放射科管理核心制度.docx

放射科管理制度
一、放射科工作制度
1、严格实施医院制订各项规章制度。
2、衣帽整齐，挂牌服务，遵守劳动纪律，以病人为中心，做好优质服务。
3、各项影像检验须由临床医生具体填写申请单，急诊病员随到随检，老弱病残患者优
先。多种特殊影像检验和造影检验应事先预约。
4、各岗位人员均要严格实施查对制度和技术操作常规，具体阅读申请单，了解病史、体征、检验目标，必需时亲自问询和检验。
5、关键摄片由放射科诊疗医师和技术人员共同确定，摄影完后，待观察影像合格后方嘱病人离去。
6、危重病员检验，必需时应由临床医师携带抢救药品陪同检验，大出血、血压过低、休克等危重病员须经临床处理待病人稳定后再做检验。
7、在要求时限，由执业医师亲密结合临床病史、体征，按规范书写诊疗汇报，并实
行双签审核制度。进修和实习医师在上级医师指导下进行工作。
8、坚持每日集体读片，评定影像和诊疗质量，科内定时组织专业知识学习和讨论，不停提升检验和诊疗水平。
9、影像资料由专员管理、归档、借阅。
10、重视安全工作，严禁在科内使用电炉，燃油（气）具，严禁在工作场所吸烟。
11、做好病人、家眷和工作人员辐射防护工作，保护好患者隐私。
12、珍惜设备，定时保养，出现故障立即汇报，并和设备科联络，立即处理。
13、X线摄影T提供二十四小时×7急诊检验服务。

二、放射科质量安全管理制度
1、建立科室质量和安全管理小组，科主任任组长。下设诊疗质量控制、技术质量控制
两个二级管理小组，质量控制管理小组负责质量检验、督促。
2、建立投照质量控制标准和诊疗汇报质量控制标准。
3、严格实施投照质量控制标准和诊疗汇报质量控制标准，降低医疗缺点、差错，杜绝责任事故。
4、诊疗质量控制小组负责诊疗质量日常检验，定时进行质量情况汇总、分析和汇报，开展质量管理讨论。
5、技术质量控制小组负责投照质量日常检验，定时进行质量情况汇总、分析和汇报，开展质量管理讨论。
6、建立质量管理资料档案。
7、建立质量缺点控制检验和改善方法统计本。
8、严格实施集体阅片制度和疑难病讨论、会诊制度、业务学习制度及关键病例随访和反馈制度。
9、对影响较大、造成后果诊疗、投照质量问题应立即汇报医务科，不得隐瞒、拖延。

三、投照质量控制制度及标准
1、投照人员上班时应对X线机、电源、激光相机等设备、器材例行检验和维护，保持设备、器材完备、正常、清洁。
2、查对病人姓名、性别、年纪、诊疗、投照目标和部位，合理设计胶片规格、数量。
3、投照检验及病人信息登记做好“三查三对”，病人、投照部位、登记薄、会诊单、胶片编号三统一。
4、严格实施放射质量控制放射检验设计标准和检验位置标准、暗室技术质量标准、规范操作程序。
5、规范各部位投照方法，严格影像质量控制。
6、X线照片综合评价标准：甲片：≥90％；废片：低于2％。

四、 放射科影像诊疗汇报书写和审核制度
1、放射科影像诊疗汇报由执业医师资质医学影像诊疗专业医师出具。
2、汇报医师应认真查对申请单、病人信息（姓名、性别、年纪、科别、住院号、病室、病床、门诊号、影像号、检验日期等）
3、影像汇报必需根据汇报书写规范完成。
4、平诊汇报在2小时以内发出，急诊30分钟发出，造影和疑难病例可于二十四小时内发出。
5、影像汇报须由主治医师及其上级医师审核（同级医生可相互审核）登记后发出。
6、审核医师认真查对所写影像诊疗汇报病人信息是否和申请单、照片上信息相符合。
7、审核医师认真审核影像诊疗汇报格式、内容是否规范化，描述是否合理。
8、对错误诊疗汇报如已发出要立即收回，发给正确更正汇报，并要统计时间，汇报人，有没有不良后果等情况。
9、诊疗组组长每七天对全科医师汇报进行抽查，每个月统计审阅结果，发觉问题，立即通报，并提出改善方法。

