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腹痛的临床诊断思维.ppt
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1、腹痛的临床诊断思维 一、一、腹部的范围n n上起:横膈n n下至:骨盆n n前面:腹壁n n侧面:腹壁n n后面:脊柱 腰肌腹部的脏器腹部的脏器n n消化系:胃、十二指肠、小肠、结肠、直肠、胆、肝、胰。n n泌尿系:肾、输尿管、膀胱n n女性:子宫、输卵管、卵巢n n其他:脾、肾上腺、腹膜 急性腹痛诊治过程中面临的困惑:起病急、来势凶,短时间内常难于做出诊断病变复杂多样,多与消化系统有关,但也可为全 身疾病伴随病症之一,涉及内、外、妇等多学科疾病及会诊常出现拖延诊断、不恰当的检查或治疗,造成贻 误病情、人财浪费 一、急腹症定义一、急腹症定义 n n急腹症急腹症acute abdomenacut
2、e abdomen是一组以急性腹痛是一组以急性腹痛n n 为主要表现、需要早期诊断和及时处理的腹部为主要表现、需要早期诊断和及时处理的腹部疾病的总称。具有起病急、进展快、变化多、病疾病的总称。具有起病急、进展快、变化多、病情重、病因复杂的共同特点。常需以手术治疗为情重、病因复杂的共同特点。常需以手术治疗为主要手段的假设干腹部疾病。狭义临床实际主要手段的假设干腹部疾病。狭义临床实际工作中容易出现误诊、漏诊、错误治疗。工作中容易出现误诊、漏诊、错误治疗。n n“急性腹痛根据治疗方法的不同,分为内科性急性腹痛根据治疗方法的不同,分为内科性和外科和外科n n 性,后者又称为急腹症性,后者又称为急腹症江
3、绍基胃肠病学江绍基胃肠病学 萧树东萧树东n n 主编主编二、对腹痛机制的认识二、对腹痛机制的认识腹痛:一种主观感受。腹部神经受到部分或全身理腹痛:一种主观感受。腹部神经受到部分或全身理 化因素刺激后,所引起的一系列保护性防御化因素刺激后,所引起的一系列保护性防御 反响的戒备信号。反响的戒备信号。腹内病变引起腹痛的五类刺激:腹内病变引起腹痛的五类刺激:肠道扩张或收缩肠道扩张或收缩脏器牵引、压迫、改变脏器牵引、压迫、改变脏器受牵拉脏器受牵拉 化学物质刺激如炎症介质化学物质刺激如炎症介质脏器缺血脏器缺血 -纤维肌肉、皮肤纤维肌肉、皮肤 痛刺激痛刺激 痛觉神经末梢痛觉神经末梢 C C纤维肌肉、纤维肌肉
4、、腹腔内脏、腹膜壁层腹腔内脏、腹膜壁层-纤维:快速传导,产生明确而定位清楚的冲动;纤维:快速传导,产生明确而定位清楚的冲动;C C纤维:传导慢,产生模糊的钝痛、绞痛、烧灼感,对纤维:传导慢,产生模糊的钝痛、绞痛、烧灼感,对梗阻、牵拉或张力性收缩敏感;梗阻、牵拉或张力性收缩敏感;壁层腹膜壁层腹膜 含含-纤维、纤维、C C纤维,与内脏痛相比,纤维,与内脏痛相比,对痛对痛 刺激定位较好、更明确。刺激定位较好、更明确。痛可因牵拉、颠动腹膜痛可因牵拉、颠动腹膜而加剧,而加剧,因此壁层腹膜痛者常静卧不动,有触痛、肌卫;而因此壁层腹膜痛者常静卧不动,有触痛、肌卫;而单纯内脏单纯内脏 痛患者常辗转反侧、冷汗淋
