加速康复外科理念对OSAHS患者围手术期护理效果的影响.pdf

154CHINA HEALTH STANDARD MANAGEMENT,Vol.14,No.16加速康复外科理念对OSAHS患者围手术期护理效果的影响刘礼英1 郭巧玲2 洪志聪2基金项目：福建省自然科学基金项目（2021J011361）作者单位：1 厦门大学附属第一医院日间手术中心病房，福建 厦门 361003；2 耳鼻咽喉头颈外科通信作者：郭巧玲阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（obstructive sleep apnea hypopnea syndrome，OSAHS）是由于上呼吸道单个或多个平面阻塞，而引起患者睡眠期间频繁发生呼吸暂停或低通气（呼吸气流低于正常 50%），从而导致睡眠呼吸障碍和睡眠呼吸结构紊乱的一种疾病1。针对扁桃体肥大或软腭塌陷，导致咽腔狭窄的患者，悬雍垂腭咽成型术可扩大口咽平面气道空间，舌根等离子消融术可明显减轻舌根肥厚，从而改善患者呼吸状态，改善睡眠结构，减轻临床【摘要】目的 分析基于加速康复外科（enhance recovery after surgery，ERAS）理念的护理对成人阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（obstructive sleep apnea hypopnea syndrome，OSAHS）患者围手术期护理效果的影响。方法 选取厦门大学附属第一医院耳鼻咽喉头颈外科 2022 年 19 月收治的 78 例 OSAHS 患者为研究对象，分为对照组和 ERAS 组，每组 39 例。患者均进行悬雍垂腭咽成型术，部分伴有舌根肥厚的患者同时行舌根等离子射频消融术。ERAS 组患者在围手术期进行基于 ERAS理念的护理，对照组患者则采取常规围手术期护理。比较两组术后并发症、咽部视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）、术后住院时间以及患者护理满意度间的差异。结果 两组患者术后并发症发生率均较低，偶见恶心呕吐和伤口感染；术后 12 h，第 2、3、5 天 ERAS 组咽部 VAS 评分低于对照组，差异有统计学意义（P 0.05）。ERAS 组术后出院时间短于对照组，差异有统计学意义（P 0.01）。ERAS 组患者护理满意度优于对照组，差异有统计学意义（P 0.05）。结论 OSAHS患者行悬雍垂腭咽成型术围手术期采用基于 ERAS 理念的护理可有效减轻术后咽部疼痛，加快康复进程，缩短术后住院时间，提高患者护理满意度。【关键词】加速康复外科；阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征；悬雍垂腭咽成型术；护理效果；术后并发症；围手术期护理【中图分类号】R473 【文献标识码】A【文章编号】1674-9316（2023）16-0154-05doi:10.3969/j.issn.1674-9316.2023.16.033Effect of Enhance Recovery After Surgery on Perioperative Nursing of Patients With OSAHSLIU Liying1 GUO Qiaoling2 HONG Zhicong2 1 Day Surgery Center Ward,the First Affiliated Hospital of Xiamen University,Xiamen Fujian 361003,China;2 Department of Otolaryngology-Head and Neck SurgeryAbstract Objective To analyze the effect of nursing based on enhance recovery after surgery(ERAS)on the perioperative nursing of adult patients with obstructive sleep apnea hypopnea syndrome(OSAHS).Methods A total of 78 adult patients with OSAHS admitted to the department of otolaryngology-head and neck surgery of the First Affiliated Hospital of Xiamen University from January to September 2022 were selected as the study subjects.They were divided into control group and ERAS group,with 39 cases in each group.All