妇科腹腔镜手术并发症.ppt
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1、妇科腹腔镜手术并发症腹腔镜手术并发症的发生率逐渐上升:腹腔镜手术并发症的发生率逐渐上升:1.1.手术腹腔镜已越来越被人们认可手术腹腔镜已越来越被人们认可手术腹腔镜已越来越被人们认可手术腹腔镜已越来越被人们认可 2.2.腹腔镜新技术的应用日新月异腹腔镜新技术的应用日新月异腹腔镜新技术的应用日新月异腹腔镜新技术的应用日新月异 3.3.大多数临床妇产科医生都应用腹腔镜大多数临床妇产科医生都应用腹腔镜大多数临床妇产科医生都应用腹腔镜大多数临床妇产科医生都应用腹腔镜,目前腹腔镜手术概况目前腹腔镜手术概况文献报道:在小手术中的发生率为文献报道:在小手术中的发生率为 1.1%to 5.2%在大手术中的发生率
2、为在大手术中的发生率为2.5%to 6%腹腔镜手术并发症的发生率腹腔镜手术并发症的发生率l需要进行各级的层次的培训需要进行各级的层次的培训 l每个手术者必须清楚地认识到腹腔镜每个手术者必须清楚地认识到腹腔镜手术有潜在严重的并发症手术有潜在严重的并发症防止或减少并发症发生的策略防止或减少并发症发生的策略一、麻醉一、麻醉 二、开始气腹形成二、开始气腹形成 三、进入第一、二三、进入第一、二Trocars Trocars 四、热能量损伤四、热能量损伤 五、机械损伤五、机械损伤六、其他相关因素六、其他相关因素 腹腔镜手术并发症的原因腹腔镜手术并发症的原因1.局部麻醉局部麻醉-输卵管结扎输卵管结扎 小型的
3、手术小型的手术2.2.全身麻醉全身麻醉-大部分妇科大部分妇科 腹腔镜手术腹腔镜手术一、一、麻醉麻醉1.1.一种是与其它外科手术一样的并发症一种是与其它外科手术一样的并发症2.2.另另一种是腹腔镜手术特有的并发症一种是腹腔镜手术特有的并发症 一、一、麻醉麻醉l头低脚高位和气腹形成造成隔肌活动头低脚高位和气腹形成造成隔肌活动受限受限 lCO2CO2体内吸收(特别是长时间手术)体内吸收(特别是长时间手术)一、一、麻醉麻醉l手术麻醉中麻醉师需要进行监测手术麻醉中麻醉师需要进行监测1.1.氧分压氧分压 2.2.气管内插管气管内插管 3.3.正压辅助通气正压辅助通气 l使手术中高碳酸血症至最低水平使手术中
4、高碳酸血症至最低水平 一、一、麻醉麻醉l如果发生心律失常麻醉师应该进行处如果发生心律失常麻醉师应该进行处理理l手术医师应该:手术医师应该:一、一、麻醉麻醉l血管迷走神经反射可休克和虚脱(特别血管迷走神经反射可休克和虚脱(特别在麻醉不深时)在麻醉不深时)l这种情况在麻醉中应该是可以预防的,这种情况在麻醉中应该是可以预防的,当然这种情况必须排除其它原因引起的当然这种情况必须排除其它原因引起的休克休克一、一、麻醉麻醉对于有焦虑的患者对于有焦虑的患者可在术前可在术前1 1小时小时口服口服20mg20mg安定进行安定进行预防预防l这种情况严重时可以出现:心动过缓、这种情况严重时可以出现:心动过缓、心脏逐
5、停、抽搐和休克心脏逐停、抽搐和休克l出现这种情况应该进行以下处理出现这种情况应该进行以下处理:1.1.阿托品阿托品 0.5 0.5 mg mg 静脉注射静脉注射2.2.气管插管吸氧气管插管吸氧-4-6L/m 4-6L/m 3.3.肾上腺素肾上腺素0.5-1.0 ml0.5-1.0 ml稀释稀释 1:1000001:100000静静脉缓慢注射脉缓慢注射4.4.呼吸和心脏复苏呼吸和心脏复苏l疼痛可应用非类固醇类疼痛可应用非类固醇类抗炎药物进行止疼抗炎药物进行止疼-如:如:消炎痛和芬必得等消炎痛和芬必得等l局麻药开始应该小剂量以确定是否有过敏局麻药开始应该小剂量以确定是否有过敏性反应存在性反应存在
