小儿颅脑损伤.pptx
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1、小儿颅脑损伤儿童颅脑创伤很常见,其病理生理机制、临床特点、诊疗救治及预后均与成年颅脑创伤不尽相同。儿童神经系统正处于发育成熟和加速学习阶段,不成熟的颅骨具有不同的机械特性,儿童脑组织对于创伤的反应也有所不同。许多颅脑创伤患儿的预后不仅与严重程度有关,而且还与处理是否良好密切相关。目前,我国具有小儿神经外科专业背景的医师仍然有限,远远不能满足儿童颅脑创伤救治的需要。儿童颅脑创伤的流行病学儿童颅脑创伤是14 岁以下儿童死亡的最常见原因。发生率是因癌症和先天性疾病致死原因总和的2倍。目前仍缺乏关于儿童颅脑创伤的详细流行病学资料。儿童颅脑创伤的发生率存在性别差异,男孩约为女孩的2 倍,但是5岁以下的患
2、儿在发生率上性别差异却不明显。颅脑创伤多见于好动的儿童,且这些儿童常有特定的社会经济特点,如多数的颅脑创伤儿童来自于低收入家庭,在部分地区,父母不在身边的留守儿童也是颅脑创伤的高发人群。坠落伤和交通事故是儿童颅脑创伤最主要的致伤原因。年龄越小,坠落伤引起的儿童颅脑创伤比例越大,随着年龄的增长,与车辆相关的意外伤逐渐取代坠落伤成为致伤的主要原因。在我国,随着社会的快速发展,儿童户外活动日益增多,但儿童的危险意识淡漠和自我保护能力差,几乎所有儿童活动的地方和时间内都可能发生颅脑创伤,其发生率呈逐年上升趋势。儿童颅脑创伤相关的解剖、生理和病理特点儿童并非成人的缩小版,其有自身的解剖、生理和病理等特点
3、,其临床表现、体征也与成人不完全相同。儿童颅骨具有柔韧且薄、可塑性强、骨缝未闭合易分离等特点,年龄越小越明显。由于眶顶和颅底骨质结构相对平坦,缺乏类似于成人颅骨的坚硬结构,几乎不能阻止脑移位。婴幼儿的蛛网膜下腔较大龄儿童及成人窄,脑组织在颅腔内的活动幅度较小,其对创伤后的缓冲空间减少,因此,年龄越小的婴幼儿对冲伤的发生率较低,从婴儿期直到3岁之间,儿童颅内对冲伤发生率迅速增多,3岁以后对冲伤的发生率才相对稳定。由于脑组织可缩性较强、颅骨柔韧、颅缝未闭合等因素,年幼儿童颅脑创伤后较少出现项内占位效应。随着年龄增长,其颅内占位效应发生率越来越接近于成人。儿童的脑组织发育不成熟,随着年龄增长,脑组织
4、神经元树突分化、髓鞘形成、脑脂质增多相对含水量减少,如果局灶或整体机械性损伤破坏了脑组织发育过程,则易继发整体认知功能的严重损害,这表现在弥漫性脑损伤中,婴幼儿比青少年和成人留下的神经心理缺失要严重。另方面,儿童脑组织具有较强的神经可塑性,这可能与皮质神经元细胞的髓鞘形成有关,髓鞘形成越多,其神经可塑性越小,因此,在临床上表现最突出的是与年龄相关的语言功能可塑性,与年长患儿及成人相比,5岁以内的儿童左侧半球损伤时极少出现严重失语。对不成熟脑组织的病理研究发现,与成熟脑组织在外伤时多表现为挫伤相比,相同的创伤在婴幼儿脑组织中通常导致白质裂伤,这些裂伤甚至可延伸到皮质和脑室壁。年幼儿童的脑血管系统
5、生理也不同于成人,儿童的平均动脉压低于成人,因而正常儿童脑灌注压也可能低于50mmHg,实际上,不成熟的脑组织显然比成人的脑组织更能耐受缺氧和低氧。有研究发现,儿童颅脑创伤后比成人更少发生脑水肿,且脑水肿消退速度更快,这可能与儿童期血脑屏障的不同作用有关。儿童的全身血容量较少,容易出现失血性或低血容量性休克。对于合并全身多发伤特别是腹腔脏器出血、骨折时,应尤为注意。年幼儿童合并全身多发伤时,早期病情可能较隐匿,且病情进展迅速变化快,往往短时间内即可出现呼吸、循环不稳定导致死亡。对于儿童创伤的诊治,更需要有整体观念,而非简单地“头痛医头”。儿童颅脑创伤的常见类型头皮损伤:儿童头皮较溥,血管丰富,
