检验科专项规章新规制度.doc

规章制度
（一）工作制度
1． 标本采集、运输制度
（1）门诊病人血液标本由中心抽血室工作人员抽取。
（2）急诊病人血液标本由急诊值班人员抽取
（3）住院病人血液标本由病区护士抽取。
（4）抽血全部使用负压真空管，一人一带一垫一针，无菌操作。
（5）脑脊液、关节液、体腔液、脓液、前列腺液、阴道分泌物等标本由临床医师留取。
（6）尿液、粪便、痰液等标本由医生、护士或检验人员指导、并交待注意事项后，病人自行留取。
（7）全部采集标本必需立即送检，并应注明标本采集时间，急诊标本应注明“急”。
（8）标本容器上必需贴有检验汇报单联号。
（9）同一标本，对应多张化验单检验时，需将全部化验单联号一并贴上。
（10）住院病人标本运输工作一律由病区护工负责，不接收住院病人或家眷自行送检标本。

2． 标本验收制度
（1）门、急诊检验标本由接诊人员负责验收，其它标本由各试验室工作人员负责验收。
（2）验收内容包含检验申请单填写是否完整、标本及采集容器是否合格、标本和申请单联号是否一致、是否已交费等。
（3）验收不合格标本应立即拒收，没有立即拒收应在当日退回。
（4）全部拒收或退回标本均应在登记本上登记，登记内容包含：病人姓名、病区、床号、送检医师、送检项目、拒收(退回)原因、拒收时间、经手人等。

3． 候检标本保留制度
（1）候检标本是指当日不做检测或因为某种原因不能在要求时间内进行检测标本。
（2）候检标本保留前提是不影响检测结果，全部因放置时间过长可影响检测结果项目（如血糖、血钾）不许可作为候检标本保留。
（3）候检标本保留条件视检测项目标不一样而定。
（4）候检标本保留由各试验室项目检测者负责。

4． 标本编号、离心制度
（1）编号前需对检验项目、检验标本进行第二次查对验收，以免检测错误。
（2）编号时需耐心、仔细、字迹清楚，标本和化验单编号号应一致，避免重号、漏号。
（3）发觉编号有重号时应立即向室责任人汇报，采取方法、妥善处理，并在差错、投诉登记本上进行登记。
（4）需要用血清或血浆测定项目，应立即离心分离标本，离心速度和时间应按测定项目要求实施，不得任意更改。
（5）离心前标本剥离应预防标本溶血和标本间交叉污染。
（6）离心破碎标本应在结果登记本和化验单上注明，并立即通知医生和病人。

5.检验结果审核制度
（1）审核者必需是主管检验师以上工作人员。
（2）审核内容包含：检验项目是否符合、检验汇报是否完整等。
（3）部分病人做疾病试验组合检验，应审核结果间相关性。
（4）同一病人数次进行同种项目检验应审核前后结果一致性。
（5）审核者对检验汇报单质量负责。

6. 结果统计保留制度
（1）各项检验结果原始数据均应有书面或微机存盘统计。
（2）结果统计包含病人姓名、病区、床号、检验项目、检验结果、检验时间等。
（3）全部统计最少保留2年，原始检验申请单保留六个月。
（4）计算机保留数据，每3个月需备份一次，以防数据丢失。
（5）各试验室结果统计均应有专员、定点保留，不得随意存放。
（6）检验结果统计只有患者或和患者诊疗相关临床医师有权查阅。

7.检验结果汇报制度
（1）发检验汇报前必需确定当日质控标本测定值在受控范围内。
（2）汇报单必需按检验结果审核制度审核，由测定者和审核者共同盖章后方可发出，急诊检验结果立即电话汇报临床，正式汇报单由上级医生审核签章后发放。
（3）检验汇报结果必需真实、可靠，不得出具虚假汇报单。
（4）汇报单必需包含检测试验室名称、病人姓名、性别、年纪、科别、床号、标本类别、汇报时间、测定值和参考值等，急诊及一些特殊项目要填写收到时间和发出时间。
（5）检验汇报单必需在科室要求时间内发放，逾期不能发出需向科室汇报，说明原因，并在登记本上登记。
（6）除门、急诊以外，科室全部化验结果均应有专员在要求时间内投放到指定地点。
（7）检验结果汇报必需使使用方法定计量单位。

