脑干出血护理查房2月.ppt

脑干出血护理查房脑干出血护理查房2 2月月脑干出血干出血护理理查房房2 2月月34 疾病相关知识疾病相关知识概述：脑干出血是神经系统急重症，病死率极高。概述：脑干出血是神经系统急重症，病死率极高。出血量在出血量在3ml3ml以下，死亡率以下，死亡率70%70%左右左右 出血量在出血量在5 5mlml以上，死亡率以上，死亡率90%90%左右左右 出血量超过出血量超过10ml10ml以上的死亡率以上的死亡率100%100%脑干由中脑、延髓、脑桥三部分组成脑干由中脑、延髓、脑桥三部分组成 成成 脑干的功能主要是维持个体生命、包括心跳、呼吸、消化、体温、睡眠等主要功能、均与脑干的功能主要是维持个体生命、包括心跳、呼吸、消化、体温、睡眠等主要功能、均与脑干的功能有关、同时脑干也是进行发射的低级中枢、另外脑干网状结构有维持大脑皮质脑干的功能有关、同时脑干也是进行发射的低级中枢、另外脑干网状结构有维持大脑皮质觉醒的作用觉醒的作用56 疾病相关知识疾病相关知识脑出血的好发部位是基底节区（壳核脑出血的好发部位是基底节区（壳核-丘脑丘脑-尾状核头出血）而脑干出血的尾状核头出血）而脑干出血的好发部位是好发部位是脑桥、脑桥、脑干出血脑干出血也叫脑桥出血也叫脑桥出血早期表现病处侧面瘫，对侧肢体摊，称为交叉性瘫。这是脑桥出血的临床特点。如果出血量早期表现病处侧面瘫，对侧肢体摊，称为交叉性瘫。这是脑桥出血的临床特点。如果出血量大，则影响对侧，出现四肢瘫、瞳孔缩小、高热、昏迷等症状；如果血液破入第四脑室则出大，则影响对侧，出现四肢瘫、瞳孔缩小、高热、昏迷等症状；如果血液破入第四脑室则出现抽搐、呼吸不规则等严重症状，预后多不好现抽搐、呼吸不规则等严重症状，预后多不好.7 疾病相关知识疾病相关知识高血压动脉硬化是脑干出血的主要病因，脑干出血多由高血压导致基底动脉中央支破裂引起。往往高血压动脉硬化是脑干出血的主要病因，脑干出血多由高血压导致基底动脉中央支破裂引起。往往在数秒到数分钟内引起昏迷，可立刻昏迷、四肢瘫、针尖样瞳孔，数小时内死亡在数秒到数分钟内引起昏迷，可立刻昏迷、四肢瘫、针尖样瞳孔，数小时内死亡;水平眼球运动受累水平眼球运动受累而垂直眼球运动佳，有的病例可以出现眼球上下跳动。对侧眼球出现而垂直眼球运动佳，有的病例可以出现眼球上下跳动。对侧眼球出现5 5秒间隔的游动。病又往往出现秒间隔的游动。病又往往出现四肢瘫，去大脑强直。有时可以出现中枢性高热、呼吸异常。出血可破入四脑室，血肿向腹侧扩展，四肢瘫，去大脑强直。有时可以出现中枢性高热、呼吸异常。出血可破入四脑室，血肿向腹侧扩展，导致居中的固定瞳孔，小的基底部出血可引起导致居中的固定瞳孔，小的基底部出血可引起“闭锁综合征闭锁综合征”;”;未累及上行网状激活系统的小出血常常未累及上行网状激活系统的小出血常常没有严重神经功能缺失，症状轻微，预后良好没有严重神经功能缺失，症状轻微，预后良好8 疾病相关知识疾病相关知识临床表现：临床表现：1 1意识障碍：脑干出血昏迷为持续性，时间较长意识障碍：脑干出血昏迷为持续性，时间较长2 2瞳孔和眼球运动变化：表现为分离斜视、歪扭斜视、眼球浮动、中央固定等瞳孔和眼球运动变化：表现为分离斜视、歪扭斜视、眼球浮动、中央固定等3 