护理质量管理新规制度.docx
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1、护理质量管理制度、方案目 录: 一、护理质量管理制度 二、护理质量管理方案三、护理质量管理工作质量标准四、护理质量控制标准五、护理安全管理制度 六、护理差错事故管理汇报制度 七、护理质量检验管理制度 一、护理质量管理制度1、成立由副院长、护士长、部分主管护师组成护理质量管理小组,负责全院护理质量管理目标及各项护理质量标准制订并对护理质量实施控制和管理。 2质量管理小组负责制订各项质量检验标准,定时组织检验,发觉问题立即反馈。3病房质量检验小组对本病房护理质量进行检验,每个月一次,发觉问题立即反馈给护士长,分析原因并制订整改方法。 4质量管理小组对全院护理质量,每个月检验一次;护理部每七天随机抽
2、查一次;检验结果在护士例会上反馈,同时将原因分析和整改方法做具体统计。二、护理质量管理方案为了加强护理质量管理,认真贯穿实施医院“安全生产年”工作方案,降低和控制护理活动中出现技术、管理方面失误,引导护理管理者和护士正确定识护理缺点客观存在性,立足尽可能降低缺点发生,防患于未然,护理部把护理质量和护理安全作为永恒专题,经过全方面护理质量管理,不停提升护理服务质量,确保护理安全,特制订本方案。一、护理质量管理组织结构护理部护士长 一级管理组织二、护理质量管理小组组 长:朱江 (业 务 院 长):负责全院医疗护理质量控制副组长:宋仕彩 ( 护 士 长):负责全院护理质量控制成 员:魏 茂哩 (护士
3、):负责三基考评和整体护理质控基础护理和危重患者护理质控张小文 (护士):负责护理文件书写质控赵倩 (护士):负责病房管理质量和抢救药械质控三、护理质量管理委员会职责1.在分管院长领导下,负责全院护理质量稳定和连续改善。2.制订和修改护理质量评价指标,建立质量安全管理组织网络并制订质量安全管理方法。3.每个月对全院护理质量安全进行检验,严格掌握各项考评标准,正确评价护理工作,认真总结并量化检验结果,立即召开护理质量安全分析会,对存在问题进行分析讨论,提出有针对性改善方法并督促落实。4.对护理缺点、差错事故等安全事件进行分析、讨论和判定。5.负责研究、制订院内护理工作突发事件应急预案。引导和督促
4、各项防范方法预案落实,定时督查。四、护理质量安全控制目标1.病区管理合格率(合格率为90分) 90%2.基础护理合格率(合格率为90分) 90%3.特一级护理合格率(合格率为90分) 90%4.抢救药品、器械完好率为 100%5.消毒隔离合格率 100%6.护理人员“三基”考试合格率(80分为合格) 100%7.护理文件书写合格率(95分为合格) 95%8.护理技术操作合格率(90分为合格) 100%9.护理服务满意度 95%10.护理事故发生率 011.年度褥疮发生率 012.健康教育覆盖率 90%13.不良事件上报率 100%五、工作方法1.建立以病区护士长自控,相互检验护理质量管理方法。
5、2.制订或指导切实可行护理质量检验标准,立即组织各护理单元学习质量控制标准,并加以落实。3.制订每个月质量检验关键,指导、督促各护理单元实施护理质量自查,帮助她们处理在实施过程中碰到困难。4.建立护理不安全事件上报机制,对各发生不良事件进行汇总,并在护理质量安全总结会上讨论分析,寻求处理措施,降低护理不安全事件发生。5.每个月组织召开“护理安全会议”和“护理缺点分析会议”各一次。6.护理质量安全管理步骤.科护士长每七天依据护理部制订质控标准,率领本病区质控小组进行质量安全自查,讨论以后填报质量检验反馈表于本月20日前向护理部上交。同时每个月召开科内讨论分析会,分析原因,改善方法。 .护理部每个
