无创呼吸机操作综合规范及注意重点事项.docx

无创通气技术
【适应证】
1． 急性呼吸衰竭早期应用，作为气管内插管前补救方法。
2． 作为重症患者脱机过渡手段。
3． 上气道病变为主，如合并喉软骨软化或上气道狭窄小婴儿，拔管后早期常并发严重声门下水肿，通气障碍。
4． 急性重度哮喘或哮喘连续状态。
5． 成人呼吸窘迫综合征（ARDS）。
6． 急性呼吸衰竭或急性呼吸功效不全。
7． 慢性呼吸衰竭。
8． 重症肌无力和神经性呼吸障碍。
9． 急性肺水肿。
10． 慢性阻塞性肺病合并急性呼吸衰竭。
11． 慢性阻塞性肺病合并急性左心衰。
12． 慢性限制性肺病。
13． 慢性阻塞性肺病合并肺性脑病。
14． 外科手术后合并呼吸功效不全。
15． 肺减容术后。
16． 睡眠呼吸暂停综合征。
17． 肥胖低通气综合征。
【禁忌证】
1． 患者无自主呼吸。
2． 患者完全不配合。
3． 患者伴有气胸或纵膈气胸时，需严密观察病人。有肺大泡病人科作为相对禁忌症。
4． 病人咳嗽无力，无法自行清除起到分泌物。
5． 鼻衄
6． 严重呼吸衰竭，必需立即插管者，
7． 正压通气造成低血压。
8． 急性鼻窦炎及中耳炎。
9． 以肺部渗出为主并伴有大量血痰顽固性低氧血症。
10． 呼吸心脏骤停或血流动力学不稳定者。
11． 非CO2潴留引发神志改变及显著精神症状，呼吸道分泌物多，顽固性气道痉挛等。
12． 严重腹胀患者。
【操作方法及程序】
1． 尽早发觉病人潜在辅助通气需求，早期使用无创通气。
2． 使用BiPAP前应进行全方面体检，获取必需临床、生理参数 。
（1） 采集病史及体格检验（最少应包含以下几项）：  
a. 血压、脉搏、呼吸频率、体温；  b.  皮肤颜色，末梢灌注情况  c. 有没有胸腹反常运动 d. 胸部听诊 
（2） 试验室数据（最少包含以下几项）  
a. 动脉血气  
b.  胸部X线检验  
c. 血氧饱和度检验（SpO2）
3． 启用BiPAP呼吸机 
（1） 上机前，医生应耐心解释BiPAP呼吸机作用 
（2） 首次使用BiPAP呼吸机时，医护人员一定要用15-30分钟时间，细心调整压力，帮助病人成功使用呼吸机。假如没有患者了解和配合，无创通气使用成功率将大受影响  
（3） 仔细选择、佩带鼻面罩（很关键） 
a. 选择病人感觉最舒适最小鼻罩或鼻面罩  
b. 必需时选择使用适宜鼻梁垫  
c. 调整头带松紧度，使没有显著漏气，但头带不能过紧。头带过紧可引发病人不适和使漏气增加。佩带头带后可让病人合适变换体位，以确保在不一样体位下均无显著漏气 
（4） 观察DCP面板（BiPAP S/T-D）或监视屏（BiPAP Vision） 上漏气量监测，漏气量值可作为鼻罩佩带是否适宜参考 
（5） 对于显著焦虑患者不应过分强迫其使用鼻罩或面罩，能够试用接口器以使患者逐步适应BiPAP压力支持诊疗，也可使用少许镇静剂。如病人实在无法接收BiPAP诊疗，则可考虑换用其它通气方法。  
4． 压力初始设定  
（1） IPAP：6-7cmH2O 
（2） EPAP：4cmH2O  
（3） 吸氧流量----将氧气管接于病人鼻罩或面罩上。提议初始流量为5L/min  
5． BiPAP模式----依据临床情况选定  
（1）  同时模式（S） 
（2）  同时/时间控制模式（S/T）  ü
（3）  时间控制模式（T）  
（4） 成百分比辅助通气（PAV）  
6． 深入调整BiPAP呼吸机参数设置  
（1）  IPAP----每隔10分钟左右调高2cmH2O,以提升支持压力，增加通气量  
（2） EPAP----每次调高2cmH2O以增加功效残气量。当EPAP调高后，IPAP要对应调高相同数值以保持支持压力水平。通常情况不宜超出6cmH2O，尤其是COPD病人 
（3） 潮气量估量值=（IPAP-EPAP+2）*50ml 