8. 分析后标本保留、备查制度
（1）除尿液和粪便标本外，其它标本检验完成后，一律置冰箱保留3天才能弃去。
（2）各室标本应按测定日期分别保留，方便查找。
（3）保留标本在临床医师或患者要求情况下能够对其检测结果重新复查。

9． 关键结果登记汇报制度
（1）关键结果汇报四个方面：1）生命紧急值：如血糖过低，血钾过低或过高；2）重大传染病、耐药菌等，如发觉霍乱、艾滋病等；3）血、脑脊液、骨髓培养阳性；4）白细胞过高或过低、血小板过低。
（2）检验出以上结果必需立即电话向临床医师汇报。汇报时间及汇报人必需登记。

10. 室内质控制度
（1）各试验室必需将室内质控工作贯穿到日常检验中，质控方法可依据具体测定项目不一样自行选择，依据中国外质控技术发展趋势逐步完善。
（2）天天室内质控标本需和病人标本同时测定，只有当质控结果达成试验室设定接收范围，才能签发当日化验汇报。
（3）当室内质控结果出现失控时，需仔细分析、查明原因，若是真失控，应该在重做质控结果在控后，对对应全部失控患者标本进行重新测定，方可发出汇报；若是假失控，病人标本能够按原测定结果汇报。
（4）质控品订购由各试验室上报计划，科室统一安排。
（5）质控品保留由各试验室指定专员负责。
（6）质控品检测全过程需严格根据说明书要求实施，不能任意更改。
（7）更换质控品应在前一批号未使用完之前，以确保新、旧批号同时使用一段时间，不得使用过期质控品。
（8） 各试验室每个月末要对当月室内质控结果进行分析评价并和以往各月结果进行比较，制订下30天质控计划。将质控原始数据及质控图汇总整理后存档保留。
（9）各试验室工作人员每日需对冰箱、温箱、比色仪等常规设备工作情况进行检验。
（10）科室全部使用仪器必需定时按一定要求进行校准和评定，同类仪器和同类项目标测定每十二个月由科室组织两次比对试验，以确保检测结果正确性和一致性。
（11）科室对检验汇报质量每十二个月进行两次抽查评定。
（12）各试验室全部应备有室内质控登记本，登记内容包含：质控项目、质控品起源、质控品批号和使用期、测定结果、失控分析及处理方法、阶段小结。

11. 室间质评制度
（1）各试验室必需无条件参与科室要求室间质评项目。
（2）各试验室室间质评活动由室责任人统一安排，科室质量主管督促实施。
（3）质控样品需用常规方法由日常工作人员和病人标本一同测定。不得将质控样品转送其它试验室检测，也不得就检测结果和其它试验室进行交流。
（4）每次室间质评标本检测需有具体书面统计，统计内容包含：测定项目、测定方法、出现问题、汇报结果、反馈结果、原因分析、操作人员署名、室责任人署名(编号)。
（5）室间质评结果须由试验室责任人和操作者共同按要求填写，并进行认真审核，交科主任签字和质控主管登记立案后，用挂号信寄出。
（6）对剩下室间质评样品必需尽可能进行保留，方便收到反馈结果后，对不合格项目进行重新测定（在不影响检测结果情况下）。
（7）各试验室收到室间质评反馈成绩后，需交科主任签阅，再交科室质量主管统一保留立案。对不合格项目需集体讨论，分析原因。
（8）科室每十二个月7月份和1月份第二个星期一下午各召开1次室间质评分析会，通报总结各室室间质评成绩，提出改善方法。

（二）管理制度
1. 检验方法确保制度
（1）依据临床要求选择开展检验项目，必需满足临床需要各试验室使用检验方法必需能取得正确、可靠试验数据，必需得到中国药品监督管理局（SDA）同意认可。
（2）在本科室使用方法必需得到科主任同意。
（3）所用检验方法质量必需有校准程序和室内质控程序作确保。
（4）操作人员必需无条件地实施科室要求检验方法，不得任意更改，如确需更改，必需推行科室检验方法或检验试剂更改程序。