5、漓。痛患者常辗转反侧、冷汗淋漓。内脏痛内脏痛n n内脏痛:脏层腹膜,受自主神经或者内脏神经支配,来自腹腔各器官的病理性刺激,通过内脏的传入神经末梢,经自主神经传入中枢神经系统,产生腹痛,称内脏痛。特点:n n弥散性钝痛,定位差,接近负重现,常伴如恶心、呕吐、面色苍白、出汗等迷走神经兴奋病症。n n主因内脏空腔脏器的管壁张力改变或者本质性脏器的包膜受压。n n前者缺血、炎症、化学或机械刺激、痉挛、强收缩、突然膨胀。后者见于充血、肿大、压迫。躯体痛躯体痛n n躯体痛:壁层腹膜,受脊神经支配。n n壁腹膜受刺激后产生的疼痛。n n定位准确、疼痛敏锐特点。在病变部位,较剧烈。n n伴有明确的压痛和腹肌
6、反射性痉挛甚至强直。牵涉痛牵涉痛n n内脏痛到达一定程度后,可牵涉相应的浅表部位内脏痛到达一定程度后,可牵涉相应的浅表部位产生疼痛。产生疼痛。n n放射痛:远离病变部位、与病变器官有一样脊髓放射痛:远离病变部位、与病变器官有一样脊髓段神经支配区域段神经支配区域(皮肤、深部皮肤、深部 组织组织)的感觉或痛觉的感觉或痛觉过敏带过敏带Heads zonesHeads zones,定定 位较准确。位较准确。n n胃、十二指肠、肝胆胰牵涉在上腹,空肠、回肠、胃、十二指肠、肝胆胰牵涉在上腹,空肠、回肠、横结肠牵涉于脐周,降结肠、乙状结肠、直肠牵横结肠牵涉于脐周,降结肠、乙状结肠、直肠牵涉在耻骨上区。涉在耻
7、骨上区。内脏痛与躯体痛差异内脏痛与躯体痛差异内脏痛:腹腔内脏器是植物神经支配,疼痛多由内脏痛:腹腔内脏器是植物神经支配,疼痛多由 脏器的牵拉、痉挛、膨胀所引起,对疼痛的感觉脏器的牵拉、痉挛、膨胀所引起,对疼痛的感觉 比较模糊,疼痛部位不易确定呈片状。比较模糊,疼痛部位不易确定呈片状。躯体痛:躯体、壁层腹膜支配神经为中枢神经躯体痛:躯体、壁层腹膜支配神经为中枢神经(脊脊 神经,对触摸、按压、冷热、炎症等引起的腹神经,对触摸、按压、冷热、炎症等引起的腹 痛刺激感觉敏锐,常能指出确切部位。疼痛常呈痛刺激感觉敏锐,常能指出确切部位。疼痛常呈 刀割样烧灼样。刀割样烧灼样。急性腹痛临床分类急性腹痛临床分类
8、 炎症性炎症性 穿孔性穿孔性腹部病变腹部病变 梗阻性或绞窄性梗阻性或绞窄性 内脏破裂内脏破裂 腹腔血管性肠系膜缺血、腹主动脉腹腔血管性肠系膜缺血、腹主动脉 瘤瘤 腹外病变腹外病变 内科腹外脏器真内科腹外脏器真/假急性腹痛性病假急性腹痛性病变变 腹痛按病因分类腹痛按病因分类腹痛按病因分类腹痛按病因分类n n1 1、外伤性外伤性 腹内本质和空腔脏器外伤腹痛腹内本质和空腔脏器外伤腹痛如肝脾破裂,胃肠破裂挫伤等;如肝脾破裂,胃肠破裂挫伤等;腹壁及腰部外腹壁及腰部外伤致腹痛;伤致腹痛;其他如颅脑、胸、四肢、泌尿生殖其他如颅脑、胸、四肢、泌尿生殖及妇产科外伤后致腹痛。及妇产科外伤后致腹痛。n n2 2、炎