（4）  给氧----合适调整给氧流量以保持满意氧合状态 
（5） 设置气道压力监测器高压及低压报警。 
（6） 提醒病人如有任何不适、气促加重应立即汇报医生、护士 
（7） 定时进行胸部X线检验，观察气胸好转情况  
（8） 病人上机后能够方面监护病人  
a.  体格检验  
b. 血压、脉搏、呼吸频率、体温 
c. 皮肤颜色，末梢灌注 
d. 是否动用辅助呼吸肌肉 
e. 有没有胸腹矛盾运动 
f.  胸部听诊  
（9） 试验室检验  
a. 动脉血气 
b. 胸部X线检验 
c. 经皮氧饱和度  
 【BiPAP呼吸机使用过程中常遇问题解释及处理方法 】
1． 上机后出现不一样时  
（1） 病人跟随呼吸机送气节奏调整自己呼吸节律，结果使自主呼吸吸呼转换出现间歇，造成不一样时  
（2） 病人呼气末短暂停顿，会感觉呼吸机送气过早
（3）  张嘴呼吸，造成漏气过多  
（4） 呼吸机同时控制系统故障，此时会出现完全没有IPAP和EPAP转换
 处理方法：    
（1）  前两种情况关键因为病人首次使用BiPAP呼吸机，精神担心造成，应对病人进行耐心教导训练，甚至亲自示范，通常在短时间内能够逐步适应 
（2） 假如病人神志清楚，能够配合，则提醒其闭口呼吸。如病人不能配合则可换用口鼻面罩  
2． 上机后患者主诉呼吸困难不改善或加重可能原因  
（1） 可能存在没有发觉无创通气禁忌症  
（2） 机器送气时，病人因不适应而主动屏气，造成吸气时间过短  
（3） 上机后，病人主动努力深呼吸，造成呼吸困难症状加重  
（4） 精神担心造成自我症状加重
（5） 吸入氧流量或氧浓度过低  
（6） 支持压力不够  
（7）  病人内源性PEEP过高，而EPAP不够  
（8） 病人主诉“呼吸困难加重”或“不舒适”，可能是因为其它原所以拒绝使用呼吸机借口，如经济或观念原因等等  
处理方法：
（1） 首先仔细排除禁忌症，如自发性气胸；
（2） 病人训练，使其立即适应诊疗；
（3） 如有必需调整给氧量；
（4）  如有必需调整压力； 
（5） 过分焦虑病人，少许使用镇静剂；
（6） 排除其它原因。
3．  潮气量过小  
使用BiPAP呼吸机时，潮气决定于病人自主呼吸努力程度、支持压力、气道阻力及肺弹性阻力等多方面原因。在其它原因相对不变情况下，支持压力（IPAP和EPAP之差）越大，病人所得到潮气量越大。  
处理方法：  
（1） 加大IPAP及EPAP差值 
4．  CO2潴留改善不理想  
（1） 支持压力过低，潮气量过小 。处理方法：加大PS。
（2） 考察EPAP是否足够，必需时合适提升EAPA（提升EPAP时要同时提升IPAP以保持组后PS）
（3） 漏气率不够，科合适增加鼻罩出漏气量
（4） 降低管道死腔
（5） 鼻罩处给氧量维持在4~5L/min
（6） 必需时家用呼吸兴奋剂
5． 潮气量显示数值不稳定
因为BiPAP所表示潮气量是病人每次呼吸实际呼出潮气量估值，是一个实测值，受支持压力、病人努力程度及气道阻力和肺弹性阻力影响，所以是改变。
6． 相关EPAP意义及设定
（1） 保持气道内连续气流，降低反复呼吸；
（2） PEEP作用，增加FRC；
（3） 抵消病人内源性PEEP；
（4） EPAP通常设置在4~8cmH2O，依据临床需要及病人承受情况，必需时科调高至20cmH2O。
7． 相关吸入氧浓度
（1） IPAP&EPAP设置
（2） IPAP&EPAP压差
（3） 潮气量
（4） 呼吸比
（5） 呼吸频率
（6） 吸入氧流量
（7） 管道意外漏气
（8） 接氧位置（鼻面罩和呼吸机出气口）
表一：鼻面罩供氧时不一样条件下吸入氧浓度（FIO2）
IPAP/EPAP
潮气量
2LpmO2
4LpmO2
10LpmO2
15/10
300cc
36.3
51.7
47.8

