床梁文洁下肢深静脉血栓护理查房.ppt

床梁文洁下肢深静脉血栓护理查房下肢深静脉血栓形成的护理下肢深静脉血栓形成的护理查房查房 二十病区时间：时间：2013-05-30地点：医生办公室地点：医生办公室主持人：刘华主持人：刘华主查人：郝海英主查人：郝海英参加人员：缺席人员：缺席人员阅读后签名：定义深静脉血栓形成是指血液在深静脉腔内正常凝结,堵塞静脉腔,导致静脉回流障碍,如未及时治疗,将造成慢性深静脉功能不全,影响生活和工作能力,甚至残疾,全身主干静脉均可发生,尤其多见于下肢.下肢静脉的解剖下肢静脉的解剖下肢静脉分成深浅两组。下肢静脉分成深浅两组。1.深静脉位于肌肉中间与动脉伴行，在小腿称胫静脉，进腘窝称腘静脉，到大腿称股静脉，是后续于髂外静脉。2.浅组静脉于皮下，主要为大隐和小隐静脉。大隐静脉起自足背静脉网的内侧，在下肢内侧上行至腹股沟韧带下方卵圆窝处进入股静脉。病因病因1856年，有学者提出深静脉血栓形成（DVT）的三大因素 （1）血流滞缓 （2）静脉壁损伤 （3）血液高凝状态发病机制发病机制下肢髂股静脉血栓以左侧多见，为右侧23倍，可能与左髂静脉行径较长，右髂动脉跨越其上，使左髂静脉受到不同程度的压迫有关。下肢静脉血栓，尤其是主干静脉血栓形成后，患侧肢体血液回流受阻。在急性期，血液无法通过主干静脉回流，使静脉内压力迅速增高，血液中的水分通过毛细血管渗入组织中，造成组织肿胀。同时，静脉压增高，迫使侧支静脉扩张、开放，淤积的血液通过侧支静脉回流，使肿胀逐渐消退。病理改变根据病理改变静脉血栓可分为三种类型:红血栓或凝固血栓:组成比较均匀,血小板和白细胞散在分布在红细胞和纤维素的胶块内.白血栓:包括纤维素,成层的血小板和白细胞,只有极少的红细胞.混合血栓:最常见，包含白血栓头部，板层状的红血栓和白血栓构成体部，红血栓或板层状的红血栓构成尾部.分类及临床表现分类及临床表现根据栓塞血管部位划分：1.周围型2.中心型3.混合型1.周围型：也称小腿静脉丛血栓形成。血栓形成周围型：也称小腿静脉丛血栓形成。血栓形成后，因血栓局限，多数症状较轻，临床上主后，因血栓局限，多数症状较轻，临床上主要表现为小腿疼痛和轻度肿胀，活动受限。要表现为小腿疼痛和轻度肿胀，活动受限。症状与血栓形成时间一致。症状与血栓形成时间一致。Homan征：足背屈时牵拉腓肠肌引起疼痛征：足背屈时牵拉腓肠肌引起疼痛Neuhof征：腓肠肌压痛。征：腓肠肌压痛。Homan征征2.2.中心型：也称髂股静脉血栓形成。左侧多见，表中心型：也称髂股静脉血栓形成。左侧多见，表现为臀部以下肿胀，下肢腹股沟及患侧腹壁浅静现为臀部以下肿胀，下肢腹股沟及患侧腹壁浅静脉怒张，皮肤温度升高，深静脉走向压痛。血栓脉怒张，皮肤温度升高，深静脉走向压痛。血栓可向上延伸至下腔静脉，向下可累及整个下肢深可向上延伸至下腔静脉，向下可累及整个下肢深静脉，成为混合型。血栓脱落可导致肺栓塞，威静脉，成为混合型。血栓脱落可导致肺栓塞，威胁病人生命。胁病人生命。3.3.混合型：即全下肢深静脉及肌肉静脉丛均有血混合型：即全下肢深静脉及肌肉静脉丛均有血栓形成，可以由周围型扩展而来开始症状较轻栓形成，可以由周围型扩展而来开始症状较轻未引起注意，以后肿胀平面逐渐上升，直至全未引起注意，以后肿胀平面逐渐上升，直至全下肢水肿始被发现。此出现临床表现与血栓形下肢水肿始被发现。此出现临床表现与血栓形成过程的时间一致，也可以由中心型向下扩展成过程的时间一致，也可以由中心型向下扩展所致其临床表现不易与中心型鉴别。所致其临床表现不易与中心型鉴别。临床病程演变分型闭塞型:疾病早期,深静脉腔内阻塞,以严重的下肢肿胀肿痛为特点,伴有广泛的浅静脉扩张一般无小腿营养障碍性改变.部分再通型:疾病中期,深静脉以闭塞为主,伴有早期再通.此时肢体肿胀肿痛减轻,但浅静脉扩张更为明显,或呈曲张,可有小腿远端色素沉着出现.