小儿腹泻的液体疗法intravenoustherapyofinfantilediarrhea.ppt

小儿腹泻的液体小儿腹泻的液体疗法法intravenoustherapyofinfantilediarrhea 体液是人体组成的重要部分，它体液是人体组成的重要部分，它有一定的容量、一定的浓度、一定的有一定的容量、一定的浓度、一定的酸碱度、一定的压力和一定的分布，酸碱度、一定的压力和一定的分布，保持这几方面的动态平衡，在医学上保持这几方面的动态平衡，在医学上称为维持体内环境恒定，这是保证正称为维持体内环境恒定，这是保证正常生理功能所必须的重要条件。常生理功能所必须的重要条件。这一平衡靠神经、内分泌、肺、肾这一平衡靠神经、内分泌、肺、肾的正常调节来完成的正常调节来完成细胞外液细胞外液不同年龄的体液分布（占体重的不同年龄的体液分布（占体重的%）细胞内液细胞内液血血 浆浆间质液间质液总总 量量年年 龄龄足月小样儿足月小样儿1 岁岁2-142-14岁岁成成 人人7 87 06 555-6065553 72 52 010-153 54 04 040-45一、一、小儿液体平衡及代谢的特点小儿液体平衡及代谢的特点 1、体液的总量分布于细胞外液（即血、体液的总量分布于细胞外液（即血 浆、间质）和细胞内液浆、间质）和细胞内液 2、年龄愈小，体液总量相对愈多，年龄愈小，体液总量相对愈多，特特 点主要是间质液的比例较高点主要是间质液的比例较高 3、小儿由于小儿由于 生长发育快生长发育快 活动量大，新陈代谢旺盛活动量大，新陈代谢旺盛 摄入的热量和蛋白质较高摄入的热量和蛋白质较高 经肾排出的溶质较高经肾排出的溶质较高 体表面积大、呼吸频率快体表面积大、呼吸频率快 所以，所以，小儿水的需要量大，交换率快小儿水的需要量大，交换率快 年龄愈小，每日需水量愈多年龄愈小，每日需水量愈多 4、水的排泄主要通过肾途径排出；其次是水的排泄主要通过肾途径排出；其次是 经皮肤、肺的不显性失水和消化道排出；经皮肤、肺的不显性失水和消化道排出；还有汗液的显性失水，再者是极少量的还有汗液的显性失水，再者是极少量的 水贮存体内供新生组织增长；水贮存体内供新生组织增长；小儿排泄水的速度较成人快，每日水小儿排泄水的速度较成人快，每日水 的交换量为细胞外液量的的交换量为细胞外液量的1/2，体内水的，体内水的 交换率比成人快交换率比成人快34倍，年龄愈小，出倍，年龄愈小，出入入 量相对愈多量相对愈多 因此，因此，对缺水的耐受力差而容易发生脱水对缺水的耐受力差而容易发生脱水 5、小儿的体液调节功能相对不成熟小儿的体液调节功能相对不成熟 正常情况下水分排出的多少主要靠肾正常情况下水分排出的多少主要靠肾脏的浓缩和稀释功能调节脏的浓缩和稀释功能调节 年龄愈小，浓缩和稀释功能愈不成熟年龄愈小，浓缩和稀释功能愈不成熟 排泄同量溶质所需水量较成人为多，因而排泄同量溶质所需水量较成人为多，因而尿量相对较多尿量相对较多 如果各种原因造成超过了肾脏的浓缩和如果各种原因造成超过了肾脏的浓缩和稀释能力的限度，易引起代谢产物滞留、稀释能力的限度，易引起代谢产物滞留、脱水或水肿及低钠血症脱水或水肿及低钠血症 6、体液的酸碱平衡是指正常体液保持一定体液的酸碱平衡是指正常体液保持一定 的的H+浓度，通过体内缓冲系统以及肺、浓度，通过体内缓冲系统以及肺、肾的调节作用使肾的调节作用使pH维持在维持在7.357.45，以保证机体的正常代谢和生理功能以保证机体的正常代谢和生理功能 重要的缓冲物质重要的缓冲物质HCO3-H2CO3 肺通过排出或保留肺通过排出或保留CO2来调节来调节 肾脏负责排酸保钠肾脏负责排酸保钠 