检验科各项管理核心制度.doc
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1、检验科工作制度1 实施科主任负责制、健全科室管理系统。加强医德教育、坚持以患者为中心,提升检验质量和服务质量。进行检验理论和方法学研究,不停开展新检验项目,主动开展检验教学,不停提升全员素质。亲密和临床科室联络,参与临床医疗、教学和科研工作。2 试验室内应保持整齐、平静。工作前、后均要进行卫生打扫和整理。3 检验单由含有处方权医师逐项填写,规范完全,临床诊疗和检验目标应明确,全名签字。要向患者或家眷具体交待标本采集和送检等注意事项。对不符合检验要求标本,不得接收,并说明原因和采集要求,提议重新采集。4 检验人员需经检验科主任审批汇报权后方能签发汇报,对未能独立工作初级检验人员和进修实习人员所写
2、汇报,应有带教老师审核签发,院外标本应由科主任或科主任指定人员签发汇报。5 遵照临床检验操作规程,优选检验方法,制订操作手册,并由科主任同意实施。定时检验多种试剂质量和所用仪器灵敏度,精密度,定时进行校正。定时修订操作手册,以推进检验技术标准化和规范化。6 加强质量管理,全方面做好质量确保工作,并制订质量工作手册。健全室内质量控制制度,主动参与室间质量评价。7 健全登记统计制度,对各项工作数量和质量进行登记和统计,要填写完整、正确,妥善保管,归档存放5年。8 制订全员在职教育计划,并组织实施,有条件科室应主动进行科研选题,论证和申报工作,组织攻关,发表论文。9 建立制度实施情况监督检验方法,重
3、视信息反馈,切实抓好制度落实和完善。 检验科技术质量管理制度1 必需把检验质量放在工作首位,普及提升质量管理和质量控制理论知识,使之成为每个检验人员自觉行动。同时,根据上级卫生行政部门要求和临床检验中心要求,全方面加强技术质量管理。2 建立和健全科室技术质量管理组织,合适安排兼职人员负责检验科技术质量管理工作。管理内容包含:制订目标、计划、指标、方法、方法,实施检验、总结、效果评价及信息反馈,定时向上级汇报。3 各专业试验室要制订质量控制制度,开展室内质量控制,做到日有操作统计,月有小结、分析,年有终止。发觉失控要立即纠正,未纠正前停发检验汇报,纠正后再重检、汇报。4 加强仪器、试剂管理,建立
4、大型仪器档案。新引进或维修后仪器须经校正合格后,方可用于检测标本。5 立即掌握业务动态,统一调度人员、设备,建立正常工作秩序,确保检验工作正常运转。6 建立岗位责任制,明确各类人员职责,严格遵守规章制度,实施各项操作规程,严防差错事故发生。7 做好新技术开发和业务技术保密工作。8 主动参与室间质量评价活动,努力提升质评水平。急诊检验管理要求1 急诊检验要求1.1 检验人员接到急诊样本后,应立即进行检验,正确地汇报检验结果。检验科可依据急诊工作实际需要,配置专用急诊检验窗口和相关设备。急诊检验工作在日常工作时间由各试验组完成,值班时间由值班人员完成。1.2 急诊检验由各科临床医师依据急诊病情需要
5、,填写急诊检验电子申请单,申请单上需注明“急”(特殊情况可用纸质申请单,但须注明“急诊”),标本由护士或科室义工急送检验科。1.3 若需由检验科采样,检验人员接到急诊检验单后,必需在5分钟内将标本采集完成。静脉血由护士采集,脑脊液及多种穿刺液、胃液由医师采集。粪便、尿液等由护士或科室义工连同检验单一起送至检验科。1.4检验人员接到标本后,必需先检验检验标本是否符合要求,以后进行检验;特殊紧急样本可直接送交对应试验组进行标识、处理。1.5 急诊检验完成并审核结果后,检验人员应立即将检验结果汇报送检医师,可电话通知送检病区,由送检病区护士或医师统计结果,其检验汇报单应于当日或次日早上交给送检病区。