临床病程演变分型再通型:病程后期,深静脉大部分或完全再通,下肢肿胀减轻,但在活动后加重,明显的浅静脉曲张,小腿广泛色素沉着和慢性复发性溃疡.再发型:主要特征为在已经再通的深静脉腔内,再次急性深静脉血栓形成.DVT的诊断根据患肢肿胀、疼痛、浅静脉曲张的临床表现DVT的诊断一般不难，对临床可疑病例则需进一步通过一些特殊检查来明确诊断。常用的检查手段有以下三种：多普勒超声检查 125纤维蛋白原摄入检查 静脉造影介入治疗的适应症 经影像学检查确诊的深静脉血栓形成（DVT）患者，年龄一般70岁，血压 160/110mmHg,近期（14d）内无活动性 出血的患者。介入治疗的禁忌症1.严重出血倾向，近期有内脏活动性出血。2.患者的身体状况极差，有严重的合并症。3.有凝血功能障碍。4.心、肝、肾等脏器功能严重障碍者。5.下腔静脉发育畸形或已阻塞者。DVT的治疗溶栓治疗介入放射治疗手术DVT的治疗介入放射治疗经导管溶栓治疗：溶栓药物选用尿激酶，经静脉留置导管通过微量缓慢注入80-100万单位/日，总量控制在800-1000万单位。抗凝剂应用低分子量肝素钙，6000单位皮下注射，1日2次，持续3-5天，口服华法林DVT的治疗介入放射治疗下腔静脉滤网的置入：为防止溶栓过程中血栓脱落导致肺栓塞的发生，在行经导管溶栓治疗前应先行下腔静脉滤网置入。DVT的治疗介入放射治疗入路：根据下肢深静脉血栓的部位、长度及病程长短的不同介入治疗可选择以下入路：同侧腘静脉对侧股静脉右侧颈内静脉对局限性股静脉中上段畸形血栓经腘静脉穿刺插管到血栓处介入溶栓。对全下肢深静脉血栓，经健侧股静脉逆行插管到血栓处介入溶栓。病情介绍床号2011 姓名 梁文洁，性别 女，年龄 29岁，盐城阜宁人住院号：10106817 入院日期 2013年05月21日入院医疗诊断：右下肢生静脉血栓形成 主诉：右下肢肿胀三天现病史：患者两周前在当地行“剖宫产术”三天前五明显诱因下出现右下肢肿胀，渐加重，无明显疼痛，无伴活动障碍，无局部皮肤溃疡，无胸闷，不伴呼吸困难，平卧休息后稍好转，在当地行B超检查提示：右下肢生静脉血栓形成，现患者仍诉右下肢肿胀，活动后加重，为求进一步诊治，收住入院。病程中患者神志清，精神可，低热、无心前区疼痛、心悸、无恶心、呕吐、无腹胀腹泻、无腹痛腹泻，食欲睡眠一般，大小便无明显异常。近期体重无明显减轻。神志清楚，皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未及肿大，颈软，胸廓无畸形，无压痛，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心律齐,各瓣膜区末闻及病理性杂音。腹平，腹软，无压痛及反跳痛，无肌卫，Murphy征阴性，肝脾肋下未及，双肾区无叩通，移动性浊音阴性,右下肢肿胀，皮肤张力升高，按之凹陷，皮温稍增高。双侧股动脉、足背动脉良好、未闻及血管杂音，辅助检查：CT：右下肢生静脉血栓形成。测 度,P70次/分，Bp120/70mmHg，R18次/分，入院后遵医嘱予一级护理，抗凝活血化瘀等对症治疗。病情介绍既往史：有否认“糖尿病、高血压”病史，否认“肝炎”、“结核”病史，否认手术外伤史，否认输血史，否认食物及药物过敏史，无重大外伤及手术史，预防接种随社会。家庭遗传史：否认家族性、遗传性疾病史日常生活规律及自理程度：1、饮食情况：饮食规律，以米面为主，一日三餐，饮食易高热量、高蛋白、高维生素清淡易消化的饮食为主。2、休息与睡眠情况：睡眠每天67小时。3、排泄情况：大便每23日1次，尿量：56次/日。4、日常活动与自理情况：平时生活有规律，生活能自理5、嗜好：无烟酒史心理社会资料：患者因两周前行剖宫产术，自身及家庭成员对其无心理准备，加之病情较重，焦虑，担心疾病愈后。