6、月不定时组织质量督查,并依据病区上报内容进行分析汇总,反馈、改善。.质控护士长天天检验各病区危重病人,了解护理方法落实情况,处理疑难问题,必需时组织护理会诊。.护理部护士长在重大节日前进行质量综合检验并统计。六、护理缺点、纠纷、事故防范要求1、工作时间严格遵守劳动纪律,坚守岗位,不随意脱岗。2、病房管理应用“五常法”(即常组织、常整理、常清洁、常规范、常自律),使各类物品、药品放置有序,确保患者用药安全。3、进行无菌技术操作时,严格实施无菌技术操作规程。4、按护理等级要求巡视患者,认真观察患者病情改变,按规范要求书写危重患者护理统计及通常患者护理统计。5、进行各项护理操作时,要严格按医疗护理常
7、规进行,必需实施查对制度。6、进行各项护理操作前推行通知制度,对新技术、新业务、自费项目、有创操作等推行签字手续。7、护理人员应不停更新专业知识,努力提升专业技术水平。院科两级定时考评。8、对专科开展新项目、新技术应立即制订护理常规,并使护理人员能够遵照实施。9、护理用具、抢救仪器要定时检验,确保处于备用状态。护理人员必需熟悉放置位置,熟练掌握多种抢救仪器使用方法。10、按相关要求使用一次性物品,并定时检验,预防过期、包装破裂、潮湿、污染等现象发生。11、按要求认真交接班,危重患者、新入患者、年老体弱、手术后特殊检验及忽然发生病情改变等患者要床头交接班。12、住院期间确保患者安全,预防多种意外
8、发生。13、按合疗医保相关要求及陕西省医疗项目收费价格要求合理收取费用。不得多收、漏收、私自分解项目收费。实施“一日清单”发放制度。14、按要求处理医用垃圾,预防再次污染及交叉感染,伤害患者及相关人员。15、如出现护理缺点、护理纠纷,按要求立即上报科室领导及护理部。发生护理过失事故后,责任者在3天内向护理部提交相关事件书面经过和检验。科室发生通常过失和缺点3天内进行讨论、整改并统计。发生严重过失和事故二十四小时内进行讨论、整改并由统计。发生过失科室和个人,如不按要求汇报,有意隐瞒,事后发觉或她人举报,按情节轻重给处分。七、各级护理缺点及投诉防范要求(一)轻度护理缺点防范1、严格遵守各项规章制度
9、及各项护理操作规程,规范护士行为。2、科室质控活动落实到位,做到步骤及终末质量控制。3、建立护理缺点记录表,每七天检验立即反馈,并实施激励机制,奖罚分明。(二)中、重度护理缺点防范1、科室每个月召开护理缺点分析会一次,失误者讲述发生过程(时间、怎样发生)分析发生原因,制订预防方法,立即消除再发根源。2、护理部每三个月听取各科发生缺点次数、缺点内容,分析是共性还是个案,组织护士长讨论分析,以实例教育大家,实事求是总结教训。(三)护理纠纷防范重视纠纷存在客观性,做到立即上报不隐瞒1、培养护士责任心及交流沟通能力,护、医、患之间形成良好诊疗护理气氛。2、提升护士主动服务意识,端正服务态度。3、加强安
10、全知识,法律知识学习,提升规范保护意识。 三、护理质量检验管理制度一、目 :检验、监督护理工作,对不足之处提出改善,提升护理质量。 二、适用范围 :护理质量管理小组检验全院护理工作质量。 三、护理质量检验小组组成 组 长:宋仕彩 (护 士 长):负责全院护理质量控制组 员:魏茂哩 (护士):1、负责三基考评和整体护理质控2、基础护理和危重患者护理质控张小文 (护士):负责护理文件书写质控赵倩(护士):负责病房管理质量和抢救药械质控四、检验方法: 护理质量检验小组每个月进行一次定时或不定时护理质量检验,检验内容对应过程相符。对部分步骤项目采取不定时突击检验方法进行检验,并统计,立即分析、总结、反
11、馈和向院领导汇报。 五、职 责 1.消毒隔离检验小组:每个月对消毒隔离质量、进行检验、分析、总结及反馈。 2.基础护理和危重患者检验小组:每个月对基础护理质量、危重患者护理质量进行检验、分析、总结及反馈。 3.护理文书质量检验小组:每个月对护理文书书写质量进行检验、分析、总结及反馈。 4.技术考评和整体护理质量检验小组:每个月对技术操作、 整体护理质量进行检验、分析、总结及反馈。5.病房管理和抢救药械检验小组组成:每个月对病房管理、抢救药品、器械质量进行检验、分析、总结及反馈。 六、工作程序1.消毒隔离质量检验 (1)病房检验项目包含:无菌技术操作、诊疗室、换药室、病床单位、污物处理、手术室、
