常见下腹痛的鉴别诊断.ppt
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1、常见下腹痛的鉴别诊断引言 急性下腹痛是女性患者最常见的急性下腹痛是女性患者最常见的急性症状,它可以由妇产科的很多疾急性症状,它可以由妇产科的很多疾病引起,也可以由内科、外科、泌尿病引起,也可以由内科、外科、泌尿科的多种疾病引起。往往是发病急,科的多种疾病引起。往往是发病急,进展快,病情重,需要紧急的正确的进展快,病情重,需要紧急的正确的诊断和及时处理,否则会贻误病情,诊断和及时处理,否则会贻误病情,甚至危及生命。甚至危及生命。2020/11/32020/11/32 2一、病 史基本情况:基本情况:年龄、年龄、婚姻、婚姻、孕产史、孕产史、月经史、月经史、末次正常月经日、末次正常月经日、避孕方法避
2、孕方法2020/11/32020/11/33 3一、病 史发病情况:发病情况:发病原因(运动后?性生活后?)与月经发病原因(运动后?性生活后?)与月经周期的关系周期的关系疼痛发作的部位(单侧?双侧?全腹?固疼痛发作的部位(单侧?双侧?全腹?固定性?转移性?反射部位?)定性?转移性?反射部位?)疼痛性质(锐痛?钝痛?绞痛?)疼痛性质(锐痛?钝痛?绞痛?)疼痛时间(发作性?持续性?急?不急?)疼痛时间(发作性?持续性?急?不急?)疼痛缓解、加重的因素?疼痛缓解、加重的因素?2020/11/32020/11/34 4一、病 史相伴的其他症状:相伴的其他症状:泌尿道泌尿道胃肠道胃肠道发热发热阴道异常出
3、血阴道异常出血异常白带异常白带外伤外伤2020/11/32020/11/35 5一、病 史过去病史:过去病史:有无类似的疼痛?采用过何种治疗?有无类似的疼痛?采用过何种治疗?外科手术史外科手术史妇科病史妇科病史盆腔炎史盆腔炎史宫外孕史宫外孕史性病史性病史性生活情况等性生活情况等2020/11/32020/11/36 6二、查 体体温体温脉搏脉搏呼吸呼吸血压,必要时测站立位的血压。血压,必要时测站立位的血压。2020/11/32020/11/37 7全身情况:注意患者的体位,是否因疼痛而辗转。检查患者的皮肤有无苍白、湿冷、表情淡漠等低血容量征象。腹部检查:注意腹部外形、肌紧张、压痛、反跳痛、移动
4、性浊音及肠鸣音。二、查 体2020/11/32020/11/38 8 妇科检查:外阴、阴道:注意处女膜有无闭锁,阴道内有无积血,尿道口、阴道有无脓性分泌物宫颈:是否着色,颈口松否,有无组织堵塞、举痛和摇摆痛,后穹隆是否饱满子宫:检查子宫的位置、大小、表面是否光滑、活动度、有无压痛附件:双侧有无包块、软硬度、活动度,有无增厚及压痛二、查 体2020/11/32020/11/39 9三、辅助检查 血常规:白细胞增多提示炎症性疾病,但56的盆腔炎患者及37的阑尾炎患者白细胞记数可以在正常范围。2020/11/32020/11/31010三、辅助检查 尿常规:脓尿提示泌尿系感染,但也可发生在阑尾炎患者
5、或阴道分泌物污染尿引起。2020/11/32020/11/31111三、辅助检查 尿妊娠试验或血测定(-)hCG:可以辨别妊娠有关的腹痛 尿妊娠试验为定性试验 血hCG为定量试验 血hCG受妊后第七天就可阳性,血hCG阴性可以除外宫外孕。2020/11/32020/11/31212三、辅助检查尿道口、宫颈口分泌物涂片或培养:如淋菌(革兰氏阴性双球菌)和衣原体等感 染。2020/11/32020/11/31313三、辅助检查 B超 如有宫内孕可以除外宫外孕的诊断。可能提示卵巢囊肿扭转、盆腔炎、急性阑尾炎的诊断,可以提示有无盆腹腔积液。2020/11/32020/11/31414三、辅助检查 后穹