6、l假如有反应就应该停止使用假如有反应就应该停止使用 l如果有反应则应该有烦躁不安、面色潮红、如果有反应则应该有烦躁不安、面色潮红、心悸、支气管痉挛、搔痒和荨麻疹或风疹心悸、支气管痉挛、搔痒和荨麻疹或风疹块等反应块等反应l处理则主要决定其严重程度,可进行处理则主要决定其严重程度,可进行以下处理以下处理:1.1.肾上腺素肾上腺素 0.5 0.5 mg(1:100000 mg(1:100000 solution IV or IM)solution IV or IM)2.2.强的松龙强的松龙 25 25 mg IV mg IV 3.3.氨茶碱氨茶碱 250 mg(10ml)IV-250 mg(10ml
7、)IV-慢慢.4.4.静脉输液静脉输液 5.5.吸氧吸氧 二、开始气腹形成二、开始气腹形成lVeressVeress针未插入腹腔而进行充气可形针未插入腹腔而进行充气可形成腹膜外气肿成腹膜外气肿 l发生率大约为发生率大约为 2%2%l如能在皮下触及由于如能在皮下触及由于CO2CO2气泡引发的气泡引发的爆裂声即可做出诊断爆裂声即可做出诊断l如果在较早发生可及时放气重新插如果在较早发生可及时放气重新插入入VeressVeress针进行充气针进行充气l如果当时没有发现,则放置腹腔如果当时没有发现,则放置腹腔镜时就不能进入腹腔镜时就不能进入腹腔 l因此通过在腹腔镜直视下套管插因此通过在腹腔镜直视下套管插
8、入入TrocarTrocar是非常必要的是非常必要的l当腹腔镜进入套管终端时,可看见当腹腔镜进入套管终端时,可看见典型的腹膜前蜘蛛网典型的腹膜前蜘蛛网 l应该停止再进入腹腔镜避免损伤腹应该停止再进入腹腔镜避免损伤腹腔镜腔镜 l取出腹腔镜进行放气取出腹腔镜进行放气 lVeressVeress针重新引导进行充气针重新引导进行充气l或者应用开放式腹腔镜放置套管插或者应用开放式腹腔镜放置套管插入入TrocarTrocar l抽吸试验和高充气压可清楚地显抽吸试验和高充气压可清楚地显示示VeressVeress针插入位置不对针插入位置不对l这种情况应该取出这种情况应该取出VeressVeress针重新针重
9、新插入再进行充气插入再进行充气lCO2CO2是手术腹腔镜最常用的充气膨胀是手术腹腔镜最常用的充气膨胀介质介质 l虽然空气栓塞有可能但不常见,主要虽然空气栓塞有可能但不常见,主要是因为是因为CO2CO2是高溶的且迅速被吸收,是高溶的且迅速被吸收,因此即使有中等程度的栓塞,几分钟因此即使有中等程度的栓塞,几分钟后循环变化可恢复正常而病人恢复后循环变化可恢复正常而病人恢复l即使有高达即使有高达400400mlml的的CO2CO2在血管内也不在血管内也不会引起心电图的改变会引起心电图的改变CO2l如有心律失常可能是由于过度吸入如有心律失常可能是由于过度吸入 CO2CO2引起的引起的l手术中应该简单地应
10、用自动充气装置手术中应该简单地应用自动充气装置进行腹腔内压力的监测进行腹腔内压力的监测l这样如果发现腹腔内压力升高,即可这样如果发现腹腔内压力升高,即可停止充气停止充气l气管内插管和正压辅助通气可预防气管内插管和正压辅助通气可预防CO2CO2充气引发的并发症充气引发的并发症CO2l手术后的疼痛通常是由于手术后的疼痛通常是由于CO2CO2转变成转变成碳酸而对腹膜的刺激引起的碳酸而对腹膜的刺激引起的l胸部疼痛因常常难以与冠心病相鉴胸部疼痛因常常难以与冠心病相鉴别,不应该应用抗凝药物别,不应该应用抗凝药物 CO2lN2ON2O由于比由于比CO2CO2的副作用少也普遍的副作用少也普遍应用在腹腔镜手术应