3去脑强直：是中脑损伤的表现去脑强直：是中脑损伤的表现4 4交叉性瘫痪：为脑干一侧性损伤的表现、中脑一侧损伤时出现同侧动力机械眼神经瘫和对交叉性瘫痪：为脑干一侧性损伤的表现、中脑一侧损伤时出现同侧动力机械眼神经瘫和对侧上下肢瘫痪、桥脑一侧损伤时出现同侧外展和面神经瘫和对侧上下肢瘫痪侧上下肢瘫痪、桥脑一侧损伤时出现同侧外展和面神经瘫和对侧上下肢瘫痪97床、刘学珍、女、52岁、因“突发意识障碍一小时余”急诊CT示“脑干出血并破入四脑室”（总量约6ML）急诊拟“脑干出血”于2016-02-07收住我科行监护治疗、入院时神志昏迷、双侧瞳孔等大等圆、对光发射存在、约2.5mm。T:36,P：108次分，R:29次分，BP:221137mmHg。SOP2：86立即气管插管接呼吸机辅助呼吸、距门齿22cm、测气囊压力30cmh2O治疗上予以脱水降，颅内压，营养神经，活血化瘀，抗炎，补液等对症治疗，加强营养及肢体功能锻炼02-08在局麻下行右锁骨下深静脉置管术、深度15cm02-09医嘱予鼻饲流质02-16因痰液粘稠且增多在局麻下行气管切开术、测气囊压力30cmh2O10现入科12天、神志模糊、左侧瞳孔2.0mm对光发射减弱、右侧瞳孔3.0mm对光发射灵敏T：、P：91次分、R：11次分、BP：14791mmHg、SOP2：97、GCS：11分、Braden:13分、Morse:4分、Barthel:10分、白细胞数目12.9310-9/L、中性粒细胞11.5310-9/L、胆碱酯酶4927U/L、痰培养：多重耐药菌鲍曼不动杆菌、CT复查出血量未见明显增多、治疗原则：降低颅压，保调整血压,防止继续出血,加强护理,鼻饲流质，防治并发症护理上予床头抬高30-45、床边隔离、密观生命体征及病情变化、经气道吸出中等量黄脓痰、经口鼻腔吸出大量黄脓痰、左侧上肢肌力3级、下肢3级、右侧上肢肌力4级、下肢4级11 护理问题与护理措施护理问题与护理措施护理问题与护理措施护理问题与护理措施P:P:P:P:清理呼吸道无效清理呼吸道无效清理呼吸道无效清理呼吸道无效 与气管切开与气管切开与气管切开与气管切开 痰液粘稠有关痰液粘稠有关痰液粘稠有关痰液粘稠有关I I I I：1 1 1 1持续气道湿化持续气道湿化持续气道湿化持续气道湿化 2 2 2 2定时吸痰、保持呼吸道通畅定时吸痰、保持呼吸道通畅定时吸痰、保持呼吸道通畅定时吸痰、保持呼吸道通畅 3 3 3 3给予雾化吸入给予雾化吸入给予雾化吸入给予雾化吸入 4 4 4 4定时翻身拍背定时翻身拍背定时翻身拍背定时翻身拍背O:O:O:O:患者呼吸道通畅、痰液与吸出患者呼吸道通畅、痰液与吸出患者呼吸道通畅、痰液与吸出患者呼吸道通畅、痰液与吸出12 护理问题与护理措施护理问题与护理措施护理问题与护理措施护理问题与护理措施 P:P:P:P:气体交换受损气体交换受损气体交换受损气体交换受损 与肺部感染、气道内黏液堆积有关。与肺部感染、气道内黏液堆积有关。与肺部感染、气道内黏液堆积有关。与肺部感染、气道内黏液堆积有关。I:1I:1I:1I:1遵医嘱及时准确给予化痰药物。遵医嘱及时准确给予化痰药物。遵医嘱及时准确给予化痰药物。遵医嘱及时准确给予化痰药物。