放射科标准规章核心制度.doc

XXXX 医 院

放
射
科
规
章
制
度
及
职
责

放射科规章制度及职责目录

放射科工作制度…………………………………………………………………（1）
X线摄影室工作制度……………………………………………………………（1）
综合读片制度……………………………………………………………………（2）
设备安全管理制度………………………………………………………………（2）
放射科主任职责…………………………………………………………………（3）
放射科主治医师职责……………………………………………………………（4）
放射医师（士）岗位职责…………………………………………………… （4）
放射技师(士)岗位职责…………………………………………………………（4）
登记室岗位职责…………………………………………………………………（4）
安全防护管理和质量控制管理制度……………………………………………（5）
放射防护应急处理预案…………………………………………………………（6）
x线摄影技术操作规程………………………………………………………… （7）
放射科质量控制和确保…………………………………………………………（10）
放射科质量控制细则……………………………………………………………（11）

一、放射科工作制度
     为了加强本科室科学管理，建立良好工作秩序，提升医疗质量，杜绝医患纠纷发生，制订以下工作制度。
1．各项X线检验，须由临床医师具体填写申请单，多种特殊造影检验，应事先预约。
2．关键摄片，由医师和技术员共同确定投照技术。特殊摄片和关键摄片，待观察片子后方可嘱病人离开。
3．重危或特殊造影病人，必需由医师携带抢救药品陪同检验。
4．X线诊疗要亲密结合临床。进修或实习医生写诊疗汇报，应经上级医师署名。
5．X线片是医院工作原始统计，对医疗、教学、科研全部相关键作用、全部X线照片由放射科登记、刻录光盘，统一保管。
6．天天集体读片，常常研究诊疗和投照技术。处理疑难问题，不停提升工作质量。
7．严格遵守操作规程，做好防护工作。工作人员要定时进行健康检验，并要妥善安排休假。
8．注意用电安全，严防差错事故，X线机要指定专员保养，定时进行检验。
 二、X线摄影室工作制度
 1．每日上班后影开机，开空调检验患者之前，先将球管预热,不许在未预热状态下检验患者，机器出现故障时，应统计在案，维修情况应统计。
2．进行X线摄影检验前，应仔细查对患者姓名，性别，年纪，科室，床号，住院号，摄片部位，检验号码是否正确，严防错号，重名重姓；应出去病人身上金属物、膏药等物品，对检验又不明之处应立即请示本科医师或上级医师或技师，或和临床医生取得联络。
3．摄影操作时，应注意周围有没有障碍物及诸附件有没有固定，危重患者或怀疑脊椎骨折患者应有临床医师陪同，帮助移动患者和摆位，避免患者因摄影操作而加重病情发生意外。
4．关键摄片，由医师和技术员共同确定投照技术。特殊摄片和关键摄片，待观察片子后方可嘱病人离开。
５．非本机器操作人员未经许可严禁操作使用。
６．保持机房内整齐，下班前立即关机，关灯及空调，并在机器复位后进行清洁卫生工作。
 三、综合读片制度
1．科主任或高年资医师天天组织全科医生,进修医生,实习医生读片.