6、2 急诊检验范围-急诊患者。-门诊危重患者。-急诊室观察室患者或病情忽然改变者。-住院重症患者或病情突变者。3 急诊检验项目3.1 血液常规检验:白细胞计数及分类计数、血红蛋白测定、血小板计数、DIC诊疗项目、疟原虫检验等,和临床特需检验项目。3.2 尿液常规检验:尿蛋白、尿沉渣镜检、尿糖、尿酮体、尿隐血、尿胆原试验等和临床特需检验项目。3.3 大便常规检验:理学检验、涂片镜检、隐血试验等和临床特需检验项目。3.4 脑脊液及多种穿刺液检验:理学检验、细胞计数及分类计数、蛋白定性及定量、氯化物定量、糖定性或半定量、涂片法作细菌检验等,和临床特需检验项目。3.5 生化检验:K、Na、CL、CA、G
7、LU、CR、BUN、AMY、CHE测定,血气分析,心肌标志物测定,氨基转移酶,和临床特需检验项目。3.6 胃液毒物分析:如有机磷类毒物测定,和临床特需检验项目。3.7 急诊血型判定及交叉配血试验。3.8 其它项目,依据临床需要,由临床科室和检验科约定。 检验科值班制度1、检验科依据负担任务在非办公时间和节假日安排人员值班。2、值班人员必需坚守岗位、推行职责。如需短暂离开,应在门诊窗口上标识显著标志去向牌。 3、值班人员负责检验多种仪器是否正常运转,如有异常立即处理;如处理有困难,应向相关部门汇报。 4、严格实施交接班制度,交班者应给下一班做好必需准备工作。如有尚待处理工作,要向接班人员交待清楚
8、。 5、值班人员碰到疑难问题不能处理时,应立即上报以取得指导和支持,不得回避和推诿。 6、值班人员对门、窗、水、电、气等安全负有责任。试验室生物安全管理要求【试验室设计和建造】1 试验室门宜带锁、可自动关闭。2 每个试验室均设置洗手池,宜设置在靠近出口处。3 试验室围护结构内表面应易于清洁,不宜用地毯。地面应防滑、无缝隙。4 试验台表面应能防水,耐酸碱、耐有机溶剂、耐热,耐用于消毒相关化学物质。5 试验室中家俱应牢靠。多种家俱和设备之间应保持一定间隙,以易于清洁。试验室使用椅子及其它器具,应覆盖易于清洗非织物。6 应设置实施多种消毒方法设施,如高压灭菌锅、化学消毒装置等对废弃物进行处理。7 应
9、有专门放置生物废弃物容器。8 应设置洗眼装置。9 试验室出口应有发光指示标志。10 试验室应有可开启窗户,应设置纱窗。11 试验室宜有不少于每小时34次通风换气次数。12 安装生物安全柜时,注意房间通风和排风,不会造成生物安全柜超出正常参数运行。生物安全柜应远离门、远离能打开窗,远离行走区,远离其它可能引发风压混乱设备,确保生物安全柜气流参数在有效范围内。【试验室安全设备及个体防护】1 试验室应配置必需生物安全柜或其它物理遏制装置并正确使用,以二级以上(含二级)生物安全柜为宜。2 当必需在生物安全柜外处理微生物时,需采取面部保护方法如眼镜、口罩、面罩或其它防溅装置。3 在试验室内工作必需使用专
10、用防护性外衣或制服。人员到非试验室区域(如休息室、图书馆、门房)时,防护服必需留在试验室。防护服能够在试验室内处理,也能够在洗衣房中洗涤,但不能带回家中。4 可能接触潜在传染源、被污染试验台表面或设备时,需戴手套。当检测工作结束时或手套破损时,应摘除手套。一次性手套不用清洗、不能反复使用。戴手套不能接触“洁净”设施表面(如键盘、电话等),也不宜到试验室外。脱掉手套后,要洗手。5 可能产生致病微生物气溶胶或出现溅出操作包含离心、猛烈震荡或混匀、开启装有传染源容器(容器内部压力可能和大气压不一致)均应在生物安全柜或其它物理抑制设备中进行,并使用个体防护设备。若选择真空采血管或带安全罩离心杯,则离心
11、可在开放试验室内进行,而采血管或离心杯须在生物安全柜中打开或在离心机中静置30分钟后打开。【试验室安全制度建设和操作】1 试验室人口须贴上生物危险标志,注明危险因子、生物安全等级、责任人姓名和电话、进人试验室特殊要求及离开试验室程序。2 严禁非工作人员进人试验室。参观试验室等特殊情况须经试验室责任人同意后方可进入。3 严禁在工作区饮食、吸烟、处理隐形眼镜、化妆及储存食物。4 接触微生物或含有微生物物品后,脱掉手套后和离开试验室前要洗手。5 以移液器吸收液体,严禁口吸。6 使用尖锐器具时注意安全操作规程。7 根据试验室安全规程操作,降低溅出和气溶胶产生。8 天天最少消毒一次工作台面,活性物质溅出