实验室及其它诊断性检查结果：辅助检查：D二聚体：凝血酶原时间：秒 CT：右下肢生静脉血栓形成目前主要治疗方案 患者入院后积极术前准备，于2013-05-22在DSA下行“下腔静脉滤器置入术+经皮导管接触溶栓术”手术顺利，术后患者神志清，呼吸平稳，生命体征平稳，右下肢制 动8小时，穿刺处敷料干洁在位，弹力绷带加压包扎，末梢循环良好，足背动脉搏动存在。遵医嘱给予积极活血化瘀、抗凝、溶栓、抗炎抑酸护胃等对症处理。双下肢能主动活动，饮食指导患者进食高纤维清淡易消化的软食。现仍在我科治疗。术前护理问题及相关因素疼痛：与深静脉回流障碍有关舒适的改变：与长期卧床和该疾病有关焦虑与恐惧：与身体不适及担心疾病预后有关 术前护理问题及相关因素自理能力缺陷：与卧床休息有关知识缺乏：与不了解疾病相关术前知识有关躯体移动能力障碍：与卧床休息有关有肺栓塞的危险：与栓子脱落引起肺动静脉栓塞有关术后护理问题及相关因素 有生命体征改变的危险：与手术有关疼痛：与深静脉回流障碍或手术创伤有关体温升高：与肿瘤栓塞后坏死吸收有关舒适的改变：与长期卧床和该疾病有关焦虑：与身体不适及担心疾病预后有关自理缺陷：与术后身体制动有关知识缺乏：与不了解疾病术后相关知识及产褥期的有关知识有关术后护理问题及相关因素有皮肤完整性受损的危险：与术后长期卧床有关 潜在并发症：出血，感染，肺栓塞 睡眠紊乱：与疼痛、焦虑有关术前主要护理措施观察患者疼痛的性质，持续时间以及患者所能忍受的范围，抬高患肢20-30度，每天测量患肢以了解其肿胀情况，指导病人使用放松疗法，聊天，听音乐，做深呼吸等，有利于减轻疼痛。必要是遵医嘱给予止通药向患者讲解卧床的目的及重要性，适当抬高患肢以促进静脉回流而减轻疼痛，患肢禁忌按摩，指导患肢进行足趾主动活动和股四头肌等长收縮运动，保持床单元清洁干燥，每天帮患者擦身2-3次，及时更换干洁衣裤，疼痛时遵医嘱予止痛剂。术前主要护理措施热情接待患者，详细介绍环境及规章制度、疾病的有关知识和同种成功病例，消除焦虑心理。理解、同情患者的感受，和患者一起分析其焦虑产生的原因及表现，并对其焦虑程度作出评价。理解患者，耐心倾听患者的诉说，在患者接受各项检查和治疗前作好解释，使患者了解其意义并积极配合。术前主要护理措施常用物品备于患者伸手可及处，床旁备呼叫器，主动关心帮助患者，协助其生活护理，对患者进行心理疏导，使其在接受治疗护理的同时，主动发挥自我护理的能力，做一些力所能及的事情。术前一天训练患者床上大小便，防止术后不习惯床上排便引起尿潴留术前24小时进易消化的食物，术前6小时可进少量的流质或半流质饮食，避免术中化疗引起呕吐或进食过少而引起低血糖，尿少等并发症绝对卧床休息，严禁按摩患侧肢体、在患肢抽血及静脉输液告知患者床上适当活动，经常活动脚趾防止下肢静脉血栓再形成，并禁烟酒；严密观察病情，若发现患者有咳嗽、胸闷、胸痛、口唇紫绀、咯血等应引起高度重视，并及时报告医生。术后主要护理措施加强巡视，严密观察病情变化，监测生命体征和尿量的变化。术后取平卧位，保持床单平整舒适，观察伤口有无出血及血肿形成，持续心电监护24小时，观察心律，心率，血压的变化。监测体温，如有异常及时报告.严密观察穿刺部位有无出血及血肿，下肢血运，足背动脉搏动情况及皮肤颜色，温度，感觉。伤口予沙袋加压46小时，绝对卧床休息12小时，患肢伸直制动8小时。告知患者避免增加腹压动作如打喷嚏，咳嗽时需用手压迫穿刺部位防止出血术后主要护理措施嘱患者多饮水,以促进造影剂的排出,防止损伤肾功能.疼痛护理 协助病人采取合适的卧位；转移病人对疼痛的注意力；必要时遵医嘱使用止痛药：如双氯芬酸钠肛塞。卧床期间可将呼叫器及病人常用物品放在伸手可及处，给予适当生活护理，以促进舒适。体温38物理降温，38.5,汇报医生,遵医嘱给予药物降温。卧床期间尽量鼓励活动患肢以外的肢体，患侧肢体做等长等张收缩运动，如足趾主动活动。