9、性和非炎性、炎性和非炎性 炎性有生物、化学源性炎性有生物、化学源性腹痛,如急性胃肠炎、阑尾炎、各类穿孔及腹膜腹痛,如急性胃肠炎、阑尾炎、各类穿孔及腹膜炎等;炎等;非炎性腹痛如血管、免疫、内分泌、代非炎性腹痛如血管、免疫、内分泌、代谢等。谢等。n n3 3、精神心理性、精神心理性各种神经疾病脊髓痨胃肠危各种神经疾病脊髓痨胃肠危象等;象等;精神病患者如腹型癔病、腹型癫痫、植精神病患者如腹型癔病、腹型癫痫、植物神经紊乱腹痛等。物神经紊乱腹痛等。按病情分类按病情分类n n1、急性腹痛:如各类急性炎症、穿孔、破裂、改变、梗阻、坏死等。n n2、慢性腹痛:如各种慢性炎症、血管栓塞、肿瘤、内分泌、寄生虫、功
10、能紊乱等。腹痛按系统分类腹痛按系统分类腹痛按系统分类腹痛按系统分类1 1、神经系统、神经系统 中枢神经系统、周围神经。植物神经。中枢神经系统、周围神经。植物神经。2 2、心血管系统、心血管系统 心绞痛、心肌梗死、心包炎等。心绞痛、心肌梗死、心包炎等。3 3、呼吸系统、呼吸系统 肺炎、肺炎球菌肺炎、胸膜炎等。肺炎、肺炎球菌肺炎、胸膜炎等。4 4、消化系统、消化系统 炎症、溃疡、肿瘤、改变、坏死等。炎症、溃疡、肿瘤、改变、坏死等。5 5、血液系统、血液系统 急性溶血、血友病、白血病等。急性溶血、血友病、白血病等。6 6、内分泌系统、内分泌系统 糖尿病酮症酸中毒、甲亢危象等。糖尿病酮症酸中毒、甲亢危
11、象等。7 7、泌尿系统、泌尿系统 急性肾小球肾炎、肾盂肾炎、肾积水、肾结石等。急性肾小球肾炎、肾盂肾炎、肾积水、肾结石等。8 8、运动系统、运动系统 腰部骨和软组织损伤致腹痛、劳损等。腰部骨和软组织损伤致腹痛、劳损等。9 9、免疫系统、免疫系统 胃肠道荨麻疹腹痛、腹型过胃肠道荨麻疹腹痛、腹型过 敏腹痛等。敏腹痛等。1010、结缔组织系统、结缔组织系统 腹型风湿性腹痛、红斑狼疮、硬度病、皮肌炎等。腹型风湿性腹痛、红斑狼疮、硬度病、皮肌炎等。三、腹痛的诊断遵循遵循“定性、定位、定因定性、定位、定因 及对征候群及对征候群“一元一元化化解释原则,不要过分依赖复杂的检查。解释原则,不要过分依赖复杂的检查
12、。病史特点病史特点体格检查体格检查辅助检查辅助检查综合分析综合分析一病史一病史一病史一病史n n腹痛与年龄、性别、职业的关系腹痛与年龄、性别、职业的关系n n起病方式和诱因起病方式和诱因n n腹痛性质腹痛性质 n n腹痛程度腹痛程度 n n腹痛部位腹痛部位n n腹痛伴否放射痛腹痛伴否放射痛 n n腹痛与伴随病症的关系腹痛与伴随病症的关系 n n既往史、个人史、月经史既往史、个人史、月经史 病史一一般情况病史一一般情况n n年龄与性别对诊断有帮助:如幼年期肠道病变多见肠蛔虫、肠套叠、肠痉挛受凉、肠炎、嵌顿疝、原发性腹膜炎等;青壮年以消化不良、溃疡、肠道蛔虫症、肠系膜淋巴结炎、肠结核等;中、老年常