2．由值班医师事先准备挑选前一天中较为疑难,经典或含有科教意义病片
3．读片时由值班医生汇报病例，作出初步印象，并提出需处理或存在疑问。上级医师深入分析病例，综合多种影像馆和其它相关信息，相互印证，做出最终止论。
4．统计读片讨论结果。
 四、 设备安全管理制度
影像设备均为价格昂贵、高精尖大型设备，是进行医疗检验和稳定影像质量基础条件，为此，设备安全管理尤显关键。
       1.确保机房环境条件（温度、湿度）达标，符合机器要求，清洁防尘方法落实。
       2.实施专机专员负责制和机修岗位及机房岗位责任制，责任者负有维护保养机器之责任。
       3.严格遵守机器操作规程，使用中遇有异常应立即切断电源，切忌“带病工作”，并立即向机修人员申报。
       4.机修人员遇有机器故障申报应立即进行抢修，待确定故障排除后，方可交付使用，并对抢修情况作书面统计。
       5.机修人员全方面负责本科机器设备管理，定时检验机器接地可靠性，以防电击。
       6.凡新安装或经大修后机器设备应按确定技术参数标准进行验收，合格后方可使用。在使用中机器应定时作性能状态检测。
五、放射科主任职责
 1．在院级领导领导下，负责本科室医疗、教学、科研、预防及行政管理工作。
2．制订并组织和实施本科工作计划，实施对常规X线、CR和特殊造影统一领导和管理，常常督促检验，按期总结汇报。
3．依据本科任务和人员情况进行科学分工，确保对患者进行立即诊疗和诊疗。
4．定时主持集体阅片，实施科主任领导下 常规X线、和特殊造影综合读片制度，审签关键诊疗汇报，参与临床会诊和对疑难病例诊疗诊疗。常常检验放射诊疗、诊疗、投照质量。
5．常常和临床科室取得联络，征求意见，改善工作。
6．学习，引进中国外优异医疗技术，开展科学研究，负担教学任务，做好进修、实习人员 培训工作。
 7．组织和领导本科人员认真实施各项规章制度和技术操作规程，常常检验防护情况和设备使用和保养情况。严防差错事故，立即出处理医疗纠纷和医疗事故，保障医疗安全。
8．制订本科人员轮换、值班、休假、参与学术活动及外出进修制度。
9． 组织本科人员医德医风教育，业务培训和技术考评，提出升调奖惩意
10．审签本科药品器材请领和报销
六、放射科主治医师职责
一、在科主任领导下进行工作。
二、着重担任疑难病例诊疗、诊疗，参与会诊和教学科研工作。
三、主持天天集体阅片，审签诊疗汇报单。
四、每十二个月在专科内举行一次小讲座，水平应高于住院医生。
   五、主动参与随访工作。加强和临床科室联络，不停提升业务水平。
   六、其它职责和放射医师同。
七、放射医师（士）岗位职责
1、 在科主任领导和主治医师指导下进行工作；
2、 负责x线诊疗和放射诊疗工作；
3、 参与会诊和临床病例讨论会；
4、 担负一定科研和教学任务，做好进修、实习人员培训；
5、 掌握x线机通常原理、性能、使用及投照技术；
6、 加强和临床科室联络，不停提升诊疗符合率。
八、放射技师(士)岗位职责
1、 在科主任领导及上级技师指导下，担负所分配各项技术工作；
2、 根据医师要求，负责进行x线投照、洗片、诊疗工作；
3、 配合上级技师进行本科室机器安装、检修、保养、整理和清拭工作；
4、 负责机器附件、药品、胶片等物品清领、保管及登记工作；
5、 主动参与技术革新及科研工作。
九、登记室岗位职责
1、在科主任领导下负责门诊、住院患者各项常规检验及多种特殊检验登记、预约、划价、编号和记帐工作。
2、负责向患者说明检验前准备要求和注意事项及检验前准备。
3、负责多种汇报登记、报送、归档工作。
4、负责全科医疗工作统计并按月制成报表。
5、负责影像片归档保管工作，严格实施影像片借阅制度要求。
