胃肠穿孔的诊断及治疗.pptx

胃胃肠穿孔的穿孔的诊断及治断及治疗临床表床表现v1.多数病者有多数病者有溃疡病史，急性穿孔前常有病史，急性穿孔前常有溃疡病加重的表病加重的表现。v2.穿孔穿孔时突然突然发生上腹部生上腹部剧烈疼痛，呈持烈疼痛，呈持续性刀割性刀割样或或烧灼灼样痛，很快痛，很快扩散到全腹；常伴有出汗、四肢冰冷、心慌、散到全腹；常伴有出汗、四肢冰冷、心慌、气短等休克气短等休克现象；可有象；可有恶心呕吐、腹心呕吐、腹胀、发热。v3.病者呈急性病容，腹式呼吸消失或减弱，全腹有病者呈急性病容，腹式呼吸消失或减弱，全腹有压痛、痛、反跳痛及肌反跳痛及肌紧张，上腹部与右下腹部明，上腹部与右下腹部明显。肝。肝浊音界音界缩小小或消失，可有移或消失，可有移动性性浊音。音。v4.腹腔感染腹腔感染时血象白血象白细胞升高，腹腔穿刺可抽出含食物残胞升高，腹腔穿刺可抽出含食物残渣。渣。治治疗v要根据患者的穿孔部位、年要根据患者的穿孔部位、年龄、病程、病程长短、穿孔短、穿孔大小、大小、闭合可能性等因素合可能性等因素综合合评估，一般首估，一般首选手手术治治疗。胃、十二指胃、十二指肠穿孔穿孔v诊断：断：绝大部分病人有大部分病人有溃疡病病史，穿孔后最主要病病史，穿孔后最主要的症状是突然的症状是突然发生腹痛，非常生腹痛，非常强烈，呈切割烈，呈切割样，从上腹开始很快从上腹开始很快扩散至全腹散至全腹，呈，呈“板状腹板状腹”，腹，腹部立卧位平片可部立卧位平片可见膈下游离气体。膈下游离气体。膈下游离气体v站立站立时约时约75以上病人可有明以上病人可有明显显膈下游离气体，膈下游离气体，同同时时75以上病人肝以上病人肝浊浊音界音界缩缩小或消失。但腹部小或消失。但腹部膈下气体阴性不能排除上消化道穿孔的膈下气体阴性不能排除上消化道穿孔的诊诊断，分断，分析可有以下原因：析可有以下原因：穿孔小，穿孔即被大网膜或穿孔小，穿孔即被大网膜或附近附近脏脏器粘器粘连连堵塞；堵塞；空腹穿孔，胃内容物少；空腹穿孔，胃内容物少；病程病程长长，游离气体消失；，游离气体消失；发发病病时间时间短，早短，早期腹内气体少，不易期腹内气体少，不易发现发现。故。故对对病程短，病程短，临临床床怀怀疑上消化道穿孔气腹阴性者，疑上消化道穿孔气腹阴性者，应应密切密切观观察，短期察，短期内复内复查查，作好手，作好手术术前准前准备备，随，随时时准准备备手手术术治治疗疗。v治治疗：要根据患者的年要根据患者的年龄、穿孔、穿孔时间长短、穿孔大短、穿孔大小、小、闭合可能性等因素合可能性等因素综合合评估，包括估，包括手术治疗手术治疗和和保守治疗保守治疗。随着。随着诊断技断技术和抗生素用和抗生素用药方案的方案的完善，目前消化道穿孔已完善，目前消化道穿孔已经可以在治可以在治疗前前较为准准确的确的诊断，而断，而选择合适的抗生素也能达到合适的抗生素也能达到较好的好的抗感染效果。抗感染效果。v保守治保守治疗：年年轻、症状不太、症状不太严重、病情重、病情较为稳定的患者（具体的：定的患者（具体的：穿穿孔时间超过孔时间超过7272小时、空腹穿孔、腹膜炎局限且腹腔内渗液不小时、空腹穿孔、腹膜炎局限且腹腔内渗液不多多），通），通过禁食、胃禁食、胃肠减减压、抑酸、抑酸、补液以及抗感染等常液以及抗感染等常规药物治物治疗，患者一般能，患者一般能较好的控制病情，但部分患者由于体好的控制病情，但部分患者由于体质差、有其他基差、有其他基础疾病、或者有其他病菌感染，疾病、或者有其他病菌感染，则可能可能导致致病情不病情不稳定，甚至突然定，甚至突然恶化。所以，在保守治化。