停其3至6个月医疗保险待遇，并依法给予处罚：
　　(一)将医疗证、社会保障卡转借她人就医、购药;
　　(二)伪造或冒用她人医疗证、社会保障卡就诊、购药;
　　(三)采取欺骗、虚构事实、伪造凭证等手段骗取医疗保险待遇;
　　(四)其它违反医疗保险相关要求行为。
　　第五十六条　定点医疗机构、定点零售药店有下列行为之一，由医疗保险经办机构追回医疗保险基金损失，依据协议约定负担责任;由劳动保障行政部门责令限期整改、通报批评;情节严重，暂停其定点资格3至12个月;拒不整改或经整改仍不符合要求，取消其定点资格：
　　(一)诊治、记帐不校验医疗证、社会保障卡，将非参保人员医疗费用、非医疗保险基金支付范围费用列入医疗保险基金支付;
　　(二)不实施诊疗常规、不掌握出入院标准或许可、纵容冒名就诊、挂名住院;
　　(三)不因病施治、反复检验、反复配药、超量开药、串换药品、医疗服务项目标;
　　(四)未经同意私自连接医疗保险计算机网络系统，或为非定点医疗机构、定点零售药店提供医疗保险费用结算;
　　(五)违反收费要求，私自提升收费标准，扩大或分解收费项目，不实施国家要求药品价格;
　　(六)其它违反医疗保险相关要求行为。
　　第五十七条　社会保险经办机构及其工作人员有下列行为之一，由劳动保障行政部门责令其限期更正，追回医疗保险基金损失，并给行政处分;组成犯罪，依法追究刑事责任：
　　(一)工作严重渎职或违反财经纪律造成医疗保险基金损失;
　　(二)利用职权和工作之便徇私舞弊、索贿受贿、牟取私利;
　　(三)私自更改医疗保险待遇或放宽医疗保险支付标准;
　　(四)其它违反医疗保险相关要求行为。
　　第八章　附则
　　第五十八条　本措施所称年度是指当年4月1日至第二年3月31日。
　　本措施所称退职人员是指按国务院国发〔1978〕104号文件办理退职手续人员。
　　第五十九条　基础医疗保险、大病医疗救助缴费标准和待遇水平，依据经济发展和基金收支平衡情况需要调整，由统筹地域人民政府决定。
　　第六十条　因自然灾难等原因造成大范围急、危、重病人抢救发生医疗费用，由统筹地域人民政府协调处理。
　　第六十一条　外来务工人员、未参与城镇基础医疗保险其它城镇居民医疗保障措施由市政府依据实际另行制订。
　　第六十二条　本措施自3月1日起施行。5月6日温州市人民政府公布《温州市城镇职员基础医疗保险暂行要求》(市政府令第45号)同时废止。