7、体液的物质结构除水分外，体液的物质结构除水分外，以电解质为主以电解质为主，细胞，细胞 内液和细胞外液的电解质组成有显著的差别内液和细胞外液的电解质组成有显著的差别Na、K、Ca、Mg阳阳 离离 子子阴阴 离离 子子Cl、HCO3、蛋白、其他、蛋白、其他142、5、5、3 103、27、16、9K、Ca、Mg、Na蛋白质蛋白质、HCO3 HPO4 Cl 细胞细胞 外液外液 细胞细胞 内液内液二、溶液渗透压的基本概念二、溶液渗透压的基本概念（一）溶液的渗透压（一）溶液的渗透压 溶液渗透压的大小表示溶液通过半溶液渗透压的大小表示溶液通过半透膜吸水能力的大小，溶液单位体积中透膜吸水能力的大小，溶液单位体积中溶质颗粒数越多，溶液的渗透压越大吸溶质颗粒数越多，溶液的渗透压越大吸引水的能力越大引水的能力越大 渗透压的单位为毫渗摩（渗透压的单位为毫渗摩（mOsm/L），），也简称为毫渗量也简称为毫渗量/L （二）（二）溶液渗透压的判定溶液渗透压的判定 两种溶液相比较，渗透压相对较高者为两种溶液相比较，渗透压相对较高者为高渗液；相对较低者为低渗液；相等则为等高渗液；相对较低者为低渗液；相等则为等渗液渗液 临床以血浆渗透（临床以血浆渗透（280320mOsm/为标为标准：准：血浆总渗透压为血浆总渗透压为高渗液高渗液 血浆总渗透压为血浆总渗透压为低渗液低渗液 =血浆总渗透压为血浆总渗透压为等渗液等渗液（三）张力的快速简便计算（三）张力的快速简便计算 溶液的渗透压在正常血浆渗溶液的渗透压在正常血浆渗透压（透压（280320mOsm/L）范围内为）范围内为1个张力，如生理盐水渗透压为个张力，如生理盐水渗透压为308mOsm/L，其张力为，其张力为1张张 临床上临床上 常按混合液中等张液常按混合液中等张液占总液量的比例数来确定液体的总占总液量的比例数来确定液体的总张力张力 0.9%NaCl 0.9%NaCl （N SN S）100ml 100ml 水水水水100ml 0.45%NaCl 200ml100ml 0.45%NaCl 200ml （稀释（稀释（稀释（稀释2 2倍倍倍倍 1 12 2 张）张）张）张）水水水水200ml 0.3%NaCl 300ml200ml 0.3%NaCl 300ml （稀释（稀释（稀释（稀释3 3倍倍倍倍 1 13 3 张）张）张）张）水水水水300ml 0.225%NaCl 400ml300ml 0.225%NaCl 400ml （稀释（稀释（稀释（稀释4 4倍倍倍倍 1 14 4 张）张）张）张）三、常用溶液三、常用溶液（一）（一）非电解质溶液非电解质溶液 等渗液：等渗液：5%葡萄糖液葡萄糖液 高渗液：高渗液：10%葡萄糖液葡萄糖液 成份与特点成份与特点 在体外分别为等张液和高张液在体外分别为等张液和高张液,输输入人体后（按约每小时入人体后（按约每小时1g/kg的速度）的速度）被氧化成水和被氧化成水和CO2而成为无张液而成为无张液 作用作用-仅用于补充水分和部分热量仅用于补充水分和部分热量 不能起到维持渗透压的作用不能起到维持渗透压的作用（二）（二）电解质溶液电解质溶液 1、0.9%氯化钠氯化钠 成份与特点成份与特点 为等张液，含为等张液，含Na+和和Cl-各各154mmol/L Na+与血浆相接近，但与血浆相接近，但Cl-含量比血浆含量比血浆 （103mmol/L）高）高1/3 临床上常用的还有临床上常用的还有10%及及3%的高渗氯的高渗氯 化钠化钠 作用作用-补充液体容量，纠正体液渗透压和补充液体容量，纠正体液渗透压和 酸碱失衡酸碱失衡 2、5%碳酸氢钠碳酸氢钠 成份与特点成份与特点 