所以，在保守治疗的的过程中必程中必须动态监测患者生命体征，患者生命体征，观察患者病情察患者病情变化，必要化，必要时行手行手术治治疗。保守治愈后，一定要性胃保守治愈后，一定要性胃镜检查，以免胃癌，以免胃癌穿孔着漏穿孔着漏诊。注意v手手术治治疗指征：指征：若患者病史若患者病史长、穿孔不易、穿孔不易闭合、或者即使合、或者即使闭合也易复合也易复发、腹腔感染重。、腹腔感染重。v手手术方法：穿孔修方法：穿孔修补术和胃大部分切除和胃大部分切除术。v穿孔修穿孔修补术：创伤低，危低，危险性小，适用于：腹腔性小，适用于：腹腔污染重，局部染重，局部组织水水肿严重，一般情况差，不能耐受胃大部分切除者；年重，一般情况差，不能耐受胃大部分切除者；年轻、病病变小、症状小、症状轻，有可能内科治愈的胃、十二指，有可能内科治愈的胃、十二指肠溃疡。v胃大部分切除胃大部分切除术：中老年胃中老年胃溃疡穿孔或十二指穿孔或十二指肠穿孔并有幽穿孔并有幽门梗阻、反梗阻、反复出血者；若腹腔复出血者；若腹腔污染不重的患者染不重的患者，只要冲洗干只要冲洗干净，可可不放置引流，不放置引流，若腹腔若腹腔污染染严重重，修，修补不不满意或癌意或癌肿穿孔，穿孔，原原则上上应放置引流管放置引流管。v胃癌穿孔的患者，大多年胃癌穿孔的患者，大多年龄大，全身情况差，常大，全身情况差，常以穿孔修以穿孔修补为主。根据患者情况争取主。根据患者情况争取 23周周 后再后再施行施行期胃癌根治期胃癌根治术，若患者全身或局部情况允，若患者全身或局部情况允许，也，也应采取姑息性胃部分切除采取姑息性胃部分切除，以减少机体的，以减少机体的肿瘤瘤负荷。荷。小小肠穿孔穿孔v病因：病因：腹部腹部闭合性合性损伤、伤寒、寒、结核、核、Meckel憩室、憩室、肠梗阻、蛔虫、小梗阻、蛔虫、小肠憩室、憩室、Crohn病、病、溃疡性性结肠炎、炎、嵌嵌顿疝、坏死性疝、坏死性肠炎、先天性炎、先天性肠道畸形等道畸形等v治治疗：小小肠穿孔均存在腹膜炎，有的并有感染性休克，穿孔均存在腹膜炎，有的并有感染性休克，要求一旦确要求一旦确诊应尽快手尽快手术，且手，且手术是治是治疗各种原因各种原因所致小所致小肠穿孔的首穿孔的首选有效治有效治疗措施。措施。v小小肠肠壁血供丰富，有壁血供丰富，有浆膜覆盖，愈合能力膜覆盖，愈合能力强，一般行一般行单纯修修补即可。即可。对各段各段肠道的道的损伤视具体具体情况情况选用适当的手用适当的手术方式，如方式，如肠切切肠吻合吻合术、肠穿孔修穿孔修补+肠切切肠吻合吻合术等。等。v伤寒伤寒所致的穿孔一般以修所致的穿孔一般以修补为主；主；结核结核所致者先所致者先造瘘或行短路手造瘘或行短路手术，经抗抗结核治核治疗后二期行病后二期行病变肠管切除，管切除，强调的是末端回的是末端回肠穿孔以特异性炎症穿孔以特异性炎症或或肿瘤所致瘤所致为多，穿孔修多，穿孔修补或或肠管切除吻合均管切除吻合均应慎重，防止慎重，防止发生吻合口或修生吻合口或修补处漏，必要漏，必要时行右行右半半结肠切除吻合切除吻合为宜。宜。外伤外伤所致的所致的肠穿孔穿孔还必必须警惕有无多警惕有无多发性穿孔。性穿孔。结肠穿孔穿孔v病因：病因：创伤性，自性，自发性，性，肿瘤性等瘤性等 创伤性：有明确的腹部外性：有明确的腹部外伤、刀刺、刀刺伤、火器、火器伤等病史；等病史；查体有腹膜炎表体有腹膜炎表现；行腹部立卧位平片提示膈下游离气体，或；行腹部立卧位平片提示膈下游离气体，或侧卧位有穹窿征卧位有穹窿征镰状状韧带征；征；诊断性腹穿或腹腔灌洗（断性腹穿或腹腔灌洗（10-20ml/Kg注入生理注入生理盐水）水）自自发性：常性：常见于老年患者，有于老年患者，有习惯性便秘史；性便秘史；对于老年腹膜炎患者，如于老年腹膜炎患者，如有慢性便秘史、突有慢性便秘史、突发性左下腹起始的腹痛、腹部平片有隔下游离气体性左下腹起始的腹痛、腹部平片有隔下游离气体应首先考首先考虑自自发性穿孔的可能。