定点村卫生室的设置与管理核心制度.doc

湘乡市新型农村合作医疗定点村
卫生室业务知识及计算机培训资料
唐湘玲
定点村卫生室设置和管理制度

第一部分　村卫生室设置和管理
村卫生室是为辖区内广大人民群众提供基础医疗服务场所，负担着预防接种、防病治病、健教康复、计划生育、公共卫生等职能，是三级卫生管理体系中不可分割部分。国家要求每村设置一个村卫生室，村卫生室须设置在村辖区中心位置，方便群众就医问药。
一、村卫生室建筑和布局：村卫生室医疗区和生活区严格分开，总面积不少于60m2，四室独立并挂牌，房间宽大明亮，三面光洁，有污物分类处理间。
（一）诊室
诊室宽大，布局合理，应含有诊疗桌、诊查床、诊查凳、候诊椅、血压计、听诊器、脉诊枕、手电筒、清洁口表、肛表、一次性压舌板、身高体重仪、针灸、火罐、艾条、人体穴位挂图，诊查用物规范放置，诊查统计书写立即、清楚、具体，并设置资料柜分类放置。
（二）诊疗室
诊疗室为相对无菌区，室内宽大，光线充足，无色透明，四面光洁（地面、墙面、天花板、桌面），便于清洁消毒，备有药品配伍禁忌表、药敏配制表。诊疗台宽大，方便无菌操作。诊疗台上方1m～1.5m处按平均1.5W/m3安装无反光罩紫外线灯管，定时消毒、监测并登记。诊疗台上摆放无菌持物钳、缸、诊疗盘、弯盘、消毒缸。有没有菌物品柜，并将无菌物品贮存在离地面25cm、离天花板50cm、离墙壁5cm，清洁干燥密闭之处。无菌物品要分类摆放，和清洁物品严格分开。静脉输液和安瓶、口服药品分类摆放。设置抢救药品专柜，全部药品定时检验并按使用期前后使用。如开展外科诊疗者，另需准备外科换药器械、敷料缸、有盖方盘等，多种型号输液管、注射器、吸氧管、针头、消毒棉签配置齐全，并配置压脉带、输液网袋、启瓶器、剪刀、胶布、夹板、输液卡、签字笔、消毒泡手水或消毒毛巾等。
（三）处理间
室内三面光洁，为污物分类、处理地方。通常在诊疗室近处。作为污染体温表、回收输液管、注射器、输液瓶、玻璃瓶、压脉带、输液袋、外科换药器械等一切医疗物品处理之所，已用过医疗物品按四类分类消毒，盛放在有盖容器内并标识，医疗废弃物消毒后立即毁形、登记并规范处理。室内设处理柜，内盛消毒液、量杯、手套等外用物品。
（四）留观室
留观室光线充足，留观床两张以上，床位为标准病床（高60～65cm，宽85～90cm，）。每床占用面积5～7m2，床旁桌、床旁椅、褥垫、棉被、毛毯、枕芯、被单、被套统一整齐，并配置输液架、氧气瓶（袋）、留观椅、痰盂，有条件安装电视机、天轨输液架，房内设置厕所、洗手池等。
（五）药房
药柜整齐清洁，中成药、西药分类分开摆放，明码标价，正名正字。调剂台宽大、透明，中药调剂设备齐全，清洁，摆放适宜位置。冰箱清洁无污渍，温度适宜。无过期药品。中药饮片不少于50种或中成药不少于30种，无过期药品、变质药品及假药。
二、村卫生室诊疗规范
（一）病历
有门诊病人登记本，具体、正确统计病人姓名、性别、年纪、地址、合作医疗证号、症状、体征、拟诊及处理等，有中医诊疗和中医处理，门（急）诊、留观病人有病历，危重病人要通知并有签字。出诊有统计，分别写明被叫（接电话）时间、出诊时间及抵达时间，处理经过及结果。
（二）处方
用药使用新格式处方。处方各栏填写完整，处方内容书写规范，使用通用名。中西药处方按日按月装订并保留。中药（中成药）处方量占总处方量总百分比不少于30%。
（三）传染病汇报制度
有传染病人时，应立即做好对应处理和登记，并立即汇报。汇报内容、项目齐全。
（四）发票、清单
收费有电脑发票并盖章，并打印电脑清单。