为高张液，含为高张液，含Na+和和HCO3 1.4%的溶液为等张液的溶液为等张液 作用作用-用于纠正碱丢失性酸中毒用于纠正碱丢失性酸中毒 3、11.2%乳酸钠乳酸钠 为高张液，含为高张液，含Ma+和乳酸根离子和乳酸根离子 1.87%的溶液为等渗液的溶液为等渗液 作用同碳酸氢钠作用同碳酸氢钠 4、10%氯化钾氯化钾 成份与特点成份与特点 为高渗溶液，含为高渗溶液，含K+和和Cl-静脉滴注浓度静脉滴注浓度0.3%，绝对不能，绝对不能 静脉推注，以免发生心肌抑制而静脉推注，以免发生心肌抑制而 死亡死亡 作用作用-用于补充钾用于补充钾（三）、（三）、混合液混合液 把各种溶液按不同比例配成不同的把各种溶液按不同比例配成不同的配制液配制液混合液，可以避免各自的缺混合液，可以避免各自的缺点，适用于不同情况的补液需要，一般点，适用于不同情况的补液需要，一般将溶液中电解质所具有的渗透压作为溶将溶液中电解质所具有的渗透压作为溶液的张力液的张力 1.常用混合液常用混合液 4:3:2液液 是指是指4份生理盐水，份生理盐水，3份份葡萄糖，葡萄糖，2份等渗碱性含钠液，张力为份等渗碱性含钠液，张力为2/3张液。张液。用于纠正低渗性脱水用于纠正低渗性脱水NS GS 1.4%SB 4 :3 :2 44 ml 33 ml 22 ml 16 +5%SB 644(40)49(50)5%SB 6 NS GS 1.4%SB 2 3 1 34ml 51ml 17ml 12ml +5%SB 5 34(30)63(60)5%SB 5 2:3:1液液 是指是指2份生理盐水，份生理盐水，3份葡萄糖，份葡萄糖，1份等渗含钠碱性液，张份等渗含钠碱性液，张力为力为1/2张，张，常用于等渗性脱水常用于等渗性脱水 2:6:1液液 生理盐水生理盐水2份，葡萄糖份，葡萄糖6份，等渗碱性液份，等渗碱性液1份，张力为份，张力为1/3张，张，常用于高渗性脱水常用于高渗性脱水 2:1等渗含钠液等渗含钠液 2份生理盐水，份生理盐水，1份等渗碱性液（一般用份等渗碱性液（一般用1.4%SB），），为等张液。为等张液。常用于重度脱水扩容纠酸常用于重度脱水扩容纠酸 NS GS 1.4%SB 2 1 66ml 33ml 24ml +5%SB 9ml 66(70)24+63 5%SB 910%NaCl 7 87（90）9 540ml 2：3：1 液的配制 NS 2：5-10%GS 3：1.4%SB I 180 270 9010%NaCl 15 165 65 5%SB 25 10%NaCl 15 500 5%SB 25 11液液 指生理盐水及葡萄糖各指生理盐水及葡萄糖各1份，为份，为 1/2张液张液 用于没有明显碱中毒及酸中毒的用于没有明显碱中毒及酸中毒的 呕吐脱水呕吐脱水1 4液液 指生理盐水指生理盐水1份，葡萄糖份，葡萄糖4份，为份，为 1/5张液张液 用于补充生理需要量用于补充生理需要量 几种混合液的简便配制几种混合液的简便配制几种混合液的简便配制几种混合液的简便配制 (ml)(ml)溶液种类溶液种类 5%(10%)GS 10%NaCl 5%SB 1:1液 500 20 1:4液 500 10 2:1液 500 30 47 2:6:1液 500 10 16 2:3:1液 500 15 25 4:3:2液 500 20 33注：为了配制简便，加入的各液量均用整数，配成的是近似的液。注：为了配制简便，加入的各液量均用整数，配成的是近似的液。