patients underwent uvulopalatopharyngoplasty,and some patients with hypertrophy of the tongue root underwent radiofrequency ablation of the tongue root.The patients in ERAS group received perioperative nursing based on ERAS,while the patients in control group received routine perioperative nursing.The differences of postoperative complications,pharyngeal visual analogue scale(VAS),postoperative hospital stay and patient satisfaction were compared between the two groups.Results The incidence of postoperative complications in the two groups was low,nausea,vomiting and wound infection were occasionally seen,and the VAS score of pharyngeal pain in ERAS group was lower than that in the control group 12 hours,the second,third and fifth days after surgery,with statistically significant differences(P 0.05).The time of discharge after surgery in ERAS group was shorter than that in control group,with statistically significant differences(P 0.01).The nursing satisfaction of ERAS group was significantly better than that of the control group(P 0.05).Conclusion The perioperative nursing based on ERAS concept for patients with OSAHS undergoing uvulopalatopharyngoplasty can effectively reduce postoperative pharyngeal pain,accelerate the rehabilitation process,shorten postoperative hospital stay,and improve patient satisfaction.Keywords enhance recovery after surgery;obstructive sleep apnea hypopnea syndrome;uvulopalatopharyngoplasty;effect of nursing;postoperative complications;perioperative nursing护理标准前研究155中国卫生标准管理CHSM 16症状，已成为耳鼻咽喉头颈外科治疗 OSAHS 的主要手术之一。但该手术创伤较大，术后疼痛较剧、咽部异物感、咽部出血甚至呼吸困难等并发症发生率较高，以及较长的术后住院时间，加上患者缺乏该疾病和手术相关知识，容易产生术前的焦虑和术后应激反应，给围手术期护理带来很大的挑战2。加速康复外科（enhance recovery after surgery，ERAS）指在围手术期采取经循证医学证实的优化措施，识别和处理潜在风险，最大限度地减轻手术事件对患者心理和生理的应激，达到快速康复的目的3。ERAS 理念最初被应用于普外科医疗工作中，并逐渐在甲乳外科、妇产科等领域受到重视。实践证明 ERAS 在围手术期的应用可有效减少并发症，在降低患者时间成本、经济成本、提高满意度等方面有良好作用4。目前，国内外针对悬雍垂腭咽成型术患者围手术期实施 ERAS 护理的研究较少，本研究通过比较 ERAS 护理和传统围手术期护理对术后并发症、术后咽部疼痛、术后住院时间的影响，为制定合理的围手术期护理计划提供参考，以提高护理满意度，现报道如下。1 资料与方法1.1 一般资料本研究选取厦门大学附属第一医院耳鼻咽喉头颈外科2022 年 19 月收治的 78 例成人 OSAHS 患者，均进行双侧扁桃体切除术以及悬雍垂腭咽成形术，部分伴有舌根肥厚的患者同时行舌根等离子射频消融术。根据围手术期处理方式的不同分为对照组和ERAS组，每组均39例。