6、隆穿刺:如抽出不凝血,宫外孕占85;如抽出脓性物质为炎症;如抽出巧克力样液为巧囊。如抽出澄清液体或未抽出任何物质未阴性结果。2020/11/32020/11/31515三、辅助检查 诊断性刮宫:刮出物有绒毛,基本可排除宫外孕;如无绒毛,诊刮后24小时血hCG继续升高,可以推断为宫外孕。2020/11/32020/11/31616三、辅助检查腹腔镜检查:诊断不清时可用腹腔镜鉴别诊断,可行腹腔镜下手术。2020/11/32020/11/31717三、辅助检查试验性治疗:有时在诊断不明的病例,允许试验 性治疗、如输液、抗感染等,但必 须密切观察,随时作出正确的诊 断处理。2020/11/32020/
7、11/31818四、鉴别诊断妊娠有关的病因:宫外孕自然流产(先兆、难免、不全流产等)宫内孕合并黄体出血。2020/11/32020/11/31919四、鉴别诊断 妇科疾病:盆腔炎子宫内膜异位症卵巢囊肿出血、破裂附件扭转经间痛带蒂的浆膜下肌瘤扭转原发性痛经肿瘤2020/11/32020/11/32020四、鉴别诊断 非生殖道的原因:胃肠道、阑尾炎、胃肠炎、憩室炎等。泌尿道感染、肾结石。2020/11/32020/11/32121常见下腹痛的鉴别诊断疾病疼痛性质发病时间 和诱因症状体征辅助检查处理盆腔炎突突发发或逐或逐渐发渐发生,常生,常为为双双侧侧绞绞痛,痛,10为单侧为单侧常在月常在月经经期期
8、或在或在宫宫腔操腔操作作术术后后寒寒战战、发热发热,腹肌腹肌紧张紧张、压压痛,附件增厚、痛,附件增厚、压压痛,痛,宫颈举宫颈举痛,分泌物痛,分泌物脓脓性性白白细细胞胞计计数数升高,血沉升高,血沉快,后穹隆快,后穹隆穿刺可能有穿刺可能有脓脓液液抗感染治抗感染治疗疗,重者重者应应住院。住院。积积极治极治疗疗后后72小小时时体体温不降,温不降,脓脓肿肿形成需手形成需手术术治治疗疗卵巢滤泡或黄体破裂突突发发一一侧侧下腹下腹较剧较剧烈疼痛,烈疼痛,随后减随后减轻轻。内。内出血多出血多时时,常,常为为持持续续性,性,阵阵发发性加重性加重滤滤泡破裂泡破裂发发生于排卵期;生于排卵期;黄体破裂多黄体破裂多发发生
9、在月生在月经经前一周,前一周,20发发生在性生在性交后交后腹腹压压痛、肌痛、肌紧紧张轻张轻,移,移浊浊(),患(),患侧侧附件区附件区压压痛,痛,宫颈举宫颈举痛痛后穹隆穿刺后穹隆穿刺可抽出不凝可抽出不凝血血出血少可保出血少可保守治守治疗疗2020/11/32020/11/32222续表续表疾病疼痛性质发病时间 和诱因症状体征辅助检查处理卵巢囊肿蒂扭转突发持续性痛,突发持续性痛,阵发性加剧,阵发性加剧,放射至大腿,放射至大腿,常为单侧,常为单侧,25为双侧为双侧多在体位变多在体位变动或排便后动或排便后或孕中期、或孕中期、产后发生产后发生腹部压痛,无腹部压痛,无肌紧张,妇检肌紧张,妇检子宫旁有压痛
10、子宫旁有压痛的肿块的肿块B超可探及盆超可探及盆腔包块腔包块手术治疗手术治疗异位妊娠破裂突发下腹撕裂突发下腹撕裂样痛,阵发性样痛,阵发性加剧,自下腹加剧,自下腹一侧开始向全一侧开始向全腹,可放射至腹,可放射至肩部、颈部肩部、颈部通常是在末通常是在末次月经后次月经后5-8周发生,周发生,常有不规则常有不规则阴道出血,阴道出血,可有蜕膜组可有蜕膜组织排出织排出肛门下坠、便肛门下坠、便意,腹部压痛、意,腹部压痛、反跳痛,肌紧反跳痛,肌紧张较轻,可移张较轻,可移浊浊+,宫颈举,宫颈举痛,附件区可痛,附件区可扪及包块扪及包块HgB下降,下降,妊娠试验阳妊娠试验阳性后穹隆穿性后穹隆穿刺抽出不凝刺抽出不凝血,