五、放射科诊疗阅片制度
1、科室实施集体阅片会诊制，每七天工作日早晨按时阅片，除值班人员外全部参与。
2、阅片由头天汇报医生主持，要提前做好准备，选出疑难病例和经典病例或罕见病例进行讨论和示教。
3、上级医师在读片过程中，要采取提问方法、启发式等方法，提升住院医生独立思索能力。
4、读片应亲密结合病史、体格检验及其它必需检验资料进行充足讨论，遇有疑难问题时，可协同各相关科室会诊处理。
5、读片后上级医师要进行小结。
六、放射科图像质量评片制度
1、目标是利用质量监测手段，对差片和废片形成原因进行分析，加强诊疗质量控制不停改善技术工作，提升优质片率，降低废片，降低患者X线辐射剂量，方便病人。
2、每七天应在技术组组长主持下评片，各级技术人员参与对图像质量中问题进行分析讨论，对评片结果进行登记，并对差片提出改善意见。
3、每个月统计评片质量结果，对优质片率高者给表彰和奖励，对废片率高者令其采取方法，加以改善。
七、疑难病例、误、漏诊病例讨论制度
1、科主任负责疑难病例、误诊、漏诊病例讨论组织工作。
2、疑难病例由专员搜集必需临床资料，主持讨论。如意见分歧，应立即请教授会诊，必需时可和临床医师共同讨论。按时出具诊疗汇报，追踪X线诊疗和临床符合情况。
3、误诊、漏诊病例，应立即分析，究其原因，提出补救方法，重写诊疗汇报，并由上级医师署名后立即发出。杜绝医疗事故发生。
4、设专用登记簿，具体统计讨论意见和处理方法，和实施结果。

八、放射科关键病例随访反馈制度
1、凡在放射诊疗过程中发觉疑难特殊病例或有科研价值病例，必需进行登记。
随访要求统计全方面，影像及临床具体资料手术统计、病理或细胞学检验。
2、对于漏诊、误诊病例要组织全科进行病例讨论，由不一样专业组医师深入分析，总结经验、吸收教训。
3、明确分工，专员负责登记疑难病例，定时安排医师进行手术或临床随访，定时统计影像诊疗正确率。随访做为住院医师年底考评内容之一。
4、每个月（最终周四）对随访病例进行综合分析。诊疗符合率要求达成90%以上。
5、对随访中有价值病例刻盘或硬盘中集中归类，做好资料积累并保留。
九、设备管理制度
影像设备均为价格昂贵、高精尖大型设备，是进行医疗检验和稳定影像质量基础条件，为此，设备安全管理尤显关键。
1、确保机房环境条件（温度、湿度）达标，符合机器要求，清洁防尘方法落实。严禁在机房内存放无关物品。
2、非技术人员非本科人员及严禁操作各型机器。
3、实施专机专员负责制和机房岗位责任制，责任者负有维护保养机器之责任，并做好统计。
4、严格遵守机器操作规程，定时检验，并有检验运行情况统计，使用中遇有异常应立即切断电源，切忌“带病工作”，并立即向科主任汇报。
5、机器操作应按要求程序进行，严禁违规操作，严禁敲打机器按健。
6、使用完成后应归位，并切断电源，定时检验机器接地可靠性雷电季节应注意防雷击，严禁在打雷时使用机器。
7、凡新安装或经大修后机器设备应按确定技术参数标准进行验收，合格后方可使用。在使用中机器应定时作性能状态检测。
8、因设备老化、维修成本过高、更新换代等原因不能修复，应立即上报，按相关要求处理。

