围手术期抗菌药物预防应用管理标准规定.doc

手术期抗菌药品预防性应用管理要求
第一章  总   则
第一条  为加强我院围手术期（含介入诊疗）预防性使用抗菌药品（以下简称预防用药）管理，促进合理用药，降低细菌耐药，依据《处方管理措施》、《医疗机构药事管理要求》、《抗菌药品临床应用指导标准》、《卫生部办公厅相关抗菌药品临床应用管理相关问题通知》和《卫生部办公厅相关做好全国抗菌药品临床应用专题整改活动通知》等，制订本要求。
第二条  围手术期预防用药目标是预防手术部位感染，包含切口感染和手术所包含器官和腔隙感染，但不包含和手术无直接关系、术后可能发生感染。
第三条  手术部位感染最常见病原菌是葡萄球菌(金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌)，其次是肠道杆菌科细菌(大肠杆菌、肠杆菌属、克雷伯菌属等)。病原菌能够是内源性或外源性，大多数是内源性，即来自患者本身皮肤、粘膜及空腔脏器内细菌。皮肤携带致病菌多数是革兰阳性球菌，但在会阴及腹股沟区，皮肤常被粪便污染而带有革兰阴性杆菌及厌氧菌。手术切开胃肠道、胆道、泌尿道、女性生殖道时，经典致病菌是革兰阴性肠道杆菌，在结直肠和阴道还有厌氧菌(关键是脆弱类杆菌)，它们是这些部位器官/腔隙感染关键病原菌。在任何部位，手术切口感染大多由葡萄球菌引发。
第四条  本要求供全部手术和介入诊疗预防用药工作相关医师、药师、护士及其它医务人员遵照实施。
第五条  医院药事管理和药品诊疗学委员会抗菌药品管理工作组负责围手术期和介入诊疗预防用药相关培训、指导、评价、管理等工作，确保本要求落实落实。
第六条  围手术期和介入诊疗预防用药应该遵照安全、有效、经济标准。
第七条  预防用药不能替换严格无菌操作，医院相关部门、科室及医务人员应根据《外科手术部位感染预防和控制技术指南（试行）》做好感染预防控制工作。
    第二章  预防用药适应证 
第八条  清洁手术：手术野为人体无菌部位，局部无炎症、无损伤，也不包含呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体和外界相通器官，手术野无污染，如腹股沟疝修补术（包含补片修补术）、甲状腺疾病手术、乳腺疾病手术、关节镜检验手术、颈动脉内膜剥脱手术、颅骨肿物切除手术和经血管路径介入诊疗手术等，患者标准上不预防使用抗菌药品。经皮肤内窥镜胃造瘘口术、腹腔镜胆囊切除术和内窥镜逆行胆胰管造影术等预防用药纳入普外科Ⅰ类(清洁)切口手术管理。仅在下列情况时可考虑预防用药：
（一）手术范围大，手术时间超出2小时，污染机会增多者；
（二）手术包含关键脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如颅内手术、脾切除术、心脏手术等；
（三）异物植入手术，如人工心脏瓣膜植入、永久性心脏起搏器放置、人工关节置换等，腹股沟疝补片修补术不包含在内；
（四）存在感染相关高危原因者，高危原因包含：年纪超出70岁、糖尿病控制不佳、免疫功效缺点或低下（如艾滋病患者、恶性肿瘤放化疗患者、接收器官移植者、长久使用糖皮质激素者等）、营养不良等。
（五）经皮肤内窥镜胃造瘘口术、内窥镜逆行胆胰管造影术有感染高危原因；经皮肤内窥镜腹腔镜胆囊切除术者。
第九条  清洁-污染手术：上、下呼吸道手术，上、下消化道手术，泌尿生殖道手术，或经以上器官手术如经口咽部大手术、经阴道子宫切除术、经直肠前列腺手术，和开放性骨折或创伤手术。因为手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术野引致感染，故这类手术需预防用药。
