平板运动试验诱发顺向型房室折返性心动过速1例.pdf

心电与循环 2024 年第 43 卷第 2 期患者男性，39 岁，因“心悸 2 年，加重 3 个月”于2021 年 11 月 12 日来浙江大学医学院附属邵逸夫医院门诊诊治。患者 2 年余前无明显诱因下出现心悸，伴呼吸费力、四肢乏力，无胸闷、胸痛、头晕、头痛、发热、多汗、晕厥、黑矇、恶心、呕吐等症状，症状持续约数分钟后自行好转，当时未予重视及及时诊治。之后上述表现仍时有发作，约 23 次/年。患者自述 3 个月前上述症状加重且频繁发作。为求明确诊治收住入院。入院后行平板运动试验检查，检查前常规了解患者病史，患者既往高血压病史 5 年，自述规律服用降压药物，血压维持稳定，当前血压约 132/86 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。排除禁忌证后采用 BRUCE 方案行平板运动试验。平板运动试验共运动 7 min 56 s，期间患者最快心率 199 次/min，为运动恢复期出现的阵发性室上性心动过速频率，运动状态下心率最高为 146 次/min。活动耐量：9.1 活动当量。最高收缩压 238 mmHg，最高舒张压 116 mmHg。运动后期多见单发房性期前收缩。运动恢复期 2 min 20 s 时见阵发性室上性心动过速（图 1），提示顺向型房室折返性心动过速，不能自行终止。患者运动中未达亚极量心率，但血压过高至 238/114 mmHg，符合终止指标，遂终止运动，扶患者至诊疗床平卧休息，期间患者诉无明显不适。平板运动试验诊断：（1）静息模拟心电图（窦性心动过速、侧壁 ST-T 改变，见图 2）；（2）活动耐量正常；（3）运动中血压增高显著，最高达238/114 mmHg；（4）房性期前收缩诱发阵发性室上性心动过速，提示顺向型房室折返性心动过速。患者试验后室上性心动过速无法自行终止，遂在医生陪护下前往至急诊，在持续心电、血压监测下行缓慢静脉推注维拉帕米 2 min，后阵发性室上性心动过速转为窦性心律。当日行经血管心脏三维射频导管消融术，术中见：心室 S1S1500 ms 刺激下 VA 呈偏心性改变，冠状窦逆传“A 波”，逆行的“A 波”为最先提早点，诱发心动过速，考虑左侧旁道。经鞘管置入消融导管，于心房侧标到小 A 大 V 靶图，心室起搏逆传A 波最早激动，以 35 W 55 放电 10 s 后心室 500 ms刺激见 VA 呈文氏型传导，35 W 继续放电至 120 s。心房反复刺激未诱发异位心动过速，未见跳跃。观察10 min 后，心室 S1S1650 ms 刺激见 VA 呈文氏型传导，行心房 S1S1，S1S2程序刺激未见顺传跳跃，未诱发心动过速。本研究经本院医学伦理委员会审查通过（批准文号：邵逸夫医院伦审 2023 第 0273 号）讨论心悸的病因较多，包括显著窦性心律不齐、房性或室性期前收缩及其心动过速、阵发性室上性心动过速、心房颤动、心房扑动等，临床上常借助动态心电图、食管电生理检查明确病因。平板运动试验除评估诊断冠心病外，较多用于评估迷走神经拮抗功能、运动相关性心律失常。运动状态下儿茶酚胺和交感神经活动增加，还可能出现心肌缺血、缺氧状摘要平板运动试验常作为冠心病的初筛检查手段，也多用于检查运动相关的心律失常，例如用于儿茶酚胺敏感性室性心动过速的辅助诊断等。平板运动试验中房性、室性心律失常的患者多见。本文报道 2021 年 11 月 12 日浙江大学医学院附属邵逸夫医院收治的 1 例少见的行平板运动试验诱发顺向型房室折返性心动过速，该患者后行射频导管消融术证实存在左侧旁道的房室折返性心动过速。关键词心悸；平板运动试验；房性期前收缩；顺向型房室折返性心动过速DOI：10.12124/j.issn.2095-3933.2024.2.2023-5599作者单位：310020杭州，浙江大学医学院附属邵逸夫医院心电图室通信作者：韩思洁，E-mail：荫病例分析平板运动试验诱发顺向型房室折返性心动过速 1 例韩思洁183心电与循环 2024 年第 43 卷第 2 期图 2患者平板运动前的静息模拟心电图图 1患者运动恢复期 2 min 20 s 时的心电图域aVRaVLaVF灾猿灾4灾5灾6灾2灾1域aVRaVLaVF灾猿灾4灾5灾6灾2灾1况等，可诱发出多种心律失常。因此，平板运动试验有助于确诊心律失常等。平板运动试验对诱发房室折返性心动过速也有积极作用。本例患者运动恢复期多见房性期前收缩，可能与运动后体内儿茶酚胺水平增高，致心房内某一点或几点的自律性增高有关。其中 1 次房性期前收缩后出现一阵窄 QRS 波群心动过速，频率约 188次/min，窄 QRS 波群后均可见逆行 P 波（P-波），其184心电与循环 2024 年第 43 卷第 2 期（上接第 182 页）肌致密化不全，考虑合并心房心肌病。SCN5A 基因突变与心房心肌病相关，但该患者拒绝基因检测，未予证实。