肾综合征出血-热.pptx
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1、肾综合征出血合征出血-热一:概述:n n 流行性出血流行性出血热热(epidemic hemorrhagic epidemic hemorrhagic fever,EHF)fever,EHF)属病毒性出血属病毒性出血热热中的中的肾综肾综合征出血合征出血热热(hemoorrhagic fever With renal syndromehemoorrhagic fever With renal syndrome,HFRS)HFRS)它是由它是由汉汉坦病毒引起的一种急性自然疫源坦病毒引起的一种急性自然疫源性疾病,分布于性疾病,分布于亚亚、欧、非洲和美洲、欧、非洲和美洲3232个国家个国家和地区,我国
2、本病流行地区不断和地区,我国本病流行地区不断扩扩大,目前除大,目前除青海和新疆外,全国其余省、直青海和新疆外,全国其余省、直辖辖市、自治区市、自治区均有病例均有病例报报道,其道,其发发病数占世界病数占世界总发总发病人数的病人数的90%90%以上,以上,严严峻的事峻的事实实表明,在今后相当表明,在今后相当时时期期内我国的内我国的HFRSHFRS防治任防治任务务仍然是十分仍然是十分艰艰巨的。流巨的。流行性出血行性出血热临热临床以床以发热发热、休克、充血出血和急、休克、充血出血和急性性肾肾衰衰为为主要主要临临床表床表现现。在我国流行的有两种类型:即以黑线姬鼠为传染源的野鼠型和以褐家鼠为传染源的家鼠型
3、。n二:病原学n n 1:病原体 为出血热病毒(EHFV),是1978年首次从汉坦汉城的黑线姬鼠分离成功,所以,又称汉坦病毒。n n2:理化特性 出血热病毒的抵抗力总起来说不大,不耐酸,pH3-5 即可灭活,对一般消毒剂,特别是脂溶性消毒剂更敏感,酒精、丙酮、乙醚等接触后即可杀灭;加热56oc 30分钟,100oc 1分钟灭活;紫外线照射亦可灭活;抗生素不敏感。n n 3:分型血清学分型,至少可分血清学分型,至少可分为20以上血清型,以上血清型,WHO认定:定:I型;型;汉滩病毒病毒野鼠型野鼠型HantannVirusII型;型;汉城病毒城病毒家鼠型家鼠型SeoulVirusIII型;普型;普
4、马拉病毒拉病毒棕背鼠型棕背鼠型PuumalaVirusIV型;希望山病毒型;希望山病毒田鼠型田鼠型ProspectHillVirus其余有贝尔格来德-多布拉伐病毒;泰国病毒(TV);印度的索托帕拉雅病毒(TPMV);汉坦病毒肺综合征的辛诺柏病毒(SNV);长沼病毒;黑渠港病毒;纽约病毒等型,其中引起人类HFRS者有前三型和贝尔格来德-多布拉伐病毒 BelgradeDobrava Virus 三:流行病学n n(一):传染源和宿主动物(一):传染源和宿主动物 据调查,宿主据调查,宿主动物主要是哺乳纲下属的鼠科和仓鼠科。我国动物主要是哺乳纲下属的鼠科和仓鼠科。我国2121个省区从黑线姬鼠、大林姬鼠
5、、褐家属、大个省区从黑线姬鼠、大林姬鼠、褐家属、大白鼠、小家鼠等白鼠、小家鼠等1414种鼠类发现种鼠类发现EHFVEHFV抗原。除抗原。除上述鼠类外,猫、黄鼠狼等野生动物亦发现携上述鼠类外,猫、黄鼠狼等野生动物亦发现携带带V V抗原。抗原。n n1 1:黑线姬鼠:黑线姬鼠 是亚洲疫区的主要宿主动物和是亚洲疫区的主要宿主动物和传染源。传染源。n n (1 1):亦受感染,感染后病毒血症持续数):亦受感染,感染后病毒血症持续数周,并且排病毒时间长,经肺排病毒的时间为周,并且排病毒时间长,经肺排病毒的时间为150150天,经尿排病毒的时间天,经尿排病毒的时间1 1年,粪便和唾液约年,粪便和唾液约1