2、几种混合液的简便配制、几种混合液的简便配制2:6:1液 500 10 162:3:1液 500 15 254:3:2液 500 20 332:6:1液 100 2 32:3:1液 100 3 54:3:2液 100 4 7四、腹泻的液体疗法四、腹泻的液体疗法 液体疗法是儿科医学的重要组成部分，液体疗法是儿科医学的重要组成部分，其目的是维持或恢复正常的体液容量和成其目的是维持或恢复正常的体液容量和成分，以保证正常的生理功能。分，以保证正常的生理功能。由于体液失衡的原因和性质非常复杂，由于体液失衡的原因和性质非常复杂，加之机体的代偿功能，故加之机体的代偿功能，故在制定方案前必在制定方案前必须全面掌握病史，体检和化验检查，进行须全面掌握病史，体检和化验检查，进行临床综合分析，判断水电解质紊乱的程度临床综合分析，判断水电解质紊乱的程度和性质和性质 然后根据然后根据三定原则三定原则 根据脱水的程度决定根据脱水的程度决定补液量补液量 根据脱水的性质决定根据脱水的性质决定液体的种类液体的种类 根据脱水的程度和腹泻继续丢失体液根据脱水的程度和腹泻继续丢失体液 的速度决定的速度决定补液的速度补液的速度 制定合理的液体疗法方案，并在输液制定合理的液体疗法方案，并在输液过程中密切观察病情变化，及时进行调过程中密切观察病情变化，及时进行调整，使输液更加合理整，使输液更加合理（一）第一天补液：（一）第一天补液：1、定补液总量：、定补液总量：补液总量依脱水程度而定，由以补液总量依脱水程度而定，由以 下三部份组组成下三部份组组成:累积损失量累积损失量 生理需要量生理需要量 继续损失量继续损失量 脱水补液量表脱水补液量表脱水程度脱水程度累积损失累积损失（ml/kg）继续损失继续损失量量（ml/kg）生理需要生理需要量量（ml/kg）总量总量（ml/kg）轻度轻度 3050 原则上丢原则上丢 多少补多多少补多 少，一般少，一般 按按1040 ml/kg.d 608090120中度中度50100120150重度重度100150150180在临床，原则上在临床，原则上 累积损失量可先给累积损失量可先给2/3，学龄前儿，学龄前儿童各度减少童各度减少1/4，学龄儿童各度减少，学龄儿童各度减少1/3 计算出来的总液量减去口服液量计算出来的总液量减去口服液量（各种食品和饮水中的液量）才是静（各种食品和饮水中的液量）才是静脉补液量脉补液量 2、定溶液种类、定溶液种类 通常使用混合液治疗脱水，溶液通常使用混合液治疗脱水，溶液中非电解质溶液和电解质溶液的比例中非电解质溶液和电解质溶液的比例主要根据脱水性质而定主要根据脱水性质而定 等渗等渗性脱水用性脱水用1/2张张含钠液含钠液 低渗低渗性脱水用性脱水用2/3张张含钠液含钠液 高渗高渗性脱水常用性脱水常用1/31/5张张含钠液含钠液 如果判断脱水性质有困难，如果判断脱水性质有困难，可先按等可先按等渗性脱水处理渗性脱水处理3、定补液速度、定补液速度 补液速度依脱水程度和继续损失的速补液速度依脱水程度和继续损失的速度而定度而定1）扩容阶段）扩容阶段 对重度或中度脱水有明显周围循环衰对重度或中度脱水有明显周围循环衰竭者用竭者用2:1等渗含钠液，按等渗含钠液，按20ml/kg，于，于3060分钟内缓慢静脉注射或快速滴注以分钟内缓慢静脉注射或快速滴注以迅速增加血容量，改善循环和肾脏功能迅速增加血容量，改善循环和肾脏功能2）以补充累积损失为主的阶段）以补充累积损失为主的阶段 扩容后用根据脱水性质所选定的溶扩容后用根据脱水性质所选定的溶液（扣除扩容量）继续静脉滴注液（扣除扩容量）继续静脉滴注 剩余的量于剩余的量于812小时均匀输完，一小时均匀输完，一般为般为810ml/kg.h。对无周围循环衰竭者则直接从本阶对无周围循环衰竭者则直接从本阶段开始段开始 3）维持输液阶段）维持输液阶段 本阶段主要补充生理需要量和异常本阶段主要补充生理需要量和异常的继续损失量。