十、安全防护管理和质量控制管理制度
（1） 依据要求组织放射工作人员参与专业技术、放射防护和相关法律知识培训。
（2） 放射工作人员，工作时佩戴个人剂量元件并按要求参与放射工作人员职业健康体检。
（3） 按要求对放射诊疗场所和诊疗设备进行防护和状态检测。
（4） 严禁对妊娠妇女进行X线检验，尤其是妊娠8-15周妇女。
（5） 对儿童进行X线检验时，应尽可能采取X线摄影检验，照射面积合适，并采取短时间曝光摄影技术。
（6） 新安装、维修或更换关键部件后放射诊疗设备，请取得资质印证服务机构进行检测，合格后方可使用。
（7） 工作人员必需熟练掌握业务技术和射线防护知识，正确掌握适用范围，合理使用X线诊疗。
（8） 在不影响诊疗前提下，应尽可能采取“高电压、低电流、后过滤”和小照射野工作。
（9） 工作人员在使用X线摄影时，应严格按所需要投照部位调整照射野使有用线束限制在临床需要范围内并和成像器件相匹配。
（10） 施行X线检验时注意受检者防护，对受检者非投照部位，采取合适防护方法。摄影中除受检者，其它人员应在机房外等候，对受检者需要扶携者采取对应防护方法。
（11） 由蔡运锦负责监督管理。
十一、放射防护应急处理预案
依据国家《放射性同位素和射线装置安全和防护条例》及《放射诊疗管理要求》要求，为使本单位一旦发生放射诊疗事件时，能快速采取必需和有效应急响应行动，保护工作人员及公众环境安全，制订本应急预案。
一、放射事件应急处理机构和职责
（一）医院成立放射事件应急处理领导小组，组织、开展放射事件应急处理救援工作，领导小组组成人员以下：
组 长：王国宝
副组长：郝建军
成 员：王学平、崔秀峰
应急处理电话：
（二）应急处理领导小组职责及工作要求
1、定时组织对放射诊疗场所、设备和人员进行放射防护情况自查和监测，发觉事故隐患立即汇报并落实整改方法；
2、发生人员受超剂量照射事故，应开启本预案；
3、事故发生后立即组织相关部门和人员进行放射性事故应急处理；
4、负责向卫生行政部门立即汇报事故情况；
5、负责放射性事故应急处理具体方案研究确定和组织实施工作；
6、放射事故中人员受照时，要经过个人剂量计或其它工具、方法快速估算受照人员受照剂量；
7、负责快速安置超受照人员就医，组织控制区内人员撤离工作，并立即控制事故影响，预防事故扩大蔓延。
二、放射性事故应抢救援应遵照标准：
（一）快速汇报标准；
（二）主动抢救标准；
（三）生命第一标准；
（四）科学施救，控制危险源，预防事故扩大标准；
（五）保护现场，搜集证据标准。
三、放射性事故应急处理程序：
（一）事故发生后，当事人应立即通知该工作场所相关人员离开，并立即上报卫生行政部门；
（二）应急处理领导小组召集专业人员，依据具体情况快速制订事故处理方案；
（三）事故处理必需在单位责任人领导下，在有经验工作人员和卫生防护人员参与下进行。未取得防护检测人员许可不得进入事故区
（四）多种事故处理以后，必需组织相关人员进行讨论，分析事故发生原因，从中吸收经验教训，采取方法预防类似事故反复发生。凡严重或重大事故，应向上级主管部门汇报。
十二、x线摄影技术操作规程
一、x线机使用标准
（1）了解机器性能、规格、特点和各部件使用及注意事项，熟悉机器使用程度及其使用规格表。
（2）严格遵守操作规则，正确熟练地操作，以确保机器使用安全。
（3）在使用前，必需先调整电源电压，使电源电压表指针达成要求指示范围。外界电压不可超出额定电压土10％，频率波动范围不可超出土1hz。
（4）在曝光过程中，不能够临时调整多种技术按钮，以免损坏机器。
（5）在使用过程中，注意控制台各仪表指示数值，注意倾听电器部件工作时声音，若有异常，立即关机。
