体外循环心脏外科手术病人气管插管拔除后早期饮水的临床实践研究.pdf
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1、体外循环心脏外科手术病人气管插管拔除后早期饮水的临床实践研究刘 翠,朱福香,张丛丛,宫 慧,袁美玲,孔 娜,崔振泉,魏丽丽*青岛大学附属医院,山东2 6 6 0 0 0C l i n i c a lr e s e a r c ho ne a r l yd r i n k i n gw a t e ri np a t i e n t sw i t ht r a c h e a li n t u b a t i o ne x t r a c t i o nc a r d i a cs u r g e r yp o s t o p e r a t i v ew i t hc a r d i o p
2、u l m o n a r yb y p a s sL I UC u i,Z H UF u x i a n g,Z H A N GC o n g c o n g,G O N GH u i,Y U A N M e i l i n g,K O N GN a,C U IZ h e n q u a n,WE IL i l iT h eA f f i l i a t e dH o s p i t a l o fQ i n g d a oU n i v e r s i t y,S h a n d o n g2 6 6 0 0 0C h i n aC o r r e s p o n d i n gA u t
3、 h o r WE IL i l i,E-m a i l:1 3 5 7 3 8 2 8 1 5 71 6 3.c o mK e y w o r d s c a r d i o p u l m o n a r yb y p a s s;c a r d i a cs u r g e r yo p e r a t i v e;e a r l yw a t e rd r i n k i n g;t h i r s t;t r a c h e a l i n t u b a t i o n;e x t r a c t i o n;n u r s i n g摘要 目的:评价早期经口饮水在体外循环心脏外科
4、手术后气管插管拔除病人中的安全性及可行性。方法:采用便利抽样法,选取山东省青岛市某三级甲等医院心血管外科重症监护室于2 0 2 2年3月1日5月3 1日行体外循环下心脏外科手术的病人1 2 3例作为对照组(常规拔管后4h经口饮水),选取于2 0 2 2年6月1日9月3 0日行体外循环下心脏外科手术的病人1 2 0例作为观察组(实施拔除气管插管后早期经口饮水干预方案)。记录两组病人口渴程度、口腔黏膜湿润程度,呛咳、恶心呕吐、误吸、吸入性肺炎发生率以及病人对护理工作的满意度,同时记录两组的平均饮水时间。结果:观察组病人的口渴程度得分和口唇黏膜湿润度评分均低于对照组,差异有统计学意义(P0.0 5)
5、;观察组病人对护理工作满意度评分为(9 3.0 16.1 7)分,明显高于对照组(9 0.2 97.3 2)分,差异有统计学意义(P0.0 5);观察组平均饮水时间为(1 8.7 51 4.9 2)m i n,明显短于对照组(2 4 5.0 61 7.5 6)m i n,差异有统计学意义(P9 2%且无呼吸支持;2)循环稳定(心率和血压在医生指示的范围内);3)精神状态良好,配合指令性动作;4)能够伸出舌头,能进行自主咳嗽吞咽动作。如果病人不符合这些标准中的任何1个,护士会停止评估,1h后再次进行评估,直至病人通过该评估。1.2.2.3 洼田饮水试验 洼田饮水试验在不增加病人术后呛咳风险的情况
6、下,能早期测试病人是否存在吞咽障碍1 5。观察组病人一般情况评估合格后,护士立即进行洼田饮水试验,确认病人吞咽功能恢复情况。检查方法:病人端坐位,嘱病人将3 0m L温开水一次性饮下,观察吞咽次数、饮水时间、饮水呛咳及声音变化,将吞咽功能分为5级,级:能在5s内顺利吞咽3 0m L温开水,无呛咳及声音变化;级:51 0s内需2次将3 0m L温开水吞完,其间无呛咳、声音变化等;级:51 0s内1次吞咽即可将3 0m L温水服下,但吞咽伴有呛咳或吞咽后伴声音变化;级:51 0s内需2次将3 0m L温开水吞咽完毕,但吞咽伴有呛咳或吞咽后伴声音变化;级:吞咽中反复呛咳,1 0s内无法将温水吞咽完毕