其机制可能性穿孔的可能。其机制可能为结肠内干硬的内干硬的粪块压迫迫结肠黏膜，黏膜，导致局部缺血性坏死，或致急性致局部缺血性坏死，或致急性肠梗阻症状，梗阻症状，肠内内压升高，引起升高，引起急性穿孔，特急性穿孔，特别是有原是有原发疾病如疾病如溃疡性性结肠炎、憩室、炎、憩室、肿瘤等更易穿孔。瘤等更易穿孔。结肠穿孔多穿孔多发生于乙状生于乙状结肠-直直肠交界交界处，此，此处易形成易形成粪块，肠腔腔较狭窄，狭窄，另外，大量的另外，大量的粪块淤淤积于于结肠内，使内，使肠管管扩张，当内，当内压高于高于肠壁毛壁毛细血血管灌注管灌注压时，极易，极易导致致肠壁的缺血、坏死、穿孔。由于此病壁的缺血、坏死、穿孔。由于此病发病前无明病前无明显的的诱因，又缺乏特异性的因，又缺乏特异性的临床表床表现，故，故术前确前确诊率率较低，且此低，且此类患者患者常合并有内科疾病，年常合并有内科疾病，年龄偏大，腹腔偏大，腹腔污染染较重，易引起弥漫性腹膜炎、重，易引起弥漫性腹膜炎、脓毒血症，穿孔后全身情况迅速毒血症，穿孔后全身情况迅速恶化，病死率化，病死率较高，高，值得关注与重得关注与重视。v治治疗：结肠穿孔穿孔诊断明确后多早期采用手断明确后多早期采用手术治治疗，尤其是伴以，尤其是伴以下条件者，下条件者，应采取采取积极手极手术治治疗：1）有明确的腹膜刺激征；）有明确的腹膜刺激征；2）腹腔内游离气体；）腹腔内游离气体；3）腹腔穿刺或腹腔灌洗阳性；）腹腔穿刺或腹腔灌洗阳性；4）腹）腹膜后感染或气膜后感染或气肿v手手术方式：方式：肠管的一期修管的一期修补、切除、切除+一期吻合、修一期吻合、修补/切除外置切除外置+结肠造瘘等，造瘘等，术式因据式因据术中情况具体决定中情况具体决定v一期修一期修补、切除、切除+一期吻合一期吻合术：适用于穿孔早期破口：适用于穿孔早期破口组织较新新鲜且血且血运良好，愈合能力运良好，愈合能力强，诊治及治及时，腹腔，腹腔污染染轻者；更多用于右半者；更多用于右半结肠的刺的刺伤、低速、低速枪弹伤。v单纯一期修一期修补手手术条件：条件：1）就）就诊时间为穿孔后穿孔后68小小时内；内；2）术中、中、术前未前未发超超过2小小时的休克或血流的休克或血流动力学改力学改变；3）属于）属于轻度腹腔度腹腔污染；染；4）仅出出现一一处结肠穿孔，破穿孔，破损长度小于度小于1.0cm，清，清创后小于后小于2.0cm；5）无影响）无影响肠壁血运状壁血运状态的的结肠系膜系膜损伤；6）不超）不超过两个易于两个易于处理的理的脏器合并器合并伤。v一期切除一期切除术+吻合吻合术：用于：用于严重的重的结肠穿透性穿透性损伤者，如横断者，如横断伤、大、大于两于两处的相的相邻结肠损伤、长度度较大的大的结肠损伤、大范、大范围撕裂撕裂伤、顿挫挫性性损伤，且腹腔，且腹腔污染染较轻的病例的病例v修修补/切除外置切除外置+结肠造瘘造瘘术：将将损伤或穿孔段或穿孔段进行修行修补或切除，或切除，远近两端近两端同同时造瘘，或近端造瘘造瘘，或近端造瘘+远端封端封闭 适用于：各段适用于：各段结肠的的损伤，尤其是，尤其是战时结肠损伤的急救、左半的急救、左半结肠损伤、损伤时间超超过8小小时且伴且伴严重腹腔感染、休克、病情不重腹腔感染、休克、病情不稳定或同定或同时存在两存在两个以上个以上严重重损伤器官。器官。谢谢