（五）机构执业规范
医疗机构执业许可证悬挂，医务人员要有执业资格并注册，执业地点符合要求。机构有制度并上墙,工作时工作服、口罩、帽子等着装整齐、清洁，挂牌上岗。
（六）信息管理规范
村卫生室开通宽带或光纤，统一配制电脑、打印机、复印机，安装湘合软件及门诊统筹软件。
（七）中医工作建设
主动开展中医药适宜技术，并有光盘，病例不少于每十二个月50例，并有对应登记。中医工作台帐登记齐全，事迹清楚。
（八）公告宣传
主动开展健康教育及农合宣传，有底稿备查。每个月公告门诊赔偿情况，立即公告农合政策、药品目录、收费标准等。
三、合作医疗门诊定点医疗点、村卫生室基础条件：
（一）取得《医疗机构执业许可证》及相关专业诊疗技术服务准入许可，专业技术人员含有对应执业资格，乡镇卫生院医疗点医生必需含有执业助理医生以上资格，村卫生室医生必需含有乡村医生或执业助理医生以上资格。
（二）卫生院医疗点须实施统一经营、统一管理、统一核实、统一分配，村卫生室须实施一体化管理。
（三）含有和对应等级相适应规模、功效、技术人员、医疗设备和技术水平，技术人员村卫生室须配置一至三人，卫生院医疗点须三人以上，医疗服务行为管理规范，制度健全。
（四）严格实施国家基础医疗服务价格政策、收费标准和药品统一招标配送及最高限价要求，承诺按一级医院收费标准80%收费。
（五）愿意成为新型农村合作医疗定点医疗机构，并承诺严格实施新型农村合作医疗相关政策、制度和要求。
（六）含有负担合作医疗定点医疗服务管理信息化设施。须在12月31日前启用湘乡市新农合信息平台软件，并和合医局接口，1月1日开始，一律采取电脑发票、电脑清单。
（七）符合湘乡市新型农村合作医疗门诊定点医疗点、村卫生室评审验收标准（见第一部分一、二）。
四、门诊定点医疗点、村卫生室职责：
（一）建立健全各项规章制度，严格实施疾病诊疗技术规范，确保参合农民得到优质、价廉、方便、安全医疗服务。
（二）认真落实实施中央、省、地、市相关新型农村合作医疗相关文件政策要求，做好合作医疗相关政策、用药目录及要求不予赔偿项目、赔偿程序、月赔偿公告等宣传工作，主动参与农合知识培训，严格实施新型农村合作医疗基础药品目录和基础诊疗项目等相关要求，坚持因病施治、合理用药、合理收费标准；无自费药品；严格控制医疗费用不合理增加。
（三）热情接待参合农民，正确查验参合身份，立即为参合病人做好门诊登记，书写好门诊病历，正确、完整统计诊疗过程，根据病历（病案）管理及合作医疗管理相关要求，妥善保留病历（病案）、处方等资料；按要求向参合农民提供正规电脑医药费收据、电脑日清单、诊疗证实；立即办理赔偿兑付，并按要求时间向市合医局报送资料，建好新型农村合作医疗参合病人赔偿台账。
（四）公开悬挂新型农村合作医疗定点医疗点、村卫生室标牌，设置“新型农村合作医疗投诉箱”，指导参合农民准备赔偿相关资料，在合适位置公告新型农村合作医疗基础政策和基础药品目录、基础诊疗项目及住院赔偿标准等相关程序。
（四）统计和上报合作医疗相关信息资料并做好市合医局部署其它工作。
五、申报审批程序
（一）医疗点、村卫生室按市合医局要求时间提出书面申请，提供对应申报材料。
（二）经乡镇合医站、卫生院初验合格者方可上报，由市卫生局、市合医局组织验收评审合格后，报市合管委审核同意，行文公告。
（三）经审核、同意确定新型农村合作医疗门诊定点医疗点、村卫生室，向市新型农村合作医疗管理局签署并递交《湘乡市新型农村合作医疗门诊定点医疗点、村卫生室服务协议书》。
六、新型农村合作医疗门诊定点医疗点、村卫生室使用期限：