于的继续损失量。于1216小时滴完，约小时滴完，约为为5ml/kg.h。若吐泻减少，可酌情减少。若吐泻减少，可酌情减少补液量或改为口服补液补液量或改为口服补液 在输液过程中应准确计算输液速度，在输液过程中应准确计算输液速度，以保证补液的顺利实施以保证补液的顺利实施4、纠正酸中毒、纠正酸中毒 1）使用混合液使用混合液 2）重度酸中毒可按以下公式计算重度酸中毒可按以下公式计算 （22 测得的测得的Co2CP mmol/L）0.6体重（体重（kg）=所需碱性液所需碱性液mmol数数 5%的的SB 1ml=0.6mmol 所需所需5%SB的的ml数数=（BE）0.5体重体重 机体有代偿调节功能，一般无需补机体有代偿调节功能，一般无需补足全量碱性液即可纠正酸中毒，故首次足全量碱性液即可纠正酸中毒，故首次可先补可先补1/2计算量，以后根据病情调整用计算量，以后根据病情调整用量量3）估算法估算法：无条件测定血酸碱情况，可：无条件测定血酸碱情况，可先暂按提高血浆先暂按提高血浆HCO-3 5mmol/L（或（或CO2CP10容积）计算给容积）计算给5%SB 5ml/kg/次次 5、补钾、补钾 腹泻患儿均有缺钾需及时补腹泻患儿均有缺钾需及时补 钾，补钾时应注意按以下各条钾，补钾时应注意按以下各条补钾补钾 原则原则进行进行 时机时机：补液开始见尿补钾，即：补液开始见尿补钾，即 有尿或来院前有尿或来院前6小时内有尿，小时内有尿，就开始补钾就开始补钾 用量用量：补钾量一般为：补钾量一般为200300mg /kg/d 浓度浓度：氯化钾浓度一般为：氯化钾浓度一般为0.2%，不，不 超过超过0.3%时间时间：每日静脉补钾量应分在整日：每日静脉补钾量应分在整日 的静脉输液中滴入，时间不得短于的静脉输液中滴入，时间不得短于8 小时。不得静脉推注小时。不得静脉推注 疗程疗程：补钾应持续：补钾应持续46天，不需静脉天，不需静脉 者可改用口服补充者可改用口服补充 6、钙和镁的补充：、钙和镁的补充：在补液过程中如出现惊厥等低钙症状在补液过程中如出现惊厥等低钙症状时，可给时，可给10%葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙510ml/次，用次，用510%葡萄糖溶液稀释后静滴，疗程葡萄糖溶液稀释后静滴，疗程5天天 若用钙剂无效应考虑低镁可给若用钙剂无效应考虑低镁可给25%硫硫酸镁酸镁0.1ml/kg/次，深部肌肉注射，每次，深部肌肉注射，每6小时小时1次，每日次，每日34次，症状缓解后停用。次，症状缓解后停用。（二）第二天及以后的补液（二）第二天及以后的补液 经第一天补液后若脱水未纠正仍经第一天补液后若脱水未纠正仍 按第一天的方法补液按第一天的方法补液 若脱水已纠正则主要是补充继续若脱水已纠正则主要是补充继续 损失量和生理需要量，继续补钾，损失量和生理需要量，继续补钾，供给热量。一般可改为口服补液供给热量。一般可改为口服补液 若腹泻仍频繁，或口服量不足者仍需若腹泻仍频繁，或口服量不足者仍需静脉补液静脉补液 生理需要量：生理需要量：6080ml/kg（1/5张液）张液）继续损失量：用（继续损失量：用（1/21/3张液），丢多张液），丢多 少补多少少补多少 两部份相加于两部份相加于1224小时内均静滴。小时内均静滴。