第十条  污染手术：因为胃肠道、尿路、胆道体液大量溢出或开放性创伤未经扩创等已造成手术野严重污染手术，这类手术需预防用药。
第十一条  术前已经存在细菌性感染手术，如腹腔脏器穿孔腹膜炎、脓肿切开引流术、气性坏疽截肢术等，属于诊疗性应用抗菌药品，不属于预防用药范围。
第十二条  经院感办等部门监测认定在病区内或手术室内某种致病菌所致手术部位感染发病率异常增高时，除应针对性预防用药外，还应主动调查和处理感染原因。
第三章  预防用药选择
第十三条  选择抗菌药品时要依据手术部位常见病原菌、患者病理生理情况、抗菌药品抗菌谱和抗菌活性、抗菌药品药动学特点和抗菌药品不良反应等综合考虑。标准上应选择相对广谱、效果肯定、安全、价格相对低廉杀菌剂，不宜选择抑菌剂。头孢菌素为首选，常见手术预防用抗菌药品见附表。
第十四条  下消化道手术除预防用药外，术前一日要分次口服极少被吸收肠道抗菌药品如庆大霉素，并用口服泻剂或灌肠清洁肠道。
第十五条  对β-内酰胺类抗菌药品过敏者，可选择克林霉素预防葡萄球菌、链球菌感染，选择氨曲南预防革兰氏阴性杆菌感染，必需时可联合使用。
第十六条  在甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌（MRSA）检出率高时，如进行人工材料植入手术（如人工心脏瓣膜置换、永久性心脏起搏器置入、人工关节置换等），应选择万古霉素或去甲万古霉素预防感染。
第四章 预防用药方法
第十七条 
（一）择期手术术前预防用药由主管医师手术前一日开临时医嘱（注明术前0.5h用），交病房领药，需做皮肤试验者由病房护士完成，并在病历上统计皮试结果。手术当日由病房护士将药品交付手术室接手术病人人员，手术室护士在手术开始前0.5h（或麻醉诱导期）实施医嘱，同时在临时医嘱单实施栏统计实施时间并署名。
若术中需追加一次或数次剂量，由麻醉师下医嘱，药房直接将药品送至手术室由手术室护士实施医嘱。
（二）急诊手术有可能需要术前预防用药，主管医师应在接诊病人同时，通知病区护士做抗菌药品皮试。病区护士应该立即实施主管医师皮试医嘱。特殊紧急情况下，应该选择用不需做皮试抗菌药品。
各病区可依据本科特点，储存适量术前常规用抗菌药品备用或建立急诊病人领药绿色通道。
第十八条 严格把握预防用药时机，通常应于切开皮肤（或粘膜）前0.5h（或麻醉诱导期）在手术室开始给第1剂抗菌药品，以确保在发生细菌污染之前血清及组织中药品已达成有效浓度(>MIC90)。万古霉素或去甲万古霉素应在术前1～2小时给药，在麻醉诱导开始前滴完。
为了避免胎儿接收抗菌药品，剖宫产手术应在钳夹脐带或断脐后给药。其它程序同外科手术。
第十九条  预防用药宜给足剂量，静脉快速滴注，溶媒体积≤100ml，对没有禁忌症患者，通常应30分钟滴完以达成有效浓度。克林霉素、甲硝唑、万古霉素、去甲万古霉素等使用方法按药品说明书相关要求实施。
第二十条  血清和组织内抗菌药品有效浓度必需能够覆盖手术全过程。选择半衰期短抗菌药品时，若手术时间≥3小时，或失血量≥1500ml，应补充一个剂量，必需时还可用第三次；选择半衰期长抗菌药品(如头孢曲松)则无须补充给药。
第二十一条  通常应短程预防用药，择期手术结束后无须再用。若患者有显著感染高危原因，或术前已发生细菌污染(如开放性创伤)时，可再用一次或数次至24h，特殊情况可延长至48h。其中，清洁手术和介入诊疗预防用药时间应≤二十四小时，污染手术可依据患者情况酌量延长至3-7天。手术中发觉已存在细菌性感染，手术后应继续用药直至感染消除。术后预防手术部位感染宜选择和术前相同药品。
第五章 监督管理
第二十二条  严格控制新上市、限制性使用和特殊使用抗菌药品用于预防用药。
