市政道路关键工程竣工统一验收范本资料.docx

单位（子单位）工程质量竣工验收记录
工程名称

施工单位

道路类型
市政工程
工程造价

项目经理

项目技术负责人

动工日期
年 月 日
竣工日期
年 月 日
序号
项 目
验 收 记 录
验 收 结 论
1
分部工程
共 分部，经查 分部符合规范原则及设计规定 分部

2
质量控制资料核查
共 项，经审查符合规定 项，经核定符合规范规定 项

3
安全和重要使用功能核查及抽查成果
共核查 项，符合规定 项，
共抽查 项，符合规定 项，
经返工解决符合规定 项

4
观感质量检查
共抽查 项，符合规定 项，
不符合规定 项

5
综合验收结论

参
加
验
收
单
位
建设单位
监理单位
施工单位
（公章）

单位（项目）负责人

年 月 日
（公章）

总监理工程师

年 月 日
（公章）

单位（项目）负责人

年 月 日
设计单位
邀请单位
邀请单位
（公章）

单位（项目）负责人

年 月 日
（公章）

单位（项目）负责人

年 月 日
（公章）

单位（项目）负责人

年 月 日
单位（子单位）工程观感质量验收记录
工程名称

施工单位

单位工程
道路工程
子单位工程

序号
检查项目
抽查质量状况
核查成果
1
沥青混凝土面层
表面平整、坚实，接缝紧密，无枯焦；
无明显轮迹、推挤裂缝、脱落、烂边、油斑、掉渣等现象，未污染其她构筑物；
面层与附属构筑物接顺，无积水现象。