13、见胆石症、胆襄炎、急性胰腺炎、血管疾病、恶性肿瘤蒂改变、肾盂肾炎等;男性多见消化道 溃疡、胆石症、心肌炎和心肌梗死、肾小球肾炎、肝肾癌等。病史二疼痛的特点病史二疼痛的特点n n 1 1外伤性腹痛:腹部开放性损伤:如枪弹、刀刺、火器等致腹壁全外伤性腹痛:腹部开放性损伤:如枪弹、刀刺、火器等致腹壁全层组织和内脏损伤,如肝、胆、胰、脾、肾和胃肠等。层组织和内脏损伤,如肝、胆、胰、脾、肾和胃肠等。腹部闭合性损伤:腹部闭合性损伤:如拳打、脚踢、铁器木棒打击、车祸、撞击、挤压、高处坠落等伤及腹壁如拳打、脚踢、铁器木棒打击、车祸、撞击、挤压、高处坠落等伤及腹壁和内脏;但腹腔不与外界相通,例如肝、脾破裂和胃肠
14、破裂及挫伤等。和内脏;但腹腔不与外界相通,例如肝、脾破裂和胃肠破裂及挫伤等。n n2 2炎症性腹痛:如急性胃肠炎、阑尾炎、肝脓肿、胆囊炎、胰腺炎炎症性腹痛:如急性胃肠炎、阑尾炎、肝脓肿、胆囊炎、胰腺炎急慢性脾周围炎、肾炎、膀胱炎、输卵管炎、原发和继发性腹膜炎等。急慢性脾周围炎、肾炎、膀胱炎、输卵管炎、原发和继发性腹膜炎等。n n3 3穿孔和破裂致腹痛:胃十二指肠、阑尾和伤寒穿孔、肝脾胃肠破穿孔和破裂致腹痛:胃十二指肠、阑尾和伤寒穿孔、肝脾胃肠破裂等。裂等。n n4 4梗阻与改变性腹痛:各类肠梗阻、胃肠脾肾卵巢囊肿改变等。梗阻与改变性腹痛:各类肠梗阻、胃肠脾肾卵巢囊肿改变等。n n5 5内脏血管
15、疾病致腹痛:肠系膜血管硬化、血栓形成、栓塞、牌和内脏血管疾病致腹痛:肠系膜血管硬化、血栓形成、栓塞、牌和肾梗死等。肾梗死等。n n6 6腹外疾病致腹痛:如隔胸膜炎、心肌梗死、尿毒症、血叶琳病、腹外疾病致腹痛:如隔胸膜炎、心肌梗死、尿毒症、血叶琳病、甲状旁腺功能亢进或减退等。腹型癫痫、瘟病、硬度病、皮肌炎、白血病、甲状旁腺功能亢进或减退等。腹型癫痫、瘟病、硬度病、皮肌炎、白血病、血友病、铅汞砷中毒、过敏性紫瞟流行性出血热恋瘤等。血友病、铅汞砷中毒、过敏性紫瞟流行性出血热恋瘤等。病史三伴随病症病史三伴随病症病史三伴随病症病史三伴随病症n n1 1、发热、发热 腹痛伴发热者,提示腹腔内脏有炎性病变腹
16、痛伴发热者,提示腹腔内脏有炎性病变n n 如急性腹膜炎、阑尾炎、胰腺炎等;如先发热后腹痛如急性腹膜炎、阑尾炎、胰腺炎等;如先发热后腹痛提示内科疾病如肺炎、肺炎球菌肺炎、胸膜炎、结核性胸提示内科疾病如肺炎、肺炎球菌肺炎、胸膜炎、结核性胸膜炎、流行性出血热、原发性腹膜炎等。膜炎、流行性出血热、原发性腹膜炎等。n n2 2、腹痛伴咯血或呕血者、腹痛伴咯血或呕血者n n1 1腹痛伴咯血提示胸科疾病:如支气管扩张、炎腹痛伴咯血提示胸科疾病:如支气管扩张、炎症、结核、异物产伤症、结核、异物产伤6 6瘤、脓肿、寄生虫。囊肿、尘肺、瘤、脓肿、寄生虫。囊肿、尘肺、原位癌和转移癌、肺淤血、肺梗死。支气管胸膜瘦、血
17、液原位癌和转移癌、肺淤血、肺梗死。支气管胸膜瘦、血液病、食管疾病、肾病综合征。特发性肺含铁血黄素沉着症、病、食管疾病、肾病综合征。特发性肺含铁血黄素沉着症、子宫内膜异位症等。子宫内膜异位症等。n n2 2腹痛伴呕血者:多提示食管、胃、十二指肠、腹痛伴呕血者:多提示食管、胃、十二指肠、空肠上段、胆囊、全身疾病,如门脉高压症出血、食管炎空肠上段、胆囊、全身疾病,如门脉高压症出血、食管炎症、慈室炎、异物产伤、急性出血性胃炎、胃十二指肠息症、慈室炎、异物产伤、急性出血性胃炎、胃十二指肠息肉、胃我膜脱垂、应激性溃疡、胃肿瘤晚期出血、十二指肉、胃我膜脱垂、应激性溃疡、胃肿瘤晚期出血、十二指肠血管病、全身疾
