肺结核诊断统一标准.doc
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1、肺结核诊断原则(WS288)1、范 围本原则规定了肺结核诊断根据、诊断原则和鉴别诊断。本原则合用于全国各级医疗卫生机构及其工作人员对肺结核诊断、报告。2、诊断根据2.1流行病学结核患者发病时,大多不易查出其传染来源。当易感者与具传染性肺结核患者密切接触时被感染。2.2临床体现2.2.1症状咳嗽、咳痰2周,或咯血为肺结核可疑症状。多数起病缓慢,某些患者初期可无明显症状,随着病变进展,患者可体现咳嗽、咳痰、咳血痰或咯血,盗汗,疲乏,间断或持续午后低热,背部酸痛,食欲不振,体重减轻,女性患者可伴有月经失调或闭经,某些患者可有重复发作上呼吸道症状,小朋友还可体现发育迟缓等。少数患者起病急剧,特别是在急
2、性血行播散性肺结核、干酪性肺炎以及结核性胸膜炎时,多伴有中、高度发热,胸痛和不同限度呼吸困难等。当有支气管结核时,咳嗽较剧,持续时问较长;支气管淋巴瘘形成并破人支气管阻塞气道或支气管结核导致气管或支气管狭窄,可伴有气喘和呼吸困难。当肺结核合并肺外结核时,还可体现肺外器官相应症状。当肺结核合并其她病原菌感染时,多有中、高度发热,咳痰性状则会有相应变化,如咳黄、绿色痰等。少数患者还可伴有结核变态反映引起过敏体现,涉及:结节性红斑、疱疹性结膜炎和结核风湿症等。患者可以以一种或各种症状为重要体现,有少某些患者虽然肺内已形成空洞也无自觉症状,仅靠胸部影像学检查时发现。2.2.2体征初期肺部体征不明显,当
3、病变为大叶性干酪性肺炎时,局部叩诊呈浊音,听诊可闻及管状呼吸音,有空洞合并感染或合并支气管扩张时,可闻及干或湿性啰音。少某些患者延误诊治时间较长或合并一侧肺不张时,可体现气管向患侧移位,患侧胸廓塌陷、肋间隙变窄、叩诊为浊音或实音、听诊呼吸音削弱或消失;健侧胸廓饱满、肋间隙增宽、叩诊为过清音等。当病情严重时,患者除呼吸系统体征外,还可体现面色萎黄,结膜、甲床和皮肤苍白以及消瘦等相应部位体征。当肺结核合并结核性胸膜炎时,初期于患侧可闻及胸膜摩擦音,随着胸腔积液增长,患侧胸廓饱满,肋间隙增宽,气管向健侧移位,患侧叩诊呈浊音至实音,听诊呼吸音削弱至消失。当积液吸取后,若有胸膜增厚、粘连,则气管向患侧移
4、位,患侧胸廓可塌陷,肋间隙变窄、呼吸运动受限,叩诊为浊音,听诊呼吸音削弱。2.3胸部影像学检查不同类型肺结核典型胸部影像学体现如下:2.3.1原发性肺结核体现为原发病灶及胸内淋巴结肿大或单纯胸内淋巴结肿大。2.3.2急性血行播散性肺结核体现为两肺广泛均匀分布,大小、密度一致粟粒状阴影;亚急性或慢性者病变以上、中肺野为主,病灶可互相融合。2.3.3继发性肺结核胸片体现多样,轻者可仅在肺尖部呈现斑点状、索条状阴影或锁骨下浸润、或边沿清晰结核瘤,重者可呈大叶性浸润、空洞形成、支气管播散、大叶或小叶性于酪性肺炎。重复进展至晚期病变,胸片常显示单发或多发纤维厚壁空洞及病龄不同新旧支气管播散灶,多伴胸膜增
5、厚、心脏气管移位、肺门上提、肺纹理呈垂柳状、代偿性肺气肿等变化。2.3.4结核性胸膜炎分为干性胸膜炎及渗出性胸膜炎。干性胸膜炎X线无明显阳性征象。渗出性胸膜炎可有小量胸腔积液,影像学体现为横隔阴影增厚、肋膈角变浅。若浮现中档量或大量胸腔积液,可体现为外高内低分布均匀大片致密阴影。2.4实验室检测2.4.1结核分枝杆菌细菌学实验室检查:痰涂片检查(见附录A.1.2)及分枝杆菌分离培养(见附录A.1.3)是惯用两种检查办法。每例初诊患者应至少涂片检查3份痰标本,有条件单位应进行结核分枝杆菌培养检查。2.4.1.1痰涂片镜检成果2.4.1.1.1抗酸杆菌阴性(一):持续观测300个不同视野。未发现抗
6、酸杆菌。2.4.1.1.2抗酸杆菌阳性:报告抗酸杆菌菌数:18条300视野。抗酸杆菌阳性(+):39条1 O()视野。抗酸杆菌阳性(+十):19条,10视野。抗酸杆菌阳性(+):19条1,每视野。抗酸杆菌阳性(十+):10条j每视野。2.4.1.2培养成果2.4.1.2.1分枝杆菌培养阴性(一):培养8周未见菌落生长者。2.4.1.2.2分枝杆菌培养阳性:分枝杆菌培养阳性(+):培养基斜面菌落分散生长,占据斜面面积14如下者。分枝杆菌培养阳性(+):培养基斜面菌落分散生长,占据斜面面积1j2如下者。分枝杆菌培养阳性(+):培养基斜面菌落密集生长或某些融合,占据斜面面积34如下者。分枝杆菌培养阳
7、性(+):培养基斜面菌落密集生长呈苔样分布,占据全斜面者。2.4.2结核菌素实验:重要采用结核菌纯蛋白衍生物(PP)(见附录A.2)。结核菌素实验72t、(48h96t、)检查反映。以局部皮下硬结为准。2.4.2.1阴性:硬结平均直径5mm或无反映者为阴性。2.4.2.2硬结平均直径5mm9mm为普通阳性。2.4.2.3硬结平均直径10mm19mm为中度阳性。2.4.2.4硬结平均直径20mm(小朋友15mm)或局部浮现水疱、坏死及淋巴管炎者为强阳性。2.4.3抗结核抗体检查等其她辅助诊断办法可供参照。2.4.4组织病理检查。3、诊断原则肺结核诊断是以细菌学实验室检查为主,结合胸部影像学、流行
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