2 2 2 2协助病人取半坐卧位增强肺通气量，指导协助病人取半坐卧位增强肺通气量，指导协助病人取半坐卧位增强肺通气量，指导协助病人取半坐卧位增强肺通气量，指导有效咳嗽、给予雾化吸入，加强有效咳嗽、给予雾化吸入，加强有效咳嗽、给予雾化吸入，加强有效咳嗽、给予雾化吸入，加强翻身拍背翻身拍背翻身拍背翻身拍背 3 3 3 3給予氧气給予氧气給予氧气給予氧气3L/min3L/min3L/min3L/min持续吸入，提高血氧饱和度，纠正缺氧，改善呼吸。持续吸入，提高血氧饱和度，纠正缺氧，改善呼吸。持续吸入，提高血氧饱和度，纠正缺氧，改善呼吸。持续吸入，提高血氧饱和度，纠正缺氧，改善呼吸。4 4 4 4保持病室空气新鲜，每日开窗通风两次。保持病室空气新鲜，每日开窗通风两次。保持病室空气新鲜，每日开窗通风两次。保持病室空气新鲜，每日开窗通风两次。O:O:O:O:患者缺氧症状有所改善。患者缺氧症状有所改善。患者缺氧症状有所改善。患者缺氧症状有所改善。13 护理问题与护理措施护理问题与护理措施护理问题与护理措施护理问题与护理措施P P：营养失调低于机体需要量：营养失调低于机体需要量：营养失调低于机体需要量：营养失调低于机体需要量与意识障碍长期卧床有关与意识障碍长期卧床有关与意识障碍长期卧床有关与意识障碍长期卧床有关I I：1 1每天定时鼻饲肠内营养每天定时鼻饲肠内营养每天定时鼻饲肠内营养每天定时鼻饲肠内营养 2 2静脉给予营养药物，调节水电解质平衡静脉给予营养药物，调节水电解质平衡静脉给予营养药物，调节水电解质平衡静脉给予营养药物，调节水电解质平衡 3 3告知家属准备有营养的汤汁告知家属准备有营养的汤汁告知家属准备有营养的汤汁告知家属准备有营养的汤汁OO：目前为止患者营养状况良好：目前为止患者营养状况良好：目前为止患者营养状况良好：目前为止患者营养状况良好14 护理问题与护理措施护理问题与护理措施护理问题与护理措施护理问题与护理措施P P P P：有皮肤完整性受损的危险：有皮肤完整性受损的危险：有皮肤完整性受损的危险：有皮肤完整性受损的危险 与神经功能障碍、长期卧床有关与神经功能障碍、长期卧床有关与神经功能障碍、长期卧床有关与神经功能障碍、长期卧床有关 I I I I：1 1 1 1、保持皮肤清洁、干燥。翻身、保持皮肤清洁、干燥。翻身、保持皮肤清洁、干燥。翻身、保持皮肤清洁、干燥。翻身Q2hQ2hQ2hQ2h，按摩，按摩，按摩，按摩 局部受压部位，促进血液循环，避免长期受压。局部受压部位，促进血液循环，避免长期受压。局部受压部位，促进血液循环，避免长期受压。局部受压部位，促进血液循环，避免长期受压。2 2 2 2、提供一些有效的减压装置，如气圈、气垫，防、提供一些有效的减压装置，如气圈、气垫，防、提供一些有效的减压装置，如气圈、气垫，防、提供一些有效的减压装置，如气圈、气垫，防 止皮肤受损。止皮肤受损。止皮肤受损。止皮肤受损。3 3 3 3、定时协助患者作被动性肢体运动，并保持功能位。、定时协助患者作被动性肢体运动，并保持功能位。、定时协助患者作被动性肢体运动，并保持功能位。、定时协助患者作被动性肢体运动，并保持功能位。