十、影像设备定时维护和设备场所定时检测制度
1、科室全部影像设备必需进行日常保养和维护：一般X线检验设备，每日开机后先检验机器是否正常，有没有提醒错误等，如有必需先排除。对于X线机使用前必先预热球管后才能工作。
2、科室全部影像设备必需进行定时维护：设备机械性能维护，各机械限位装置有效性检验，多种运动运转检验，操作完整性检验。设备电气性能维护，多种应急开关有效性检验，曝光参数检验。
3、影像设备定时检测，由含有相关资质机构进行检测。
4、医学影像科机房设计合理，面积应满足辐射防护要求，墙壁、门窗等设施安装后经检测合格后，方可正式投入使用。在日常工作中应定时由有资质卫生监督部门进行放射工作场所检测，并满足辐射防护相关要求。
5、机房外防辐射警示标志及工作灯应定时进行检验，确保其处于正常状态。
十一、放射科医生防护制度
1、全部从事放射工作人员全部必需进行相关法规及放射防护知识培训，经考试合格后方可上岗工作。并建立培训考评档案
2、从事放射线工作人员上岗前、在岗期间和离岗时必需进行职业健康体检，身体合格方能从事放射线工作。并建立个人职业健康档案。
3、本科人员在工作中必需携带个人x线计量测试仪，并每三个月送专业部门（省疾控中心）进行检测，对检测汇报所指出问题，按要求采取对应方法，并建立个人剂量档案。
4、放射科诊疗场所必需配置防护用具，如铅衣、铅围裙、铅帽、铅眼镜等，工作人职员作时必需穿戴，不用时妥善保管，发觉破损立即更换。
5、安排人员按要求休放射假。
6、严格按操作程序操作。
十二、受检者防护制度
1、医师应对X线检验适应症和合理性进行评定，确定合适检验方法，在取得相同诊疗效果前提下，尽可能避免放射性诊疗检验技术。
2、技术人员应熟练掌握检验操作技术，并依据被检验者具体情况制订照射条件，尽可能采取高电压、低电流，提升射线质量，降低被检验受照剂量。
3、放射科必需建立、健全X线检验资料登记、保留，提取和借阅制度；不得因资料管理及病人转诊等原因使受检者接收无须要反复照射。
4、严格控制多种健康体检中常规胸部X线检验；控制多种X线检验间隔时间。
5、临床医生和放射科医生尽可能以X线摄影替换透视进行诊疗，尤其是婴幼儿、少年儿童；不得使用有防护缺点X射线机进行X线检验。
6、对育龄妇女腹部及婴幼儿X射线检验，应严格掌握适应症；对孕妇，尤其是受孕后8-10周，非特殊需要，不得进行下腹部X射线检验。确有必需应做好周密防护方法并行知情通知（通知内容见受检者辐射危害通知制度）
7、科室必需配置受检者防护用具，如防护三角裤等。放射科医技师必需注意采取合适方法，降低受检者受照剂量。
8、候诊者和陪护人员（病人必需被搀扶才能进行检验者除外）不得在无屏蔽防护情况下在机房内停留。因患者病情需要其它人员陪检时，应该对陪检者采取防护方法。
十三、受检者辐射危害通知制度
放射工作人员对受检者进行医疗照射前应事先向受检者通知辐射对人体健康影响，受检者应须知：
1、人体受到放射线照射后，可能产生潜在危害。产生有效躯体效应和遗传效应，其中最敏感器官或组织为：淋巴组织、胸腺、骨髓和胚胎组织。不过，只要增加防护意识，采取合适防护，可降低这种危害，不会产生不良后果。
2、摄片中患者要主动配合，尽可能一次成功，避免反复照射。
3、正确合理使用X线照射有利于疾病诊疗，过量无须要照射有害健康，为了您健康，请不要随意向医生提出X线检验要求。
4、孕妇标准上严禁X线检验，假如您是孕妇或准备受孕妇女，在X射线检验前，请通知工作人员。
5、婴幼儿、少年儿童尽可能以X线摄影替换透视检验。