（6）在使用过程中，严防机件强烈震动，移动部件时，注意空间是否有障碍物；移动式x线机移动前应将x线管及多种旋钮固定。
（7 x线机如停机时间较长，需将球管预热后方可投入使用。
二、x线机通常操作步骤
（1）闭合外电源总开关。
（2）接通机器电源，调整电源调整器，使电源电压指示针在标准位置上。
（3）检验球管、床中心x线片暗盒中心是否在一条直线上。
（4）依据检验需要进行技术参数选择。
（5）依据需要选择曝光条件，注意先调整毫安值和曝光时间，再调整千伏值。
（6）以上各部件调整完成，患者投照体位摆好，一切准备就绪，即可按下手闸进行曝光。
（7）工作结束，切断机器电源和外电源，将机器恢复到原始状态。
三、摄影标准
（1）有效焦点选择：在不影响x线管超负荷标准下，尽可能采取小焦点摄影，以提升照片清楚度。
（2）焦片距及肢片距选择：摄影时应尽缩小肢片距，如肢体和IP板不能贴近时，应合适增加焦片距。
（3）中心线及斜射线应用：在关键观察肢体或组织器官平行于IP板时，中心线垂直于IP板，和IP板不平行而成角度时冲心线应和肢体和IP板夹角分角线垂直。倾斜中心线和利用斜射线可取得相同效果。
（4）呼气和吸气应用：患者呼吸动作对摄片质量有很大影响。依据不一样部位，可采取以下多个屏气方法。
1）平静呼吸下屏气：心脏、上臂、肩、肋骨、颈部及头颅等部位，因呼吸时胸部肌肉牵拉，使以上部分发生颤动，故可予平静呼吸下屏气摄片。
2）深吸气后屏气：应用于肺部及隔上肋骨摄影。可增加肺内含气量，
提升对比度，同时使隔肌下降，肺野暴露更广泛。
3）深呼气后屏气：常见于腹部及隔下肋骨摄影。呼气后确肌上升，腹壁厚度减薄，影像较清楚。
4）缓慢连续呼吸：在曝光时患者作慢而浅呼吸动作，使一些重合组织因呼吸而模糊而被摄部位可较清楚地显示，如胸骨正位摄片。
5）平静呼吸下屏气：用于下肢、手及前臂、躯干等部位摄片。
（5）滤线设备应用：肢体厚度超出15cm或管电压超出60kv时，通常需加滤过板、滤线器。
（6）肢体摄影时必需包含上下两个关节或邻近一端关节。
（7）在同一张IP板上同时摄取两个位置时，肢体同一端应放在IP板同一侧。
四、x线摄影步骤
（1）阅读检验申请单：仔细阅读申请单内容，认真查对患者姓名、年纪、性别，了解患者病史，明确投照部位和检验目标。
（2）确定摄影位置：通常依据医嘱用常规位置投照，如遇特殊病例可依据患者具体情况加照其它位置，如切线位、轴位等。
（3）摄影前准备：去掉一切影响x线穿透力物质，如发夹、金属饰物、膏药。有条件者换上专为患者准备衣服。投照腹部、下部脊柱、骨盆和尿路等平片时，应事先做好肠道准备。
（4）选择IP板尺寸：应按患者检验部位大小及临床要求选择IP板尺寸。依据投照方法、要求范围，IP板应放置于合适位置。
（5）安放照片标识：必需时照片标识左右。标识应放在IP板合适部位，不可摆在诊疗范围之内。
（6）摆位置对中心线：依据部位及检验目标，按标准位置摆好体位，尽可能降低患者痛苦。依据要求将中心线对准被援部位，并校对IP板位置是否包含要求投照肢体范围。
（7）测量肢体厚度。
（8）训练呼吸动作：在摆位置前依据要求做好呼气、吸气或屏气动作训练，要求患者完全合作。
（9）选择焦片距：按部位要求选择好球管和IP板距离。
（10）选择曝光条件：依据投照部位、体厚、生理和机器条件，选择最好kv、ma立即间。
（11）曝光：以上各步骤完成后，再校正控制台各曝光条件是否有错，然后曝光。在曝光过程中，亲密注意各仪表工作情况。
（12）把曝光后IP板进行数字成像及图像后处理。
十三、放射科质量控制和确保