4 4 4 4、鼓励病人摄入充足的营养物质和水分，改善全身营、鼓励病人摄入充足的营养物质和水分，改善全身营、鼓励病人摄入充足的营养物质和水分，改善全身营、鼓励病人摄入充足的营养物质和水分，改善全身营 养状况，增强机体养状况，增强机体养状况，增强机体养状况，增强机体抵抗力。抵抗力。抵抗力。抵抗力。O O O O：患者皮肤黏膜完整，无压疮发生：患者皮肤黏膜完整，无压疮发生：患者皮肤黏膜完整，无压疮发生：患者皮肤黏膜完整，无压疮发生15P P P P：潜在并发症：潜在并发症：潜在并发症：潜在并发症 脑疝脑疝脑疝脑疝I I I I：1 1 1 1严密观察病人有无血压升高、一侧瞳孔散大、意识障碍加重等脑疝先兆严密观察病人有无血压升高、一侧瞳孔散大、意识障碍加重等脑疝先兆严密观察病人有无血压升高、一侧瞳孔散大、意识障碍加重等脑疝先兆严密观察病人有无血压升高、一侧瞳孔散大、意识障碍加重等脑疝先兆 2 2 2 2保持呼吸道通畅、即时吸痰、持续吸氧保持呼吸道通畅、即时吸痰、持续吸氧保持呼吸道通畅、即时吸痰、持续吸氧保持呼吸道通畅、即时吸痰、持续吸氧O O O O：患者未发生脑疝：患者未发生脑疝：患者未发生脑疝：患者未发生脑疝16 护理问题与护理措施护理问题与护理措施护理问题与护理措施护理问题与护理措施P P：有便秘的可能：与长期卧床及生活习惯改：有便秘的可能：与长期卧床及生活习惯改 变有关变有关I:1.I:1.嘱其进食清淡、易消化、高蛋白、粗嘱其进食清淡、易消化、高蛋白、粗 纤维素饮食。纤维素饮食。2.2.嘱适当饮水，训练床上排便习惯。嘱适当饮水，训练床上排便习惯。3.3.按摩腹部，促进肠蠕动。按摩腹部，促进肠蠕动。4.4.嘱其勿用力排便，必要时给予开塞露等缓泻剂使用，保持会阴部清洁。嘱其勿用力排便，必要时给予开塞露等缓泻剂使用，保持会阴部清洁。O O：患者目前未出现便秘。：患者目前未出现便秘。17 护理问题与护理措施护理问题与护理措施护理问题与护理措施护理问题与护理措施P P P P：有受伤的危险：有受伤的危险：有受伤的危险：有受伤的危险-与躯体移动障碍有关与躯体移动障碍有关与躯体移动障碍有关与躯体移动障碍有关I I I I：1 1 1 1加床栏予以保护加床栏予以保护加床栏予以保护加床栏予以保护 2 2 2 2嘱家属加强看嘱家属加强看嘱家属加强看嘱家属加强看 3 3 3 3严格床边交接班严格床边交接班严格床边交接班严格床边交接班0:0:0:0:患者住院期间无受伤发生患者住院期间无受伤发生患者住院期间无受伤发生患者住院期间无受伤发生18 护理问题与护理措施护理问题与护理措施护理问题与护理措施护理问题与护理措施P P P P：焦虑恐惧：焦虑恐惧：焦虑恐惧：焦虑恐惧与知识的缺乏担心预后有关与知识的缺乏担心预后有关与知识的缺乏担心预后有关与知识的缺乏担心预后有关I I I I：1 1 1 1了解患者及家属对疾病知识的了解程度了解患者及家属对疾病知识的了解程度了解患者及家属对疾病知识的了解程度了解患者及家属对疾病知识的了解程度 2 2 2 2加强用药知识的宣教加强用药知识的宣教加强用药知识的宣教加强用药知识的宣教 3 3 3 3加强患者的心理护理，树立战胜疾病的信心加强患者的心理护理，树立战胜疾病的信心加强患者的心理护理，树立战胜疾病的信心加强患者的心理护理，树立战胜疾病的信心 4 4 4 