6、1个月。个月。n n (2 2):):带病毒率与发病率直接相关。带病毒率与发病率直接相关。n n (3 3):鼠的密度与发病率有关。):鼠的密度与发病率有关。洪水、淹洪水、淹涝时,高岗区、堤坝区发病率高。涝时,高岗区、堤坝区发病率高。2:大林姬鼠 为我国东北林区的优势鼠种,带病毒率与黑线姬鼠相似。3:褐家属 是家鼠型出血热的主要传染源。4:大小白鼠 是实验室型出血热的主要传染源。5:病人 虽有因接触早期病人的血、尿或输注发病前的血液而得病的报道,这是个别情况。人类不是主要传染源。n n(二):传播途径(二):传播途径 从部分证据认为可经多从部分证据认为可经多种途径传播。种途径传播。n n 1
7、1:呼吸道:呼吸道 是目前普遍认为最重要的途径,是目前普遍认为最重要的途径,随粪、尿排出的病毒污染尘埃后形成气溶胶,随粪、尿排出的病毒污染尘埃后形成气溶胶,通过呼吸道传播。通过呼吸道传播。n n 2 2:消化道:消化道 进食受污染食物经消化道引起进食受污染食物经消化道引起而发病。国内报道有而发病。国内报道有1212人同吃鼠啃过的松籽,人同吃鼠啃过的松籽,8 8人同时发病。人同时发病。n n 3 3:接触:接触 带病毒的鼠血、排出的带病毒分带病毒的鼠血、排出的带病毒分泌物污染了人体的破损皮肤;被鼠咬伤或接触泌物污染了人体的破损皮肤;被鼠咬伤或接触早期病人的尿均有发病的机会。早期病人的尿均有发病的
8、机会。4:血液 发病前期的供血者,其血液有一定的传染性。5:胎盘 本病可经胎盘传给 胎儿,从流产婴儿的肝、肾等组织中分离出病毒。6:虫媒 主要是螨。n n(三):易感人群和免疫力n n 人群普遍易感,感染后可有巩固免疫力,第二次患病者极少。n n(四):流行特征n n 1:地区分布 主要为亚洲地区,其次为欧洲和非洲,美洲病例较少。亚洲有19个国家报道本病。我国已有29个省区有本病流行和存在,除青海和新疆。而且疫情最重。n n 2:季节性 本病可全年发病,但有明显的季节性,主要与鼠种的活动习性有关。野鼠型主要以11月份至次年的1月份为高峰,57 月份为小高峰;家鼠型主要在35 月份为高峰;林区姬
9、鼠主要在夏季。n n 3 3:流行形势:流行形势 高度散发流行是本病的特点。高度散发流行是本病的特点。暴发流行主要在水利工地或新垦农场。暴发流行主要在水利工地或新垦农场。n n 4 4:流行类型:流行类型n n (1 1):据感染场所):据感染场所 n n 农村型、城市型、森林型和实验室农村型、城市型、森林型和实验室型。型。n n n n (2 2):据传染源的种类):据传染源的种类n n 野鼠型、家鼠型。野鼠型、家鼠型。n n 5 5:人群分布:人群分布n n (1 1):性别):性别 男性大于女性,约男性大于女性,约7 7比比3 3。n n (2 2):年龄):年龄 从从5 5个月的婴儿到
10、个月的婴儿到8080岁的老岁的老人均可。但以人均可。但以2040 2040 岁的青壮年为主,占岁的青壮年为主,占80%80%以上。以上。n n (3 3):职业):职业 各种职业均可,以农民、林各种职业均可,以农民、林业人员和战士业人员和战士为主。为主。病毒进入细胞是通过3整合素介导,该整合素位于血小板、内皮细胞和巨噬细胞表面,具有调节血管渗透性和血小板功能,所以3整合素与汉坦 病毒致病有关。四:四:发病机制病机制HFRS发病机制与临床的联系病毒血症发热广泛小血管病变 内皮细胞肿胀 变性坏死血浆外渗 组织水肿 血液浓缩病毒直接作用血容量出血肾损害休克 低血压免疫 作用少尿期多尿期恢复期扩张(充