18、病格血液病等。肠血管病、全身疾病格血液病等。n n3 3、恶心呕吐、恶心呕吐 腹痛伴恶心呕吐者提示主要是消化道疾病。腹痛伴恶心呕吐者提示主要是消化道疾病。n n1 1腹腔内:急性胃炎、胃十腹腔内:急性胃炎、胃十MM指肠溃疡、十二指肠炎、急性胃指肠溃疡、十二指肠炎、急性胃肠炎、急性阑尾炎、急性胰腺炎、急性胆囊炎和胆管炎及结石、胆道肠炎、急性阑尾炎、急性胰腺炎、急性胆囊炎和胆管炎及结石、胆道蛔虫症。急性黄疽性肝炎等。蛔虫症。急性黄疽性肝炎等。n n2 2腹痛伴恶心呕吐:多见于各类肠梗阻梗阻、改变、套叠、腹痛伴恶心呕吐:多见于各类肠梗阻梗阻、改变、套叠、穿孔人胃幽门梗阻,胃炎。溃疡、癌症、改变、穿孔
19、、责门炎症、穿孔人胃幽门梗阻,胃炎。溃疡、癌症、改变、穿孔、责门炎症、肿瘤、出血、痉挛等。肿瘤、出血、痉挛等。n n4 4、腹痛伴排便异常、腹痛伴排便异常 腹胀痛、恶心呕吐。腹胀痛、恶心呕吐。不排便不排气多见各类不排便不排气多见各类型肠梗阻;腹痛腹泻者常见急性胃肠炎、痢疾等;腹痛伴部液血便见型肠梗阻;腹痛腹泻者常见急性胃肠炎、痢疾等;腹痛伴部液血便见于小儿肠套叠、成人结肠炎症、肿痛、息肉、慈室炎、溃疡等;伴血于小儿肠套叠、成人结肠炎症、肿痛、息肉、慈室炎、溃疡等;伴血便常见肠系膜血管血栓形成或栓塞、绞窄性肠梗阻、肠血管瘤破裂、便常见肠系膜血管血栓形成或栓塞、绞窄性肠梗阻、肠血管瘤破裂、坏死性肠
20、炎等。坏死性肠炎等。n n5 5、腹痛伴排尿异常、腹痛伴排尿异常 腹痛伴少尿和无尿或尿频、尿急、血尿、脓腹痛伴少尿和无尿或尿频、尿急、血尿、脓尿等多提示泌尿系炎症。外伤、结石、肿瘤、先天性疾病等。如各种尿等多提示泌尿系炎症。外伤、结石、肿瘤、先天性疾病等。如各种外伤疾病致腹痛合并急性肾衰竭、肾炎、肾输尿管膀腕结石、泌尿系外伤疾病致腹痛合并急性肾衰竭、肾炎、肾输尿管膀腕结石、泌尿系结核、良恶性肿瘤、游走肾等。结核、良恶性肿瘤、游走肾等。n n腹痛部位腹痛部位“定位定位n n 最先出现腹痛的部位或最显著处常为病变最先出现腹痛的部位或最显著处常为病变n n脏器所在。脏器所在。n n腹痛伴否放射痛腹痛
21、伴否放射痛 n n 可从放射痛部位、区域推断病变器官见表可从放射痛部位、区域推断病变器官见表2 2。n n 腹痛伴右肩背部痛:胆囊炎、胆石症、胰腺炎腹痛伴右肩背部痛:胆囊炎、胆石症、胰腺炎n n 腹痛伴腰背部痛:胰腺炎腹痛伴腰背部痛:胰腺炎n n 腹痛伴肩顶部痛:溃疡病穿孔腹痛伴肩顶部痛:溃疡病穿孔n n 腹痛伴腹股沟区、会阴痛区:输尿管结石腹痛伴腹股沟区、会阴痛区:输尿管结石n n 放射痛常被剧烈腹痛所掩盖,问诊应注意提放射痛常被剧烈腹痛所掩盖,问诊应注意提示示n n 腹痛部位腹痛部位中上腹部中上腹部胃、十二指肠疾病、急性胰腺炎胃、十二指肠疾病、急性胰腺炎右上腹右上腹胆囊炎胆石症胆囊炎胆石症