    一、以人为本，提升思想素质，端正服务态度，提升服务质量。思想决定意识，思想指导一个人行为；态度决定一切，良好服务态度是工作质量保障。从这一点出发，放射科长久坚持职业道德教育并定时考评，努力提升职员素质修养，从思想源头上树立“以病人为中心，以质量为生命”服务理念。
    二、落实责任制，增强责任心。在相互协作前提下合理分工，各司其职，做到专职专管，确保了工作有条不紊。不停建立和完善各级人员职责，做到有章可循，按章办事，用制度规范行为；同时，为加强照片登记工作及汇报书写管理，对登记项目错误、汇报书写错误及漏署名等情况还给予经济上处理。
    三、加强业务学习，提升业务技能。在重视基础知识学习，强化“三基三严”同时，不停学习新技术、新知识，了解影像学发展前沿，提升论文发表数量和质量，在不停学习基础上做到精益求精，以胜任不停更新医学影像设备，提升放射科在临床诊疗上地位。
    四、长久坚持集体阅片制度及汇报审核制度。集体阅片和汇报审核是放射科实施医疗质量管理关键步骤，放射科坚持了全科天天集体阅片会，内容包含：投照技术评选，甲片率及废片率统计分析，疑难病例分析讨论，错误结论更正和经典少见病例追踪登记等。
    五、建立健全病例随访追踪制度。科室要求每位诊疗医生每个月最少随访2例疑难病例，每七天进行一次疑难、复杂病例回顾性分析讨论，吸收经验教训，不停提升影像诊疗水平和汇报诊疗符合率。
    六、进行放射科卫技人职员作成绩、质量控制及职业道德考评。科室对每个工作人员从工作量、照片登记、汇报书写合格情况、汇报发出立即情况、疑难病例讨论会诊情况、汇报临床诊疗符合率、照片质量情况、三基三严、科室及院内讲课、文章发表情况、医疗缺点和投诉及7项职业道德考评等，进行逐项考评评分，考评成绩作为效益工资及奖金分配参考依据，并和年底评优、年底奖挂钩。考评时间为每个月最终一周周五。
十四、放射科质量控制细则
一、诊疗汇报书写质量控制
1、诊疗汇报书写按汇报单上项目逐项填写，“通常资料”要齐全，包含病人姓名、性别、年纪、科别、床号、住院号，X线号、摄片序号、摄片日期、汇报日期、临床诊疗。
2、“检验名称和检验方法”要具体说明检验部位及投照体位。
3、“检验结果”要说明有没有临床所疑疾病种种表现或征象，阅片要全方面观察，关键描述，按器官分级，分别描述，有病变时，具体确切描述，说明病变部位、形态、大小、密度、边缘和毗邻关系、有没有特征性改变，描述和结论应保持标准性一致。追踪复查，病例要作具体前后对比，有影像及临床特征病例，必需根据规范要求书写影像汇报结论。
4、“影像学诊疗”通常为一个或多个疾病名称，结论要求定位基础正确，定性不强求，但要有层次。诊疗学意见包含：①肯定性诊疗意见；②参考性诊疗性意见：如考虑多个诊疗可能，应依可能性大小按次序排列，通常不超出3个；③提议性意见：提出深入检验或诊疗观查提议。
5、汇报必需署名，包含书写汇报医师及审核医师署名。汇报单一式两份，一份打印交病房或门诊，一份电脑存档。审核医师必需含有执业医师资格。
6、诊疗汇报发出时间
一般诊疗汇报：①急诊通常要求：半小时内出汇报，急诊汇报注明检验时间（时、分）和汇报时间。②门诊2小时内出汇报，遇有特殊情况，应向患者说明原因，③特殊检验二十四小时内取汇报。
二、X线摄影质量控制
1、检验登记按登记项目逐项填写，通常资料要齐全，部位正确。
2、严格遵守x线摄影技术操作规程：熟练掌握x线摄影标准，严格遵照x线摄影操作步骤。
3、X线胶片质量评定标准和标准：（1）甲级片：投照位置正确，清楚度良好，密度标准，对比度适应，解像力良好，失真度小，无外来异物影干扰，片号、日期、标示正确，胶片平整无折叠；（2）乙级片：甲级片标准中有一项未达标者；（3）丙级片：甲级片标准中有二项未达标者；（4）废片：甲级片中有三项或以上未达标者，或无法提供有价值诊疗信息胶片。