11、血)通透性脆性炎症介质细胞因子原原发性休克性休克3-7病日病日发生生血血浆外渗外渗,血管麻痹扩张,血管麻痹扩张,DIC,心肌受损,心肌受损,外周阻力降低。外周阻力降低。继发性休克性休克继发感染,大出血,水感染,大出血,水电解解质紊乱。紊乱。出血:出血:1、血管壁、血管壁损伤2、血小板减少,功能障碍,形、血小板减少,功能障碍,形态异常异常3、肝素、肝素类物物质增加增加4、DIC5、尿毒症尿毒症 急性急性肾衰:衰:1 1、肾血流量不足血流量不足2 2、免疫复合物,、免疫复合物,肾间质水水肿、出血、出血3 3、肾小球微血栓形成,缺血性坏死小球微血栓形成,缺血性坏死4 4、肾小管管腔阻塞小管管腔阻塞5
12、 5、肾素、血管素、血管紧张素的激活素的激活病病理解剖理解剖:基本病变基本病变-全身微小血管内皮细全身微小血管内皮细 胞肿胀、变性和坏死。胞肿胀、变性和坏死。除外还有以下器官损害除外还有以下器官损害.q肾:髓髓质充血、出血、水充血、出血、水肿;肾皮皮质缺血而缺血而苍白;白;肾小管小管变性受性受压而而变窄或窄或闭塞。塞。q心:心:右心房内膜下广泛出血,右心房内膜下广泛出血,镜检心肌心肌纤维有不同有不同程度程度变性、坏死,部分可断裂。性、坏死,部分可断裂。q脑垂体:垂体:垂体垂体肿大,前叶大,前叶严重充血、出血和凝固性坏死。重充血、出血和凝固性坏死。q后腹膜及后腹膜及纵隔:胶隔:胶冻样水水肿。q肝
13、:肝:肝肝细胞胞变性、灶性坏死或融合性肝性、灶性坏死或融合性肝细胞坏死。胞坏死。q脑组织:脑实质水水肿和出血,神和出血,神经细胞胞变性,胶性,胶质细胞增生。胞增生。q免疫免疫组化:小血管、毛化:小血管、毛细血管内皮血管内皮细胞、肺、肝、胞、肺、肝、肾、肾上腺、上腺、脑、胸腺、淋巴、胸腺、淋巴结、胃、胃、肠、胰等、胰等脏器器组织中均能中均能检出出EHF病毒抗原。病毒抗原。五:临床表现n n 潜伏期:446 天,一般12 周。n n 多数病人起病急,无前驱期的症状,20%的病人起病缓慢,可有消化道或上呼吸道感染的前驱期症状。典型的临床表现有三类症状(发热、出血、肾衰)及五期经过,重症病人五期中可有
14、重叠现象。n n(一):发热期(一):发热期 主要表现为感染中毒症状、主要表现为感染中毒症状、全身小血管损伤和肾损伤。全身小血管损伤和肾损伤。n n 1 1:发热:发热 是出血热病人必有的表现。多数病是出血热病人必有的表现。多数病人突然起病,继而发热,一般人突然起病,继而发热,一般1 1天左右达高峰,天左右达高峰,3940 3940 o oc c或更高。热型无特异性,可稽留热或或更高。热型无特异性,可稽留热或驰张热,多数表现为稽留热。热程短者驰张热,多数表现为稽留热。热程短者23 23 天,天,长者长者1313天以上,大多数病人持续天以上,大多数病人持续35 35 天。体温天。体温越高越高-持