2. 检验方法和/或试剂更换程序
（1）检验方法或试剂更换前必需书面申请，说明更换原因，报科主任或分管主任同意后才能更换。
（2）在使用新方法、试剂之前应作评价工作，内容包含：1）方法对比及偏差评定（NCCLS文件EP9-A），以了解两方法测定得到结果是否相同或差异是否在充许范围内；2）分析方法线性、偏差和不精密度评定（NCCLS文件EP10-T2），以了解分析偏差、不精密度、漂移等是否符合要求。
（3）更换检验方法和试剂要有溯源性依据，更换方法应采取国际或国家相关科学文件或杂志公布推荐方法，要有符合医学检验要求程序，包含采样、处理、运输、贮存、检验项目标准备等。
（4）更换新方法必需有性能要求，包含：正确度、精密度、特异性、干扰原因影响、分析灵敏度、检验结果汇报范围、线性、参考值范围、校准程序和室内质控规则等。

3. 仪器使用维护制度
（1）科室应确保全部仪器设备常常处于常规或急诊需要正常工作状态。
（2）每一个大型精密仪器设备均应建立一份具体档案，其内容应包含：⑴仪器设备名称；⑵仪器型号；⑶生产或销售产商及维修服务者名称、地址及联络方法；⑷仪器编号；⑸所属单位仪器设备编号；⑹购置日期；⑺使用保修期；⑻仪器放置地点；⑼电源要求；⑽操作手册或使用说明书；⑾使用统计；⑿故障出现及维修保养统计；⒀责任人。
（3）操作人员应知道所使用仪器操作原理并按操作步骤进行规范操作。仪器责任人应参与新购置仪器安装调试和岗前培训。
（4）仪器保养，分为预防性保养和常规保养。通常在仪器设备操作手册中有详尽书面说明，使用者应按其要求实施。常规保养指天天开始工作前和结束工作后要求做保养工作；预防性保养指定时（1周，1月）做保养工作。有些另配件、材料即使没有出现损伤现象，有时亦要定时更换。

4．试剂订购制度
（1）科室试剂订购计划经科主任签字后，由科秘书统一报医学工程处或试剂部。各室试剂订购计划由各室责任人依据使用量和库存量每七天二和周五两次以书面形式报科秘书。
（2）新购或更换试剂由科室提出意见或申请。所购试剂均应符合相关法规。应进行质量、价格、售后服务等方面比较，杜绝伪劣产品。
（3）不得在订购过程中为个人谋取私利。

5． 环境卫生责任制
（1）科内应保持整齐舒适工作环境。
（2）严格根据环境保护、防疫部门及医院感染条例要求，对科内环境卫生责任区明确分工，严格检验。
（3）各室物品器具摆放应整齐有序，工作完成后须对对应设施和环境进行消毒。科内设施如有损坏影响使用或有碍整齐，应立即汇报。
（4）在打扫卫生时不得任意拔出任何医疗器械或办公用电源插头，检验仪器由使用人员负责清洁，仪器内部结构清洁由维修工程师负责。
（5）多种清洁剂、消毒剂由科秘书妥善保管，各级人员全部应按要求要求使用，不一样类型清洁剂或消毒剂不得混合使用。
（6）天天各室应更换垃圾袋，储放于指定地点，垃圾桶周围应保持洁净。垃圾应分类处理，用不一样颜色垃圾袋分装,全部垃圾均应高压灭菌后弃去。
（7）护工工作时应穿工作服、带手套，运输垃圾时垃圾袋要密闭，中途不得离开，不能让污染物处于无人照管情况。
（8）科室对新来护工应进行上岗前业务培训。使她们了解环境卫生工作关键性，树立消毒、灭菌观念，明确工作职责，了解多种清洁剂和消毒剂性能及使用，掌握消毒、灭菌技能，含有安全操作常识，了解处理多种垃圾要求。