对照组男26例，女 13 例，年龄 23 57 岁，平均（39.251.57）岁。观察组男 24 例，女 15 例，年龄 22 59 岁，平均（39.191.52）岁。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P 0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准，并获得所有患者同意，签署知情同意书。纳入标准：（1）符合成人阻塞性睡眠呼吸暂停多学科诊疗指南诊断标准5。（2）自愿参加本研究。（3）年龄18 60 岁。排除标准：（1）拒绝参加本研究及中途退出研究者。（2）严重基础疾病，包括心、肺功能不全、肝肾功能异常者。（3）有严重精神心理障碍者。（4）随访失访者。1.2 方法1.2.1 手术方式所有患者均完善术前相关检查，排除手术禁忌，于全麻下使用低温等离子射频消融方法行双侧扁桃体切除及悬雍垂腭咽成形术，对于舌根肥厚患者同时行舌根等离子射频消融术。两组手术方式没有明显差别。1.2.2 围手术期处理对照组患者采用常规围手术期护理，包括：（1）给予患者专业宣教和心理指导，缓解焦虑和恐惧情绪。（2）术前禁食水 8 h。（3）术后遵医嘱给予布洛芬胶囊（长春海外制药集团有限公司，国药准字 H20066622，规格：0.3 g）镇痛治疗，1 片/（次d），必要时可追加。（4）术后 6 h 进食水及下床活动。（5）术后遵医嘱给予激素抗炎消肿治疗。（6）术后遵医嘱给予布地奈德混悬液（阿斯利康制药有限公司，国药准字 H20140475，规格：2 mL：1 mg）雾化治疗，2 次/d。结合国内外文献以及指南与本院实际情况和可操作性，本研究 ERAS 组围手术期护理采用基于 ERAS 理念的护理6。其措施包括：（1）给予患者专业宣教和心理指导，缓解焦虑和恐惧情绪。（2）术前 2 h 饮用清水或碳水化合物饮品 250 400 mL。（3）手术期间注意控制体温，包括术前术中及术后，室温控制在 24。（4）术前遵医嘱给予氟比洛芬酯（北京泰德制药股份有限公司，国药准字 H20041508，规格：5 mL：50 mg）50 mg 静推预防性止痛，术中手术医生给予局部注射长效麻药罗哌卡因（AstraZeneca AB，国药准字 H20140766，规格：20 mg：10 mL）浸润麻醉，术后遵医嘱给予帕瑞昔布钠 法玛西亚普强（中国）有限公司，国药156CHINA HEALTH STANDARD MANAGEMENT,Vol.14,No.16准字 J20130043，规格：20 mg 进行镇痛。（5）术后提前进食水，2 h 少量多次正常进水，总量 200 mL，4 h 进温凉软食并指导患者下床活动。（6）术后遵医嘱给予激素抗炎消肿治疗。（7）术后遵医嘱给予布地奈德混悬液雾化治疗，2 次/d。1.3 观察指标术后并发症发生率：住院期间进行观察及术后 1 个月进行门诊随访，部分患者采用主动电话联系随访的方式，统计术后恶心呕吐、咽部出血、呼吸困难、伤口感染等并发症的发生情况。咽部疼痛采用视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS），在患者术后 12 h，第 2、3、5 天进行咽部疼痛评分，0 分表示无痛，1 3 分为轻度疼痛，可耐受，不影响睡眠；4 6 分为中度疼痛，尚能忍受，但影响睡眠；7 10 分为重度疼痛，疼痛难忍，需药物干预7。部分患者术后 5 d内已出院，通过电话联系进行随访。术后住院时间：患者无须静脉输液治疗，无恶心呕吐、咽部出血、呼吸困难、伤口感染等并发症，咽部疼痛为轻度疼痛或无痛视为达到出院标准，予安排出院，对两组住院时间进行统计。护理满意度：从护理态度、护理技能及护理效果 3 个表 2 ERAS 组与对照组护理满意度比较 例（）组别非常满意满意不满意对照组（n 39）16（41.03）13（33.33）10（25.64）ERAS 组（n 39）16（41.03）21（53.85）2（5.13）Z值2.494P值 0.05表 1 ERAS 组与对照组术后咽部 VAS 评分及术后住院时间比较（x-s）组别术后咽部 VAS 评分（分）术后住院时间（d）术后 12 h术后第 2 天术后第 3 天术后第 5 天对照组（n 39）5.7441.8884.0001.7472.4871.6521.3330.9552.6671.034ERAS 组（n 39）3.9491.5031.9741.0131.3080.9500.8720.7321.6670.737t值4.2997.0323.9862.6884.889P值 0.001 0.001 0.0010.011 0.001大方面设计问卷，在患者出院前由患者打分，最高 100 分，90100分为非常满意；6089分为满意；60分为不满意。1.4 统计学方法应用 SPSS 22.0 统计学软件进行数据分析。计量资料用（x-s）表示，进行t检验；计数资料用n（）表示，采用2检验，等级资料比较采用秩和检验。