11、用在腹腔镜手术l因国内不太常用因国内不太常用-略略N2OlCO2可进入纵隔形成纵隔气纵隔形成纵隔气肿肿l广泛的纵隔气肿可引起心衰纵隔气肿可引起心衰l如发生了纵隔气肿则应该停止或放弃手术l同时尽可能放气l患者必须进行严密监测直至CO2完全吸收完止 lVeressVeress针可能直接插入胸腔针可能直接插入胸腔 l因此当进行高位置的因此当进行高位置的VeressVeress插入充插入充气时,应该避开隔肌,并且应按常气时,应该避开隔肌,并且应按常规的生理盐水抽吸试验进行充气规的生理盐水抽吸试验进行充气l假如发现很难建立患者的呼吸通气功假如发现很难建立患者的呼吸通气功能,则应高度怀疑气胸存在能,则应高
12、度怀疑气胸存在l由于气胸有侧向弥散移动的倾向,因由于气胸有侧向弥散移动的倾向,因此气胸范围的鼓音可能比实际要大此气胸范围的鼓音可能比实际要大l手术应该立即停止进行放气手术应该立即停止进行放气 l患者应进行严密监护患者应进行严密监护.l严重者还需建立人工呼吸通道和胸膜严重者还需建立人工呼吸通道和胸膜腔插管腔插管lVeressVeress针插入大网膜形成气肿的发生针插入大网膜形成气肿的发生率为率为2%2%l一般可以通过生理盐水抽吸试验和一般可以通过生理盐水抽吸试验和VeressVeress针尖移动可以发现针尖移动可以发现l同时充气压力高而当移动位置后压力同时充气压力高而当移动位置后压力低可发现低可
13、发现 l只有不插入血管一般没有后果只有不插入血管一般没有后果l下列情况容易引起胃肠道下列情况容易引起胃肠道损伤损伤:1.1.胃肠道扩张张气胃肠道扩张张气2.2.肠道黏连在腹壁上肠道黏连在腹壁上 选择较高的腹部位置进行插选择较高的腹部位置进行插入入TrocarTrocar麻醉引起胃扩张时容易误插麻醉引起胃扩张时容易误插入胃入胃l全身麻醉长时间应用面罩和上腹全身麻醉长时间应用面罩和上腹部膨胀鼓音应该有胃扩张的可能部膨胀鼓音应该有胃扩张的可能l这种情况应该应用鼻胃管这种情况应该应用鼻胃管抽吸抽吸l当患者出现嗳气时,即可诊断Veress针引起的胃穿孔l此时应该放置腹腔镜对胃进行仔细检查l假如胃壁没有穿
14、透,那就不需要手术,但需应用光谱抗生素.l假如胃壁已经穿透,则必须进行外科修补(经腹或腹腔镜)l尽管在尽管在VeressVeress针插入腹腔时,可针插入腹腔时,可应用生理盐水抽吸试验以及早发应用生理盐水抽吸试验以及早发现肠道穿孔,但这种方法不能现肠道穿孔,但这种方法不能100%100%的确定的确定 l如果有下列情况则应该考虑有如果有下列情况则应该考虑有肠道穿孔的可能:肠道穿孔的可能:1.不对称的腹部膨隆2.嗳气 3.排气带有粪气味l如疑有肠道穿孔,则应停止充气,重如疑有肠道穿孔,则应停止充气,重新更换新更换VeressVeress针位置确定正确的充气针位置确定正确的充气l仍后仔细检查有否胃肠
15、道穿孔的情况仍后仔细检查有否胃肠道穿孔的情况l重要的是肠道两边四周均应该检查重要的是肠道两边四周均应该检查 l如有粪便益出于腹腔中,则应该马如有粪便益出于腹腔中,则应该马上开腹进行肠道修补上开腹进行肠道修补 l另外,还要应该必须确认有否黏另外,还要应该必须确认有否黏贴在腹膜上的肠管因贴在腹膜上的肠管因TrocarTrocar插入插入时造成的肠管环状穿孔损伤时造成的肠管环状穿孔损伤l一个简单的一个简单的VeressVeress针穿孔不需要进针穿孔不需要进行处理,但必须要严密观察,同时行处理,但必须要严密观察,同时应用光谱抗生素应用光谱抗生素l常规的留置导尿和合适位置的常规的留置导尿和合适位置的V
16、eressVeress针插入应该可以避免膀胱针插入应该可以避免膀胱的穿孔损伤的穿孔损伤l假如发现尿道有排气,则应该回假如发现尿道有排气,则应该回推推VeressVeress针一部分,再继续进行针一部分,再继续进行充气充气 l腹腔镜下应该仔细检查膀胱腹膜以腹腔镜下应该仔细检查膀胱腹膜以明确膀胱有否损伤明确膀胱有否损伤l一个简单的一个简单的VeressVeress针穿刺损伤可在针穿刺损伤可在术后留置导尿进行保守性的治疗术后留置导尿进行保守性的治疗lVeress 针可以穿孔:针可以穿孔:1.大网膜血管大网膜血管 2.肠系摸血管肠系摸血管3.以及盆腹腔内任何主要的动脉和静脉以及盆腹腔内任何主要的动脉和