600cc
37.4
51.7
81.4
15/5
300cc
35.2
47.3
47.8

600cc
34.1
50.6
80.3

表二：呼吸机出气口供氧时不一样条件下吸入氧浓度（Fi O2）
IPAP/EPAP
潮气量
2LpmO2
4LpmO2
10LpmO2
15/10
300cc
24.2
29.8
40.4

600cc
25.5
29.5
42.1
15/5
300cc
25.2
30.5
43

600cc
27.9
29.2
36.6
相同条件下鼻面罩给氧科取得更高氧浓度。
【BiPAP呼吸机临床应用】
1． 哮喘连续状态，如无PaCO2升高
u IAPA：8~10cmH2O
u EAPA：，<5cmH2O
2． 呼吸功效障碍合并慢性心功效不全、继发肺水肿、气促、心悸，PaCO2升高、心率大于100次/分 
u IPAP：6-8 cmH2O 
u EPAP：3  cmH2O  
u 同时用利尿剂  
3．  成人呼吸窘迫综合症  
u 通气模式：S、或S/T；备用呼吸频率；18次/分； 
u IPAP：14-16 cmH2O  
u EPAP：4-6cmH2O  
4． 急性呼衰

I型呼衰
II型呼衰
慢性呼衰
IAPA
10cmH2O
15~18cmH2O
10cmH2O
EAPA
2~3cmH2O
3cmH2O
2~3cmH2O
给氧浓度

55%
30%
给氧量

4L/分
2~2.5/分
5． 重症肌无力或其它神经性呼吸障碍
该类疾病关键因为呼吸机进行性萎缩，造成呼吸功效障碍，而肺功效完全正常，是无创呼吸机绝对适应症。通常使用S/T模式。
6． 急性左心衰紧急诊疗  
u 通气模式 S/T，备用呼吸频率：18-20次/分  
u IPAP：起始14-16 CmH2O，病情缓解，调整12-20 CmH2O 
u EPAP：起始2-4 CmH2O，病情缓解，调整4-6 CmH2O  
u 吸呼比：40%；氧流量：5-8升/分，起始可高达10升/分  
7． 老年COPD康复期和急性肺水肿  
u 通气模式: COPD康复期用S（自主呼吸）模式 
u IPAP：6-12 CmH2O；
u EPAP：4-6 CmH2O  o FiO2; 25-29%;  o 1小时/天  
8． COPD合并急性呼吸衰竭 
u 通气模式 :S/T，备用频率：14-18次/分  
u IPAP：起始10 CmH2O，渐增至15-20 CmH2O 
u EPAP：0 CmH2O 
【副作用】
腹胀、面部皮肤压疮或鼻黏膜损伤。常规留置胃管排气可减轻腹胀发生。
【注意事项】
1．对以肺内渗出为主如左心功效不全或肺内侧支及分流血管过大造成渗出，在尝试CPAP／BIPAP同时应亲密观察病情进展，诊疗效果不显著或恶化时应尽早改为气管内插管。
2．应用CPAP／BIPAP同时仍应强调病因诊疗
（1）除外气胸、血胸。
（2）合并心功效不全者，加强强心、利尿诊疗。
（3）加强呼吸道管理：刺激咳嗽、气管吸引、体位引流等。
（4）呼吸道感染诊疗及诊疗：定时监测痰培养，选择敏感抗生素。
（5）营养支持。