定点医疗点、村卫生室使用期限为二年。在使用期内被卫生行政部门注销了医疗机构许可证和执业证和违规套取合作医疗资金者，其定点资格同时取消。定点医疗点、村卫生室应该于使用期限到期前三个月申请延续，逾期不申请延续或经审查，评定达不到定点医疗机构基础条件或评审不合格者，由市卫生局及市合医局取消其定点医疗点、村卫生室资格并给予公告。
七、凡有承包或租赁性质卫生院医疗点一律不得申报为合作医疗门诊定点医疗点，定点村卫生室一律不得租赁、转让、承包给她人。村卫生室必需设置在本村辖区内，每村只设置一个定点医疗机构。

第二部分　消毒技术及其监测制度
一、通常消毒要求
（一）各村卫生室要建立消毒隔离制度，制订预防方法，检验落实实施情况。
（二）环境布局要符合人物流向卫生学要求。
（三）建立严格清洁卫生及消毒灭菌制度，保持室内外卫生，每日定时以湿式打扫清洁环境平面及地面，如被血液、体液等污染，则要用消毒液擦拭消毒，全部清洁工具均要严格分区使用，用后分别清洗并悬挂，尤其是诊疗室、处理室要严格分区，更要严格清洁消毒方法。在按时做好清洁卫生之外，每日还需定时进行空气消毒。
（四）无菌操作时严格遵守无菌操作规则（内容附后）。
（五）各村卫生室要有流水洗手及手消毒设备，在接触患者前后，进行无菌操作前，接触污染物品后，均要用肥皂、流水搓洗双手最少15秒种并注意指缝等处洗手和手消毒，擦手毛巾每人1块固定使用，每日消毒1次。凡施行有可能直接接触和其它感染性体液操作，均要戴手套。如在注射过程中需要更换针头，不可用手直接取下污染针头，需要另备钳、镊夹卸。凡估计在操作时可能有血液、体液溅出，操作者要戴防护眼镜。
（六）加强对工作服及口罩、帽子管理，勤换勤洗保持清洁。口罩不用时，应按正反面叠好放入专用口袋内。
（七）工作人员讲究个人卫生，勤沐浴、剪发、修剪指甲，工作时要穿戴好工作衣服、工作衣帽，衣着整齐规范，不得将工作服穿至餐厅等公共场所。
（八）诊疗用物要定时消毒，如氧气湿化瓶、血压计袖带。病人离开后，床单位及全部用物要做好终末消毒。配制多种消毒液要用量器确保有效浓度，并注意其影响原因。对各消毒液浓度及消毒效果要进行定时监测。
（九）接触患者物品，均要按消毒—清洗—消毒或灭菌程序处理。各类污物均以有盖容器盛装，并进行毁形或无害化处理。
二、无菌操作规则
（一）无菌操作时，环境要整齐宽大，不能同时打扫卫生或做护理，尽可能降低人员流动，预防尘埃污染。
（二）进行无菌操作前，洗净双手，衣着整齐，口罩帽子要戴好，每操作1人即消毒手1次。
（三）一切接触患者无菌组织诊疗用物均要经灭菌后方可使用，耐热耐湿物品灭菌首选物理灭菌法如手术器械、穿刺针等首选高压蒸汽灭菌法，油、粉膏等首选干热灭菌法，其它非耐热耐湿物品如多种导管、精密仪器、内窥镜等选择化学灭菌法，如环氧乙烷、2%戊二醛浸泡等。
（四）使用一切无菌物品，要先检验其灭菌效果及灭菌期限，包装是否严密，使用一次性用具前要先检验其“三证”（即注册证、生产许可证、卫生许可证）是否齐全，生产日期及失效期。
（五）一切无菌物品必需专柜密闭保留，按灭菌日期前后摆放及使用，灭菌后超出7天即要重新灭菌，无菌柜内离地面不少于25cm，离天花板不少于50cm，离墙不少于5cm。
（六）置于无菌容器中无菌物品，一经打开，使用时间限于二十四小时，无菌包启用后，如包内物品一次未用完，应立即按原包装次序包好，注明开启日期，12小时后重新灭菌。
（七）取无菌物品后，必需用无菌持物钳若系干筒保留，使用时间限于4小时，若系消毒液罐保留，则每七天须消毒2次，容器和浸泡液同时更换。