17、静脉 l事实上,大网膜和肠系摸这些小血事实上,大网膜和肠系摸这些小血管损伤是很难预防的,因为盲穿管损伤是很难预防的,因为盲穿VeressVeress针不可能明确大网膜与腹壁针不可能明确大网膜与腹壁是否分开是否分开l下列情况应该想到有血管损伤的下列情况应该想到有血管损伤的可能:可能:1.Veress针上有回流的血液针上有回流的血液2.腹腔镜进入腹腔后发现有游离的腹腔镜进入腹腔后发现有游离的血液血液 l虽然虽然Veress针上有回流的血液,但针上有回流的血液,但病人情况稳定,这种情况下可在腹病人情况稳定,这种情况下可在腹腔镜下对损伤部位进行仔细检查腔镜下对损伤部位进行仔细检查l当然当然Veress
18、针应该留在原处,可在针应该留在原处,可在耻骨联合上耻骨联合上插管应用插管应用5 mm的腹腔的腹腔镜进行检查镜进行检查l小的出血通常可腹腔镜应用双极电小的出血通常可腹腔镜应用双极电凝止血或进行缝合止血凝止血或进行缝合止血 l除非损伤肠系膜上动脉,一般情况除非损伤肠系膜上动脉,一般情况下不需要开腹进行止血下不需要开腹进行止血l血管损伤的修补应该请血管外科医血管损伤的修补应该请血管外科医师进行修补师进行修补l对于盆腹腔血管的损伤可以采取对于盆腹腔血管的损伤可以采取下列方法进行预防:下列方法进行预防:1.上提腹壁上提腹壁 2.当当Veress针达筋膜后,则应有一个针达筋膜后,则应有一个倾斜角度,针的方
19、向向盆腔方向倾斜角度,针的方向向盆腔方向3.Veress针插入不宜过深针插入不宜过深 l对于孩子或较瘦的患者,因容易引对于孩子或较瘦的患者,因容易引起损伤,应特别注意起损伤,应特别注意lVeress针插入应用针插入应用生理盐水抽吸试生理盐水抽吸试验可及早发现血管损伤验可及早发现血管损伤l如凝有如主动脉、下腔静脉以及髂如凝有如主动脉、下腔静脉以及髂总血管损伤时,则总血管损伤时,则Veress针留在原针留在原处作为血管损伤部位的标志,及时处作为血管损伤部位的标志,及时腹正中开腹手术是必须的腹正中开腹手术是必须的l l有时由于大血肿可以掩盖大血管的有时由于大血肿可以掩盖大血管的损伤,应该引起特别注意
20、损伤,应该引起特别注意l主动脉损伤应该先用血管钳或手进主动脉损伤应该先用血管钳或手进行压迫止血,然后马上请血管外科行压迫止血,然后马上请血管外科医师进行处理医师进行处理l迅速出现全身衰竭往往是可能损伤大血迅速出现全身衰竭往往是可能损伤大血管,但是如果发生在腹膜后,则出血往管,但是如果发生在腹膜后,则出血往往不太容易在早期发现往不太容易在早期发现 l主动脉前的疏松间隙组织可积存大量的主动脉前的疏松间隙组织可积存大量的血液,并可形成血肿,而腹(盆)腔内血液,并可形成血肿,而腹(盆)腔内可能只有极少量的游离血液可能只有极少量的游离血液l盆(腹)腔内彻底的检查以发现可盆(腹)腔内彻底的检查以发现可能的
21、血管损伤是非常必要的能的血管损伤是非常必要的 l特别需要引起注意的是主动脉穿孔特别需要引起注意的是主动脉穿孔是大手术最容易引起损伤的部位,是大手术最容易引起损伤的部位,因此,必须要推开肠管检查主动脉因此,必须要推开肠管检查主动脉区域区域l如不进行仔细检查而致遗漏,则因如不进行仔细检查而致遗漏,则因出血继续进行最后造成大血肿,患出血继续进行最后造成大血肿,患者可在几小时后再次出现休克者可在几小时后再次出现休克l血管内进行充气可造成空气血管内进行充气可造成空气栓塞,栓塞,甚至死亡甚至死亡l往往发生在往往发生在Veress针穿孔入血管针穿孔入血管(而没有被发现)刚开始充气时(而没有被发现)刚开始充气
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