P 0.05 为差异有统计学意义。2 结果2.1 两组术后并发症发生情况比较两组术后并发症发生率均很低，对照组中有 2 例出现术后恶心呕吐，经积极对症处理后好转，ERAS 组中有 1 例出现术后恶心呕吐，1 例术后 1 周出现伤口感染，经门诊口服抗生素及漱口处理后感染控制。两组中均未出现咽部出血等呼吸困难等情况。2.2 两组术后咽部 VAS 评分及术后住院时间比较术后 12 h，第 2、3、5 天 ERAS 组咽部 VAS 评分低于对照组，差异有统计学意义（P 0.05）。ERAS 组术后出院时间短于对照组，差异有统计学意义（P 0.01）。见表 1。2.3 两组护理满意度比较ERAS 组患者护理满意度优于对照组，差异有统计学意义（P 0.05）。见表 2。157中国卫生标准管理CHSM 163 讨论OSAHS 可导致患者夜间反复打鼾憋醒、白天精神差、注意力不集中，甚至嗜睡，长期的睡眠结构紊乱以及低血氧状态，引起机体氧化应激反应、凝血功能异常以及内皮功能的障碍等，进一步引起多系统多器官的损害，包括高血压及冠心病等8。上呼吸道堵塞是引起 OSAHS 的最主要原因，包括鼻炎、鼻窦炎、鼻中隔偏曲、下鼻甲肥大、扁桃体肥大、腺样体肥大、软腭塌陷以及舌根肥厚等，主要治疗手段包括睡姿调整、减肥、持续气道正压通气以及外科手术。对于保守治疗无效或无法耐受持续气道正压通气的患者，外科手术成为治疗 OSAHS 患者的有效手段9。根据堵塞平面的不同，手术方式包括鼻内镜下鼻腔手术、悬雍垂腭咽成型术、舌根消融术以及下颌前移术等。悬雍垂腭咽成形术的手术并发症相对比较高，其发生率与 OSAHS 的严重程度明显相关，包括恶心呕吐、咽部出血、呼吸困难以及伤口感染等，其中呼吸困难引起低血氧以及咽部出血甚至可能危及患者生命安全，部分患者甚至需气管切开或再次手术止血处理10。由于外科手术的进步，以及等离子等动力系统的应用，悬雍垂腭咽成形术相对安全，但由于手术涉及上呼吸道，可引起严重的上气道梗阻而危及生命，不能不引起重视。术前睡眠监测评估必不可少，对于严重的 OSAHS 患者，尤其是伴有严重低血氧的患者，指南建议术前给予一段时间的无创正压通气治疗，以降低术后意外猝死的发生率11。本研究中对照组和 ERAS组患者术后并发症发生率很低，仅偶见恶心呕吐和伤口感染，两组间比较差异无统计学意义（P 0.05）。笔者认为，这与加强术前评估，术前无创正压通气治疗，术中精细操作，充分止血处理以及术后加强抗炎消肿处理有关。如何优化悬雍垂腭咽成形术患者围手术期的护理方案，减轻患者心理生理应激，降低术后并发症、减轻术后咽部疼痛以及缩短术后住院时间，是提高患者术后舒适度以及护理满意度的关键。厦门大学附属第一医院已将扁桃体腺样体切除手术纳入日间手术病种，统一收治日间手术病房管理，将 ERAS 理念应用于整个围手术期，术前准备，术中和术后管理形成流程，大大缩短住院时间，减少手术费用，获得患者家属的好评。由于腭咽成型术后患者口咽部疼痛较剧，术后住院时间较长，未能达到日间手术标准，既影响床位周转率，也影响患者护理满意度。鉴于在扁桃体腺样体切除手术围手术期的护理经验，本研究提出将 ERAS应用于 OSAHS 围手术期护理过程中，以期缩短术后住院时间，提高护理满意度。ERAS 是以循证医学证据为基础，通过外科、麻醉科、营养科以及护理等多学科通力协作，优化围手术期医疗护理流程，从而缓解患者应激反应，减轻手术对患者的影响，最终达到加速康复和缩短住院时间的目的12。ERAS 理念的核心在于减少手术事件对患者产生的应激反应，包括心理应激以及生理应激。手术事件对患者产生的应激反应可受到许多因素的影响，如担忧情绪、疼痛、体液稳态改变、睡眠障碍和疲劳等，这些因素可通过优化围手术期流程，协同多学科，通过微创外科、缩短术前空腹时间、精准补液、加强疼痛管理等一系列贯穿术前、术中、术后整个围手术期的干预措施，将影响降到最低。本研究中，基于 ERAS 理念的护理医疗措施，术前利用模型、挂图、视频等多方位给予患者专业宣教和心理指导，缓解焦虑和恐惧情绪，体现医学人文关怀，降低患者心理应激反应。较长时间的禁食可能会导致患者出现口干、不安、饥饿感等不良体验，此外还会极大地影响患者的舒适度，而且容易导致身体代谢应激状态的出现。本研究中，ERAS 组患者通过缩短术前术后禁食时间，大大提高患者主观体验，同时术后提前下床活动，手术期间注意体温控制，包括术前、术中及术后，室温控制在 24，这些个体158CHINA HEALTH STANDARD MANAGEMENT,Vol.14,No.16参考文献1 GOTTLIEB D J，PUNJABI N M.Diagnosis and management of obstructive sleep apnea:a reviewJ.JAMA，2020，323（14）：1389-1400.2 华娜，李宪华，姜涛，等.多平面同期手术治疗中重度 OSAHS 患者的安全性分析 J.