22、 、肝脓肿、肝脓肿痛在麦氏点痛在麦氏点阑尾炎阑尾炎脐周部疼痛脐周部疼痛小肠疾病小肠疾病左下腹痛左下腹痛结肠疾病结肠疾病下腹部疼痛下腹部疼痛盆腔炎、膀胱炎、异位妊娠破裂盆腔炎、膀胱炎、异位妊娠破裂弥漫性或不定弥漫性或不定腹膜炎、肠梗阻、肿瘤、铅中毒等。腹膜炎、肠梗阻、肿瘤、铅中毒等。腹痛诱发和缓解因素:腹痛诱发和缓解因素:急性胰腺炎急性胰腺炎酗酒、暴饮暴食酗酒、暴饮暴食胆道疾病胆道疾病油腻食物油腻食物消化性溃疡消化性溃疡进食刺激性食物腹痛加重,服进食刺激性食物腹痛加重,服碱性药物疼痛减轻碱性药物疼痛减轻肠粘连肠粘连腹部手术史腹部手术史肝、脾破裂肝、脾破裂腹部外伤腹部外伤急性胃炎、幽门梗阻急性胃炎
23、、幽门梗阻呕吐后腹痛缓解呕吐后腹痛缓解结肠、直肠的病变结肠、直肠的病变随排便、排气缓解随排便、排气缓解常见腹痛性质与疾病的关系常见腹痛性质与疾病的关系n n腹痛性质也反映了腹腔内脏病变的性质,可分为三类:腹痛性质也反映了腹腔内脏病变的性质,可分为三类:n n1.1.持续性钝痛或隐痛持续性钝痛或隐痛 多表示炎症性病变和出血性病变多表示炎症性病变和出血性病变的持续性刺激所致。如阑尾炎、胰腺炎、肝破裂出血等。的持续性刺激所致。如阑尾炎、胰腺炎、肝破裂出血等。但麻木性肠梗阻以持续性胀痛为特征。但麻木性肠梗阻以持续性胀痛为特征。n n n n2.2.阵发性腹痛绞痛阵发性腹痛绞痛 多表示空腔脏器发生痉挛或
24、阻多表示空腔脏器发生痉挛或阻塞性病变。如机械性肠梗阻、肠炎等。胆道蛔虫病常表现塞性病变。如机械性肠梗阻、肠炎等。胆道蛔虫病常表现间歇性剑突下间歇性剑突下“钻顶样剧痛。钻顶样剧痛。n n 3 3、持续性剧痛:消化道穿孔、结石、肠改变、肠系、持续性剧痛:消化道穿孔、结石、肠改变、肠系膜血栓膜血栓n n4.4.持续性腹痛伴阵发性加重持续性腹痛伴阵发性加重 多表示炎症和梗阻并存。多表示炎症和梗阻并存。如肠梗阻发生绞窄、胆结石合并感染。如肠梗阻发生绞窄、胆结石合并感染。体格检查体格检查 体格检查是诊断急腹症的客观根据体格检查是诊断急腹症的客观根据全身情况全身情况 一般情况一般情况T T、P P、R R、
25、BP BP 第一印象极具价值:神志第一印象极具价值:神志/体位体位+表情表情/皮肤皮肤 黄染、淤斑、贫血黄染、淤斑、贫血腹部检查腹部检查 检查顺序:检查顺序:“视、触、叩、听视、触、叩、听 “肛、殖、量、穿。肛、殖、量、穿。急腹症的诊断二体格检查急腹症的诊断二体格检查急腹症的诊断二体格检查急腹症的诊断二体格检查腹部检查腹部检查腹部检查腹部检查n n视诊 腹部呼吸运动/皮肤手术疤痕、皮疹、静脉怒张/腹部外形隆起、凹陷/蠕动波/肠型/腹股沟、外生殖器、会阴n n触诊 由非痛部位 痛处,由浅 深n n叩诊n n听诊 脐右 1分钟/5分钟n n 急腹症的诊断二体格检查急腹症的诊断二体格检查急腹症的诊断
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