观察生命体征保证睡眠和营养，鼓励患者适当活动，防止下肢V血栓，避免负重或下蹲，防止子宫脱垂，加强会阴护理观察宫子复旧情况，注意乳房护理。术后主要护理措施保持床单元清洁，无碎屑，保持皮肤清洁干燥，经常按摩受压部位的皮肤，以促进血液循环，协助患者适当活动患肢，促进下肢静脉回流必要时予康惠尔泡沫敷料保护骨隆突处。指导患者进食高纤维素、低脂饮食，并多饮水。忌高脂食物；勿用力大便、屏气，遵医嘱使用开塞露或使用缓泻剂，如大黄苏打，保持大便通畅；适当床上活动，并顺时针环形按摩腹部。术后主要护理措施严格执行无菌操作原则，每隔4小时测量体温一次，穿刺处有渗血时及时汇报医生换药，经常巡视病房及时听取患者主诉每日固定测量双下肢于同一平面周长并记录，观察皮温及足背动脉博动情况，如周径加大、皮温逐渐升高、双侧肢体感觉差异大时应即报告医生；禁忌在患肢注射或穿刺。术后1-2周内应绝对卧床休息，床上活动时避免动作过大，禁止按摩患肢，以防血栓脱落造成肺动脉栓塞，滤器取出后指导其适量下床活动，下床时穿弹力袜。术后主要护理措施监测病人血常规、血小板、出凝血时间、凝血酶原时间、尿常规、大便常规和便潜血试验皮肤及黏膜有无出血、有无肉眼血尿、粪便或咯痰是否带血女性病人有无阴道出血观察病人有无头痛、呕吐、意识障碍等情况，以判断是否有颅内出血静脉穿刺点有无渗血或出血。术后主要护理措施创造安静舒适的环境，减少一切不良刺激，做好心理护理，讲解本病的有关知识，使其放松心情，以愉快的心情接受治疗，卧床休息，抬高患肢，促进血液回流，减轻疼痛，必要时睡觉前遵医嘱应用止痛药。告诉患者睡前避免喝浓茶、咖啡等刺激性饮料、宜喝热牛奶、听轻音乐、使大脑放松、改善睡眠质量。1.出院指导1卧床期间定时进行下肢肢体的主动活动或被动活动。2护士进行指导、监督并检查病人 的活动情况。定时更换体位，12h/次，膝下垫枕，避免过度屈髋，鼓励患者进行深呼吸及咳嗽。2长期输液或经静脉给药者，避免在同一部位、同一静脉处反复穿刺，尤其是使用刺 激性药物更要谨慎。3 尽早下床活动是预防下肢深静脉血栓形成的最有效措施。4 注意患者双下肢有无色泽改变、水肿、浅静脉怒张和肌肉有无深压痛，重视病人主诉，若病人站立后下肢有沉重、胀痛感，应警戒下肢深静脉血栓形成的可能。如有改变应及时通知医师5 低脂饮食，宜清淡，忌辛辣刺激、肥腻之品，多食纤维素丰富食物，必要时用开塞露、芦荟胶囊等，避免因排便困难引起腹压增高，影响静脉回流。小腿：髌骨下缘小腿：髌骨下缘10cm10cm下肢周径的测量下肢周径的测量7.勿使用过紧衣物避免血液瘀滞。各种术后病人应慎用止血药物，可适当垫高下肢或对小腿进行按摩，使小腿肌肉被动收缩或尽早下床活动，以利静脉血回流；应用下肢弹力绷带包扎等。长期卧床的病人应鼓励病人作足背屈活动，必要时对小腿进行按摩，使小腿肌肉被动收缩，防止静脉血栓形成。8.高危病人应适当服用活血化瘀中药或抗凝药物。9.戒烟 由于烟中尼古丁刺激血管收缩，影响静脉回流，故应告知病人及时戒烟。2.深静脉血栓形成的并发症有哪些？肺栓塞 肺栓塞典型症状为呼吸困难、胸痛、咳嗽、咯血。三大体征为肺啰音、肺动脉瓣区第二音亢进、奔马律。因此,临床上肺栓塞的预防比治疗更重要。出血 溶栓治疗中最主要的并发症是出血。特别应警惕胃肠道、颅内出血。因此溶栓治疗前应检查血型、血红蛋白、血小板及凝血功能;溶栓过程及溶栓后应密切观察病人有无出血倾向,如血管穿刺点、皮肤、牙龈等部位。观察有无肉眼血尿及镜下血尿,有无腹痛、黑便等情况;如有穿刺部位出血,可压迫止血。严重的大出血应终止溶栓,并输血或血浆对症治疗。对于出血性并发症应指导病人自我观察及预防。血栓形成后综合征是最常见最重要的并发症。血栓形成后综合征是发生在下肢深静脉血栓形成后数月至数年,主要表现为下肢慢性水肿、疼痛、肌肉疲劳(静脉性跛行),静脉曲张、色素沉着、皮下组织纤维变化,重者形成局部溃疡,影响患者生活质量。谢谢 谢谢资料整理仅供参考,用药方面谨遵医嘱