12、后要随时消毒。9 全部培养物、废弃物在运出试验室之前必需进行灭活,如高压灭活。需运出试验室灭活物品必需放在专用密闭防漏容器内储存、运输及消毒灭菌。10 如有条件工作人员应接收必需免疫接种(如卡介苗等);11 必需时搜集从事危险性工作人员基础血清留底,并依据需要定时搜集血清样本,应有检测汇报,如有问题立即处理;12 生物安全程序由试验室责任人专门保管及监督实施,工作人员在进入试验室之前要阅读规范并根据规范要求操作。13 工作人员要接收相关潜在危险知识培训,掌握预防暴露和暴露后处理程序。14 试验设备在运出修理或维护前必需进行消毒。15 人员暴露于病毒时,立即向试验室责任人汇报并统计。试验室危险品
13、管理要求1、易燃易爆及有毒物品等危险品必需储存在专用仓库或储存室内,设专员保管;容器或外包装上有明显标识。2、易燃易爆及有毒物品等危险品专用仓库,应符合相关安全防火要求,并依据物品种类、性质,设置对应通风、防爆、防火、防晒、灭火等安全方法。3、易燃易爆及有毒物品等危险品入库前必需进行检验登记,入库后必需定时检验。4、储存易燃易爆及有毒物品等危险品仓库,严禁吸烟及使用明火,应配有灭火设施。5、使用危险物品者必需严格遵守各项安全制度和操作规程,有安全防护方法和用具。6、剧毒试剂称量及使用,应有两人以上在场,严格做好出入库登记工作。7、菌种、毒株由微生物室专员保管和使用。8、仪器设备要远离易燃易爆及
14、腐蚀性物品。9、使用尖锐器具必需遵守作业指导书规程,注意安全。试验室内务管理要求1 本试验室上岗人员上岗前必需学习内务管理要求。2 严禁非工作人员进入试验室。参观试验室等特殊情况须经试验室负人同意后方可进入。3 在试验室内工作必需穿工作服。人员到非试验室区域时,工作服必需留在试验室,放在指定区域。4 可能接触潜在传染源、被污染试验台表面或设备时,需戴手套。戴手套不能接触“洁净”设施表面(如键盘、电话等),也不宜到试验室外。脱掉手套和离开试验室前要洗手。5 试验室内仪器设备、家俱等布局合理,便于操作;材料、资料等物品摆放整齐,利于使用。确保走廊和过道通畅。6 保持试验室清洁卫生。7 严禁在工作区
15、饮食、吸烟、处理隐形眼镜、化妆及储存食物。8 和本试验室无关物品不得进入试验室。9 工作期间不得闲聊、看报、阅读无关书籍及从事和工作无关活动;不得无故离岗。10 天天下班前对水、电、燃气阀门、门窗等进行安全检验,确定无隐患后方可离去。试验室废物处理管理要求1 医院垃圾分类:1.1 生活垃圾:包含废纸、一次性生活及办公用具、和其它未被病人体液、试剂和药品等污染物品。用黑色垃圾袋装。1.2 医疗废物:包含感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药品性废物及化学性废物五类,用黄色垃圾袋装。其中:1.2.1感染性废物:被病人血液、体液、排泄物污染物品如棉球、棉签、纱布、一次性医疗用具和器械、废弃被服等;隔
16、离传染病人或疑似传染病人产生生活垃圾;病原体培养基、标本和菌种、毒种保留液;多种废弃医学标本;废弃血液、血清;使用后一次性医疗用具和器械。1.2.2病理性废物:废弃人体组织和器官;医学试验动物组织、尸体;病理切片废弃人体组织、病理切片。1.2.3损伤性废物:医用针头、缝合针;各类医用锐器;载玻片、玻璃试管、安瓶等。1.2.4药品性废物:废弃通常性药品;废弃细胞毒性药品和遗传毒性药品;废弃疫苗、血液制品等。1.2.5 化学性废物:试验室废弃化学试剂;废弃过氧乙酸、戊二醛等化学消毒剂;废弃汞血压计、汞温度计。1.3 放射性废物:用红色垃圾袋。2 检验科工作人员将产生医疗垃圾根据上述标准分类放置,确