7、。1.2.2.4 协助病人饮水 洼田饮水试验评定级或级的病人,直接正常经口饮水,记录病人气管插管拔除至首次饮水时间。饮水遵循少量多次原则,用鼻饲注射器分次从病人口腔注入温水。饮水全程有医护人员在床旁,监测病人生命体征及呛咳、误吸等情况。如病人出现严重呛咳等不适症状,则立即停止饮水。若病人洼田饮水试验评定级及以上,则1h后再次评估并进行饮水试验,直到病人能达到级或级水平并正常饮水。记录病人气管插管拔除至首次饮水时间。1.3 评价指标1.3.1 口腔黏膜湿润程度1 6和口渴程度1 7 在拔管后即刻和饮水5次(饮水总量为2 5 03 0 0m L)后3 0m i n内,根据唇、舌、口腔黏膜实际湿润情
8、况及视觉模拟评分(V i s u a lA n a l o g u eS c a l e,VA S)对两组病人进行口腔黏膜湿润程度和口渴程度评分。1)嘴唇和口腔均湿润计1分;嘴唇干燥、口腔湿润计2分;嘴唇和口腔均干燥计3分;嘴唇脱皮皲裂,口腔干燥发白计4分。2)VA S常用于评估主观和自我感觉症状,常被用于评估口渴症状。通常采用1条长1 0c m的直线,左端0为无口渴感,右端1 0为剧烈口渴,病人根据口渴感受在直线上画垂线标记,以此量化其口渴665CH I N E S EE V I D E N C E-B A S E DNUR S I N GF e b r u a r y,2 0 2 4V o
9、 l.1 0N o.3程度1 8。0为病人未感觉口渴,13为轻度口渴,47为中度口渴,81 0为重度口渴。1.3.2 病人对护理工作满意度 问卷由研究者自行编制,邀请8名省内三级甲等医院心血管外科重症护理专家对调查问卷进行修改、补充,并对问卷的内容效度进行评价,该问卷的条目内容效度指数为0.8 71.0 0,量表内容效度指数为0.9 5。该调查问卷包含病人对病区环境、护士态度、生理需求满足、隐私和尊严保护、疾病治疗康复知识技能等5个维度,共2 0个条目。采用L i k e r t 5级评分法,“非常不满意”到“非常满意”依次计15分,评分3分则为“满意”,病人调查问卷满意率=满意条目数/所填写
10、条目数1 0 0%。1.3.3 病人饮水时间 由责任护士观察记录两组病人从拔除气管插管到开始正常饮水的间隔时间。1.3.4 饮水呛咳发生率 由护士观察记录两组病人饮水过程呛咳的发生情况。参照M i n o g u e分级1 9-2 0评估对呛咳情况进行评估。级:无咳嗽呛咳;级:轻度呛咳,咳嗽1次或2次;级:中度呛咳,咳嗽3次,持续1s或2s,或咳嗽总时间 5s;级:重度呛咳、咳嗽4次,持续时间2s,或咳嗽总持续时间5s。1.3.5 恶心、呕吐和误吸发生率 护士评估记录两组病人从饮水开始至饮水结束后3 0m i n内的恶心、呕吐和误吸发生情况。1)参照世界卫生组织中的恶心、呕吐严重程度评估标准2
11、 1对病人拔管后恶心、呕吐发生率及症状进行评估。严重程度分为04级。0级为无恶心、无呕吐;1级为只有恶心,无呕吐;2级为一过性呕吐伴恶心;3级为呕吐需要治疗;4级为难以控制的恶心、呕吐。本研究中分级标准为:1级为轻度;2级或3级为中度;4级为重度。2)误吸是指病人在进食或非进食时,有数量不等的液体或固体物质进入声门以下呼吸道的过程,病人发生误吸时会出现气促、憋喘、发绀甚至窒息,伴或不伴有刺激性呛咳等一系列临床症状。1.3.6 吸入性肺炎发生率 吸入性肺炎是指口咽或鼻腔分泌物及食物、胃内容物等吸入喉部及下呼吸道而引发的肺实质炎症2 2。通过临床事件、临床表现及影像学检查等由医师确诊。由护士对两组
12、病 人进行观察 评估及追踪 记 录 发 生情况。1.4 质量控制 1)成立科研小组,由8名成员组成,试验负责人对小组成员进行统一指导培训,保证干预措施同质化;2)选择组内2名成员作为评估人员,不知晓病人的分组且不参与干预措施的实施,在拔管后即刻和饮水5次后3 0m i n内,对病人口腔黏膜湿润程度和口渴程度进行评分。1.5 统计学方法 采用S P S S2 2.0软件对数据进行分析,定量资料服从正态分布条件且方差齐,采用均数标准差(xs)表示,组间比较采用独立样本t检验和秩和检验,定性资料采用例数、百分比(%)表示,无序变量资料比较用2检验,有序变量资料比较用W i l c o x o n秩和