大连医科大学学报，2019，41（3）：250-253，258.3 KEHLET H.Multimodal approach to control postoperative pathophysiology and rehabilitationJ.Br J Anaesth，1997，78（5）：606-617.4 WILSON R D，CAUGHEY A B，WOOD S L，et al.Guidelines for antenatal and preoperative care in cesarean delivery:enhanced recovery after surgery society recommendationsJ.Am J Obstet Gynecol，2018，219（6）：523.e1-523.e15.5 中国医师协会睡眠医学专业委员会.成人阻塞性睡眠呼吸暂停多学科诊疗指南 J.中华医学杂志，2018，98（24）：1902-1914.6 中华医学会外科学分会，中华医学会麻醉学分会.加速康复外科中国专家共识暨路径管理指南（2018）J.中华麻醉学杂志，2018，38（1）：8-13.7 李雅琴，李慧娟，刘红，等.加速康复外科护理模式在行经尿道输尿管软镜钬激光碎石术肾结石患者中的应用 J.齐鲁护理杂志，2022，28（9）：5-8.8 卢亚辉，刘健.阻塞型睡眠呼吸暂停低通气综合征与冠心病的相关性研究进展 J.中国医学前沿杂志（电子版），2020，12（10）：42-46.9 孙国通，刘宇，杨珂.悬雍垂腭咽成形术与持续气道内正压通气对阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征患者的疗效分析 J.中国现代药物应用，2023，17（1）：35-38.10 MULHOLLAND G B，JEFFERY C C，ZIAI H，et al.Multilevel palate and tongue base surgical treatment of obstructive sleep apnea:a systematic review and meta-analysisJ.Laryngoscope，2019，129（7）：1712-1721.11 王成硕，程雷，刘争，等.耳鼻咽喉头颈外科围术期气道管理专家共识J.中国耳鼻咽喉头颈外科，2019，26（9）：463-471.12 郭巧玲，李秋蝉.加速康复外科护理在 2 型鼻窦炎围术期应用的效果评价 J.全科护理，2023，21（3）：383-386.13 曾潘，屈振繁.ERAS 理念在儿童日间急性单纯性阑尾炎围手术期的应用 J.中国现代医生，2022，60（23）：18-21.14 葛金星，怀德，王巧，等.加速康复外科在改良腭咽成形术患者围术期护理中的应用 J.中国中西医结合耳鼻咽喉科杂志，2020，28（1）：65-69.15 杜永媚，廖建萍.基于 ERAS 理念下的全程化护理管理对甲状腺癌手术患者的影响 J.中外医学研究，2022，20（25）：94-98.16 李玲.探讨加速康复外科（ERAS）理念应用于耳鼻喉科围术期患者的效果J.反射疗法与康复医学，2020，29（7）：169-170.化围手术期处理，力求最大限度降低患者生理应激反应。同时，护理与手术医生和麻醉医生紧密合作，采用多模式镇痛的方式，术前氟比洛芬酯预防性止痛，术中局部注射长效麻药罗哌卡因浸润麻醉可有效阻断中枢神经系统的敏感性，降低手术应激和术后伤口的疼痛，手术后给予伤口局部冷疗，同时使用非甾体消炎药进行镇痛。通过术前的预防性止痛，以及术中、术后精准镇痛的多模式镇痛方式，术后咽部VAS评分显示这些措施明显减轻患者术后的疼痛。为了避免严重的上气道梗阻而引起呼吸困难，围手术期气道管理十分重要。悬雍垂腭咽成形术后气道梗阻最主要原因是局部充血水肿、分泌物增多，术后糖皮质激素的应用是减轻机体应激反应最重要的治疗措施。本研究术后采用糖皮质激素静脉应用和雾化吸入相结合的办法，有效预防及改善咽喉及气道的炎症与水肿，术后患者均未见明显的呼吸困难。通过以上种种措施，最后本研究调查患者对护理满意度的评价，发现 ERAS 组患者对护理满意度明显优于对照组。考虑与患者术后疼痛的减轻，住院时间的缩短以及住院费用的降低有关。可见，基于 ERAS 理念护理组术后口咽部 VAS 评分明显降低，术后住院时间明显缩短，虽然尚未达到日间手术标准，但患者护理满意度明显提高，本研究的研究结果与国内学者的研究结论一致13-15。此文的研究结果将为中华医学会外科学分会制定加速康复外科中国专家共识暨路径管理指南提供了借鉴内容。ERAS 理念在耳鼻咽喉科应用的越来越广泛，如何建立健全可行的耳鼻咽喉科ERAS 医疗护理流程，是推广 ERAS 理念的重要一步16。本研究将在临床实践中优化 ERAS 方案，通过更加科学的临床研究设计，更好地为耳鼻咽喉头颈外科患者服务。综上所述，基于 ERAS 理念护理可明显改善 OSAHS 患者术后咽部疼痛以及术后住院时间，明显提高护理满意度，值得在临床推广。