6． 试验室安全管理制度
（1）临床试验室安全管理目标：根据国家颁布法令、法规和单位制订安全生产工作管理要求，保障工作人员、病人和进入临床试验室人员安全，确保仪器设备、有毒和易燃、易爆试剂安全使用，使工作人员在安全环境和条件下完成日常工作。
（2）建立安全管理体系即科室安全生产管理小组，实施安全事故行政责任追究制。
（3）对剧毒化学药品，各类菌（毒）株，压力设备和珍贵仪器责任到人。进行安全教育和安全督查。
（4）电、水、煤气使用安全：对科室用电总负荷给予测算，并留有余地，预防超负荷。不得随意加粗保险电阻丝，更不能用铁丝替换，以预防电路起火。全部电插座必需安全接地。对大型珍贵仪器应依据仪器设备要求和工作性质配置稳压器和不间断电源。使用电炉时一定要有些人看管。使用电高压消毒锅时，一定要遵守操作程序，以防爆炸。使用煤气和液化气时要有些人看管，以防燃气外泄发生事故，使用完成后一定要关好开关。下班前一定要检验水、电、燃气开关，关好门窗，注意防盗。
（5）使用强酸、强碱、腐蚀、有害、易燃、易爆品时，应在合适环境中正确操作，预防腐蚀、灼伤、中毒、水灾和爆炸等事件发生。
（6）对工作中可能发生以外事故，如触电、失火、割伤、刺伤、烧伤、中毒等，应有应急处理预案。
（7）防火设施 各室内保持走廊通道通畅，便于火警时人员安全撤离。应备有足够数量灭火器和防火沙箱。

7． 投诉处理制度
（1）科室天天有一位行政主任关键负责接待、处理投诉。
（2）每位职员全部必需认真接收病人和临床医师在服务和质量上投诉，不得推诿。
（3）科室实施“首问、首接负责制”，对任何投诉均必需受理。
（4）接收患者投诉处理程序是：接待统计→查明原因→耐心解释→有错赔礼→是错必纠→必需时赔偿患者经济损失→让投诉者满意。
（5）接收临床医师投诉处理程序是：接待统计→查明原因→立即更正→改善工作→避免同类错误。
（6）科室每2个月召开一次科会对投诉统计进行归纳和分析，找出问题所在，提出改善方案，为进入下一个质控步骤做好准备。

8． 人员培训制度
（1）全科职员均享受继续教育权利，同时也有不停学习、不停更新知识，促进学科发展义务。
（2）科室固定一名行政主任专门责任人才培养、人员培训，并尽可能地为职员提供外出学习机会。
（3）科室每两周举行一次业务讲座，整年不少于24次。
（4）有计划地对科室各级人员进行分层培训，培训方法有自学、进修、参观、交流等，以自学为主。
（5）新来工作人员必需经过上岗培训方可签发汇报单，培训内容包含职业道德、工作态度、工作能力。
（6）检验士必需参与科室业务学习，整年不少于20次，应主动自学本专业基础理论、基础知识、基础操作，每十二个月参与实习生出科考试。
（7）检验师应主动参与科室业务学习，整年不少于15次，应能胜任全科各试验室工作，掌握仪器使用，主动自学，必需在任职期满后能一次性经过职称考试。
（8）主管检验师应主动参与科室业务学习，整年不少于10次，主动自学了解本学科发展动态，每十二个月在科室开展业务讲座1～2次。
（9）主任、副主任检验师应能够了解本学科发展动态和前沿知识每十二个月应撰写有价值综述1～2篇，举行讲座1～2次。
（10）科室开展较大“三新项目”或引进万元以上仪器时，应关键培养1～2名工作人员作为项目或仪器责任人。

9． 进修、实习生带教管理制度
（1）科室固定一名行政主任专门负责进修、实习生带教工作。
（2）进修、实习生在各试验室工作期间由室责任人管理。室责任人是进修、实习生关键带教老师，其它工作人员全部有责任对进修、实习生进行讲解、示范和操作指导。
（3）进修、实习生整个检测过程必需在本室工作人员指导、监督下进行，化验单必需由本室工作人员审核、签发。
（4）全部进修、实习生必需全程参与科室业务学习，实习结束必需参与出科考试。
（5）大学本科生实习结束后要求每人撰写毕业论文一篇。
（6）进修、实习生请假3天以内必需由室责任人和分管主任共同同意，请假超出3天必需由医院教育科同意，超出1周必需由医院和所在单位共同同意。

10． 信息管理制度
（1）检验科信息管理系统由功效、信息、组织管理、资源、培训、质量管理、联机检索和远程通讯等组成。
（2）科室应采取通用性能高软件系统，同时应考虑到和院内网络，当地其它检验结构和检验中心连接，实现资源共享。
（3）检验科全部患者检验信息应列入网络管理系统。
（4）科室设有专员进行网络管理，不一样操作者限制不一样操作权限。
（5）全部进入网络连接计算机一律不准外来磁盘上机操作，以防病毒污染。
（6）计算机内信息应定时备份。