12、供给室,依据科室特点制订对应检验内容。 (2)质控小组依据标准每个月对消毒隔离质量进行一次全方面检验,并依据上月检验结果,有针对性地突出关键。 (3)对检验、监测中存在感染原因、微弱步骤进行分析,提出改善方法,统计内容立即间,上报护理质量管理小组,由护理质量管理小组全方面总结后反馈到科室。 2.抢救药品器械检验 (1)检验项目包含:氧气装置、吸痰机、抢救制度、程序是否健全,工作人员对抢救制度、程序熟练程度。 (2)抢救物品检验小组依据标准每个月对抢救药品、器械质量进行一次全方面检验,并依据上月检验结果,有针对性地突出关键。 (3)抢救物品检验小组对检验中存在问题、微弱步骤进行分析,提出改善方法
13、,统计内容立即间,上报护理质量管理小组,由护理质量管理小组全方面总结后反馈到科室。 3.基础护理质量检验 (1)检验项目包含:新入院患者护理,按等级护理是否达成要求标准,病床单位质量,晨晚间护理质量,患者体位是否舒适、有没有发生褥疮,多种引流管及输液患者护理、观察、统计是否立即、正确,生活护理及“五送”到床前情况。 (2)基础护理质量检验小组每个月对基础护理质量进行一次全方面检验,并依据上月检验结果突出关键。 (3)基础护理质量检验小组对检验中存在问题、微弱步骤进行分析,提出改善方法,统计内容立即间。上报护理质量管理小组,由护理质量管理小组进行全方面总结后将结果反馈到科室。 4.危重患者护理质
14、量检验 (1)检验项目包含:特级护理是否做到专员护理并有护理计划,对病情了解程度,是否做到了“八知道”,病床单位质量及患者头发、口腔及皮肤护理质量,是否发生褥疮,患者卧位是否舒适、安全,多种导管、引流管、输液观察、统计、护理、生活护理情况。 (2)危重患者质量检验小组每个月对危重患者护理质量进行一次全方面检验,并依据上月检验结果突出关键。 (3)危重患者护理质量检验小组对检验中存在问题、微弱步骤进行分析,提出改善方法,统计内容立即间。上报护理质量管理小组,由护理质量管理小组全方面总结后将结果反馈到科室。 5.护理文书质量检验 (1)检验项目包含:护士交班汇报、体温单、医嘱单、护理统计单书写质量
15、。 (2)护理文书质量检验小组每个月对护理文书书写质量进行一次全方面检验,并针对上月检验结果突出关键。 (3)护理文书质量检验小组对检验中存在问题、微弱步骤进行分析、总结,提出改善方法,统计时间、内容,上报护理质量管理小组,由护理质量管理小组进行全方面总结后,将结果反馈到科室。 6.技术考评 (1)技术考评标准为护理基础技能操作步骤及评分细则。 (2)技术考评小组每个月对工作人员进行护理技术抽查考试,技术考评小组应对考评中存在问题、微弱步骤进行指正,并进行分析、总结,统计内容立即间,上报护理质量管理小组,由护理质量管理小组进行全方面总结后将结果反馈到科室。7.病房管理质量检验 (1)检验项目包
16、含:护士长管理、病房环境、服务质量。 (2)病房管理质量检验小组每个月对病房管理质量进行全方面检验,并针对上月检验结果突出关键。 (3)病房管理质量检验小组对检验中存在问题、微弱步骤进行分析,提出改善方法,统计内容立即间,上报护理质量管理小组,由护理质量管理小组全方面总结后反馈到科室。 8.整体护理质量检验 ()检验项目包含:入院接待、护理评定、诊疗、方法、统计、健康教育、出院指导质量及患者满意度。 (2)整体护理质量检验组每个月对整体护理质量进行一次检验,并针对上月检验结果突出关键。 (3)整体护理质量检验小组对整体护理中存在问题、微弱步骤进行分析,提出改善方法,统计内容立即间,上报护理质量
17、管理小组,由护理质量管理小组进行全方面总结后将结果反馈到科室。 9.护理质量管理小组每个月召开一次护理质量检验讨论会,由各检验小组汇报检验结果,指出问题、提出改善方法。护理质量管理小组依据会议情况,进行全方面总结,然后将结果反馈到科室。 10.凡发生医疗差错、事故者,按相关要求另外处理。 朱芦中心卫生院 护理部四、护理质量管理工作质量标准 目 录: 一、护士长工作质量标准二、护理质量管理小组质量标准三、护理人员服务质量标准四、基础护理质量标准五、特、一级护理质量标准 六、整体护理质量标准七、健康教育管理标准 八、消毒隔离质量标准 九、护理安全管理标准 十、临床护理教育管理标准 一、 护士长工作