对于一过性心房静止，针对病因治疗即可恢复窦性心律；但是存在晕厥、心力衰竭的心房静止患者有猝死风险，建议采取人工心脏起搏器植入术4，如果存在室性心动过速或心室颤动的心房静止患者，建议采取带除颤功能的起搏器植入术。另外，患者还需要长期口服抗凝药物，以防止卒中及周围血管栓塞。需要注意的是，少数情况下心房静止会被误诊为心房颤动，直流电复律易造成严重心动过缓甚至心脏停搏5。参考文献1孙娴超,潘筱蔚,黄玥.心房静止在双腔起搏器中的表现J.心电与循环,2016,35(5):360-363.2Baldwin BJ,Talley RC,Johnson C,et al.Permanent paralysis of theatrium in a patient with facioscapulohumeralmuscular dystrophyJ.Am J Cardiol,1973,31(5):649-653.DOI:10.1016/0002-9149（73）90337-8.3马芳芳,李敏,郑明奇,等.SCN5A 基因突变与心律失常的研究进展J.中华全科医学,2019,17(11):1902-1906.DOI:10.16766/ki.issn.1674-4152.001086.4Castro A,Loricchio ML,Turreni F,et al.Role of electroanatomicmapping in assessing the extent of atrial standstill:diagnostic andtherapeutic implicationsJ.J Cardiovasc Med(Hagerstown),2009,10(10):787-791.DOI:10.2459/JCM.0b013e32832cdd05.5Turkoglu C,Aliyev F,Celiker C,et al.Permanent atrial standstillwith irregular junctional ectopic rhythm mimicking atrial fibrillationJ.Turk Kardiyol Dern Ars,2011,39(1):55-58.（收稿日期：2022-10-25）（本文编辑：陈丹）落在 ST 段起始至 T 波顶峰之间，RP-间期固定，RP-间期P-R 间期，且 RP-间期70 ms，RR 间期规则。此心动过速首先考虑为顺向型房室折返性心动过速，此外还需与以下作鉴别诊断：（1）房性心动过速伴 PR间期延长：P-波形态多变且 P-R 间期不固定，部分 P-波可顺传受阻，心室率不规则，与上述图像改变不符，可排除。（2）慢-慢型房室结折返性心动过速：发作时心动过速频率较慢，且 RP-与 P-R 间期均较长，与上述图像改变不符，可排除。（3）慢-快型房室结折返性心动过速：RP-间期固定，RP-间期P-R 间期，但 RP-间期70 ms，可排除。后续通过射频导管消融术可证实其为顺向型房室折返性心动过速。房性心动过速诱发房室折返性心动过速的机制如下：（1）必须存在解剖学或电生理学上 1 个有效的折返环路，即至少存在两条传导径路1。（2）该折返环路的两条径路不应期不一致，其中房室结径路传导速度比旁路慢，不应期短；另一条房室旁路传导速度快，但不应期长。（3）当一次房性期前收缩出现后，由于旁道传导速度快、不应期长而先进入不应期，并发生单向阻滞。（4）激动沿不应期短、传导速度慢的房室结顺传心室，再沿着发生单向阻滞的旁道逆传回心房，如果顺传的房室结已脱离不应期，激动就可再次经房室结顺传，旁道逆传并形成房室折返性心动过速。对于有心悸主诉的患者，除了采用动态心电图、食管电生理检查外，采用平板运动试验也许能诱发心动过速2。因此，平板运动试验也可作为常规心律失常检查项目很好的补充3，有助于提高心律失常病因的检出率。本例患者诱发顺向性房室折返性心动过速后，不能自行终止。虽然阵发性室上性心动过速不如室性心动过速危急，但200 次/min 如伴有血流动力学异常者，或较长时间无法终止者，也可导致心脏损伤，需紧急行静脉推注腺苷、食管调搏、同步电复律、射频导管消融治疗等手段进行终止4。参考文献1何方田.临床心电图详解与诊断M.杭州:浙江大学出版社,2010:138.2赵亚娜,吕钽,赵洁,等.运动平板试验诱发室上性心动过速 3 例J.心电与循环,2020,39(5):77.DOI:10.12124/j.issn.2095-3933.2021.1.2020-3955.3彭旭东,石亚君,朱峰,等.平板运动试验诱发室上性心动过速一例J.中华全科医学杂志,2011,10(3):154.DOI:10.3760/cma.j.issn.1671-7368.2011.03.002.4郭继鸿.成人室上速处理 2015 指南的解读J.临床心电学杂志,2016,25(1):70.（收稿日期：2023-07-16）（本文编辑：杨丽）185