6、轻度外伤即可致广泛血肿。儿童帽状腱膜下组织疏松,血肿易蔓延到整个头皮下,因全身血容量少极易出现休克,且具有隐匿性。儿童的骨膜与颅骨容易分离,易出现骨膜下血肿,且容易发生钙化,导致头颅畸形。颅骨骨折:颅骨骨折部位是能量逸散的地方,其骨折特征与打击力量、颅骨形状和厚度以及颅缝存在有关。大多数儿童颅骨骨折无须手术治疗,而诊断颅骨骨折的重要性在于确定患儿存在潜在脑损伤的风险,颅骨骨折患者的颅内血肿发生率是没有骨折患者的100倍。因此,若CT 检查提示颅骨骨折,即使患儿神志清楚,也应建议其留院密切观察。线形骨折是儿童颅骨骨折中最常见的类型,约占2/3以上。顶骨最常见,在骨折邻近处可能伴有帽状腱膜下血肿或
7、骨膜下血肿。凹陷性骨折约占全部颅骨骨折的1/4,大多数为青枝骨折,即表现为“兵乓球”样外观。这类骨折较少合并硬膜外、硬膜下血肿或硬膜撕裂。新生儿的“乒乓球”样骨折具有明显的重塑性,首选保守治疗。年长儿童的凹陷性骨折不易重新塑形,在凹陷深度大于颅骨厚度时即有手术指征。整复凹陷骨片可减轻对发育脑组织的压迫作用,可能减少局部脑组织痫性病灶的发生,但目前尚未得到临床支持,对于凹陷性骨折手术后神经功能可否得到改善也存在争议。当然,凹陷性骨折的绝对手术指征包括:额部骨折影响美容、伴有硬膜撕裂征象、开放伤口及出现颅内血肿等。儿童颅底骨折的发生率低于成人,因儿童鼻窦在6 岁以后才发育,儿童颅底骨折较少合并脑脊
8、液鼻漏,且合并脑膜炎的几率也较低。生长型颅骨骨折是儿童颅骨骨折中的一种特殊类型,其在临床上并不多见。生长型颅骨骨折通常发生于年幼儿童,大多数在1 岁以内,最常见的部位是顶骨。其可发生在外伤后数周至数年时间内,与一般线形骨折相比,其偏瘫、癫痫等神经功能障碍的发生率较高。生长性骨折的特征包括骨折缝至少2-8mm,骨缘不规则,伴硬膜缺损且缺损范围大于骨质缺损,下方脑组织骨性化和胶质化,伴有硬膜下软膜蛛网膜间的粘连,部分可伴有局部脑软化灶,软脑膜囊肿、脑穿通崎形等。生长性骨折往往需要积极手术干预,手术目的在于修补硬脑膜和颅骨的缺损,硬膜边缘与胶质组织的粘连和瘢痕应给予游离,而局部囊肿可不予处理。脑挫裂
9、伤及脑内血肿:由于儿童颅底骨质结构相对平坦,脑组织在颅腔内的活动幅度较小,对冲性脑挫裂伤及脑实质内血肿的发生率较成人低,且年龄越小该特点越明显。儿童颅脑创伤后脑水肿发生快、发展迅速,容易导致病情迅速恶化,容易在早期出现脑疝。颅脑损伤后意识障碍症状出现早、进展快、程度深、时间长。且儿童颅脑创伤后癫痫的发生率较成人高,部分创伤后,癫痫出现在伤后1年甚至更长时间。目前关于处理儿童脑挫裂伤及脑内血肿的结论性文献较少,任何出现昏迷或局灶神经功能障碍,并伴有明显占位效应或中线结构移位的患儿,均应急诊行开颅血肿清除手术。而对于无意识障碍、小的脑挫裂伤成脑实质内血肿,占位效应不明显者,可予保守治疗,但应强调在
10、监护条件下的严密、动态观察。硬膜外血肿及硬膜下血肿:儿童颅骨质软、脑膜中动脉沟相对较平坦、狭窄,质软的颅骨不易将血管撕裂外伤而导致量较大的硬膜外血肿。婴幼儿硬膜外血肿的出血来源多为静脉系统,少数为颞浅动脉出血,随着年龄增长,硬膜外血肿的出血来源趋向于与成人硬膜外血肿相似。儿童硬膜外血肿可发生于颅内任何部位,仍以颞顶部为最多见,大部分与颅骨骨折线关系密切。儿童后颅窝硬膜外血肿较成人更常见些,其在所有硬膜外血肿中的比率高于成人。由于患儿颅内容积变化较大,对于可行手术治疗的硬膜外血肿量仍无定论。一般来说,硬膜外血肿一经确定通常需要采用手术清除,与成人颅脑创伤治疗指南的规定不同,儿童硬膜外血肿的手术指
11、征可适当放宽,对于伴有明显临床症状及神经功能障碍体征,或一旦出现任何神经系统损害及病情的加重,均应改变保守治疗策略,选择开颅手术清除血肿。总体而言,儿童硬膜外血肿的治疗效果较好。儿童急性硬膜下血肿的发生率较成人低,随着年龄增长,其发生率也逐渐接近于成人。与成人患者好发单侧硬膜下血肿不同,婴幼儿双侧慢性硬膜下血肿的比率较高。儿童急性硬膜下血肿的手术指征:若出现昏迷或意识恶化、瞳孔异常、神经功能障碍加重或CT提示中线移位5mm、基底池消失、占位效应明显,应行急诊开颇手术。儿童急性硬膜下血肿特别是伴发严重脑肿胀者,术中剪开硬脑膜后容易出现致命的急性脑膨出,因此,较之于成人,更应强调硬脑膜的多处、有序
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