（八）注射、诊疗时应铺无菌盘，无菌盘铺好后限用4小时，抽出药液及开启无菌溶液超出2小时则不能再用，启封溶媒限用二十四小时。
（九）一切无菌用物及体温表、压脉带、手垫等均只限于一人一份使用，以免交叉感染。
三、实用消毒技术
（一）概念
1：消毒学 研究杀灭、去除和抑制外环境中病原微生物和其它有害微生物理论、技术和方法科学。
2：灭　菌　杀灭或去除外传输媒介上一切微生物使其达成无害化处理过程。属于这类方法有：热力灭菌、电离辐射灭菌、微波灭菌、等离子体灭菌等物理灭菌方法，和用甲醛、戊二醛、环氧乙烷、过氧乙酸、过氧化氢等消毒剂进行灭菌方法。
3：消　毒 杀灭或去除外传输媒介上病原微生物使其达成无害化处理过程。
（二）常见消毒方法：有物理法、化学法、生物消毒法（略）。
物理法
1：压力蒸汽灭菌特点：灭菌速度快，效果可靠，消毒过程对器械损伤小，易于操作，维护方便，适适用于耐高湿、高温医用器械、物品。其灭菌效果监测方法：B—D试纸（指示残留冷空气排放是否合格）、化学指示胶带（指示物品包是否经过灭菌处理）、化学指示卡（指示物品包中央温度和连续时间）、生物指示剂（灭菌效果是否合格判定标准方法）。
2：干热灭菌常见于搪瓷或金属类有盖容器灭菌处理。常见方法有酒精燃烧及干烤。
注意：待灭菌物品干烤前应洗净，以防附着在表面污物炭化。
玻璃器皿干烤前洗净后应完全干燥，灭菌时勿和烤箱底、壁直接接触。灭菌后温度降至40℃以下再开箱，以防炸裂。
3：紫外线消毒原理：紫外线属电磁波辐射，最大杀灭微生物波长为253.7nm，其释放能量较低，故穿透能力较弱。
杀灭微生物机理：关键作用于DNA，使DNA形成胸腺嘧啶二聚体，是微生物DNA失去转化能力而死亡。
关键应用产品有：一般直管热阴极低压汞紫外线消毒灯：灯管采取石英玻璃或其它对紫外线透过率高玻璃制成，要求出厂新灯辐射253.7nm紫外线强度（在距离1m处测定，不加反光罩）为：功率30W灯，≥90μW/㎝2。
适用范围于室内空气、物体表面。常见室内悬吊式紫外线灯对室内空气消毒时安装数量为平均1.5W/m3，照射时间不少于30分钟。开启时间5～15分钟。
紫外线消毒注意问题
保持紫外线灯表面清洁。每日消毒前，用95%无水酒精擦拭。消毒室内空气时，房间内应保持清洁干燥，降低尘埃和水雾，温度低于20℃或高于40℃相对湿度大于60%时，应合适延长照射时间。用于消毒物体表面时，应便于紫外线直接照射于被消毒物体表面。不得使紫外线光源直接照射到人体，以免引发损伤。
紫外线灯应定时检测。
一般型或低臭氧型直管紫外灯（30W）新灯管辐照度值在灯管下方垂直1m中心处，应≥90μW/㎝2，使用中灯管辐照度值在灯管下方垂直1m中心处，应≥70μW/㎝2，低于此值应予更换。
化学法
1：含氯消毒剂是指溶于水后能产生含有杀菌作用次氯酸消毒剂，最常见是84消毒液。
适用范围：适适用于餐（茶）具、物体表面、环境、水、疫源地等消毒。
消毒处理方法：最常见消毒方法是浸泡法。将待消毒物品放入装有含氯消毒剂溶液已消毒容器中，加盖。对细菌繁殖体污染物品消毒，用含有效氯500mg/L消毒液浸泡10min以上；用含有效氯mg/L～5000mg/L消毒液浸泡30min以上。
2：戊二醛特征：戊二醛分子式C5H5O2，分子量100.13，呈无色或淡黄色液体，挥发性低，有醛气味。以戊二醛为关键杀菌成份消毒剂常见灭菌浓度为2%。国外还有2.5%和3.4%。含有广谱、高效杀菌作用。对金属腐蚀性小，受有机物影响小等特点。