15、续时间越长持续时间越长-病情越重病情越重-发生休发生休克、肾衰的机率越高。克、肾衰的机率越高。2:全身中毒症状 多数病人在发热时伴有头痛、全身肌肉酸痛以及疲乏、嗜睡或兴奋不安、失眠、谵语、神志恍惚等。在发热期凡是出现神经、精神症状者,多发展为重型。多数病人在早期即出现明显的胃肠道症状。包括恶心、呕吐(占5070%以上),部分有腹痛,少数有腹泻,重者由呃逆。n n3 3:头痛、腰痛、眼眶痛:头痛、腰痛、眼眶痛 即所谓的即所谓的“三痛三痛”症状。症状。n n 头痛为脑血管充血扩张的原因;腰痛、眼眶头痛为脑血管充血扩张的原因;腰痛、眼眶痛为局部软组织充血、水肿所致。其中,腰痛痛为局部软组织充血、水肿
16、所致。其中,腰痛的发生率约的发生率约85%85%以上。眼眶痛以转动眼球时更以上。眼眶痛以转动眼球时更明显,重者可有视力模糊。明显,重者可有视力模糊。n n4 4:毛细血管损伤的表现:毛细血管损伤的表现n n (1 1):充血与出血):充血与出血n n 1 1:充血:充血 于发病的于发病的23 23 天后,半数以天后,半数以上的病人有眼球结膜,颜面部、颈部、上胸部上的病人有眼球结膜,颜面部、颈部、上胸部呈充血潮红,似醉酒貌,称为呈充血潮红,似醉酒貌,称为“三红三红”症状。症状。2:出血 1):粘膜出血 多在软额及眼球结膜(90%以上),重症病人可有鼻、咯血、牙龈出血等。2):皮肤出血 在发病后2
17、3天即可出现,好发于两腋下,其次为前胸和背部,少数遍及全身。出血呈搔抓状,表现为簇集的点状、条索状或虚线状。n n(2):渗出与水肿 病后3天出现球结膜水肿者达75%以上,严重者呈胶冻状外观,并可伴有眼睑、面部浮肿。n n5:肾脏损伤的表现n n 发热期肾脏损伤的表现主要表现为蛋白尿,尿中可出现+-+的尿蛋白。(二):低血压休克期 在发热后期,约有3060%的病人发生低血压,310%病人发生休克,所以发生率差异较大。1:发生时间 最早发生于病后第2天,最迟发生于病后第8天,70%以上的病人在病后第46 天出现。多数病人在发热末期或退热的同时出现血压下降,少数病人热退正常后出现休克,这与一般感染
18、性疾病不同,其热退后病情反而加重是本病的特点。n n2:持续时间 短者数小时,甚至呈一过性经过,长者可达6天,一般持续13 天。与抢救迟早及治疗早晚有关。3:临床表现 为发热期的继续和发展,全身的中毒症状达高峰,出血和水肿加重,但主要表现为低血容量性休克。其中包括血压、脉搏、神志、尿量等。(三):少尿期 少尿期与低血压休克期无明显的界限,常在休克过程中出现少尿(小于500ml/24小时),或无尿(小于50ml/24小时)。约5060%病例不经过低血压期直接进入少尿期。少尿期是本病发展的极期,是具有特征性的一期。n n 1 1:少尿期多发生在病程的:少尿期多发生在病程的58 58 天。天。n n
19、 2 2:少尿期的发生率在少尿期的发生率在11.154%11.154%。n n 3 3:少尿期持续时间,短者:少尿期持续时间,短者1 1天,长者可达天,长者可达1010余天,一般为余天,一般为25 25 天。天。n n 4 4:临床表现临床表现 主要是急性肾功能衰竭的表主要是急性肾功能衰竭的表现,有尿毒症、酸中毒、电解质紊乱、肺水肿现,有尿毒症、酸中毒、电解质紊乱、肺水肿及高血容量综合症等。及高血容量综合症等。n n (1 1):尿毒症):尿毒症n n 1 1):):CNSCNS的表现的表现 轻者嗜睡或不安;轻者嗜睡或不安;重者神志恍惚,谵妄重者神志恍惚,谵妄-昏迷,部分病人出现昏迷,部分病人
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- 综合征 出血
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