13、检验。以P0.0 5为差异有统计学意义。2 结果2.1 两组病人一般资料(见表1)表1 两组病人一般资料比较 项目对照组(n=1 2 3)观察组(n=1 2 0)统计值P年龄(xs,岁)6 1.4 91 0.7 66 0.9 11 2.5 0t=0.3 8 70.6 9 9体质指数(xs,k g/m2)2 5.1 14.1 52 5.9 13.3 7t=-1.8 0 70.0 7 2性别(例)男8 27 52=0.4 6 10.4 9 7 女4 14 5既往史(例)高血压5 44 72=0.5 6 10.4 5 4 糖尿病1 51 12=0.5 8 30.4 4 5 其他5 46 22=1.4
14、 6 80.2 2 6术前日常生活自理能力(xs,分)8 7.3 51 4.3 98 6.8 31 3.4 4t=0.2 9 30.7 6 9疾病种类(例)冠心病5 45 9 先天性心脏病62 瓣膜病3 94 42=6.3 4 70.1 7 5 大血管病1 26 其他1 29765循证护理2 0 2 4年2月第1 0卷第3期(总第1 1 9期)(续表)项目对照组(n=1 2 3)观察组(n=1 2 0)统计值P体外循环时间(xs,m i n)1 6 3.9 76 7.3 21 5 4.7 36 5.1 0t=1.4 4 20.1 5 1气管插管时间(xs,h)2 3.5 51 8.8 42 2
15、.8 61 6.2 0t=0.0 4 90.9 6 1留置胃管时间(xs,h)2 9.1 11 2.0 72 7.8 81 7.4 2t=0.4 6 70.6 4 1心功能分级(例)级7 86 9 级2 52 3Z=3.6 2 90.3 0 4 级1 42 4 级 6 4是否急症手术(例)是1 1 92=0.1 6 70.6 8 2 否1 1 21 1 1食道超声心动图(例)是1 3 62=2.6 1 40.1 0 6 否1 1 01 1 4插管型号(例)7.03 84 2 7.58 07 5Z=0.6 4 90.4 2 0 8.0 5 3插管次数(例)1次1 2 01 1 62=2.6 1
16、40.1 0 6 2次 3 4手术类型(例)微创1 11 32=0.2 4 40.6 2 1 开胸1 1 21 0 7手术时间(xs,m i n)2 8 8.7 78 6.6 82 9 2.3 58 4.0 5t=-0.5 7 50.5 6 62.2 口渴程度、口唇黏膜湿润度评分(见表2)表2 两组口渴程度、口唇黏膜湿润度评分比较单位:分组别例数口渴程度干预前干预后口唇黏膜湿润度干预前干预后对照组1 2 36.8 31.8 43.1 81.8 23.5 50.7 12.6 00.8 5观察组1 2 06.3 52.1 02.6 61.5 73.6 50.5 92.3 30.7 1t值1.9 2
17、 32.3 7 4-0.5 6 62.7 3 1P0.0 5 60.0 1 8 0.5 7 20.0 0 7 注:与干预前比较,P0.0 5。2.3 饮水不良反应发生率(见表3)表3 两组饮水不良反应发生率比较单位:例组别例数 呛咳 级级级级 发生恶心、呕吐 无轻度中度重度对照组1 2 31 1 83201 1 1363观察组1 2 01 1 44111 0 7184Z值 0.1 2 2 0.2 9 3P 0.7 2 7 0.5 8 82.4 饮水时间和对护理工作满意度(见表4)表4 两组病人饮水时间和对护理工作满意度比较组别例数饮水时间(m i n)对护理工作满意度(分)对照组1 2 32
18、4 5.0 61 7.5 69 0.2 97.3 2观察组1 2 01 8.7 51 4.9 29 3.0 16.1 7t值1 0 8.1 2 0-3.1 2 9P0.0 0 1 0.0 0 23 讨论3.1 病人拔除气管插管后早期饮水可缓解其口渴程度及口咽部干燥不适感 本研究中两组病人在气管插管拔除后口渴程度评分高于彭文丽等2 3的研究结果,分析认为主要与术前禁饮禁食、限制液体摄入,术中体外循环、脱水,术后早期病人重症监护阶段实施较严格的容量管理4这一特865CH I N E S EE V I D E N C E-B A S E DNUR S I N GF e b r u a r y,2 0
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