6、要权衡利弊，在没有其它愈加好检验方法时，才用放射线检验。
7、机房外面工作指示灯亮，说明X射线机正在工作，请勿随意开门进去，应远离机房。
8、除受检人员外，其它人员一律不得在机房内停留。检验前，要求工作人员对非检验部位敏感器官或组织部位进行屏蔽防护。若病情需要，其它人员陪检时，应该对陪检者进行屏蔽防护方法。
十四、放射科危急值汇报制度
一、“危急值”概念
“危急值”（CriticalValues）是指某项或某类检验异常结果出现时，表明患者可能正处于有生命危险边缘状态，需要临床医生立即、快速给有效干预方法或诊疗。不然，可能失去最好抢救机会。
二、“危急值”汇报制度目标
（一）“危急值”信息，可供临床医生对生命处于危险边缘状态患者采取立即、有效诊疗，避免病人意外发生，出现严重后果。
（二）“危急值”汇报制度制订和实施，能有效增强医技工作人员主动性和责任心，提升医技工作人员理论水平，增强医技人员主动参与临床诊疗服务意识，促进临床、医技科室之间有效沟通和合作。
（三）医技科室立即正确检验、汇报可为临床医生诊疗和诊疗提供可靠依据，能愈加好地为患者提供安全、有效、立即诊疗服务。
三、“危急值”项目及汇报范围
1、中枢神经系统：
①严重颅内血肿、脑挫裂伤、蛛网膜下腔出血急性期
②脑疝
③颅脑CT或MRI扫描诊疗为颅内急性大面积脑梗死，范围达成一个脑叶或全脑干范围或以上
④脑出血或脑梗塞复查CT或MRI出血或梗塞程度加重，和近期片对比超出15%以上
2、循环系统：急性主动脉夹层或动脉瘤
3、消化系统①消化道穿孔、急性肠梗阻②腹腔脏器大出血
四、“危急值”汇报程序
（一）门、急诊病人“危急值”汇报程序
医技科室工作人员发觉门、急诊患者检验（验）出现“危急值”情况，应立即通知门、急诊医生，由门、急诊医生立即通知病人或家眷取汇报并立即就诊；一时无法通知病人时，应立即向门诊部、医务科汇报，值班期间应向总值班汇报，做好对应统计。
（二）住院病人“危急值”汇报程序
医技人员发觉“危急值”情况时，立即电话通知病区医护人员“危急值”结果，并做好“危急值”具体登记。
五、登记制度
“危急值”汇报和接收均遵照“谁汇报（接收），谁统计”标准。各临床科室、医技科室应分别建立检验（验）“危急值”汇报登记本，对“危急值”处理过程和相关信息做具体统计，
六、质控和考评
（一）医技科室要认真组织学习“危急值”汇报制度，人人掌握“危急值”汇报项目和“危急值”范围和汇报程序。科室有专员负责本科室“危急值”汇报制度实施情况督察，确保制度落实到位。
（二）文件下发之日起，“危急值”汇报制度落实实施情况，将纳入科室一级质量考评内容。接收督察室、医务科、护理部等职能部门和各临床医技科室（如：急诊科、重症监护病房、手术室等危重病人集中科室）“危急值”汇报制度实施情况检验，立即总结经验，提出“危急值”汇报制度连续改善具体方法。
七、注意事项
（一）在确定检验出现“危急值”后，应立即汇报患者所在临床科室、接诊开单医生，不得瞒报、漏报或延迟汇报，需具体做好相关统计。口头通知患者及家眷病情和严重程度。
（二）检验医生发觉病情达成“危机值”，按操作常规完成扫描后，应立即通知科内危重病人抢救小组组员，努力争取确保病人安全离开放射科。
（三）“危急值”汇报关键对象是急诊科、手术室、各类重症监护病房等相关科室和部门急危重症患者，临床科室需将接电话人员姓名通知汇报人员。
（四）“危机值”界定依据医院实际情况和患者病情，和临床沟通机制，调整“危机值”。
（五）病人离开后，具体统计检验及通知过程。