18、质量标准项目标 准 护理质量管理1.依据护理部工作计划,制订出本科室年、季、月护理工作计划,并有具体周安排,月关键。2.有月小结、季度小结、六个月总结、年工作总结。1.严格按质控标准定时检验病室护理工作,使护理各项质量指标达标。2.正确立即传达医院和护理部相关制度和要求,按时保质完成上级安排工作任务。1.对现存或潜在严重并发症病例,要求请上级护师会诊,全方面保障病人 护理方法到位。1.有不良事件预案及防范方法,对发生不良事件如实立即上报,并按要求处理。2.每个月召开科室护理质量分析会、安全会议各一次,有统计。1.护士长每日1次查房2.每个月对病区护理质量全方面检验一次,发觉问题立即进行纠偏处理
19、。业务培训1.每个月组织科内业务学习 最少1次,有统计。2.每七天业务和管理查房各一次。每个月召开家眷座谈1次,有统计。3.每个月技术操作培训和考评最少1项技术,有统计,有成绩单。人力资源管理规章制度齐全,岗位职责明确,无超范围执业及无注册护士单独执业事件。定时召开科内护士会议,立即和个人沟通,并有统计。指导并激励护士撰写论文,科室每十二个月最少发表论文一篇。定时对护士进行绩效考评,并按工作情况给予奖惩。重视护士整体素质培养,督促并指导护士正确利用护理程序开展工作。工作手册立即、正确、完整统计护士长工作手册,语句简练通顺、字迹整齐,无涂改。每个月20日前交护理部,由本人书写。安全1.严格实施我
20、院“安全管理制度”工作要求.2.参与护理部组织夜查房及节假日安全查房,并做好统计确保病人安全,预防发生坠床、烫伤、跌倒。安排落实各类仪器、设备保养和维修,抢救药品、物品随时处于应急状态。杜绝变质过期药品。优质护理实施责任制整体护理,APN排班。岗位职责明确,分工合理。基础护理工作扎实,专科护理到位。危重患者护理方法立即、全方面、正确。二、病房管理质量评价标准1. 各项护理标识齐全、醒目(床头卡、护理等级,饮食,整体护理小组门栏一览表,药品过敏标志)2. 有陪同管理制度,并有专员负责;每个月召开工休一次,有统计和反馈意见,并有改善方法及落实情况。3. 卫生宣传栏结合季节和专科特点,每个月更换1期
21、,并有统计。4. 办公室用具定点位置;非办公用具禁放;无私人物品。5. 保持病区平静、整齐;做到窗户明净,无积尘、蜘蛛网、无异味。6. 每七天愈加好被服1次;如有污染立即更换。7. 护理业务学习及护理查房按护理常规结合病人落实,并有统计。8. 一次性物品按计划领用、数字清楚、做好统计,结余数不能超出领用10%,每个月有小结。9. 病区不得使用电热杯等电器。10. 实施整体护理,明确各级人员职责实施弹性排班,人员配置合理。三、护理质量管理小组质量标准1、护理质量管理小组有年度工作计划、季安排、月关键及年工作总结。 2、有护理各项规章制度,护理常规和各项技术操作规程,各级各类护理人员岗位职责并有落
22、实方法,定时检验。 3、有质量控制管理组织和质量评价体系,有健全护理工作质量登记、统计制度,按PDCA循环不停总结,分析、改善。 4、对科室危重、抢救工作能进行指导并有定时查房制度,检验护理统计情况。 5、护理训练有计划有落实方法;护理规范化培训和继续护理学教育率100。 四、护理人员服务质量标准: 1、护士着装整齐,仪表端庄,举止稳重,符合职业要求。 2、认真实施护士岗位职责,规章制度,护理常规及技术操作规程等,保障病人安全。 3、护理人员在服务过程中应遵照“热情主动、细致周到、表现人文关心”标准,具体要做到以下几点: (1)注意合适称谓,实施首诊、首问负责制,营造温馨气氛。 (2)将护患沟
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