11、血,B超附件超附件有包块,后有包块,后穹隆有积液穹隆有积液手术治疗手术治疗子宫内膜异位囊肿破裂突发一侧下腹突发一侧下腹剧痛,可发展剧痛,可发展至全下腹痛至全下腹痛常发生于月常发生于月经期或月经经期或月经后半期,常后半期,常有痛经、不有痛经、不育史育史妇检可触及子妇检可触及子宫直肠窝有触宫直肠窝有触痛结节,子宫痛结节,子宫常固定,附件常固定,附件区肿块区肿块后穹隆穿刺后穹隆穿刺抽出巧克力抽出巧克力样液样液常需手术治常需手术治疗疗2020/11/32020/11/32323续表续表疾病疼痛性质发病时间 和诱因症状体征辅助检查处理子宫红色变性突发剧烈腹痛突发剧烈腹痛常见于妊常见于妊娠期和分娠期和分娩
12、后娩后体温升高,妇检体温升高,妇检可扪及增大的子可扪及增大的子宫或子宫上的包宫或子宫上的包块,有压痛块,有压痛白细胞记数升白细胞记数升高,血沉增快高,血沉增快保守治疗保守治疗早期宫内妊娠流产腹痛,局限于腹痛,局限于下腹中央,多下腹中央,多为阵发性,伴为阵发性,伴下坠感下坠感停经后出停经后出现阴道流现阴道流血,可有血,可有组织排出组织排出妇检宫颈无举痛,妇检宫颈无举痛,宫口略张,子宫宫口略张,子宫增大而软,宫旁增大而软,宫旁无触痛无触痛后穹隆穿刺可后穹隆穿刺可阳性,妊娠试阳性,妊娠试验多为阳性,验多为阳性,B超宫内多有超宫内多有胎囊,诊刮多胎囊,诊刮多有绒毛有绒毛常需手术常需手术治疗治疗输尿管结
13、石阵发性剧烈绞阵发性剧烈绞痛,也可持续痛,也可持续性疼痛,发生性疼痛,发生于侧腹或一侧于侧腹或一侧下腹部,可放下腹部,可放射至外生殖器射至外生殖器多在运动多在运动后或饮水后或饮水量少时发量少时发生生尿频、尿急,如尿频、尿急,如继发感染可有畏继发感染可有畏寒、发热,痛时寒、发热,痛时腹肌张力增高,腹肌张力增高,有深压痛有深压痛尿检查为血尿,尿检查为血尿,可有白细胞、可有白细胞、蛋白、尿酸盐蛋白、尿酸盐晶体,晶体,B 超检超检查可见结石,查可见结石,腹部平片也可腹部平片也可查见结石查见结石对诊处理,对诊处理,多饮水多饮水2020/11/32020/11/32424疾病 疼痛性质发病时间和诱因症状体
14、征辅助检查处理急性肾盂肾炎持续钝痛,持续钝痛,多发生于侧多发生于侧腹或背部中腹或背部中缝缝畏寒、发热、畏寒、发热、心率增快,心率增快,尿频、排尿尿频、排尿困难困难尿中可见尿中可见大量白细大量白细胞、脓细胞、脓细胞,时有胞,时有红细胞,红细胞,血常规检血常规检查白细胞查白细胞记数增高记数增高抗感染治疗抗感染治疗急性阑尾炎疼痛起于中疼痛起于中上腹,继而上腹,继而转移至右下转移至右下腹,持续性腹,持续性痛逐渐加剧痛逐渐加剧发热、麦氏发热、麦氏点压痛、反点压痛、反跳痛,肌紧跳痛,肌紧张,形成脓张,形成脓肿者,右下肿者,右下腹可扪及包腹可扪及包块块白细胞计白细胞计数增高数增高手术治疗手术治疗续表续表20
15、20/11/32020/11/32525病 例 一宋宋 某某 C67004430岁,妊岁,妊2产产0,因下腹痛,因下腹痛2天,急诊入院。末次月天,急诊入院。末次月 经经 2000年年4月月7日,日,7天干净,量、色同以往。前次月天干净,量、色同以往。前次月 经经3月月7日。患者日。患者4月月19日晚饭后自觉脐周疼痛,发展到全腹以后集中到右下腹,无日晚饭后自觉脐周疼痛,发展到全腹以后集中到右下腹,无发热发热、寒战。当、寒战。当 晚就诊于长安医院,晚就诊于长安医院,查查:血血 WBC 10.8*109/L,HgB:74g/L。次日来我院妇科门诊,查:皮肤、结膜苍白。次日来我院妇科门诊,查:皮肤、结