4病情稳定尽早进行肢体的功能锻炼病情稳定尽早进行肢体的功能锻炼病情稳定尽早进行肢体的功能锻炼病情稳定尽早进行肢体的功能锻炼O O O O：患者的焦虑较前缓解：患者的焦虑较前缓解：患者的焦虑较前缓解：患者的焦虑较前缓解19 健康指导健康指导健康指导健康指导1 1 1 1避免情绪激动、去除不安、恐惧、愤怒、保持心情舒畅、避免情绪激动、去除不安、恐惧、愤怒、保持心情舒畅、避免情绪激动、去除不安、恐惧、愤怒、保持心情舒畅、避免情绪激动、去除不安、恐惧、愤怒、保持心情舒畅、关心体贴病人，对合理要求予于满足关心体贴病人，对合理要求予于满足关心体贴病人，对合理要求予于满足关心体贴病人，对合理要求予于满足2 2 2 2饮食清淡、多吃饮食清淡、多吃饮食清淡、多吃饮食清淡、多吃易消化、高蛋白易消化、高蛋白易消化、高蛋白易消化、高蛋白含丰富水分、含纤维素、含丰富水分、含纤维素、含丰富水分、含纤维素、含丰富水分、含纤维素、多维生素多维生素多维生素多维生素的食物、多吃蔬菜水果、禁忌的食物、多吃蔬菜水果、禁忌的食物、多吃蔬菜水果、禁忌的食物、多吃蔬菜水果、禁忌烟酒及辛辣等刺激性强的食物烟酒及辛辣等刺激性强的食物烟酒及辛辣等刺激性强的食物烟酒及辛辣等刺激性强的食物、3 3 3 3生活要有规律、养成定时排便的习惯、切忌大便时用力的、过度和憋气生活要有规律、养成定时排便的习惯、切忌大便时用力的、过度和憋气生活要有规律、养成定时排便的习惯、切忌大便时用力的、过度和憋气生活要有规律、养成定时排便的习惯、切忌大便时用力的、过度和憋气 、避免用力咳嗽、排便，、避免用力咳嗽、排便，、避免用力咳嗽、排便，、避免用力咳嗽、排便，防止颅内压骤升防止颅内压骤升防止颅内压骤升防止颅内压骤升4 4 4 4避免重体力劳动、坚持做保健体操、打太极拳等适当的锻炼、注意劳逸结合避免重体力劳动、坚持做保健体操、打太极拳等适当的锻炼、注意劳逸结合避免重体力劳动、坚持做保健体操、打太极拳等适当的锻炼、注意劳逸结合避免重体力劳动、坚持做保健体操、打太极拳等适当的锻炼、注意劳逸结合 20 健康指导健康指导健康指导健康指导5 5 5 5康复训练过程艰苦而漫长、需要有信心、耐心、恒心、应在康复医生的指导下循序康复训练过程艰苦而漫长、需要有信心、耐心、恒心、应在康复医生的指导下循序康复训练过程艰苦而漫长、需要有信心、耐心、恒心、应在康复医生的指导下循序康复训练过程艰苦而漫长、需要有信心、耐心、恒心、应在康复医生的指导下循序渐进、持之以恒渐进、持之以恒渐进、持之以恒渐进、持之以恒6 6 6 6遵医嘱服用抗癫痫药及降压药，勿骤减骤停，定期测量血压、复查病情、及时治疗遵医嘱服用抗癫痫药及降压药，勿骤减骤停，定期测量血压、复查病情、及时治疗遵医嘱服用抗癫痫药及降压药，勿骤减骤停，定期测量血压、复查病情、及时治疗遵医嘱服用抗癫痫药及降压药，勿骤减骤停，定期测量血压、复查病情、及时治疗可能并存的动脉粥样硬化等并发症可能并存的动脉粥样硬化等并发症可能并存的动脉粥样硬化等并发症可能并存的动脉粥样硬化等并发症 21 小思考小思考1脑出血的好发部位、脑干出血的好发部位2脑干出血的临床表现3气管切开意外拔管的应急预案4简述静脉使用尼莫地平注射液的护理要点22谢谢！医学资料仅供参考,用药方面谨遵医嘱