2
检查井井盖安装
各部位尺寸精确，井框与井口位置吻合；
加固混凝土，表面平整光洁、无裂纹；
井框与沥青相接平顺，结合紧密；井内清理干净，无建筑垃圾等杂物。

5
路平石
座浆饱满、安装稳固，缝宽均匀、勾缝密实，外露面清洁、颜色一致、无污染，立面垂直、线条直顺，立沿石外露高度一致；
平沿石表面平整，不阻水。

6
雨水篦子安装
井框、井箅完整、配套，安装平稳、牢固；
混凝土小梁位置精确、与井框结合紧密；
符合收水规定，周边无积水。

7
附属构筑物
路灯及交通标牌安装垂直，位置对旳，安装稳固，表面无污染物，交通标线清晰完整。

观感质量综合评价

施工单位
项目经理：
年 月 日
监理单位
监理总工程师：
年 月 日
建设单位
现场项目负责人：
年 月 日

单位（子单位）工程构造安全及使用功能验收记录

工程名称

施工单位

单位工程
道路工程
子单位工程

序号
安全和功能检查项目
资料核（抽）查状况
功能评价成果
1
构造层弯沉或承载检测报告
各层强度检测报告齐全

2
面层厚度、压实度检测报告
面层厚度、压实度报告符合规范规定

3
基层、底基层7d无侧限抗压强度
报告
强度报告符合设计和规范规定

4
基层、底基层压实度检测报告
检测报告符合设计和规范规定

5
强制性条文执行状况检查记录
符合强制性条文规定

评价结论

施工单位
项目经理：

年 月 日
监理单位
监理总工程师：
年 月 日
建设单位
现场项目负责人：

年 月 日

单位（子单位）工程质量控制资料评价记录
工程名称

单位工程
道路工程
施工单位

序号
资料名称
核查意见
1
施工组织设计、施工方案及审批记录

2
施工图设计文献会审、技术交底记录

3
设计变更

4
原材料、成品、半成品、构配件设备出厂合格证、出厂检（试）验报告和复试报告

5
施工实验报告

6
测量复核记录

7
隐蔽工程检查验收记录

8
工程质量检查批验收资料

9
竣工测量资料

10
竣工图

11
工程竣工验收文献

评价结论

施工单位
项目经理：

年 月 日
监理单位
监理总工程师：
年 月 日
建设单位
现场项目负责人：
年 月 日

单位工程（分部）工程验收汇总表
工程名称

施工单位

单位工程名称
道路工程
序号
分部（子分部）工程名称
施工单位检查评估结论
监理（建设）单位验收结论
1
路基

2
基层

3
面层

4
附属工程（交通工程，照明工程）

5
排水工程

6

7

8

9

10

11

12

13

检查成果

参
加
验
收
单
位
施工单位
项目经理：
年 月 日
监理单位
监理总工程师：
年 月 日
建设单位
现场项目负责人：
年 月 日

分部（子分部）工程质量验收记录
工程名称

施工单位

单位工程名称
道路工程
分部工程名称
路基
序号
分项工程名称
施工单位检查评估结论
监理（建设）单位验收结论
1
路床整形

2
土路肩

3

4

5

6

7

8

9

10

质量控制资料

安全和功能检查
（检测）报告

观感质量验收

分部（子分部）工程检查成果

参与验收单位
施工单位
项目经理： 年 月 日
监理单位
监理总工程师：
年 月 日
建设单位
项目负责人： 年 月 日

分部（子分部）工程质量验收记录
工程名称

施工单位

单位工程名称
道路工程
分部工程名称
基层
序号
分项工程名称
施工单位检查评估结论
监理（建设）单位验收结论
1
2%水泥稳定碎石底基层

2
5%水泥稳定碎石基层

3
5%水泥稳定碎石基层

4

5

6

7

8

9

10

质量控制资料

安全和功能检查
（检测）报告

观感质量验收

分部（子分部）工程检查成果

参与验收单位
施工单位
项目经理： 年 月 日
监理单位
监理总工程师：
年 月 日
建设单位
项目负责人： 年 月 日

分部（子分部）工程质量验收记录
工程名称

施工单位

单位工程名称
道路工程
分部工程名称
面层
序号
分项工程名称
施工单位检查评估结论
监理（建设）单位验收结论
1
封层

2
透层

3
粘层

4
沥青混凝土下面层

5
沥青混凝土上面层

6

7

8

9

10

质量控制资料

安全和功能检查
（检测）报告

观感质量验收

分部（子分部）工程检查成果

参与验收单位
施工单位
项目经理： 年 月 日
监理单位
监理总工程师：
年 月 日
建设单位
项目负责人： 年 月 日

分部（子分部）工程质量验收记录
工程名称

施工单位

单位工程名称
道路工程
分部工程名称
附属构筑物
序号
分项工程名称
施工单位检查评估结论
监理（建设）单位验收结论
1
路平石

2
路灯沟槽开挖

3
路灯管线铺设

4
路灯沟槽回填

5
路灯电缆穿设

6
路灯基本开挖

7
路灯基本浇筑

8
路灯安装

9
路灯检查井砌筑

10
路灯接地

11
路灯配电箱

12
交通标牌基本开挖

13
交通标牌基本浇筑

14
交通标牌安装

质量控制资料

安全和功能检查
（检测）报告

观感质量验收

分部（子分部）工程检查成果

参与验收单位
施工单位
项目经理： 年 月 日
监理单位
监理总工程师：
年 月 日
建设单位
项目负责人： 年 月 日

分项工程质量验收记录
工程名称

施工单位

单位工程名称
道路工程
分部工程名称
路基
分项工程名称
路床整形
检查批数
3
序号
检查批部位、区段
施工单位自检状况
监理（建设）单位
验收意见
1
经二路K0+000-K0+380段路床整形

2
经二路K0+380-K0+650段路床整形

3
经二路K0+650-K0+922.582段路床整形

4

5

6

7

8

9

10

分项工程质量验收成果

参与验收单位
施工单位
项目经理：
年 月 日
监理单位
监理总工程师：
年 月 日
建设单位
项目负责人：
年 月 日

分项工程质量验收记录
工程名称

施工单位

单位工程名称
道路工程
分部工程名称
路基
分项工程名称
土路肩
检查批数
3
序号
检查批部位、区段
施工单位自检状况
监理（建设）单位
验收意见
1
经二路K0+000-K0+380段土路肩

2
经二路K0+380-K0+650段路土路肩

3
经二路K0+650-K0+922.582段土路肩

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

分项工程质量验收结论

参与验收单位
施工单位
项目经理：
年 月 日
监理单位
监理总工程师：
年 月 日
建设单位
项目负责人：
年 月 日

分项工程质量验收记录
工程名称

施工单位

单位工程名称
道路工程
分部工程名称
基层
分项工程名称
2%水泥稳定碎石底基层
检查批数
3
序号
检查批部位、区段
施工单位自检状况
监理（建设）单位
验收意见
1
经二路K0+000-K0+380段2%水泥稳定碎石底基层

2
经二路K0+380-K0+650段2%水泥稳定碎石底基层

3
经二路K0+650-K0+922.582段2%水泥稳定碎石底基层

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

分项工程质量验收结论

参与验收单位
施工单位
项目经理：
年 月 日
监理单位
监理总工程师：
年 月 日
建设单位
项目负责人：
年 月 日

分项工程质量验收记录
工程名称

施工单位

单位工程名称
道路工程
分部工程名称
基层
分项工程名称
5%水泥稳定碎石基层
检查批数
3
序号
检查批部位、区段
施工单位自检状况
监理（建设）单位
验收意见
1
经二路K0+000-K0+380段5%水泥稳定碎石基层