第二十三条  对于有特殊病理、生理情况患者，预防用药应参考《抗菌药品临床应用指导标准》、药品说明书等要求实施。
第二十四条  术后如发生手术部位感染属诊疗性用药,应立即采集标本送病原学检验，依据药敏试验结果选择敏感药品进行诊疗。病程统计中应注明使用抗菌药品目标是“预防”还是“诊疗”，不能写成“对症”、“抗炎”等。
第二十五条  加强抗菌药品临床应用和细菌耐药监测工作，抗菌药品管理工作组定时组织教授，结合细菌耐药监测情况，对围手术期预防用抗菌药品品种进行分析评定，并依据耐药病原菌分布及其耐药情况，调整预防用药品种，立即通报。
第二十六条  抗菌药品管理工作组会同处方管理组每个月对预防用药实施专题点评。
第二十七条  点评结果立即通报至相关临床科室和当事人，由所在科室和当事人签收，科室对存在问题进行书面意见反馈并提出整改意见。同时，点评结果报院药事会、党办、医务处、人事科等，并在行政例会和内网公告。
第二十八条  医院将点评结果纳入相关科室及其工作人员绩效考评、年度医德医风和人事考评等。党办和人事处于年底医德医风、人事考评和其它评选时，对于十二个月中有2次预防用药不合理率≥50%科室、3次预防用药不合理个人不予评先评优和晋升。
第二十九条  对出现2次预防用药不合理且无正当理由医师提出警告，并针对性跟踪点评，如出现第3次预防用药不合理且无正当理由则暂停其抗菌药品处方权3个月，并进行抗菌药品相关专业知识和规范化管理再培训，经考评合格后，恢复其对应抗菌药品处方权；恢复处方权后，仍连续出现2次及以上预防用药不合理且无正当理由，取消其抗菌药品处方权。药师未根据要求审核抗菌药品用药医嘱，造成严重后果，或发觉处方不宜、超常处方等情况未进行干预且无正当理由，取消其药品调剂资格。医师处方权和药师药品调剂资格取消后，在6个月内不得恢复。
第六章  附   则
第三十条  本要求由院药事管理和药品诊疗学委员会负责解释。
第三十一条  本要求自公布之日起实施。

附表
常见手术预防用抗菌药品表
手术名称
抗菌药品选择
颅脑手术
头孢唑啉、头孢呋辛；头孢曲松
颈部外科手术
头孢唑啉
经口咽部粘膜切口大手术
头孢唑啉，可加用甲硝唑
胃十二指肠手术
头孢唑啉、头孢呋辛
阑尾手术
头孢呋辛或头孢曲松；可加用甲硝唑
结、直肠手术
头孢呋辛或头孢曲松；可加用甲硝唑
肝胆系统手术
头孢呋辛，有反复感染史者可选头孢曲松或头孢哌酮/舒巴坦
胸外科手术(食管、肺)
头孢唑啉、头孢呋辛，头孢曲松
心脏大血管手术
头孢唑啉、头孢呋辛
泌尿外科手术
头孢唑啉、头孢呋辛，左氧氟沙星
通常骨科手术
头孢唑啉
应用人工植入物骨科手术(骨折内固定术、脊柱融合术、关节置换术)
头孢唑啉、头孢呋辛，头孢曲松
妇科手术
头孢唑啉、头孢呋辛或头孢曲松；包含阴道时可加用甲硝唑
注：① Ⅰ类切口手术常见预防抗菌药品为头孢唑啉或头孢拉定。
② Ⅰ类切口手术常见预防抗菌药品单次使用剂量：头孢唑啉 1-2g；头孢拉定 1-2g；头孢呋辛 1.5g；头孢曲松 1-2g；甲硝唑 0.5g。
③ 对β-内酰胺类抗菌药品过敏者，可选择克林霉素预防葡萄球菌、链球菌感染，可选择氨曲南预防革兰氏阴性杆菌感染。必需时可联合使用。
④ 耐甲氧西林葡萄球菌检出率高医疗机构，如进行人工材料植入手术（如人工心脏瓣膜置换、永久性心脏起搏器置入、人工关节置换等），也可选择万古霉素或去甲万古霉素预防感染。
⑤ 常见抗菌药品成人单次使用剂量：头孢唑啉 1-2g；头孢呋辛 1.5g；头孢曲松 1-2g；甲硝唑 0.5g；头孢哌酮/舒巴坦1-2g；左氧氟沙星0.2-0.4g。小儿剂量参考药品说明书或按公式（小儿剂量＝小儿体重×成人剂量/70kg）计算。