17、保由经过合适培训人员使用合适个人防护装备和设备处理危险废弃物,由总务科派专员搜集并登记,专员根据要求时间和路线运输至医疗废物储存处贮存,并按要求统一交由医疗废物处理中心处理。3 试验室废弃物应置于合适密封且防漏容器中安全运出试验室。4 全部生物性材料应弃置于专门设计、专用和有标识用于处理危险废弃物容器内,生物废弃物容器充满量不能超出其设计容量。5 利器(包含针头、小刀、金属和玻璃等)应直接弃置于耐扎容器内。6 有效氯消毒剂:500mg/片,检验科常见消毒浓度为1500mg/L,应用3片配置1L,并用检测试纸定时检测。7 本科室医疗废物中病原体培养基、标本和菌种、毒种保留液等高危险废物在科内进行
18、化学消毒或压力蒸汽灭菌,然后按感染性废物搜集处理。8 全自动仪器下排液经消毒处理后方可排入污水处理系统。9 废弃标本如尿、胸水、腹水、脑脊液、唾液、胃液、肠液、关节腔液等每100mL加漂白粉5g或二氯异氰尿酸钠2g,搅匀后作用2h-4h倒入厕所或粪池内;痰、脓、血、粪(包含动物粪便)及其它固形标本,焚烧或加2倍量漂白粉溶液或二氯异氰尿酸钠溶液,拌匀后作用2h-4h;若为肝炎或结核病者则作用时间应延长至6h后倒入厕所或化粪池。10 反复使用试管、玻片等物,浸泡于消毒液中2小时以上,由义工负责清洗烘干高温消毒。差错事故登记汇报制度1 全体检验人员要以对患者高度负责精神和严厉法制观念,严格预防医疗事
19、故发生。各试验室要建立差错事故登记汇报制度,一旦发生应立即登记汇报,立即处理和整改。2 事故:因违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和操作规程,造成检验失误,造成患者人身损害并经事故判定委员会判定、认定事件。3 差错:因为责任性不强、不认真实施规章制度,不遵守操作规程或技术原因而引发检验错误,但对患者未造成人身损害事件。差错按程度不一样,分为通常差错和严重差错。通常差错:不遵守操作规程,造成血液等标本管在离心时破损,或工作中不慎打破、损坏标本,影响检验者。漏做、错做通常标本检验项目,编错试管号码,标错标本联号,采错患者标本,写错检验结果并已发出汇报者。计算错误,写错汇报难以挽回者。使用未经
20、校正或过期、变质试剂或不按时绘制工作曲线而影响结果正确性者。其它不属于严重差错和事故差错者。严重差错:因责任心不强,丢失或损坏关键标本,如脑脊液、心包积液、骨髓,以致不能检验者。关键标本漏查或做错项目,且标本已处理,需再次采取标本检验者。血型定错或交叉配血错误,已发出汇报,或发错血而未造成严重后果者。4 不管发生通常差错、严重差错或检验事故均应由试验室立即登记,查明情况,保留标本,主动向科主任汇报,不得隐瞒,并要快速采取方法,把损害控制到最小程度。5 要常常进行安全医疗教育,避免差错事故发生。要定时向医院医务科汇报差错事故登记情况。属于严重差错并可能组成医疗事故更应立即汇报,并按国务院医疗事故
21、处理条例和医院相关要求处理。试剂管理制度1 检验科所用试剂均实施投标采购标准。要求试剂质量要合格,有三证;各专业试验室责任人要依据实际需要,以确保检验质量和节省开支为标准,有计划地申购试剂,并尽可能使用和仪器配套专用试剂。申购所需试剂应经科主任及相关部门审批。2 确定专员负责试剂管理,帮助科主任做好试剂申购、登记入库、领发、保管、清点盘存、报废等工作,做到账册、实物相符。立即用完试剂要有统计,立即申请补购。3 试剂进货应做到起源渠道正规,货物优质、有效,有同意文号、生产日期及供货单位营业执照复印件。试剂进货时要有验收人署名。4 各专业试验室责任人要做好试剂申购、使用、保留、检验工作,谨防变质、
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- 检验 各项 管理 核心 制度
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