2
经二路K0+380-K0+650段5%水泥稳定碎石基层

3
经二路K0+650-K0+922.582段5%水泥稳定碎石基层

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

分项工程质量验收结论

参与验收单位
施工单位
项目经理：
年 月 日
监理单位
监理总工程师：
年 月 日
建设单位
项目负责人：
年 月 日

分项工程质量验收记录
工程名称

施工单位

单位工程名称
道路工程
分部工程名称
基层
分项工程名称
5%水泥稳定碎石基层
检查批数
3
序号
检查批部位、区段
施工单位自检状况
监理（建设）单位
验收意见
1
经二路K0+000-K0+380段5%水泥稳定碎石基层

2
经二路K0+380-K0+650段5%水泥稳定碎石基层

3
经二路K0+650-K0+922.582段5%水泥稳定碎石基层

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

分项工程质量验收结论

参与验收单位
施工单位
项目经理：
年 月 日
监理单位
监理总工程师：
年 月 日
建设单位
项目负责人：
年 月 日

分项工程质量验收记录
工程名称

施工单位

单位工程名称
道路工程
分部工程名称
面层
分项工程名称
封层
检查批数
1
序号
检查批部位、区段
施工单位自检状况
监理（建设）单位
验收意见
1
经二路K0+000-K0+922.582段沥青封层

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

分项工程质量验收结论

参与验收单位
施工单位
项目经理：
年 月 日
监理单位
监理总工程师：
年 月 日
建设单位
项目负责人：
年 月 日

分项工程质量验收记录
工程名称

施工单位

单位工程名称
道路工程
分部工程名称
面层
分项工程名称
透层
检查批数
1
序号
检查批部位、区段
施工单位自检状况
监理（建设）单位
验收意见
1
经二路K0+000-K0+922.582段沥青透层

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

分项工程质量验收结论

参与验收单位
施工单位
项目经理：
年 月 日
监理单位
监理总工程师：
年 月 日
建设单位
项目负责人：
年 月 日

分项工程质量验收记录
工程名称

施工单位

单位工程名称
道路工程
分部工程名称
面层
分项工程名称
粘层
检查批数
1
序号
检查批部位、区段
施工单位自检状况
监理（建设）单位
验收意见
1
经二路K0+000-K0+922.582段沥青粘层

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

分项工程质量验收结论

参与验收单位
施工单位
项目经理：
年 月 日
监理单位
监理总工程师：
年 月 日
建设单位
项目负责人：
年 月 日

分项工程质量验收记录
工程名称

施工单位

单位工程名称
道路工程
分部工程名称
面层
分项工程名称
沥青混凝土下面层
检查批数
3
序号
检查批部位、区段
施工单位自检状况
监理（建设）单位
验收意见
1
经二路K0+000-K0+380段AC-25粗粒式沥青混凝土

2
经二路K0+380-K0+650段AC-25粗粒式沥青混凝土

3
经二路K0+650-K0+922.582段AC-25粗粒式沥青混凝土

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

分项工程质量验收结论

参与验收单位
施工单位
项目经理：
年 月 日
监理单位
监理总工程师：
年 月 日
建设单位
项目负责人：
年 月 日

分项工程质量验收记录
工程名称

施工单位

单位工程名称
道路工程
分部工程名称
面层
分项工程名称
沥青混凝土上面层
检查批数
3
序号
检查批部位、区段
施工单位自检状况
监理（建设）单位
验收意见
1
经二路K0+000-K0+380段AC-13细粒式沥青混凝土

2
经二路K0+380-K0+650段AC-13细粒式沥青混凝土

3
经二路K0+650-K0+922.582段AC-13细粒式沥青混凝土

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

分项工程质量验收结论

参与验收单位
施工单位
项目经理：
年 月 日
监理单位
监理总工程师：
年 月 日
建设单位
项目负责人：
年 月 日

分项工程质量验收记录
工程名称

施工单位

单位工程名称
道路工程
分部工程名称
附属构筑物
分项工程名称
路平石
检查批数
3
序号
检查批部位、区段
施工单位自检状况
监理（建设）单位
验收意见
1
经二路K0+000-K0+380段路平石

2
经二路K0+380-K0+650段路平石

3
经二路K0+650-K0+922.582段路平石

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

分项工程质量验收结论

参与验收单位
施工单位
项目经理：
年 月 日
监理单位
监理总工程师：
年 月 日
建设单位
项目负责人：
年 月 日