临床上为方便使用，则主要补继续损失量，临床上为方便使用，则主要补继续损失量，生理需要量则主要靠口服补给生理需要量则主要靠口服补给（三）补液疗效观察（三）补液疗效观察 1 补液后补液后4小时内尿量增加，小时内尿量增加，12小时小时 内皮肤弹性恢复，酸中毒纠正内皮肤弹性恢复，酸中毒纠正 前囟、眼窝凹陷恢复，哭有泪，脉前囟、眼窝凹陷恢复，哭有泪，脉 博有力，呼吸均匀，小儿睁眼玩耍博有力，呼吸均匀，小儿睁眼玩耍 说明说明补液适当补液适当 2 若出现水肿尿少，提示若出现水肿尿少，提示含钠液偏高含钠液偏高3 尿量多而脱水未纠正，提示尿量多而脱水未纠正，提示非电解质非电解质 液偏多（含钠少）液偏多（含钠少）4 软弱无力，腹胀提示软弱无力，腹胀提示低钾低钾 5 烦躁不安、脉膊烦躁不安、脉膊160次次/分以上，呼吸分以上，呼吸 困难，提示困难，提示速度过快速度过快，有心衰甚至，有心衰甚至 肺水肿可能肺水肿可能 临床实行液体疗法应密切观察上述变临床实行液体疗法应密切观察上述变化有不当应立即纠正化有不当应立即纠正 四、婴幼儿肺炎的液体疗法四、婴幼儿肺炎的液体疗法 肺炎极期，可发生水钠潴留和肺炎极期，可发生水钠潴留和肺循环压力增多，加上缺氧和毒素肺循环压力增多，加上缺氧和毒素对心肌的损害，可诱发心力衷竭，对心肌的损害，可诱发心力衷竭，故补液量、钠量及输液速度应注意故补液量、钠量及输液速度应注意控制控制 1、能进食者不需静脉补液。进食、能进食者不需静脉补液。进食较少或需静脉给药时，可用较少或需静脉给药时，可用10%葡萄葡萄糖糖2030ml/kg/d，缓慢滴注。不能进，缓慢滴注。不能进食者，可按食者，可按6080ml/kg/d，生理维持，生理维持液慢滴，滴速为液慢滴，滴速为35ml/kg/h 2、肺炎合併心衰时，如需静脉给、肺炎合併心衰时，如需静脉给药，则一次液量应药，则一次液量应30ml/kg/d，宜用，宜用10%的葡萄糖稀释静滴。滴速不宜超的葡萄糖稀释静滴。滴速不宜超过过4ml/kg/h 3、肺炎合併腹泻脱水时，补液原则、肺炎合併腹泻脱水时，补液原则与婴儿腹泻相似，但总量要减少与婴儿腹泻相似，但总量要减少1/3，含钠液也相应减少，速度宜慢含钠液也相应减少，速度宜慢 4、肺炎合併呼吸性酸中毒，、肺炎合併呼吸性酸中毒，主要靠改善通气功能和换气功能，主要靠改善通气功能和换气功能，如合併代谢性酸中毒，可应用碳酸如合併代谢性酸中毒，可应用碳酸氢钠，先给计算量的氢钠，先给计算量的1/2 五、新生儿液体疗法五、新生儿液体疗法 1、新生儿生后头、新生儿生后头23天内水需要量天内水需要量很少，很少，第第35天约每日天约每日 5060ml/kg，1周时达每日周时达每日 70100ml/kg，1周以后每日周以后每日 120150ml/kg。每天的需钠、钾、氯各每天的需钠、钾、氯各 13mmol/kg。2、新生儿脱水和酸中毒的临床表、新生儿脱水和酸中毒的临床表现常不明显，故应详细询问入量和出现常不明显，故应详细询问入量和出量，密切观察临床症状，争取及早补量，密切观察临床症状，争取及早补液液 由于脱水程度不易判断需特别注意由于脱水程度不易判断需特别注意防止输液过多，即使重度脱水，一般防止输液过多，即使重度脱水，一般输液也不宜超过输液也不宜超过100ml/kg/d 3、生后头、生后头10天内新生儿通常不必补钾。天内新生儿通常不必补钾。在明显缺钾而需静脉补充时，应注在明显缺钾而需静脉补充时，应注 意尿量及肾功能情况，意尿量及肾功能情况，每日补钾总每日补钾总 量不宜超过量不宜超过23mmol/kg 浓度不宜超过浓度不宜超过0.15%，滴注时间不宜短于滴注时间不宜短于68小时。小时。4、新生儿易发生低血钙和低血新生儿易发生低血钙和低血 镁，尤其在输注碱性液体后镁，尤其在输注碱性液体后 的早产儿更易发生，应及时的早产儿更易发生，应及时 补充补充医学资料仅供参考,用药方面谨遵医嘱