16、膜苍白。外阴外阴(),阴道,阴道(),宫颈光,子宫中位,正常大,质中,双附,宫颈光,子宫中位,正常大,质中,双附件件()。12点点15分转外科会诊,查:右下腹麦氏点压痛,无反分转外科会诊,查:右下腹麦氏点压痛,无反跳痛及肌紧张,肠鸣音正常,双肾区无叩击痛。化验检查:血跳痛及肌紧张,肠鸣音正常,双肾区无叩击痛。化验检查:血WBC l0.2*109/L,N70,HB77g/L,尿,尿80 Ery/uL,15Leu/uL。B超:双肾超:双肾(),肝肾切面液性暗区,最深约,肝肾切面液性暗区,最深约2.1cm,盆腔液性暗区,盆腔液性暗区3.3cm。子宫。子宫4.8*4.2*3.0cm,内膜厚,内膜厚 0
17、.5cm,肌层回声均匀。肠腔胀气明显,检查受限。左卵巢肌层回声均匀。肠腔胀气明显,检查受限。左卵巢2.4*2.8cm。右卵巢未显示,右附件处未见明确包块。盆腔液性暗区最深右卵巢未显示,右附件处未见明确包块。盆腔液性暗区最深1.lcm。提示:。提示:腹水腹水盆腔积液。盆腔积液。2020/11/32020/11/32626病例一问题1.最可能的诊断是什么?2.怎样进一步诊断和处理?2020/11/32020/11/32727病 例 一2PM 转回妇科急诊。查转回妇科急诊。查:BP11O/80mmHg,P 1OO次次/分,腹膨隆,右下腹压痛分,腹膨隆,右下腹压痛(),反跳痛,反跳痛(),移浊,移浊(
18、),尿,尿HCG(),后穹隆穿刺抽出不凝(),后穹隆穿刺抽出不凝血血5ml,涂片:皱缩红细胞,涂片:皱缩红细胞40。立即行腹腔镜立即行腹腔镜检查术。术中见子宫正常大,右卵管峡部增粗直径检查术。术中见子宫正常大,右卵管峡部增粗直径约约 2.5cm,已破裂,腹腔内有大量陈旧血及血块,已破裂,腹腔内有大量陈旧血及血块约约 8O0ml,右卵巢、左附件均正常。行右卵管切,右卵巢、左附件均正常。行右卵管切除术。术后诊断:右卵管峡部妊娠破裂,腹腔内出除术。术后诊断:右卵管峡部妊娠破裂,腹腔内出血。病理血。病理:符合右卵管妊娠破裂。术后伤口符合右卵管妊娠破裂。术后伤口期愈期愈合,第合,第3天出院。天出院。20
19、20/11/32020/11/32828病 例 二张某张某 C543014 31岁岁 孕孕2产产1。因腹痛、发热半月于因腹痛、发热半月于94年年8月月26日收入院诊治。患者既往月日收入院诊治。患者既往月经规律经规律7/30天,量偏多,痛经天,量偏多,痛经()。LMP:94年年6月底,自月底,自8月月8日起阴道出血,量较平日多,有血块,伴剧烈下腹痛日起阴道出血,量较平日多,有血块,伴剧烈下腹痛3天,天,8月月11日起高热日起高热39,在外院用先锋霉素,在外院用先锋霉素+灭滴灵灭滴灵3天,腹痛天,腹痛好转,体温正常,但阴道仍有出血,量不多,有时阴道流脓,好转,体温正常,但阴道仍有出血,量不多,有时
20、阴道流脓,有臭味。有臭味。8月月13、14、15日连续日连续3天查尿天查尿HCG,一次一次(),两,两次次(),未查血,未查血HCG,未再治疗。,未再治疗。3天前又开始腹痛,不剧天前又开始腹痛,不剧烈,不伴恶心、呕吐。体温烈,不伴恶心、呕吐。体温37.5,B超:子宫肌层向前壁超:子宫肌层向前壁浆膜下突起,内膜厚浆膜下突起,内膜厚0.9cm。左附件区可探及包块。左附件区可探及包块3.6*3.5*2.5cm,内有直径无回声区,内有直径无回声区2.5cm。提示左附件区囊。提示左附件区囊实性肿物实性肿物(宫外孕待除外宫外孕待除外),子宫浆膜下肌瘤。即收入院进一,子宫浆膜下肌瘤。即收入院进一步诊治。步诊
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