适用范围：适适用于不耐热医疗器械和精密仪器等消毒和灭菌。
使用方法
灭菌处理：常见浸泡法。将清洗、晾干待灭菌处理医疗器械及物品浸没于装有戊二醛容器中，加盖，通常20min～45min，取出后用灭菌水冲洗洁净并擦干。
2%戊二醛通常可连续使用7～14天，3.4%戊二醛可连续使用28天。
注意事项
戊二醛对手术刀片等碳钢制品有腐蚀性，使用前应先加入0.5%亚硝酸钠防锈。戊二醛对皮肤粘膜有刺激性，接触戊二醛溶液时应戴橡胶手套，预防溅入眼内或吸入体内。盛装戊二醛消毒液容器应消毒，并加盖，放于通风良好处。
3：碘伏属中效消毒剂，含有中效、速效、低毒，对皮肤粘膜无刺激并无黄染，对铜、铝、碳铜等二价金属有腐蚀性，受有机物影响很大，稳定性好等特点。适适用于对手、皮肤、粘膜等消毒。常见方法有浸泡、擦拭、冲洗。擦拭法消毒（外科洗手、手术部位、注射部位）浓度为～5000mg/L,擦拭两次，每次两到三分钟。
4：乙醇为低效消毒剂，含有速效、无毒，对皮肤粘膜有刺激性，受有机物影响大，易挥发，不稳定等特点，为其它消毒剂助溶剂和增效剂使用，适适用于皮肤、环境表面和医疗器械消毒（皮肤过敏者、皮试、医疗器械消毒等）。
（三）消毒程序及常见消毒方法
消毒程序为先消毒，再清洗，再依据消毒标准选择适宜消毒方法。
消毒方法
1：手消毒：使用肥皂和流水清洁洗手。七步洗手法：掌心互擦，手指掌面擦手掌，手指交叉摩擦侧面及指蹼同时手掌擦手背，两手互握手掌擦指背，手掌握拇指转动搓擦，指尖擦掌心，手指掌面及手掌握手腕转动搓擦。然后用手消毒液3ml揉擦1min，或用有效氯250～500mg/L浸泡。
2：空气消毒：采取紫外线照射消毒。每日照射45～60min，灯管强度不低于70uW/cm2，使用60小时则要监测一次强度（示范）。
3：地面消毒：诊疗室、诊室、处理室拖把严格分区使用。诊疗室、处理室地面进行湿式打扫，每班用有效氯250mg/L拖地一次，诊室、留观室每日湿式拖地一次，如有体液、血液污染，则用有效氯250mg/L擦拭消毒。
4：诊疗台面：每日使用前后用消毒水抹一次。
5：血压计：血压计定时清洁，袖带每七天清洗、消毒两次。
6：输液管：剪去针头焚烧，输液管消毒毁形后可回收。
7：注射器:未接触病人血液、体液者，取针头焚烧，针筒消毒毁形后可回收。
8：压脉带、输液网袋：压脉带一人一用，输液网袋一瓶一用，用后浸泡于含有效氯250mg/L消毒液中，30min后取出晾干备用。
9：体温表：肛表、口表或腋表应分别专用容器浸泡（塑料），并标识。污表放处理室内。肛表用有效氯含量在500～1000mg/L，口表或腋表用有效氯含量在250～500mg/L消毒液浸泡30min后，用冷开水冲洗洁净后放入垫有75%酒精纱布容器中备用。
10：持物钳：容器和持物钳每七天高温消毒2次，浸泡液为2%戊二醛原液。戊二醛每半月更换一次。
11：外科手术器械：如采取浸泡法,浸泡方法同持物钳,但需注意浸泡容器应先高压消毒或燃烧法消毒，浸泡器械应清洁无污迹并打开关节浸泡，浸泡液要高出浸泡物体1cm，浸泡时间在10小时以上，使用时须用无菌水冲洗洁净方可使用，同时在有盖方盘上注明浸泡液名称、更换消毒液时间及最终放入物品时间。如采取高压消毒法，器械应双层打包，包中放入化学指示卡，包外粘贴化学指示胶带，并用圆珠笔写明消毒时间及消毒使用期，消毒后放入无菌柜内, 使用期7—14天。
注意：生活垃圾用黑色塑料袋，医用垃圾用黄色塑料袋，垃圾桶及医疗废弃物消毒桶应有盖、能防漏、防穿刺。如使用含氯消毒剂，测试浓度符合要求者，可不每日更换。